Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор
Современное состояние лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы . 11
1.1. Эпидемиология и классификация злокачественных новообразований околоушной слюнной железы. 11
1.2. Лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы. 12
1.2.1 Хирургическое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы. 12
1.2.2 Реконструктивно-пластическая хирургия лицевого нерва. * 17
1.2.3 Лучевая терапия злокачественных новообразований околоушной слюнной железы. 22
1.3 Оценка функционального состояния лицевого нерва. 27
1.4 Качество жизни. 32
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала. 35
2.2. Методика операции. 41
2.3 Методика лучевой терапии. 43
2.4 Исследование функциональных показателей и качества жизни. 49
2.5 Методы исследования. 50
ГЛАВА III Результаты собственных исследований 52
3.1. Оценка непосредственной эффективности лечения . 52
3.2 Оценка отдаленных результатов исследования. 59
3.3 Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения 68 нормальных тканей после проведения лучевой терапии .
3.4 Оценка функциональных показателей. 70
3.5 Оценка показателей качества жизни. 75
Заключение 85
выводы 98
практические рекомендации 100
список литературы 101
- Современное состояние лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы
- Хирургическое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.
- Оценка непосредственной эффективности лечения
- Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения 68 нормальных тканей после проведения лучевой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Частота встречаемости злокачественных опухолей околоушной слюнной железы составляет 0,5-1% всей онкологической патологии (Пачес А.И., 2000) и колеблется в пределах 10-46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез. Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы, преимущественно, наблюдаются в возрасте 30-60 лет. Среди мужчин и женщин опухоли встречаются примерно одинаково, хотя иногда отмечается преобладание того или иного пола в зависимости от гистологической структуры. Практически всегда возникает одностороннее поражение околоушных слюнных желез, развивающееся одинаково часто справа и слева.
Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается на комбинации хирургического и лучевого методов.
На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Удаление опухоли производится посредством паротидэктомии с резекцией лицевого нерва. По мнению А.И. Пачеса (2000), только в этом случае, возможно говорить о радикально выполненной операции. Ввиду того, что метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 - 50% случаев, в зависимости от степени дифференцировки опухоли и являются прогностически неблагоприятным фактором (Frankenthaler R.A., 1991, Spiro R.H., 1989), то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью. Так, при стадии опухоли Т 1-2 выполняется операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых
метастазах выполняется операция Крайла. По данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором (Pedersen D., 1992, ShidniaH., 1980). Поэтому, сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва считается возможным, на настоящий момент, лишь при доброкачественных новообразованиях.
В известных на настоящий момент способах комбинированного лечения лучевой компонент представлен в основном фотонной терапией (Пачес А.И., 2001, Бродская Н.Я., 1981) и содержит на наш взгляд некоторые недостатки. А именно: длительные сроки проведения предоперационного курса гамма-терапии в течение 5-6 недель, с перерывом в 3 недели до операции и 7-12 дней послеоперационного периода (всего 9-11 недель). За этот срок отмечается развитие склероза окружающих опухоль нормальных тканей, что осложняет выполнение операции. Также к числу негативных моментов относится рецидивирование злокачественных новообразований в 40-50% случаев, вследствие резистентности к редкоионизирующему гамма-излучению. И наконец, выполнение калечащего оперативного вмешательства с резецированием лицевого нерва.
В последнее время в НИИ онкологии ТЕЩ СО РАМН разработаны способы комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез (Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2001) с резекцией лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией, а также - функционально - щадящего лечения с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией.
С момента появления нейтронной терапии эффективность лучевого лечения рака околоушных слюнных желез возросла. Имеются данные, говорящие о результатах, превосходящих традиционные методики на 20 -30% (Гулидов И.А., 2001) Быстрые нейтроны, не имея преимуществ в отношении глубинного дозового распределения, более эффективны при лечении радиорезистентных опухолей благодаря радиобиологическим
7 особенностям своего действия. К ним относится меньшая зависимость повреждения от фазы клеточного цикла, от степени насыщения клеток кислородом, низкая вероятность репарации сублетальных повреждений, отсутствие различий по фазам клеточного цикла и другие преимущества по сравнению с фотонным излучением (Мардынский С.Ю., 2000).
Не менее актуальным является вопрос оценки состояния лицевого нерва после проведения функционально-щадящего комбинированного лечения, в связи с его травматизациеи на хирургическом этапе и лучевых повреждений вследствие радиочувствительности нервной ткани к нейтронной терапии.
Наиболее информативным для диагностики тяжести поражения лицевого нерва является применение электронейромиографии. Данное обследование наиболее часто используется для диагностики повреждений периферических нервов и динамического наблюдения в процессе лечения.
Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование реабилитационных мероприятий диктует необходимость изучения качества жизни у данной категории больных. В современных условиях результаты лечения необходимо оценивать не только по критерию выживаемости, но и по специальным показателям качества жизни. Это особенно актуально для лечения опухолевого поражения околоушной железы, так как, двигательный дефицит мимической мускулатуры, возникающий вследствие травмы, приводит не только к косметическому дефекту, но и к нарушению актов жевания и глотания, речевой функции, логофтальму. Функциональные нарушения лицевого нерва после хирургического лечения неблагоприятно отражаются на физическом состоянии, психоэмоциональной сфере больных, нередко вызывая длительное нарушение трудоспособности и существенно снижая качество жизни.
Все перечисленные вопросы и определяют актуальность планируемой работы.
Цель исследования.
Изучить эффективность комбинированного лечения злокачественных
новообразований околоушной слюнной железы с использованием
функционально-щадящего хирургического вмешательства и
послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.
Задачи исследования:
1. Провести клиническую апробацию методики функционально-
щадящего оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе и
зонах регионарного лимфооттока в рамках комбинированного лечения с
применением лучевой терапии различными видами ионизирующего
излучения.
Изучить общую выживаемость и местные лучевые реакции после лучевого лечения неоперабельных больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез в зависимости от вида лучевой терапии.
Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественным поражением околоушных слюнньгх желез после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационными курсами лучевой терапии.
Оценить функциональное состояние лицевого нерва с помощью метода электронейромиографии после выполнения функционально-щадящего оперативного вмешательства.
5. Изучить качество жизни пациентов после функционально-щадящего
комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных
слюнных желез, как критерий оценки эффективности лечения.
Научная новизна.
Впервые изучена возможность функционально-щадящего лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.
Впервые оценены показатели функционального состояния лицевого нерва по данным электронейромиографического исследования после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с включением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.
Впервые изучено качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.
Теоретическая и практическая значимость.
На основании проведенного анализа клинического материала оценены показатели общей и безрецидивной выживаемости больных со злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного и лучевого лечения с применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.
Оценены функциональные характеристики лицевого нерва и показатели качества жизни при выполнении функционально-щадящего лечения данной патологии.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 2003, 2004, 2007 гг.), на конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2005), на Всероссийской научно практической конференции «Инновационные
10 технологии в эстетической хирургии и пластической хирургии» (Новосибирск, 2006), на областном обществе онкологов (Томск, 2007).
Положения, выносимые на защиту:
Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет сохранить функцию лицевого нерва, не ухудшая непосредственные и отдаленные результаты лечения.
При комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы преимущество имеют режимы лучевой терапии с включением нейтронов.
3. Комбинированное лечение с применением функционально-
щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными
новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет значительно
улучшить показатели качества жизни.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 108 наименования источников, из них 43 - отечественных, 65 - зарубежных авторов.
Современное состояние лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы
Частота встречаемости злокачественных новообразований околоушных слюнных желез составляет 0,5-1% всей онкологической патологии и колеблется в пределах 10-46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез. Среди мужчин и женщин опухоли наблюдаются примерно одинаково, в возрастном интервале 30-60 лет, хотя иногда отмечается преобладание того или иного пола в зависимости от гистологической структуры [27, 28, 72]. Как правило, возникает одностороннее поражение околоушных слюнных желез, развивающееся одинаково часто и справа, и слева [1,2, 5,27, 35].
Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует. В 1953 году появилась классификация, предложенная F.V. Foote и E.L. Frazell [27]. Однако, в настоящее время, на основе международной гистологической классификации, распределение злокачественных опухолей целесообразно производить следующим образом:
Эпителиальные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозная карцинома, аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома); ? Злокачественные опухоли, развившиеся в плеоморфной аденоме (смешанной опухоли); ? Неэпителиальные опухоли (саркома и др.); ? Вторичные (метастатические опухоли).
Отдельно выделяют местнодеструирующие опухоли: промежуточная группа: ацинозноклеточная опухоль.
Наиболее часто (90-95%) в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли [28]. Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается на комбинированном методе. Как правило, это комбинация хирургического и лучевого методов [14, 21, 24, 27, 30, 41, 57, 71].
На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения опухолей околоушных слюнных желез.
При комбинированном методе лечения операция проводится вторым, этапом после лучевой терапии. Общепринято удаление опухоли посредством паротидэктомии с резецированием лицевого нерва. По мнению А.И. Пачеса, только в этом случае, возможно говорить о радикально выполненной операции [27]. Ввиду того, что в зависимости от степени дифференцировки опухоли метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 -50% случаев, и являются, по данным Frankenthaler R.A., Spiro R.H., прогностически неблагоприятным фактором [51, 63, 65, 98], то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью. Так, при стадии опухоли Т 1-2 выполняется операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах выполняется операция Крайла [3, 14, 27, 30, 31, 33, 55, 83]. По данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором [93, 104]. В литературе существует мнение, что сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва возможно, на настоящий момент, лишь при доброкачественных новообразованиях [27, 31, 33. 51, 57. 58].
По данным РОНЦ РАМН имеется большой опыт хирургического лечения доброкачественной опухолевой патологии околоушной слюной железы [38]. В методических рекомендациях по хирургическому лечению «смешанных» опухолей околоушной слюнной железы приведены следующие способы оперативных вмешательств [30]:
Резекция околоушной слюнной железы. Эту операцию выполняют при опухолях небольшого размера (до 2 см), расположенных в нижнем и верхнем полюсах или заднем крае железы, иногда при опухолях глоточного отростка железы.
Применяется видоизмененный разрез кожи по Редону. Основное направление указанных разрезов вертикальное или вертикально-дугообразное. Любой разрез кожи должен удовлетворять двум требованиям: а) обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем самым обеспечить свободу манипуляций на железе; б) в случае установления диагноза злокачественной опухоли во время операции, разрез кожи должен допускать расширение границ хирургического вмешательства на первичном очаге и иссечение шейной клетчатки вместе с регионарными лимфатическими узлами.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки впереди ушной раковины с подсечением мочки уха и продолжением разреза на шею параллельно переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы производится мобилизация кожных лоскутков. Обнажается вся наружная поверхность околоушной слюнной железы, покрытая околоушной фасцией.
Затем, за задним краем околоушной слюнной железы, рассекается фасцию и мобилизовуется задний край железы, который оттягивается кпереди. При этом обнажается передний край грудиноключичнососцевидной мышцы и сосцевидный отросток. В глубине раны обнажаются шило-подъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ними от сосцевидного отростка отодвигается околоушная слюнная железа и обнажается область залегания основного ствола лицевого нерва до его вхождения в ткань железы.
Проекцию ствола лицевого нерва можно определить по линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края ветви нижней челюсти. При другом варианте поисков ствола лицевого нерва производится отступ на 1 —1,5 см от вершины сосцевидного отростка на глубину около 2 см. Длина его до вступления в околоушную слюнную железу в среднем равна 1 см.
Далее приподнимается мобилизованную часть слюнной железы и диссектором прослеживается топография лицевого нерва и его отношение к той части железы, где локализуется «смешанная» опухоль. Только после этого можно начать выделять одну из ветвей лицевого нерва. Убедившись, что часть железы, с расположенной в ней опухолью, находится в стороне от нерва, производится резекция железы. При этом ткань железы рассекается над ветвью лицевого нерва. Если новообразование локализуется в верхнем полюсе или верхне-переднем крае околоушной слюнной железы, то выделяют соответственно височные и скуловые или скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Резекция железы осуществляется в направлении от основного ствола лицевого нерва в сторону его периферических ветвей, постоянно наблюдая, отодвигая или защищая его
Хирургическое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.
Нарушение функции лицевого нерва при выполнении оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе является одной из актуальных проблем и определяется как распространённостью заболевания, так и значительной частотой развития послеоперационных осложнений при резекции лицевого нерва [1, 2, 29]. Возникает двигательный дефицит мимической мускулатуры, который приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва является лагофтальм и нарушение слезоотделения, в конечном итоге приводит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери зрения. Все это приносит пациенту с поражением лицевого нерва тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни.
Проблема дисфункции лицевого нерва достаточно широко рассматривается в литературе. Данная патология встречается в неврологической практике как результат воспалительных заболеваний [32, 52, 57, 58]. В оториноларингологии лицевой нерв часто повреждается во время оперативных вмешательств на пирамиде височной кости. В нейрохирургии - при опухолевых поражениях основания черепа [1,3, 29, 37].
Поражения лицевого нерва воспалительной природы (невриты лицевого нерва, отогенные поражения лицевого нерва) занимают первое место, на втором же месте стоят его ятрогенные повреждения при различных хирургических вмешательствах [1].
Учитывая высокий уровень общего травматизма и тенденцию к его росту, проблема травматических повреждений лицевого нерва является, несомненно, актуальной и социально значимой. Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва в настоящее время является единственными эффективными методом восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц. Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва могут быть разделены на две группы:
Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц,
Пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц.
На лицевом нерве впервые была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва [37]. Впервые в клинике, реиннервация лицевого нерва добавочным нервом выполнена Drobnik в 1879 г., подъязычным нервом - Korte в 1902 г. [1, 2]. Вскоре эти операции стали применяться многими хирургами. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва; II и III шейные нервы, мышечная ветвь добавочного нерва к грудинноключичнососцевидной мышце. К настоящему времени накоплен значительный опыт операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва.
- Реиннервация лицевого нерва добавочным нервом: главный эффект операции состоит в предупреждении атрофии мышц и в восстановлении их тонуса.
- Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом - наиболее часто используемая методика экстракраниальной реиннервации лицевого нерва. Многие авторы, отдавая предпочтение данной методике, подчеркивают, что существуют функциональные взаимоотношения двигательных зон лица и языка в центральной нервной системе.
- Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью - наиболее часто используемая операция при повреждениях лицевого нерва.
- Реиннервация лицевого нерва диафрагмальным нервом. Пересечение диафрагмального нерва обычно не сопровождается серьезными неврологическими нарушениями. Восстановление функции мимических мышц после реинневации лицевого нерва диафрагмальным нервом сопровождается выраженными содружественными движениями, синхронными с дыханием, устранение которых требует длительного консервативного лечения.
- Реиннервация лицевого нерва передней ветвью 2 шейного нерва, языкоглоточным нервом широкого применения в клинической практике не получили.
Методы экстракраниальной реиннервации лицевого нерва, являясь относительно технически простыми и малотравматичными, обеспечивают восстановление функции мимических мышц, тем не менее, обладают рядом серьезных недостатков. Пересечение нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения, восстановление функции мимических мышц сопровождается содружественными движениями, которые не всегда успешно поддаются переучиванию. Эти недостатки в значительной степени снижают эффективность операций, и результаты не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов.
- Перекрестная аутопластика лицевого нерва. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва или его ветвей отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта).
Оценка непосредственной эффективности лечения
Работа основана на комплексном анализе 77 больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы различного гистологического строения, которые наблюдались и лечились в клиниках Томского научно-исследовательского института онкологии и Томского областного онкологического диспансера с 1980 по 2006 год. В отношении указанной категории больных изучена медицинская документация архива клиник НИИ онкологии - истории болезни, амбулаторные и лучевые карты, и Томского областного онкологического: карты диспансерного наблюдения (учетная форма №30, 030-бу), выписки из истории болезни (ф.№27, 027-1-у). В областном архиве ЗАГСа осуществлялась выборка записей актов о смерти от злокачественных новообразований, указанного контингента больных.
Все больные были распределены на 3 клинические группы (рис. 1) в соответствии с видами проводимого хирургического и лучевого лечения. Основными критериями распределения послужили: способ оперативного вмешательства и методика проводимой лучевой терапии с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ на циклотроне У-120 института ядерной физики при Томском политехническом институте.
Из общего числа больных (всего 77), мужчин было 35, женщин - 42. Возраст пациентов варьировал от 24 до 77 лет. Наиболее часто злокачественные новообразования околоушной слюнной железы встречались в возрастном интервале от 41 до 63 лет (средний возраст - 52+5,7 года).
В первую группу включено 28 пациентов, которым, на первом этапе комбинированного лечения, выполнялось оперативное вмешательство в объеме фасциально - футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомия с сохранением лицевого нерва.
Вторую группу составили 19 больных, которым оперативное лечение выполнялось в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомии с резецированием лицевого нерва.
Вторым этапом комбинированного лечения пациентам этих двух групп исследования проводилась лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения. В зависимости от вида послеоперационной лучевой терапии пациенты разделены на подгруппы - 1а, 16 и Па, Пб.
В подгруппах 1а (п=23), Па (п=11) в послеоперационном периоде проводилась нейтронная или нейтронно-фотонная терапия. В подгруппах 16 (п=5) и Пб (8) — послеоперационный курс фотонной терапии.
Третью группу составили 30 больных, которым в связи с неоперабельностью процесса проводилось лучевое лечение в самостоятельном варианте по радикальной программе. 20 пациентов получили лучевую терапию с включением нейтронов, 10 по стандартной методике. Распределение пациентов в зависимости от способа лечения представлено в таблице 2.
Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от способа лечения. № группы Объем оперативного вмешательства Количество пациентов абс. число % I Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва 28 36,4 II Паротидэктомия с резецированием лицевого нерва 19 24,7 III Неоперабельные 30 38,9 Всего 77 100
Всем пациентам лечение назначалось после полного обследования и гистологической верификации диагноза. Распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли представлено в табл. 3.
У основной массы пациентов во всех группах имел место первичный опухолевый процесс (75,3% ). Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам представлено в таблице 4.
Местная распространенность опухолевого процесса (табл. 5) оценивалась у первичных больных согласно международной классификации и в большинстве случаев соответствовала индексу Т3. Так у первичных больных в группах с комбинированным лечением третья стадия по местной распространенности составила 64%. У восьми пациентов зарегистрирована четвертая стадия по местной распространенности, Тг — у четверых и Ті — у
двух больных. Кроме того, восемь пациентов ранее получали специальное лечение в условиях других лечебных учреждений и не подлежали стадированию. В группе неоперабельных больных преобладала Т4 - стадия - 15 пациентов из 30, а количество рецидивных опухолей составило 36,7%.
Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения 68 нормальных тканей после проведения лучевой терапии
Пациентам первой группы с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва. Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований.
Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения. Изучали динамику показателей п. facialis и иннервируемых им мышц m. Orbicularis oculi, т. Nasalis, т. Orbicularis oris. Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.
Количественная оценка качества жизни данной группе больных проведена в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака. Исследования выполнялись до начала комбинированного лечения, непосредственно после него и через 6 месяцев после завершения комбинированного лечения. Нами исследованы показатели общего состояния здоровья, функциональные шкалы (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматические шкалы: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.
Основная часть клинической работы проведена на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, отделения опухолей головы и шеи.
Оперативные пособия выполнялись с использованием стандартного хирургического инструментария.
Лучевая терапия проводилась на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете, госпитальных клиник Сибирского Государственного медицинского университета на аппаратах: «Рокус М», циклотрон У - 120, бетатронах 7 МэВ и 10 МэВ.
Функциональные характеристики лицевого нерва и мимической мускулатуры исследовались на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест».
Оценка качества жизни проводилась в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака с помощью анкет-опросников общего EORTC QLQ-30 (version 3.0) и специфического для опухолей головы и шеи QLQ-H&N35.
Для оценки эффективности лечения больных изучались непосредственные и отдаленные результаты проведенной терапии.
Непосредственная эффективность оценивалась по состоянию первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования и определялась, как полный эффект, частичный эффект, стабилизация или прогрессирование опухолевого процесса для III группы - неоперабельных больных.
Отдаленные результаты лечения анализировались на уровне одно-, трех- и пяти лет наблюдения по составлению таблиц дожития. Изучалась частота и сроки летальных исходов, появления рецидивов и метастазов в рамках общей и безрецидивной выживаемости (В.В. Двойрин, А.А. Клименков, 1985).
Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации.
Грубый подсчет (Raw score) Raw score=RS=(Ii+I2+...In)/n, где IbI2...In вопросы, включенные в шкалу. Линейная трансформация Для симптоматических шкал и общего статуса здоровья Score=((RS - l)/range)xlOO, для функциональных шкал Score=(l - (( RS - l)/range))xlOO Где range - разница между максимально и минимально возможным ответом на индивидуальные вопросы. Range для симптоматических и функциональных шкал = 3 Range для общего статуса здоровья = 6 При решении всех статистических задач данной работы принимался уровень значимости при р 0,05 и менее. Обработка материала и все расчеты осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office и Statistica 6.0.
