Содержание к диссертации
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ А\.
ВВЕДЕНИЕ уДД .V.{....L.kJ..v v.-- ,. ,. %ч .. „
...:. З
j ^І17^'ї^^^::г"^::і!ч' г^Ч *
ГЛАВА і/ *СЩ30Р ЛИтаРйТУРБі. РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ j
^S4[ \ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РА^СА...}. ЩА
1 !к Ла^ингектЬмия при раке гортани (онкологические и психологические асгЬкт ы}. 14^j
1.2.\ Эволюция восстановления голосовой функции после ларингэктомии Л.. 18 /
^. Хирургические методы реабилитации голосовой функции......:;./. ;..' 23 \
\ Современные способы формирования' трахеостомы \ :/! „ 'Д 34 \
" \ , S I »
ГЛАВА 2 КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ И СОСТОЯНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ . ] \
ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ \ /
В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (1978-1998 гг.) /. *.. 37 *
Контингента больных '. .*. .% 37 -;
Состояние реабилитации голосовой функции после ларингэктомии у больных \ ^ раком гортани ; ./ 44 {
ГЛАВА 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ » 51 \
Реабилитация голосовой функции логопедическим методом и * «' '. N трахеопищеводным шунтированием (без протезирования).. .0 .' \ 51 t
Трахеопищеводное шунтирование с протезированием І .\. 55
Требования, предъявляемые к ТПШП <\! V.56
Обследование больных перед ТПШП 58
3.2.3. ( Тест с вдуванием воздуха в пищевод .\т.. 60
Модифицированное рентгеновское исследование (. ,64
Показания и противопоказания к ТПШП і..: . 65
3.3. Сведения о больных : 66
3.4. Методика ТПШП в сочетании со сшивающими аппаратами 69
'. 3.5. Голосовые протезы 76
3.6. Методика протезирования 83
3.6.1. Методика Blom-Singer 83
Миотомия сжимателей глотки .......... 98
Осбенности ларингэктомии при ТПШП 104
Формирование трахеостомы 104
Формирование глотки 111
Укрепляющие швы между трахеей и пищеводом 111
Реконструкция стенозированной трахеостомы 113
3.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД 121
3.9.1^ Одновременное ТПШП с ларингэктомией 121 с'
3.9J2. і При отсроченном ТПШП 123 1
3.9.3. \ Замена протеза 123
^^ -Г
ГЛАВА-4-,* -АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО ./ <
} "ШУНТИРОВАНИЯ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ^.., „..ГЧ125^
4.1. Сравнительн'ая^бценка различных типов голосовых протезов ц..."...... 125
4VL1^"„.принципы устройства'.....[..5 !?..' .'у :......(.1.....:.: 125
4.1.21* Длительность использования! ',.-:.... М.'..../.» 128
Выбор длины протеза /./. \.\ , .'.'. 133
Протезирование и лучевая терапия :). ;. 134
Осложнения при использовании протезов 134
Микрофлора голосовых протезов .1..., 145
Интерпретапия'теста На вдувание воздуха в пищевод 150
Оценка результатов миотбмий....:..>...'.......І..." :':.;*: ^,.: Л*,..'* ^ 155
Особенности наложения глоточного шва с использованием сшивающих. ' " \ аппаратов при протезировании L66
4.5j ТІредлагаемая методика протезирования « ^^v.,
4.6. Особенности ларингэктомии при протезировании . /. 176
ГЛАВА 5 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО ,/« |
ШУНТИРОВАНИЯ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ l....-..л,.;.........'..І ^ 178
Различия в механизме пищеводного и трахеопищеводного голоса Г.... \ 178 :
Акустический анализ голоса после ТПШП Л '. *.. { 184
Сравнительная характеристика голоса после ТПШП, пищеводного и голоса ,
с использованием электрогортани 186
5.4. Клиническая оценка качества голоса после ТПШП .' ...Л 205
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : 208
ВЫВОДЫ v 229 Ї
\
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ',. 232
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 234
і
« >
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ГП сегмент
Гр. ^' дБ
л/у ЛТ
мм вод.ст. мм рт.ст. МНИОИ
МТС СОД
тввп тпш
ТПШП
глоточно-пищеводныи сегмент . . \
Грей -
децибел
килопаскаль
регионарные лимфатические узлы *
лучевая терапия
ларингэктомия
миллиметры водного столба
миллиметры ртутного столба
Московский научно-исследовательский онкологический институт
метастазы
суммарная очаговая доза
тест с вдуванием воздуха в пищевод
трахеопищеводное шунтирование
трахеопищеводное шунтирование с протезированием
«і
і \
Введение к работе
Рак гортани до настоящего времени^ остается; наиболее часто встречаю-
щимся злокачественным новообразованием верхних дыхательных путей
(А.В. Козлова с соавт., 1979; З.Д. Кицманюк, 1991; А.И. Пачес, 1988, 199J; '
Е.С. Огольцова с соавт., 1994; В.И. Чиссов, 2000; Д.А. Шишкин, 2003; D.H. , '
Harrison, 1986; К. Izdebski et al., 1988; R. Glanzmann, 1991). '
В России в 2002 году раком гортани заболели 6725 человек. В среднем v по РФ показатель заболеваемости составил 5,06 на 100 тыс. населения. Этот ,' показатель существенно варьировал от 9,6 в Брянской области до 1,9 в Pec- ;
публике Тыва.
ч'
В Иркутской области в 2002 г. диагноз рак гортани впервые был уста- \ новлен у 113 больных (104 мужчины и 9 женщин), что составило 4,13 на 100 тыс. населения.
К концу 2002 года на учете в онкологических учреждениях области состояли на учете 6990 больных (25,4 на 100 тыс. населения). Из них были лечены пять и более лет назад 3960 больных, что составило 56,7% от числа находящихся под наблюдением.
Известно, что у мужчин в структуре онкологической заболеваемости в РФ первое место прочно занимает рак легкого (24,5%), на втором месте - рак желудка (12,4%). Если выделить группу мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, то на пятом месте находится рак гортани. В общей структуре заболеваемости эта локализация занимает 9 место, составляя 3,2% .
Заболеваемость раком гортани имеет тенденцию к постоянному увели- }
чению (А.В. Козлова с соавт., 1979; В.П. Напалков с соавт., 1982; В.П. Деми
дов с соавт., 1983; А.Г. Шантуров, В.В. Дворниченко 1986; И.В. Ушаков с со
авт., 1998; Д.А. Шишкин, 2003; Е.И. Трофимов, 2003). г
У 60-80% пациентов при первичном обращении диагностируют III и IV стадию рака гортани (В.П. Демидов с соавт., 1980; Е.Г. Матякин, 1987, 1993; В.О. Ольшанский с соавт., 1987; С.Л. Дарьялова с соавт., 1993; S. Beninger,
1992; K.J. Don et al., 1995). По степени распространенности опухолевого про
цесса большинству больных этой' категории показано выполнение ларингэк-
томии. ч . ,.
Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к потере голоса, лишая возможности полноценного общения, наносит больным тяжелую психическую травму, вызывает их инвалидизацию, яв- ' ляется одной из основных причин отказа больных от хирургического лечения , (Р.Г. Рахимов, 1981; П.Г. Битюцкий с соавт., 1986; В.О. Ольшанский с соавт., 1991; B.C. Алферов, 1993; С.Л. Дарьялова с соавт., 1993; Л.И. Меламед, 1993; * Г.В. Вержбицкий, 1994; Л.Г. Кожанов, 1996; Н. Glaz et. al., 1989; М. Singer,
1989; P.R. Delaere, 1999). '
к В 2000 году в течение первого года со времени установления диагноза ч'
рака гортани умерли 32,8% больных. Одной из основных причин высокой летальности больных раком гортани является не только поздняя диагностика, но и отказ больных от ларингэктомии.
Разработка методик, реабилитирующих голосовую функцию у большинства больных, способствовала бы согласию больных на хирургическое вмешательство, что позволило бы опосредовано, в короткий срок улучшить результаты лечения рака этой локализации.
Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии возможна несколькими способами: традиционными - с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов, и новыми - с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов.
До настоящего времени основным методом восстановления голоса после С
і ларингэктомии остается логопедический.
Эффективность обучения пищеводному голосу, по данным литературы,'
варьирует от 24,4% до,83,2% (С.Л. Таптапова, 1981; А.Г. Шантуров с соавт.,
1983; Г.П. Шикмус, 1984; В.В. Толчинский, 1985; Л.Н. Балацкая с соавт.,
* ".
2002; M.F. Jonhs, 1981; К. Schumann, 1981). Подобные колебания могут быть
обусловлены использованием различных критериев в оценке полученных ре-
зультатов, разным контингентом .больных, различием применяемых методик.
^ -' { Следует отметить, что процесс обучения с помощью-логопедических методик длительный, продолжающийся многие месяцы.
В последние годы ряд авторов указывают, что хорошего качества голоса с помощью этого метода можно достичь у 40-50% больных (А.Б. Дмитриев с соавт., 1990; Ю.О. Богданова, 1994; Ю. С. Василенко, 2002; Н.И. Ермакова с соавт., 2002; S. Locau et al., 1992; Q. Martines, 1993).
Электрогортань используют после ларингэктомии не более 5-10% больных, что является следствием низкого качества голоса, воспроизводимого с её помощью, и его металлического тембра, напоминающего голос робота (Н.Н. Паутов, В.Г. Васильков, 1950; F.L. Lecluse et al., 1981).
В последнее время, все большее распространение получают хирургические методы реабилитации голосовой функции после ларингэктомии, основанные на принципе трахеоглоточного шунтирования (В.В. Дормаков с соавт., 1979; Ольшанский с соавт., 1983, 1986, 1991; А.В. Шварцман с соавт., 1984, 1985; В.В.Толчинский, 1985; Г.И. Марков с соавт., 1992; R. Asai 1965, 1968; М. Staffieri et al., 1976; J.H. Brandenburg, 1980; R.H. Osoff, 1984; I.C. Andrewa, 1987) и трахеопищеводного шунтирования (СМ. Соколенко с соавт., 1983; В.В. Лонский, 1988; Л.Г. Кожанов, 1991; В.О. Ольшанский с соавт., 1991, 1994; М. Amatsu, 1980; J.J. Conley et al., 1980; J. Algaba, 1993; K. Delsupehe et al., 1999; A.S. Sanrajen et al., 2001).
Методика трахеоглоточного шунтирования по М. Staffieri (1974, 1976) и ее модификация (В.В. Толчинский, 1985; D. Cerenko et al., 1984) позволяет восстановить голос определенному числу больных, но не может исключить попадание пищи в дыхательные пути, а также она не может быть применена при поражении подскладкового отдела гортани, так как лимитирует резекцию трахеи (не более двух' колец), что ставит под сомнение радикальность
л ' " '-
операции.
Разработанная методика трахеопищеводного шунтирования позволила
I. j **»ч і
применить ее при ларингэктомии,'по поводу рака с поражением трех отделов
\ \ ч I j ^
гортани, включая подскладковыи отдел и даже первоакольцо трахеи, а также
V при рецидивах рака гортани после предшествующего лучевого лечения. \
Однако защитная функция шунта была полностью компенсирована при
*
этой методике только у 54,6-79,2% больных (В.В. Лонский, 1988; Л.Г. Кожанов, 1995; А.Л. Клочихин, 2001; В. Leipzig 1980; MJ. Lopez et al., 1987). ЭкЛ обусловлено тем, что в послеоперационном периоде вследствие некроза тка-ней шунта, или их атрофии, потери ими эластичности в различные сроки по- < еле операции, происходило увеличение его размеров, и протекание жидкой пищи через шунт в дыхательные пути (сформированный из слизистой обо- -лочки пищевода защитный клапан рубцово деформировался и не мог герметично прикрывать увеличившийся просвет шунта).
Другим серьезным осложнением этой методики явилось рубцевание шунта или уменьшение его просвета за счет грануляций; в этом случае больной испытывал большие трудности при прохождении воздуха через шунт, вследствие рубцового сужения его просвета, а качество голоса существенно снижалось.
Послеоперационные осложнения в виде некроза шунта, слизистой оболочки трахеи и пищевода, а также рубцового стеноза ограничили получение положительных результатов при восстановлении голосовой функции.
В настоящее время одним из важнейших научных направлений в проблеме хирургических методов восстановления голоса после полного удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с протезированием, при этом роль защитного клапана протеза выполняет искусственное приспособление, имеющее различное строение.
Трахеопищеводное шунтирование с протезированием было существенно усовершенствовано в последнее два десятилетия (Л.Г. Кожанов с соавт., 2002; М: Singer, Е. Blom, 1980, FJ.M. Hilgers et al, 1990, 1994). Функциональ-
* f.
8 .'*''.
ные результаты при применении этой методики достаточно высокие и ста-бильные (Л.Г. Кожанов, Н.М^двтЬкков,,2002).. ;
Использование^ лротезов, которые вводят в трахеопищеводный шунт, существенно улучшают результаты реабилитации голосовой функции. *
Протез исключает рубцовый стеноз, а наличие силиконового защитного клапана в конструкции голосового протеза препятствует протеканию жидко-сти через просвет протеза.
Однако, существующая методика трахеопищеводного шунтирования с протезированием очень сложна, особенно методика отсроченного протезирования, выполняемая под наркозом и требующая специальных сложных приспособлений. Эти способы нуждаются в усовершенствовании для того, чтобы сделать их пригодными для широкого применения.
с'
"і
Ряд вопросов связанных с трахеопищеводным шунтированием и проте- І. зированием остается недостаточно изученными и дискутабельными. Недостаточно изучены показания к одномоментному с ларингэктомией или отсроченному трахеопищеводному шунтированию с протезированием. Нуждается в усовершенствовании методика предотвращения спазма мускулатуры глотки, препятствующего образованию голоса. Актуальной и нерешенной является проблема формирования трахеостомы, не требующей трахеотомической трубки, так называемой «бесканюльной трахеостомы». Такая трахеостома максимально пригодна для трахеопищеводного шунтирования с протезированием; она позволяет предотвратить образование грануляций, рубцовых стенозов, хондромаляций в области нахождения трахеостомической трубки в трахее.
Решение этих дискутабельных вопросов является актуальной задачей.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о необходимости решения целого комплекса проблем хирургической реабилитации го лосовой функции.
Цель: Усовершенствовать хирургическую реабилитацию голосовой
функции у больных после удаления гортани по поводу рака.
Задачи: "' w-
Изучить состояние реабилитации голосовой функции после ларин-гэктомии у больных Иркутской области.
Определить показания к одновременному с ларингэктомией трахео-пищеводному шунтированию с использованием голосовых протезов.
Определить показания к отсроченному после ларингэктомии трахео-пищеводному шунтированию с использованием голосовых протезов.
Усовершенствовать инсуфляционный тест позволяющий прогнозировать трахеопищеводное шунтирование с использованием протезов.
Усовершенствовать методики одновременного и отсроченного трахеопищеводного шунтирования с протезированием.
Усовершенствовать операцию миотомию для предотвращения спазма сжимателей глотки при трахеопищеводном шунтировании с протезированием.
Выработать способы формирования трахеостомы, не требующей трахеостомической трубки.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты трахеопищеводного шунтирования с использованием голосовых протезов.
Научная новизна
Данная работа позволила комплексно решить различные аспекты проблемы трахеопищеводного шунтирования с протезированием: определить уточненные показания к использованию этого метода одновременно с ларингэктомией, а также в различные сроки после этой операции; значительно усовершенствовать методики одновременного и отсроченного протезирования; снизить частоту осложнений; модернизировать методику формирования бесканюльной трахеостомы, оптимальной для этого метода; улучшить каче-' ство голоса, оценить ближайшие и отдаленные результаты этого метода.
Теоретическое и практическое значение
В работе впервые комплексно решены важнейшие вопросы метода хи-рургической реабилитации голоса с помощью трахеопищеводного шунтиро-вания с протезированием. В каждом отдельном вопросе предложены теоретически обоснованные оригинальные решения: методика прогнозирования ларингоспазма при отсроченном протезировании; усовершенствованные методики одномоментного и отсроченного протезирования, существенно упрощающие эту операцию и обеспечивающие большую её надежность; оригинальный вариант миотомии, позволяющий избежать фарингоспазм - одну из { основных причин неудач при использовании этого метода; вариант выполнения ларингэктомии и формирования трахеостомы, облегчающие последующее шунтирование с протезированием.
Полученные результаты могут быть рекомендованы в качестве нормативных документов в регионах РФ; они будут способствовать улучшению
/ хирургического лечения распространенного рака гортани с последующим
протезированием и реабилитацией больных, что приведёт к повышению качества их жизни.
Разработка программ обучения и методических рекомендаций по темам: «Трахеопищеводное шунтирование с протезированием одновременно с ла-рингэктомией» (соавт. В.О. Ольшанский); «Трахеопищеводное шунтирование с использованием голосовых протезов» (соавт. В.О. Ольшанский, Е.Н. Новожилова); «Профилактика осложнений при эндопротезировании» (соавт. В.О. Ольшанский); «Показания и противопоказания к протезированию больных после ларингэктомии» (соавт. В.О. Ольшанский), позволит осуществить обучение предлагаемому методу и внедрить его в практику.
По материалам диссертации получены патенты на изобретение: «Способ' формирования бесканюльной трахеостомы» (патент № 2187253); «Способ протезирования после ларингэктомии» (патент № 2187252); «Способ отсро-ченного протезирования после ларингэктомии» (патент № 2184501).
* «
Полученные данные внедрены в учебный процесс Иркутского государ-ственного медицинского университета (курс онкологии), кафедры онкологии Института усовершенствования врачей, а также в практику Иркутского, Пет-розаводского, Казанского, Ярославского и Тольяттинского онкологических диспансеров.
Создан межрегиональный центр протезирования для Восточной Сибири при Иркутском областном онкологическом диспансере.
Положения, выносимые на защиту
Методика прогнозирования результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием.
Усовершенствованная методика трахеопищеводного шунтирования с протезирование без эндоскопической техники.
Показания и особенности выполнения миотомии глоточных констрикторов - основного способа борьбы с фарингоспазмом.
Сравнительная оценка функциональных и онкологических результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием и пищеводного голоса.
Способ формирования трахеостомы, не требующей использования трахеотомической трубки.
Ближайшие и отдаленные результаты трахеопищеводного шунтирования с протезированием.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 30 научных работ, в том числе монография «Ларингэктомия с трахео-пищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты» (Москва, 2004, 184 с). ,-'
Объем и структура диссертации
t *
Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис-
следования, двух глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 отечественных и 200 иностранных ис-точников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 67 рисунками.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
Российская конференция оториноларингологов. Москва, 19-20 ноября 2002 г.
Московское городское общество онкологов. Москва, 22 февраля 2001 г. х
Межотделенческая конференция МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, апрель 2003 г.
V Всероссийский съезд онкологов. Казань, июнь 2000 г.
Иркутское областное общество онкологов. Иркутск, 16 мая 2003 г.
Российская научно-практическая конференция оториноларингологов. Москва, 18-19 ноября, 2003.
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")