Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 8
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 35
2.1.1. Общая характеристика анализируемой группы больных 35
2.1.2 Инструментальная диагностика:
2.1.2.1 Алгоритм обследования и выбора метода малоинвазивного вмешательства у пациентов с опухолевым поражением костей..38
2.1.2.2 Радиоизотопное исследование 40
2.1.2.3 Стандартная рентгенография 42
2.1.2.4 Компьютерная томография 44
2.1.2.5 Магнитно-резонансная томография 45
2.1.2.6 Морфологическая верификация 46
2.1.3 Оценочные шкалы и таблицы 48
2.2.1 Характеристика группы больных с вертебропластикой или остеопластикой 50
2.2.2 Описание техники вертебропластики и остеопластики опухолевых очагов в костях 53
2.3.1 Характеристика группы больных с радиочастотной термоаблацией 62
2.3.2 Экспериментальное обоснование проведения радиочастотной термоаблации опухолевого поражения костей 66
3.3.1 Техника радиочастотной термоаблации опухолевых очагов в костях 71
3.4 Резюме 75
ГЛАВА III. Интервенционные методы лечения 77
3.1 Вертебропластика и остеопластика опухолевого поражения костей 77
3.2 Радиочастотная термоаблация опухолевого поражения костей 90
3.3 Резюме 97
ГЛАВА IV Результаты лечения 98
4.1 Оценка результатов вертебропластики и остеопластики у пациентов с опухолевым поражением костей 98
4.2 Оценка результатов радиочастотной термоаблации у пациентов с опухолевым поражением костей 102
4.3 Резюме 115
ГЛАВА V Ошибки и осложнения 117
4.1. Осложнения после вертебропластики или остеопластики 117
4.1. Осложнения после радиочастотной термоаблации 122
Обсуждение результатов 126
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
- Характеристика группы больных с вертебропластикой или остеопластикой
- Экспериментальное обоснование проведения радиочастотной термоаблации опухолевого поражения костей
- Радиочастотная термоаблация опухолевого поражения костей
- Оценка результатов вертебропластики и остеопластики у пациентов с опухолевым поражением костей
Введение к работе
Актуальность темы:
Лечение опухолей костей является одним из важных и сложных направлений клинической онкологии. По данным ряда зарубежных и отечественных авторов метастатические поражения костей встречаются в 2-4 раза чаще первичных опухолей. (Моисеенко В.М. 2004г., Sundaresan N 1990r.,WingoP.A.1995).
Течение метастатического опухолевого процесса в скелете, особенно при литических формах метастазов, которые превалируют и составляют порядка 78-86%, часто осложняется возникновением патологического перелома в пораженном сегменте. Так, например, при локализации метастазов в позвоночном столбе патологический перелом может сопровождаться компрессией спинного мозга, нарушением функции тазовых органов и, как правило, имеет место выраженный болевой синдром. Эти осложнения приводят к нарушению активности и значительно снижают качество жизни больных. (Алиев М.Д. 1992г., Biermann W.A. 1991г., Моисеенко В.М. 2004г., Тепляков В.В. 2003г., Карпенко В.Ю. 2005г.).
Основными целями паллиативного лечения больных с метастазами в костную систему являются: восстановление функции, поврежденного сегмента, снижение, либо купирование болевого синдрома, адекватный, локальный контроль над опухолью, облегчение врачебной и сестринской помощи и как следствии - улучшение качества жизни больного (М. Malawer 1996г., Р.Ю. Калесинскас 2003г., Bauer H.C.F. 2003г.).
Проведение лучевой и лекарственной (химио-, гормоно-, иммунотерапия) терапии не всегда позволяет уменьшить болевой синдром и не предотвращает возникновение патологического перелома, в связи с чем пациенты с метастатическим поражением костей вынуждены принимать значительные дозы обезболивающих препаратов. Продолжительность жизни этой категории больных ограничена. В связи с этим проведение локального малоинвазивного лечебного воздействия, улучшающего качество жизни, уменьшающего болевой синдром и стабилизирующего поврежденный костный сегмент в короткие сроки весьма актуально.
В настоящее время для лечения литических и смешанных опухолевых очагов в костях применяется чрескожные вертебропластика и остеопластика. Эти малоинвазивные интервенционные методики появились и в последние десятилетия. Сущность данных манипуляций заключается в чрескожном введении в литические очаги поражения костей костного цемента на основе полиметилметакрилата, который имеет свойство полимеризации, тем самым, создавая стабильность в пораженном сегменте после его введения (Deramond Н., Galibert Р. 1987г., Belkoff SM 2000г., Daniel К. Resnick 2004г., Валиев А.К., Мусаев Э.Р. 2007г., Тепляков В.В., Седых С.А. 2007г.).
Вертебропластика активно выполняется при лечении пациентов с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза (Mathis JM 1999г., Mousavi Р2003г., Muto М.2005г.). Применение этой операции при опухолевом поражении окончательно не изучено. Следует отметить, что остеопластика, как самостоятельная методика лечения поражений плоских и трубчатых костей в отечественной и зарубежной литературе практически не освещена.
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном применении радиочастотной термоаблации в лечении больных с метастатическим поражением костей и выраженным болевым синдромом, который сохранялся после проведения химио- и/или лучевой терапии. При этом термоаблация выполняется как самостоятельная методика, так и в сочетании с последующей остео- или вертебропластикой (Goetz MP, Gallstrom MR. 2004г., Nakatsuka A., Yamakado К. 2004г.). Авторы считают, что радиочастотная термоаблация имеет ряд преимуществ перед другими деструктивными методами: можно точно управлять размером и температурой повреждения в очаге, размещение электрода производится чрескожно под контролем лучевых методов визуализации, радиочастотная термоаблация может быть выполнена под местной анестезией и, в отличие от лучевой терапии, не имеет иммуносупрессивных свойств воздействия на костный мозг, не вызывая повреждения мягких тканей и кожи (Damian Е., Dupuy M.D. 2003г.). Однако небольшое количество наблюдений не
позволило исследователям четко определить показания для выполнения термоаблации при метастатическом поражении костей.
Недостаточное освещение выше указанных вопросов характеризуют наше исследование как актуальное и современное.
Цель исследования: Улучшить качество жизни больных с первичным или метастатическим опухолевым поражением костей скелета за счет внедрения в практику малоинвазивных интервенционных методов лечения - чрескожной вертебропластики, остеопластики и радиочастотной термоаблации или комбинации этих методов.
Задачи исследования:
Оценить эффективность применения малоинвазивных методов лечения у больных с опухолевым поражением скелета, оценив онкологические и ортопедические результаты чрескожной вертебропластики, остеопластики и радиочастотной термоаблации.
Определить показания для вертебропластики при диффузном болевом синдроме у пациентов с множественным метастатическим поражением позвоночника.
Разработать показания и противопоказания для применения чрескожной радиочастотной термоаблации у больных с доброкачественными опухолями и метастатическим поражением костей.
4. Изучить ошибки и осложнения чрескожной вертебропластики,
остеопластики и радиочастотной термоаблации или комбинации этих
методов у больных с опухолевым поражением костей.
Научная новизна:
В результате исследования разработаны методологические подходы к
применению малоинвазивных интервенционных операций
(вертебропластика, остеопластика и радиочастотная термоаблация) в лечении пациентов с первичными доброкачественными или метастатическими опухолевыми поражениями скелета. Проанализированы ошибки и осложнения этих малоинвазивных методов лечения, разработаны мероприятия для их устранения. В зависимости от локализации опухолевого
очага обосновано применение различных видов лучевого контроля во время выполнения операции.
Впервые на основании системного анализа клинического материала определены показания и противопоказания, произведена оценка результатов применения радиочастотной термоаблации при опухолевом поражении скелета. Основываясь на клинических и экспериментальных данных, определен оптимальный временной интервал гипертермии при первичных доброкачественных и метастатических опухолях костей.
Впервые применен метод многоуровневой вертебропластики позволяющий улучшить качество жизни пациентов с множественным метастатическим поражением костей.
Практическая значимость:
Данное исследование позволяет расширить показания к
применению чрескожной вертебропластики, остеопластики и
радиочастотной термоаблации как самостоятельных методов или как этапа комбинированного лечения больных с опухолевым поражением скелета различной локализации.
С учетом многофакторного анализа и комплексной оценки результатов применения малоинвазивных методов лечения опухолевого поражения костей обосновано наиболее эффективное их использование.
Показано преимущество новых интервенционных методик над обширными открытыми оперативными вмешательствами в виде уменьшения числа осложнений, минимализации койко-дня стационарного лечения и оптимизации комбинированного плана лечения больных с метастазами в кости, позволяющими значительно ускорить начало специального лечения.
Данная работа позволяет, с целью улучшения качества жизни пациентов с опухолевыми поражениями костей скелета, широко применять в практической деятельности врачей онкологов, ортопедов и вертебрологов такие новые медицинские технологии как: чрескожная вертебропластика, остеопластика и радиочастотная термоаблация.
Характеристика группы больных с вертебропластикой или остеопластикой
Вертебропластика выполнялась 95 пациентам, при этом у 4 (4%) она сочеталась с остеопластикой костей таза. Так пациентке Б., 45 лет. в 2004г. по поводу рака левой молочной железы проведена лучевая терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. 02.08.04г. мастэктомия по Пэйти слева. В послеоперационном периоде проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме CAF. С февраля 2006г. отметила появление болей в поясничном отделе позвоночника и правом тазобедренном суставе, с обезболивающей целью больная регулярно принимала ненаркотические аналгетики. Обратилась в МНИОИ. При обследовании выявлено метастатическое поражение костей с наличием литических очагов в телах Th-X,XII, L-ІІДІІ позвонков, в крыше вертлужнои впадины и крыле подвздошной кости справа. Учитывая выраженный болевой синдром, угрозу возникновения компрессии спинного мозга, а так же риск развития протрузионного перелома крыши правой вертлужнои впадины пациентке выполнены чрескожная остеопластика литических очагов правой подвздошной кости и в крыше правой вертлужнои впадины, вертебропластика Th-X,XII, L—ІІДІІ позвонков (Рисунок №31). Операции выполнялись под КТ-контролем в два этапа. После оперативного вмешательства отмечен регресс болевого синдрома. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до - 70% и после манипуляций - 100%. Болевой синдром (по Watkins) до — 2балла и после операции — 0 баллов. Болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале) до - 4 баллов, после остео- и вертебропластики - 0. Неврологических нарушений не было (шкала по Frankel - 5 баллов). В послеоперационном периоде больной назначена гормонотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдения 30 месяцев - без рецидива болевого синдрома в области вертебропластики на фоне прогрессирования заболевания в виде метастатического поражения печени.
Как следует из таблицы №16 вертебропластика одного позвонка осуществлена у 43 (45%) больных, двух позвонков у 23 (24%), трех у 9 (9,5%) и от четырех до пяти позвонков у 9 (9,5%) пациентов. Многоуровневая вертебропластика (от 6 до 15 позвонков) выполнена 11 (12%) пациентам, из них от 6 до 8 позвонков у 7 (7%) пациентов. У 4 (4%) больных костный цемент введен в 10, 11, 14и 15 позвонков соответственно.
Так у пациентки И., 61 года., в конце 2006г. диагностирована множественная миелома BJ типа III В стадии, множественно-очаговая форма, протекающая с массивной протеинурией BJ X типа, с поражением костей. В отделении высокодозной химиотерапии МНИОИ проведено три курса полихимиотерапии по схеме «VAD». В мае 2007г. больная госпитализирована в отделение онкологической ортопедии. На момент поступления пациентка уже в течении 4 месяцев не вставала с постели в связи с выраженным диффузным болевым синдромом в области спины. По данным магниторезонансной томографии (рисунок №32а) выявлено тотальное поражение позвоночника, в связи с чем с 23.05.07г. по 30.05.07г. выполнена вертебропластика пятнадцати позвонков с ThV по SII под КТ контролем (рисунок №326). На первом этапе выполнена вертебропластика LI,II,III,IV позвонков, после чего отмечен незначительный регресс болевого синдрома. Далее за три процедуры произведена вертебропластика остальных позвонков, при этом боли прогрессивно уменьшались после каждой операции. Пациентка активизирована через сутки после последней манипуляции. Через трое суток больная самостоятельно передвигалась по палате при помощи ходунков, а через 2 месяца без дополнительных средств опоры, болевой синдром в области позвоночника практически полностью купирован. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до - 40% и после манипуляций - 80%. Болевой синдром по шкале Watkins до — 4 балла и после операции - 1 балл; по визуальной аналоговой шкале до - 9 баллов, после вертебропластики - 1. В послеоперационном периоде больная продолжила специальное лечение в отделении высокодозной химиотерапии. Срок наблюдения 20 месяцев — без признаков прогрессирования заболевания и рецидива болевого синдрома. Пациентка самостоятельно ходит, не требует посторонней помощи, социально адаптирована.
Билатеральный (двухсторонний) доступ осуществлен при вертебропластике 5 (2%) позвонков (рис. №20). Билатеральный доступ выполнялся при больших по размеру гемангиомах, занимающих практически все тело позвонка с целью максимального заполнения литической полости костным цементом.
При полном разрушении задней кортикальной пластины тела позвонка выполнено 12 вертебропластик, с использованием одностороннего транспедикулярного доступа. Степень заполнения литической полости костным цементом варьировала от 50%) до 90%», при этом только при двух (17%)) операциях отмечено незначительное (0,3-0,5мл.) попадание полиметилметакрилата в позвоночный канал без клинических проявлений. Следует отметить, что при отсутствии задней кортикальной пластины позвонка для уменьшения риска осложнений, мы начинали введение костного цемента при достижении им пастообразной консистенции (на 6-7 минутах после смешивания).
Так у больного К. 64 года диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого Пет. T2N1M0, состояние после оперативного лечения, прогрессирование процесса, рецидив опухоли, метастаз в LIV позвонок, болевой синдром. При сцинтиграфии костей и компьютерной томографии выявлено метастатическое поражение тела LIV позвонка с разрушением задней кортикальной пластины. Пациенту выполнена вертебропластика пораженного позвонка через односторонний транспедикулярный доступ, введено 3,5 мл. костного цемента (рисунок №34).
Экспериментальное обоснование проведения радиочастотной термоаблации опухолевого поражения костей
После операции болевой синдром ликвидирован, неврологические нарушения регрессировали. Срок наблюдения 12 месяцев. Находится в процессе специального лечения. Без рецидива болевого синдрома.
Остеопластика 15 опухолевых очагов была выполнена 12 больным. У семи больных выполнялась остеопластика одного опухолевого очага, у трех пациентов - двух литических очагов в костях таза. Четырем больным остеопластика выполнялась при опухолевых поражениях длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной костей).
Так пациентке Г., 70лет, в августе 1999г. по поводу рака молочной железы проведено комбинированное лечение: радикальная мастэктомия справа с последующей лучевой терапией СОД=46Гр и 4-х курсов полихимиотерапии по схеме FAC. В дальнейшем получала тамоксифен 20 мг/сутки. В 2003г. выявлено метастатическое поражение скелета, по поводу чего на область поражения правой плечевой кости проведена лучевая терапия СОД=40Гр.
В августе 2006г. при минимальной физической нагрузке возник резкий болевой синдром в области правого плеча. При обследовании: диагностирован патологический перелом средней трети диафиза правой плечевой кости и метастатическое поражение печени. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. Из-за наличия выраженного болевого синдрома пациентка регулярно принимала ненаркотические анальгетики. 18.10.06г., учитывая диссеминацию опухолевого процесса, выполнена паллиативная чрескожная остеопластика правой плечевой кости под рентгенологическим контролем. Через две иглы, введенные в область патологического перелома и литического очага в дистальном отделе плечевой кости, произведена остеопластика. Введено 24 мл. «костного» цемента. Отмечается практически полное заполнение косно-мозгового канала полиметилметакрилатом в виде стержня (рисунок №39). Через сутки после манипуляции больная отметила полный регресс болевого синдрома, что позволило полностью отказаться от обезболивающих препаратов. Практически полностью восстановилась функция правой верхней конечности. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до остеопластики — 50%, после нее - 90%. Болевой синдром (по Watkins) до операции — 2балла и после — 0 баллов. Болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале) до остеопластики - 7, после - 0. В послеоперационном периоде назначена гормонотерапия. Пациентка умерла через 18 месяцев- после операции, за время наблюдения без рецидива болевого синдрома. обзорная рентгенограмма правой плечевой кости до остеопластики с тотальным метастатическим поражением и наличием патологического перелома диафиза плечевой кости; б — обзорная рентгенограмма правой плечевой кости после остеопластики с практически полным заполнением косно-мозгового канала ПММК, с признаками незначительного выхода цемента в мягкие ткани (стрелками показаны места введения игл для остеопластики).
У 11 (92%) пациентов остеопластика выполнялась под контролем компьютерной томографии, а у 1 (8%) больного с применением электронно-оптического преобразователя. Все операции проведены под местной анестезией. Все пациенты после вертебропластики и остеопластики были активизированы в сроки от 4 до 24 часов после операции. Следует отметить, что в начале исследования, в связи с отработкой методики, больным было разрешено вставать с кровати не ранее чем через 12 часов после манипуляции. На данный момент, учитывая малую травматично сть вмешательства, при отсутствии признаков неврологического дефицита, активизация пациентов осуществляется уже через 4 часа после операции. Средние сроки госпитализации в данной группе больных составили 3 койко-дня (таблица № 17). Из таблицы видно, что в 2005-06 г.г. средний койко-день составлял 6 суток и связан с 5-7 дневным наблюдением за больными в послеоперационном периоде. Постепенно, в связи с отсутствием болевого синдрома после операции и необходимости проведения лечения в стационарных условиях, сроки госпитализации сократились и в 2008г. составили в среднем 2 койко-дня. Фактическое пребывание пациента в отделении на данный момент составляет 24 часа, т.е. операция выполняется в день поступления, на следующий день производится рентгенологический контроль положения цемента в костных структурах и больной выписывается. Из 82 пациентов с метастатическим поражением костей, специальное лечение до операции проводилось 62 (65%) больным, из них химиотерапия -45 (47%), лучевая терапия на пораженный отдел скелета — 29 (30%), а сочетание этих двух методов было у 12 (12,5%) пациентов соответственно. После вертебропластики и остеопластики лекарственное лечение получали все больные, а лучевую терапию, при наличии показаний, только 30 (36,5%) пациентов. Средние сроки начала специального лечения составили 8 дней после операции. Тактика лечения основывалась на морфологическом типе первичной опухоли и прогнозе течения заболевания и определялась на консилиуме с участием химиотерапевта, радиолога и онкоортопеда. Тринадцати больным с доброкачественными опухолями специального лечения не проводилось. Так пациентка В., 31 год, около 1 года назад стала отмечать боли в грудном отделе позвоночника. Лечилась от остеохондроза в поликлинике по месту жительства без эффекта. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При компьютерной томографии грудного отдела позвоночника выявлена гемангиома тела ThVII позвонка (рисунок №40).
Радиочастотная термоаблация опухолевого поражения костей
Оценка качества жизни и обезболивающего эффекта радиочастотной термоаблации осуществлялась через 5-7 дней после операции. Это связано с тем что у части пациентов анальгетический эффект возрастал в течение недели после операции вместе с уменьшением асептического воспаления в области гипертермии. Однако, у большинства больных, эффект от оперативного вмешательства был отмечен уже на следующие сутки.
Динамика изменения уровня качества жизни (по Karnofski) после радиочастотной термоаблации опухолевого поражения костей представлена в таблице №23.
Улучшение качества жизни по шкале Karnofski после операции было отмечено у 32 (76%) больных, а у 10 (24%) пациентов качество жизни не изменилось. При этом у 2 (5%) пациентов до операции качество жизни не страдало.
Динамика болевого синдрома в зависимости от приема анальгетических препаратов (по Watkins) до и после радиочастотной термоаблации представлена в таблице №24.
По шкале Watkins после радиочастотной термоаблации снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов 34 (81%) пациента. У 6 (19%) больных операция не позволила уменьшить прием аналгетиков. При этом 2 (5%) пациентов до операции анальгетические препараты не принимали.
Динамика изменения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после радиочастотной термоаблации опухолей костей представлена в таблице №25. Таблица №25
Полный регресс или уменьшение степени болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в течение одной недели после радиочастотной термоаблации отмечен у 36 (86%) больных. Интенсивность болей не изменилась у четырех (9,5%) пациентов, усиление болевого синдрома было у 2 (2,25%) больных из-за развившихся осложнений, которые будут описаны в соответствующей главе. У 2 (5%) пациентов до операции болевого синдрома не было. Анализируя данную группу больных необходимо отметить, что два (2,25%) пациента с доброкачественной опухолью и опухолеподобным процессом (энхондрома и костная киста) до операции не принимали анальгетики в всвязи с отсутствием болевого синдрома и качество их жизни по шкале Karnofski не страдало - 100 баллов (практически здоров), при этом операция выполнялась с целью малоинвазивного радикального лечения за счет термического некроза опухоли при помощи радиочастотной термоаблации. За весь период наблюдения у 5 пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными процессами после радиочастотной термоаблации отмечено отсутствие проявлений заболевания в сроки от 12 до 26 месяцев. Из 37 больных с метастатическим поражением костей умерло 7 (19%о) пациентов. Средний срок наблюдения составил 9 месяцев (от 3 до 24 мес). Продолженный рост метастатического поражения в зоне проведенной ранее радиочастотной термоаблации, в сроки от 3 до 9 месяцев после операции, диагностирован у 8 (21,5%) пациентов. Рецидив болевого синдрома был у 5 (12% ) больных. При чем у трех (7%) пациентов, после радиочастотной термоаблации, на фоне продолженного роста опухоли возникли патологические переломы: 1. Так, пациент К., 28 лет, с диагнозом: саркома Юинга левой половины костей таза IVCT., С метастатическим поражением костей и легких, состояние в процессе комбинированного лечения (химио- лучевая терапия), прогрессирование процесса, метастатическое поражение проксимального отдела правой бедренной кости, выраженный болевой синдром. Выполнена радиочастотная термоаблация с остеопластикой опухолевого очага правой бедренной кости (рисунок №50). Болевой синдром купирован. Рентгенография проксимального отдела правой бедренной кости после радиочастотной термоаблации с остеопластикой. Картина литического очага проксимального отдела бедренной кости заполненного костным цементом. Через 3 месяца, на фоне продолженного роста опухоли в области термоаблации с остеопластикой, произошел патологический перлом правой бедренной кости. В связи, с чем выполнено оперативное вмешательство в объеме сегментарной резекции проксимального отдела правой бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава (рисунок №51).
Оценка результатов вертебропластики и остеопластики у пациентов с опухолевым поражением костей
В основу настоящего исследования вошли данные анализа 145 пациентов с опухолевым поражением костей, которым за период с ноября 2005 по январь 2009 гг. в Московском научно-исследовательском институте им. П.А. Герцена выполнено 320 малоинвазивных оперативных вмешательств, таких как - вертебропластика, остеопластика и радиочастотная термоаблация.
У большинства больных имелось метастатическое поражение костей -127 (87,6%), а первичные доброкачественные опухоли были у 18 (12,4%) пациентов.
В результате анализа группы пациентов с метастатическим поражением костей выявлено, что чаще малоинвазивным вмешательствам подвергались больные с метастазами в кости рака молочной железы - 65 (44,8%), рака почки - 14 (10%) и желудочно-кишечного тракта - 14 (10%) больных соответственно.
Наиболее приемлемым методом для диагностики распространенности метастатического поражения скелета является комплексное обследование, включающее радиоизотопное исследование, рентгенографию, КТ и МРТ. Для выбора метода и тактики лечения опухолевого поражения костей необходимо также учитывать степень висцеральной диссеминации и морфологическую форму опухоли.
Малоинвазивным способом точной диагностики гистологических изменений в костях является чрескожная трепан-биопсия. В нашем исследовании эта методика доказала свою высокую эффективность, позволив верифицировать диагноз у 92 (88,5%) из 104 пациентов. Однако, следует отметить необходимость забора материала как на гистологическое так и на цитологическое исследование, так как в этом случае вероятность установления точного диагноза повышается.
Основной проблемой больных с опухолевым поражением костей является значительное снижение качества жизни за счет болевого синдрома и снижения двигательной активности. В последующем это приводит к появлению нарушений в общем соматическом статусе, трудностям в проведении дополнительного и специального лечения, реабилитации и уходе за пациентом. Поэтому главной целью паллиативной терапии этой категории больных является улучшение качества их жизни.
С 2005г. по 2009г. в отделении онкологической ортопедии проконсультировано 284 пациента с метастатическим поражением костей. При наличии показаний, 59 (21%) больным были выполнены хирургические вмешательства в объеме резекций костей таза и грудной стенки, сегментарной резекции длинных костей с эндопротезированием суставов, различные виды стабилизационного остеосинтеза при поражении длинных костей, декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике и т.д. 127 (45%) пациентам произведены малоинвазивные оперативные вмешательства, такие как - вертебропластика, остеопластика и радиочастотная термоаблация. Остальным 98 (34%) больным хирургическое лечение не проводилось в связи с перспективностью специальной терапии или наличием противопоказаний, например — выраженные неврологические нарушения (глубокие парапарезы, плегия), связанные с длительной компрессией спинного мозга или его элементов, многоуровневая компрессия элементов спинного мозга, массивная диссеминация процесса, короткая ожидаемая продолжительность жизни и т.п. Таким образом, 66% пациентов была оказана адекватная хирургическая помощь.
Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета позволяет улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специальную терапию в комфортных для пациента и медицинского персонала условиях. При этом онкоортопедическое пособие, выполняемое пациентам с диссеминированной формой опухолевого процесса, как этап комбинированного лечения, не должно сопровождаться долгим реабилитационным периодом, позволяя начать специальное лечения (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) в кратчайшие сроки.
Новые малоинвазивные оперативные вмешательства, такие как вертебропластика, остеопластика и радиочастотная термоаблация позволили нам сократить время стационарного лечения больных с метастазами в кости до 2-3 койко-дней, а средние сроки начала специального лечения после операции до 8-10 суток.
К тому же уменьшение продолжительности операций, отсутствие кровопотери и непродолжительные сроки госпитализации позволяют снизить экономические затраты, в отличие от дорогостоящих оперативных вмешательств, которые в паллиативном лечении диссеминированных пациентов не всегда обоснованы. Таким образом, экономическая выгода от внедрения таких малоинвазивных операций очевидна. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на две основные группы: пациенты, которым выполнены чрескожные вертебропластика и/или остеопластика (п=103) и пациенты после радиочастотной термоаблации опухолевого поражения костей (п=42). Каждая группа, до и после оперативного лечения, оценивалась по шкалам: качество жизни по шкале Karnofski, уровень болевого синдрома в зависимости от применения обезболивающих препаратов определяли по шкале Watkins и субъективную оценку пациентом уровня болевого синдрома осуществляли по визуальной аналоговой шкале.
Вертебропластика и остеопластика выполнялась пациентам с литическими или смешанными формами опухолевого поражения костей.
Главной отличительной особенностью метастатического поражения костей у пациентов, которым была выполнена радиочастотная термоаблация - это наличие экстраоссального мягкотканого компонента с деструкцией кортикального слоя кости. При наличии массивного мягкотканого компонента разрушающего кортикальную пластину и сдавливающего нервные окончания только введение полиметилметакрилата и стабилизация пораженного костного сегмента не приведет к обезболивающему эффекту. Радиочастотная термоаблация позволяет уменьшить локальный болевой синдром у этой группы больных.
