Содержание к диссертации
Введение
1. Актуальные вопросы лечения рака предстательной железы групп неблагоприятного и промежуточного прогноза. Обзор литературы 14-42.
1.1 Рак предстательной железы: эпидемиология, классификация, диагностика, стадирование 13-22.
1.1.1. Эпидемиология 13-15.
1.1.2. Диагностика, классификация, стадирование рака предстательной железы 15-22.
1.2. Основные радикальные методы лечения рака предстательной железы 22-38.
1.2.1. Радикальная простатэктомия 22-25.
1.2.2. Дистанционная лучевая терапия в лечении рака предстательной железы 25-29.
1.2.3. Низкомощностная брахитерапия в лечении рака предстательной железы 29-32.
1.2.4. Высокомощностная брахитерапия в лечении рака предстательной железы 32-35.
1.2.5. Сочетанная лучевая терапия в лечении рака предстательной железы 35-38.
1.3. Токсические реакции после лучевой терапии 38-42.
2. Материалы и методы 43-57.
2.1. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование 43-48.
2.2 Методы инструментальных и клинических исследований .48-53.
2.3 Методы, применяемые для лечения. Режимы облучения 54-59.
2.3.1. Сочетанная лучевая терапия с применением высокомощностной брахитерапии (источником Ir-192) (HDR-СЛТ) .54-56.
2.3.2. Сочетанная лучевая терапия с применением низкомощностной брахитерапии (источниками I-192) (LDR-СЛТ) 56-57.
2.4. Методы статистической обработки данных 57.
3. Применение сочетанной лучевой терапии с использованием высокомощностной терапии 61-85.
3.1. Методика высокомощностной брахитерапии и режимы облучения 57-63.
3.2. Дозиметрическое планирование высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы 63-68.
3.3. Анестезиологическое пособие, хирургические осложнения и методы их коррекции после выполнения высокомощностной брахитерапии 68-72.
3.3.1. Анестезиологическое пособие при выполнении брахитерапии .68-69.
3.3.2. Хирургические осложнения и методы их коррекции после выполнения высокомощностной брахитерапии 69-72.
3.4. Анализ эффективности лечения у пациентов после сочетанной высокомощностной лучевой терапии 72-75.
3.5. Анализ частоты и выраженности постлучевых токсических реакций после сочетанной лучевой терапии с использованием высокомощностной брахитерапии 75-78.
3.6. Критерии включения высокомощностной брахитерапии в программу сочетанной лучевой терапии 78-80.
4. Применение сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии 81-89.
4.1. Методика низкомощностной брахитерапии и режимы облучения 81-83.
4.2. Анализ эффективности лечения у пациентов после сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии 83-86.
4.3. Анализ частоты и выраженности постлучевых токсических реакций после сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии .87-89.
5. Сравнительный анализ эффективности лечения у пациентов после сочетанной лучевой терапии с применением высокомощностной и низкомощностной брахитерапии .90-93.
5.1.
Сравнительный анализ частоты и выраженности постлучевых токсических реакций у пациентов после сочетанной лучевой терапии с применением высокомощностной и низкомощностной брахитерапии .93-98.
Заключение .99-105.
Выводы 106-107.
Практические рекомендации .108-109.
Список литературы .
- Основные радикальные методы лечения рака предстательной железы
- Методы, применяемые для лечения. Режимы облучения
- Дозиметрическое планирование высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы
- Анализ эффективности лечения у пациентов после сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии
Введение к работе
Актуальность работы
Рак предстательной железы в определенном смысле можно считать «болезнью века» для западной цивилизации. Постепенное увеличение продолжительности жизни мужчин, общее старение населения развитых стран, с одной стороны, и развитие медицинских диагностических технологий, в том числе технологий массового скрининга, приведшее к значимому улучшению выявляемости патологии внутренних органов, не доступных прямому осмотру, с другой, расцениваются специалистами как ведущие причины прогрессивного прироста заболеваемости раком предстательной железы в большинстве развитых стран, включая Россию, с достижением уровня заболеваемости более 30 на 100000 мужского населения [В.И.Чиссов и соавт. 2011г].
Средний возраст заболевших старше 70 лет, недостатки существующих систем стадирования РПЖ, требующие разработки дополнительных прогностических шкал, трудности на этапах уточняющей диагностики при оценке распространенности первичного процесса и вовлечения лимфатических узлов, определяют значительную долю – до 40-60%, по данным различных исследователей, местно-распространенных и диссеминированных форм заболевания и существенно ограничивают возможности радикальных хирургических методов лечения – радикальной простатэктомии.
Анатомические особенности расположения органа в непосредственной близости от органов высокого радиологического риска, относительная радиорезистентность опухолей предстательной железы требует подведения к глубоко залегающей опухоли относительно высокого уровня локальных доз, что при использовании конвенциального дистанционного облучения неизбежно сопровождается повышением риска осложнений средней и тяжелой степени со стороны мочевого пузыря, прямой кишки, уретры. Поэтому поиск оптимальных для старшей возрастной группы методик радикального лечения РПЖ – малоинвазивных, ограниченных по продолжительности анестезиологического пособия, удовлетворительно переносимых, позволяющих достичь хороших онкологических результатов без существенного ухудшения качества жизни – является актуальной задачей современной онкологии.
Поиск и сравнительная оценка оптимальных методов малоинвазивного радикального лечения, отличающихся малой травматичностью, быстротой проведения, ограниченных по продолжительности анестезиологического пособия, удовлетворительно переносимых, а также позволяющих достичь высоких показателей эффективности без существенного снижения качества жизни и явились задачей нашего исследования.
Цель исследования
Определение возможностей малоинвазивных методов радикального лечения (низкомощностной и высокомощностной брахитерапии) в сочетании с дистанционной лучевой терапией в эффективном и безопасном лечении больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза.
Задачи исследования:
-
Разработать методику проведения сочетанной лучевой терапии с использованием высокомощностной брахитерапии, провести анализ ближайших и отдаленных результатов ее применения у больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии у больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза.
-
Провести сравнительный анализ эффективности радикального лечения больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза в основной и контрольной группах.
-
Провести сравнительный анализ безопасности радикального лечения больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза в основной и контрольной группах.
-
Уточнить показания и противопоказания к проведению сочетанной лучевой терапии с использованием высокомощностной брахитерапии у больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза.
Научная новизна
Разработан новый метод лечения больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза с включением в программу сочетанной лучевой терапии на первом этапе высокомощностной крупнофракционной брахитерапии. Проведена оценка эффективности новой методики сочетанной лучевой терапии больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза с применением высокомощностной брахитерапии. Определены показания, противопоказания, методика до- и послеоперационного ведения больных. Произведен комплексный сравнительный анализ осложнений сочетанной лучевой терапии с использованием на первом этапе крупнофракционной высокомощностной брахитерапии у больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза, определены параметры оптимизации дозиметрического планирования высокомощностной брахитерапии.
Практическая значимость
Новый метод лечения больных раком предстательной железы промежуточного и неблагоприятного прогноза, включающий на первом этапе высокомощностную крупнофракционную брахитерапию в программу сочетанной лучевой терапии, имеет преимущества перед стандартными методиками и перспективы для практического здравоохранения, как обеспечивающий стойкие результаты при допустимой токсичности и снижении уровня материальных затрат.
Положения, выносимые на защиту
При сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах не выявлено достоверных различий с достижением показателей 5-летней актуриальной общей и безрецидивной выживаемости, однако зафиксировано значительное уменьшение количества токсических постлучевых реакций и осложнений в основной группе пациентов.
Показаниями к проведению сочетанной лучевой терапии с использованием на первом этапе крупнофракционной высокомощностной брахитерапии является наличие у больного гистологически подтвержденного рака предстательной железы без отдаленного и регионарного метастазирования, промежуточного и высокого риска прогрессирования, при объеме предстательной железы до 50 см. куб. и с максимальной скоростью потока мочи не менее 10 мл/сек.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы изложены и обсуждены Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов на тему «Рентгенорадиология в онкологии» (Москва, декабрь 2011г.).
Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробации кандидатских диссертаций ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России 13 мая 2013г.
Публикации
Основные положения диссертационной работы изложены в 3 печатных работах, опубликованых в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Основные радикальные методы лечения рака предстательной железы
В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) продолжает оставаться одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин, занимая третье место в структуре онкологической заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран. [39,46, 47].
Показатели заболеваемости раком простаты различаются в мире более чем в 10 раз. Самые высокие показатели регистрируются в США [42]. Так за 2013 г. В США впервые выявлено 233 000 случаев заболевания раком предстательной железы , 29 480 больных умерли от него [52].
Самые низкие показатели заболеваемости наблюдаются во многих регионах Азии и Африки. [15].
Распространенность рака предстательной железы в России составила 104,6 случаев на 100000 населения в 2013г. Уровень стандартизованного показателя темпа прироста заболеваемостью раком предстательной железы в России вырос более чем на 55%, смертности – на 41% за период с 2000 по 2011г., занимая первое место по величине прироста [5].
За счет улучшения качества диагностики частота встречаемости впервые выявленного недиссименированного рака предстательной железы в России за 2013г. cоставила 17.2%. . По данным статистики, в 2013 году в I-II стадии выявлено 44,8%, в III – 34,9%, в IV – 18,5%[39]. Точно установленными факторами риска рака простаты являются пожилой возраст, семейный анамнез болезни и негроидная раса. [1].
Так как возраст больных, у которых впервые выявлен РПЖ, составляет в среднем 72 года, большинство из них (особенно те, у кого болезнь представлена локализованными формами) могут умереть от других причин, прежде чем появятся симптомы заболевания. На это указывают результаты патоморфологических исследований, проведенных в разных странах. Встречаемость латентного рака предстательной железы при вскрытии составила 10-15% у мужчин до 75 лет, у мужчин 75 лет и старше – порядка 30-35% [43]. На протяжении жизни каждому шестому мужчине может быть поставлен диагноз рака предстательной железы [17].
Следует отметить, что частота встречаемости местнораспространенного рака в России в течение последних 10 лет находится примерно на одном уровне, несмотря на появление новых методов лучевой и лабораторной диагностики [17, 39].
Диагностика, классификация, стадирование рака предстательной железы. Несмотря на внедрение в клиническую практику методов скрининга (исследование концентрации ПСА крови), ранней диагностики (трансректальное УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ), что значительно повышает выявляемость заболевания на ранних стадиях, до 50% больных впервые обращаются за медицинской помощью по поводу осложнений, развившихся вследствие РПЖ [5, 26]. Простатический специфический антиген впервые был выделен группой исследователей во главе с M.Wang в 1979 году (Wang М.С., 1979). ПСА представляет собою гликопротеид, обладающий протеолитической активностью, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА сосредоточено в протоках и ацинусах предстательной железы, является составной частью простатического секрета и способствует разжижению семенной жидкости.
Повышение уровня ПСА в сыворотке крови отмечается при различных состояниях, сопровождающихся нарушением барьера между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом. Наиболее часто к повышению уровня ПСА приводят воспалительные процессы (простатит, абсцесс), доброкачественная гиперплазия и злокачественные новообразования предстательной железы. Урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу, также сопровождаются увеличением ПСА [24, 51].
ПСА является наиболее используемым биохимическим маркером для выявления РПЖ. Тест характеризуется высокой чувствительностью, неинвазивностью, сравнительно небольшой стоимостью, позволяя не только выявлять ранние стадии заболевания, осуществлять мониторинг у пациентов с уже диагностированным заболеванием, но и проводить скрининг [107] в результате обследования многочисленных групп мужского населения. Еще более привлекательным для массового применения является то, что выполнение теста не требует непосредственного контакта исследуемого с врачом [25, 96].
Однако, обладая органоспецифичностью, ПСА не является специфическим опухолевым маркером, чем объясняется значительное количество ложно - положительных заключений при использовании ПСА в качестве теста для скрининга с целью выявления рака [64].
Показатели нормальных значений ПСА изначально базировались на вычислении конфиденциальных интервалов, полученных у среднестатистического мужчины. Таким образом, был определен интервал наиболее часто встречающихся значений от 0 до 4,0 нг/мл. Для повышения специфичности ПСА и решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели, как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА [6, 8, 10, 13, 96, 107].
Пальцевое ректальное исследование простаты — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Наиболее частой локализацией рака предстательной железы является ее периферическая зона, где и пальпируются до 80% опухолей [31, 32]. Как правило, доступными для пальпации являются опухоли более 5-7 мм. Метод непригоден для выявления опухолей до 2а стадии, однако в диагностике рака предстательной железы более поздних стадий по-прежнему способен оказать значительную помощь[28]. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30-50% [26].
Следующим компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, нашедшее широкое применение в диагностике РПЖ.
На ранних этапах диагностики преимущественно используется, ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком (ТРУЗИ), что позволяет получать информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. В настоящее время ТРУЗИ получило широкое распространение как экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации. Из-за высокой информативности, неинвазивности и отсутствия лучевой нагрузки возможно его многократное повторение [9, 16, 80]. Опухоль, как правило, имеет гипоэхогенный характер и в большинстве случаев развивается в периферических отделах предстательной железы. Способность визуализировать центральную и транзиторную зоны делают ТРУЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, т. е. очагов, которые не могут быть обнаружены пальпаторно. Чувствительность трансректального УЗИ выше при выявлении периферически расположенных и крупных опухолей [54, 78]. По литературным данным, чувствительность ТРУЗИ колеблется в пределах 48-96 %, при специфичности – 66-94 % [6, 9, 11, 12, 22].
Методы, применяемые для лечения. Режимы облучения
Анализируя частоту и выраженность поздних постлучевых изменений, приведенные в таблице, можно сделать вывод, что наиболее токсическим лучевым методом лечения рака предстательной железы является сочетанная лучевая терапия с использованием низкомощностной брахитерапии, наименее – 3-D конформная лучевая терапия.
В настоящее время нет единого мнения о тактике лечения рака предстательной железы неблагоприятной и промежуточной прогностических групп. Чаще всего лечение ограничивается методами той материальной базы, которой располагает клиника. Отсутствие объединяющего исследования различных методик с одинаковым объемом вмешательства и уровнем материальных затрат не позволяет вывести четкие рекомендации по лечению данной группы пациентов [20]. Несомненно, что место хирургического метода в самостоятельном плане для лечения местно-распространенного рака ограничено. Учитывая широту понятия местно-распространенный процесс, для радикальной простатэктомии подходят стадии с незначительным вовлечением капсулы, что достаточно сложно диагностировать на дооперационном этапе. Адъювантная лучевая терапия существенно улучшает результаты лечения, но также значительно увеличивает спектр и количество осложнений и ухудшает качество жизни пациентов [48, 55]. Применение методов сочетанной лучевой терапии позволяет достичь высоких результатов и добиться полного контроля над опухолью в независимости от степени местного распространения. При этом, что не маловажно, лечение может быть проведено пациентам с отягощенным соматическим анамнезом и не сопряжено с риском хирургических осложнений.
Междисциплинарные исследования с участием специалистов урологов, онкологов, радиологов позволят определить оптимальный метод лечения пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы. Глава 2. Материалы и методы исследования.
Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование. Работа основавается на проспективном и ретроспективном анализе данных комплексного лечения 107 больных раком предстательной железы стадий T1-3N0M0. Лечение проводилось в урологическом отделении ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» с 2006 по 2011гг.
Все больные обследовались и получали лечение на базе РНЦРР с 2006 по 2011 годы. Критерием отбора больных для исследования являлись: гистологически подтвержденный рак предстательной железы, ограниченный капсулой предстательной железы (T1-2N0M0), либо с инвазией в парапростатическую клетчатку (T3аN0M0), либо с распространением на семенные пузырьки (T3bN0M0), без регионарного и отдаленного метастазирования.
Все пациенты были разделены на 2 группы, согласно проведенному методу лечения: Группу I составили 53 больных локализованным и местнораспространенным РПЖ промежуточного и неблагоприятного прогноза, получивших лечение в объеме сочетанной лучевой терапии с использованием источника высокой мощности дозы (брахитерапия РОД 10 Гр, с последующей фотонной лучевой терапией на весь объем малого таза СОД 44-46 Гр) (далее HDR-СЛТ). Биологическая эквивалентная доза составляла 76,9 – 79,1 Гр.
В группу II было включено 54 больных, получивших сочетанную лучевую терапию с использованием источников низкой мощности дозы (I-125) (брахитерапия СОД 110 Гр, с последующей фотонной лучевой терапией на весь объем малого таза СОД 44-46 Гр) (далее LDR-СЛТ). Биологическая эквивалентная доза составляла 80,2 – 82 Гр. Распределение пациентов по группам отражено на диаграмме 1. Диаграмма 1. Распределение больных по исследуемым группам. Группа I (HDR - СЛТ) Группа II (LDR - СЛТ) Обе группы являлись сопоставимыми по возрасту. Средний возраст I группы составил 66,3±6,1лет. Средний возраст II группы составил 66,1±6,2 лет. Распределение пациентов по возрасту отражено в таблице 4. Таблица 4. Распределение больных по возрасту в группах (n=107)
Инициальный или максимальный ПСА составлял от 5 до 70 нг/мл, что в среднем составило 24,8 нг/мл. Распределение пациентов в исследуемых группах, в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 5.
Уровень ПСА (простат-специфического антигена) крови определялся всем пациентам тест системой для определения уровня простат-специфического антигена в сыворотке крови 95/399 производителя CeramTec GmbH (Германия). УЗИ (Ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза также проводилось всем больным на аппаратах приблизительно одного класса, оснащенными функцией цветного доплеровского и энергетического картирования, трансабдоминальными датчиками 3,5 МГц производителей Kranzbuhler 96/571 (Германия) и Kontron Instruments S.A. Франция.
ТРУЗИ (Трансректальное ультразвуковое исследование) выполнялось на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами цветового и энергетического доплеровского картирования, с использованием бипланового трансректального датчика с ультразвуковой частотой 5.0 -12.0 МГц, позволяющего осуществлять сканирование во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для исследования уродинамики нижних мочевых путей всем пациентам выполнялась урофлоурометрия.
Дозиметрическое планирование высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы
У всех 107 пациентов, включенных в исследование, при выполнении брахитерапии применялась спинальная анестезия по разработанной в РНЦРР методике - Маркаин-спинал плюс. Эффективность применяемых анестезиологических методик оценивалась по адекватности обезболивания, скорости восстановления сознания больного, комфортности работы операционной бригады.
Комфортность работы операционной бригады оценивалась по субъективным параметрам. Всеми хирургами дано заключение, что вследствие выполнения спинальной анестезии, когда производится выключение чувствительной и двигательной функций нижних конечностей, крайне снижается риск ошибки при дозиметрическом планировании, имплалантации интрастатов, а также вероятность миграции интрастата в организме пациента.
Эффект обезболивания у всех больных присутствовал в течение суток. Полное восстановление функций нижних конечностей у всех пациентов наступало в течение 3-х часов восстановительного периода. Другие осложнения, связанные со спинальной анестезией, также отсутствовали. Таким образом, несмотря на то, что средний возраст больных, которым выполнялось брахитерапия, составил 67 лет, осложнений при выполнении спинальной анестезии по разработанной в Российском научном центре рентгенорадиологии методике не отмечено.
Восстановительный период двигательной активности больных составил 3 часа, что не ухудшило течение раннего послеоперационного периода и не повлияло на сроки реабилитации больных после брахитерапии. Учитывая вышеуказанные данные, с уверенностью можно рекомендовать спинальную анестезию как метод выбора для проведения анестезиологического пособия при брахитерапии. Хирургические осложнения и методы их коррекции после выполнения высокомощностной брахитерапии.
Несмотря на малую инвазивность высокомощностной брахитерапии, небольшую продолжительность хирургического пособия, после ее проведения встречаются как ранние, так и отсроченные хирургические осложнения. Виды и частота ранних хирургических осложнений приводятся в таблице 8.
Таблица 8. Виды и частота встречаемости ранних хирургических осложнений после высокомощностной брахитерапии. Вид осложнения Частота встречаемости (%) (n=53) Макрогематурия 88,7±4,4% Гемотампонада мочевого пузыря 5,7±3,2% Острая задержка мочи 5,7±3,2%
Как следует из анализа данных таблицы, магрогематурия является самым частым осложнением высокомощностной брахитерапии. Связана она с инвазией интрастатов в шейку мочевого пузыря на несколько миллиметров с его перфорацией, что обеспечивает достаточную конформность и гомогенность облучения вследствие адекватной визуализации интрастата.
Учитывая использование как минимум 12 интрастатов, шейка мочевого пузыря может быть серьезно травмирована. При выраженной макрогематурии необходимо отмывание мочевого пузыря в ближайшее время после операции р-ром NaCl 0.9% до «чистых вод», далее назначается инфузионная терапия с гемостатическими, антибактериальными, противовоспалительными, поддерживающими препаратами. Через 2-3часа делается УЗ-исследование мочевого пузыря с целью исключения гемотампонады. Наутро контролируются лабораторные анализы крови и мочи.
При возникновении гемотампонады, проявляющейся резким вздутием живота в проекции мочевого пузыря, выраженным болевым синдромом, отсуствием отхождения отделяемого по уретральному катетеру, применяется промывание мочевого пузыря катетером Нелатона (20-22 Ch), установка промывной системы и комплекс мер, описанных при коррекции макрогематурии. Рекомендовано наблюдение таких пациентов в условиях стационара в течение 2-3 суток с целью предотвращения рецидивов гемотампонад.
При развитии острой задержки мочи применяется повторное дренирование нижних мочевых путей уретральным катетером Фоли, либо троакарная эпицистостомия сроком на 14 дней. Параллельно назначается курс, включающий в себя антибактериальные, противовоспалительные препараты, альфа-адреноблокаторы, антигипоксанты, антиоксиданты, ангиопротекторы, а также фитопрепараты, применяемые при нарушениях уродинамики. К поздним хирургическим осложнениям высокомощностной брахитерапии можно отнести стриктуры мембранозного и простатического отделов уретры. Частота их распространенности в нашем исследовании составила 5,7±2,3%. Следует отметить прямую корреляцию между возникновением ранних хирургических осложнений, выражавшихся в острой задержке мочи гемотампонаде мочевого пузыря, и образованием стриктур уретры в последующем (p 0,05). Длительное (не менее 10 дней) дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, лучевая нагрузка на простатический отдел уретры, посттравматический отек предстательной железы и, как следствие, ишемия эндотелия простатического отдела мочеиспускательного канала явились основополагающими факторами развития стриктур уретры. Далее приводится клинический пример.
Клинический пример. Пациент И., 68 лет. В июле 2008г. при обследовании выявлено повышение сывороточного уровня ПСА до 26 нг/мл. Больному была выполнена мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы, по данным гистологического исследования биопсийного материала – аденокарцинома умеренной степени дифференцировки, сумма баллов по шкале Глисон – 6. Пациенту была проведена гормональная терапия в режиме МАБ в течение 3 месяцев, после чего на первом этапе сочетанной лучевой терапии в октябре 2008г. выполнена внутритканевая лучевая терапия источником высокой мощности дозы Ir-192 (РОД 10 Гр). На момент проведения операции объем предстательной железы составлял 44 см куб., максимальная скорость потока мочи – 16 мл/сек, объем уретры, получивший 100%-ную изодозу составил 1526 мм3. На следующие сутки после операции после удаления уретрального катетера отмечено возникновение острой задержки мочи, вследствие чего пациенту было выполнено повторное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фоли на 10 дней, начато проведение антибактериальной, противовоспалительной, противоотечной, ангиопротективной терапии. Спустя 10 дней уретральный катетер был удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, объем остаточной мочи составил 30 мл. Через 14 дней пациенту был проведен второй этап лечения – дистанционная лучевая терапия на весь объем малого таза до суммарной очаговой дозы 44 Гр за 22 ежедневных фракции. В декабре 2009г. (спустя 13 месяцев после высокомощностной сочетанной лучевой терапии) пациент поступил в урологическое отделение РНЦРР с жалобами на затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание, никтурию. При обследовании у больного диагностирована стриктура простатического отдела уретры. На первом этапе лечения пациенту был проведен проведен курс консервативного лечения, включающего антибактериальную, противовоспалительную терапию. На втором этапе выполнена внутренняя оптическая уретротомия с лазерной аблацией рубцовой ткани (рис. 9). Уретральный катетер был удален на 2 сутки послеоперационного периода. Через 3 месяца после проведенного лечения пациенту проведено контрольное обследование, при котором по данным урофлоурометрии максимальная скорость потока мочи составила 15 мл/сек при достаточном объеме мочеиспускания.
Анализ эффективности лечения у пациентов после сочетанной лучевой терапии с использованием низкомощностной брахитерапии
Отличия в частоте и выраженности поздних лучевых генитоуринарных изменений 1-2 степеней также были в пользу группы сочетанной лучевой терапии и использованием высокомощностной брахитерапии. Частота их в группе I составила 9,4% 1 степени, токсических реакций 2 степени отмечено не было. По сравнению с этими данными в группе сочетанной лучевой терапии с применением низкомощностной терапии отмечено 27% поздних лучевых генитоуринарных изменений 1 степени и 19,6% 2 степени соответственно. Достоверных отличий по встречаемости поздних генитоуринарных изменений 3 степени в исследуемых группах отмечено не было (5,7% в группе I и 6,9% в группе II соответственно).
Частота встречаемости поздних лучевых ректитов 1 степени в группе сочетанной лучевой терапии с применением высокомощностной брахитерапии (группа I) составила 11,3%, в группе сочетанной лучевой терапии с применением низкомощностной терапии (группе II) – 19,7%; ректитов 2 степени в группe I отмечено не было, в группе II частота их встречаемости составила 27,5%. Кроме того в группе сочетанной низкомощностной лучевой терапии отмечен один поздний постлучевой ректит 3 степени (1,9%).
Данными статистического анализа достоверно подтверждена прямая зависимость развития ранних генитоуринарных постлучевых изменений от объема предстательной железы. Для предотвращения возникновения ранних генитоуринарных постлучевых токсических реакций, при проведении высокомощностной брахитерапии у пациентов с объемом предстательной железы более 40 см3 при дозиметрическом планировании объем уретры, получающий предписанную дозу 100% (10 Гр), не должен превышать 1000 мм3. Превышение данного порогового показателя приводит к повышению риска развития острых генитоуринарных токсических реакций на 54,5%.
Также при анализе зависимости между возникновением острых постлучевых ректитов и критическим объемом прямой кишки достоверных корреляций как в процентном, так и в количественном соотношении получено не было. Учитывая незначительный объем прямой кишки при проведении высокомощностной брахитерапии, попадающий под предписанную и критические дозы (от 118 до 2037 мм. куб.), основополагающим фактором в развитии ранних острых постлучевых ректитов было проведение второго этапа комплексного лечения -неоадъювантной дистанционной лучевой терапии с разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной – 44 Гр.
Для впервые примененной малоинвазивной методики высокомощностной лучевой терапии произведена оценка хирургических осложнений после операции и методом их коррекции. Так, магрогематурия является самым частым осложнением высокомощностной брахитерапии (88,7% случаев). Связана она с инвазией интрастатов в шейку мочевого пузыря на несколько миллиметров с его перфорацией, что обеспечивает достаточную конформность и гомогенность облучения вследствие адекватной визуализации интрастата. Учитывая использование как минимум 12 интрастатов, шейка мочевого пузыря может быть серьезно травмирована. При выраженной макрогематурии необходимо отмывание мочевого пузыря в ближайшее время после операции р-ром NaCl 0.9% до «чистых вод», далее назначается инфузионная терапия с гемостатическими, антибактериальными, противовоспалительными, поддерживающими препаратами. Через 2-3часа делается УЗ-исследование мочевого пузыря с целью исключения гемотампонады. Наутро контролируются лабораторные анализы крови и мочи.
При возникновении гемотампонады, проявляющейся резким вздутием живота в проекции мочевого пузыря, выраженным болевым синдромом, отсуствием отхождения отделяемого по уретральному катетеру, применяется промывание мочевого пузыря катетером Нелатона (20-22 Ch), установка промывной системы и комплекс мер, описанных при коррекции макрогематурии. Рекомендовано наблюдение таких пациентов в условиях стационара в течение 2-3 суток с целью предотвращения рецидивов гемотампонад.
При развитии острой задержки мочи применяется повторное дренирование нижних мочевых путей уретральным катетером Фоли, либо троакарная эпицистостомия сроком на 14 дней. Параллельно назначается курс, включающий в себя антибактериальные, противовоспалительные препараты, альфа-адреноблокаторы, антигипоксанты, антиоксиданты, ангиопротекторы, а также фитопрепараты, применяемые при нарушениях уродинамики.
Произведена оценка поздних хирургических осложнений сочетанной лучевой терапии с использованием высокомощностной брахитерапии, к которым можно отнести стриктуры мембранозного и простатического отделов уретры. Частота их распространенности в нашем исследовании составила 5,7%.
Следует отметить прямую корреляцию между возникновением ранних хирургических осложнений, выражавшихся в острой задержке мочи гемотампонаде мочевого пузыря, и образованием стриктур уретры в последующем (p 0,05). Длительное (не менее 10 дней) дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, лучевая нагрузка на простатический отдел уретры, посттравматический отек предстательной железы и, как следствие, ишемия эндотелия простатического отдела мочеиспускательного канала вероятнее всего привели к образованию стриктур уретры.
![оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4499/184801.png "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Селиванова Марина Владимировна")
