Введение к работе
Актуальность исследования
Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. Среди этих органов наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63-86%, причем более 60% новообразований приходится на ее головку (Косырев В.Ю., 2001; Юхтин В.И., 2003; Коханенко Н.Ю., 2005). Второй по частоте опухолью этой зоны является рак фатерова соска (ФС), который составляет- 15-25% (Трапезников Н.И. и соавт., 2000; Ма-лярчук В.И., Климов А.Е., 2006; Патютко Ю.И. и соавт., 2009).
Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 2007; Buchler M.W., Kienle P. et al., 2007; Kelemen D., Papp R. et al., 2009; Reddy S., Wolfgang C.L. et al., 2009). В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9 место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 4-м месте (после рака желудка, толстой и прямой кишки). Рак поджелудочной железы является четвертой по значимости причиной смерти среди мужчин и женщин. Общая заболеваемость раком поджелудочной железы составляет около 9 случаев на 100000 человек в год (Чис-сов В.И., Старинский В.В., 2009).
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при раке головки ПЖ и ФС единственно радикальной операцией является панкреатодуоденаль-ная резекция (Патютко Ю.И., 2000, 2007; Алибегов Р.А., 2003; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Малярчук В.И. и соавт., 2006; Шалимов С.А. и соавт., 2007).
Однако эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов. Во многих отечественных и зарубежных клиниках летальность достигает 15-20% (Ярема И.В., Попов Ю.П. и соавт., 2003; Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. и соавт., 2004; Crucitti F. et al., 1998; Onoue. S., 2002).
Пути уменьшения количества осложнений после панкреатодуоденальных резекций видятся как в совершенствовании техники и приемов оперирования, так и, главным образом, в разработке новых методик выполнения оперативных вмешательств (Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И., 2004; Путов Н.В., 2004; Osada S., Sanada Y. et al, 2009).
В настоящее время при хирургическом лечении больных раком головки ПЖ и ФС их не разделяют по наличию или отсутствию предшествующей механической желтухи. Безжелтушные клинические формы рака этой локализации встречаются, по данным разных авторов, от 8% до 54% (Шелагуров А.А., 2002; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Путов Н.В., Игнашова A.M., 2005). При отсутствии желтухи нет гипертензии в системе вирсунгова протока, вследствие чего он узкий (до 3-х мм), стенка его тонкая, ткань поджелудочной железы фиброзно не изменена, имеет сочную и рыхлую консистенцию, сохраняется ее дольчатая структура, поэтому швы панкреатодигестивного соустья легко прорезываются, имеет место недостаточная герметизация области среза. Высока вероятность развития различных послеоперационных осложнений.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы, очевидна необходимость дифференцированного подхода при определении тактики хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Задачи исследования
1. Проанализировать группу больных, которым были выполнены пан-креатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2009 г. по поводу рака органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны и определить особенности клинических проявлений, частоту развития и локализацию опухолей при безжелтушных клинических
5 формах рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Применить в клинике и оценить эффективность нового способа формирования панкреатодигестивного анастомоза, определить показания к его наложению.
Проанализировать клинико-лабораторные характеристики раннего послеоперационного периода больных с учётом биохимических показателей крови, характеризующих состояние функций резецированной поджелудочной железы.
Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска с использованием нового способа.
Научная новизна работы Впервые применен в клинической практике и изучена эффективность нового способа панкреатоэнтеростомии, заключающегося в соединении культи поджелудочной железы и тонкой кишки с сальниковой прокладкой без вскрытия во время операции просвета тонкой кишки (Патент РФ на изобретение №2371119, опуб. Бюл. №30 от 27.10.2009 «Способ панкреатикоеюностомии»). Практическая значимость работы
На основании анализа хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска определены факторы предрасполагающие к развитию ранних послеоперационных осложнений - несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, развитию острого послеоперационного панкреатита культи поджелудочной железы: небольшие размеры опухоли головки поджелудочной железы и фатерова соска при отсутствии синдромов обтурации главного панкреатического протока и желчевыводящих путей, диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.
Применение разработанной методики формирования панкреатоэнтероана-стомоза позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений у
6 больных с безжелтушными формами рака головки ПЖ и ФС после выполнения панкреатодуоденальной резекции при наличии вышеперечисленных факторов. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Индивидуализированный подход к выбору способа наложения панкреа-тодигестивного анастомоза, при панкреатодуоденальной резекции, у больных раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, основанного на результатах интраоперационной оценки состояния культи поджелудочной железы, используется в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данной методике обучено два специалиста на рабочем месте.
Основное положение, выносимое на защиту Целесообразность использования в радикальном хирургическом лечении больных безжелтушными формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска нового панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой на реконструктивном этапе панкреатодуоденальных резекций.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 29 апреля 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
