Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностического обследования больных распространенным раком яичников в процессе специального лечения (обзор литературы) 10
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Возможности лабораторного мониторинга (СА-125)
3.1. Методика определения СА-125 57
3.2. Уровень маркера при первичной диагностике рака яичников 58
3.3. Лабораторный мониторинг в процессе специального лечения 61
3.4. Уровень маркера при рецидивах рака яичников 67
ГЛАВА 4. Мониторинговая ценность ультразвуковой диагностики 73
4.1. Методика ультразвукового исследования 73
4.2 Ультразвуковая семиотика первичного распространенного рака яичников 81
4.3. Оценка эффективности проводимого лечения с помощью эхографии 91
4.4. Ультразвуковая семиотика рецидивов рака яичников 97
ГЛАВА 5. Возможности мрт и ркт в решении задач мониторинга 101
5.1. Методика МРТ и РКТ при распространенном раке яичников 101
5.2. МРТ- И РКТ-семиотика первичного распространенного рака яичников 111
5.3. Динамические МРТ в процессе лечения распространенного рака яичников 124
5.4. МРТ- и РКТ-семиотика рецидивов рака яичников 128
ГЛАВА 6. Эндовидеохирургический контроль как завершающий этап мониторингового обследования 133
6.1. Методика исследования 133
6.2. Эндоскопическая характеристика первичного опухолевого очага и метастазов рака яичников 141
6.3. Эндоскопические критерии резектабельности распространенного рака яичников 150
6.4. Эндоскопическая характеристика рецидивного опухолевого процесса 156
6.5. Эндоскопическая оценка эффективности проведенного лечения 159
6.6. Диагностические торакоскопии с лечебным плевродезом 162
Заключение 167
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Лабораторный мониторинг в процессе специального лечения
- Ультразвуковая семиотика первичного распространенного рака яичников
- Динамические МРТ в процессе лечения распространенного рака яичников
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, их суммарная доля превышает 35% (Жорданиа К.И:, 2002). Заболеваемость в России составляет 10,17 на 100 тыс. населения (несколько ниже европейского показателя 12,5), занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье среди гинекологического рака. За последние 10 лет отмечен заметный прирост заболевания - 8,5% (Новикова Е.Г. и соавт., 2003).
По-прежнему остаются неутешительными результаты первичной диагностики рака яичников - 75-80% опухолей выявляются в III-IV стадиях (Новикова Е.Г. и соавт., 2003), что значительно ухудшает возможности комбинированной и комплексной терапии. И если в вопросах лечения рака яичников І-П стадий нет особых разногласий, то при распространенном раке яичников много нерешенных проблем, что обусловлено низким процентом излеченности: 5-летняя выживаемость при Ш стадии составляет 35%, при IV стадии - 17% (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Предметом активного обсуждения онкогинекологов в настоящее время являются не только частные аспекты хирургического и лекарственного лечения, но и вопросы оптимального сочетания и эффективной последовательности их применения (Орлова Р.В., 2000; Жорданиа К.И., 2002; Новикова Е.Г. и соавт. 2003; Berek J.S. et al, 1998). В этой связи разработка адекватного прослеживания за эффектом лечения на всех его этапах является актуальной проблемой (Максимова НА, 2001,2003; Ашрафян Л.А. и соавт., 2002). По мнению НА Максимовой, «помимо проблемы первичной (и уточненной) диагностики новообразований репродуктивных органов у женщин существует ряд нерешенных вопросов по мониторингу (в первую очередь - нестандартному), непосредственных результатов неоадъювантных противоопухолевых воздействий, доля которых в комплексных схемах лечения гинекологического рака
~^ОС НАЦИОНАЛ ЬНл(1 I БИБЛИОТЕКА 1
возрастает в течение последних 10-15 лет. Объективизировать достигнутые результаты, т.е. определить меру эффективности - важная, порой, судьбоносная для пациента задача...» (Максимова НА., 2003).
В современной литературе представлены работы, посвященные отдельным этапам мониторинга: лабораторного (Винокуров В.Л. и соавт., 1991; Гуло Е.И. и соавт., 1991; Алексеева М.А. и соавт., 1995; Жорданиа К.И., 2001; Сергеева Н.С. и соавт., 2001; Ашрафян Л.А. и соавт., 2002); ультразвукового (Кобе-лева С.Л. и соавт., 1999; Блюменберг А.Г. и соавт., 1999; Мешкова И.Е. и соавт., 2001; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2001; Ашрафян Л.А. и соазт., 2002), МРТ (Горицкая И.В., 1993); эндоскопического (Гуло Е.И., 2001; Муртазаев A.M., 1981) - без детализации и обоснования динамических изменений на фоне проводимого лечения и попытки выработать критерии его успешности. Все они посвящены частным диагностическим вопросам и не преследуют цель комплексной и многократной оценки распространенности рака яичников в процессе длительного противоопухолевого лечения.
Современный мониторинг специального лечения распространенного рака яичников и рецидивов должен носить комплексный характер (Блюменберг А.Г. и соавт, 1999; Ашрафян Л.А. и соавт., 2002). Четкое и рациональное его проведение увеличивает продолжительность ремиссии и улучшает качественные характеристики жизни больных прогностически неблагоприятных групп (Титова В.А. и соавт., 2002). Однако, кроме констатации такой необходимости, работ по комплексному мониторингу в доступной нам литературе нет, что и определило направление нашего научного поиска.
Цель работы Усовершенствовать контроль эффективности лечения распространённого рака яичников путём создания алгоритма комплексного мониторинга, позволяющего своевременно корректировать лечебную тактику.
Задачи исследования 1. На базе представлений о специфичности и чувствительности изучить мониторинговую ценность методов рутинного контроля за эффективностью
5 лечения распространённого рака яичников -лабораторного мониторинга СА-125, трансабдоминального и трансвагинального УЗИ.
Оценить специфичность, чувствительность и мониторинговую ценность методов диагностического резерва (МРТ и РКТ) при лечении распространённого рака яичников.
Определить диагностический потенциал эндовидеотораколапароскопиче-ской техники при специальном лечении распространённого рака яичников.
В сравнительном аспекте изучить результаты методов динамического мониторинга, выявить их преимущества и недостатки при длительном контроле за эффективностью проводимого лечения.
5. Разработать рациональные диагностические алгоритмы комплексного
мониторинга распространенного рака яичников.
Научная новизна работы
Впервые проведен контроль эффективности лечения распространенного рака яичников целым комплексом современных диагностических методов (СА-125, комплексное УЗИ, МРТ, РКТ, эндовидеотехника), изучены в сравнительном аспекте их возможности, введено понятие мониторинговой ценности метода и сформированы четкие алгоритмы диагностики на этапах мониторинга больных: на старте, в процессе и в финале лечения рака яичников.
Впервые на достаточном материале разработан и применен метод динамических лапароскопии, определена диагностическая и лечебная роль торако-скопических исследований при распространенном раке яичников.
Успешно апробирован способ одновременных лапароторакоскопиче-ских процедур.
Практическая значимость работы
Определен алгоритм динамического мониторинга с комплексным использованием клинико-лабораторно-инструментального метода и лапароскопическим исследованием на завершающем этапе.
Для облегчения динамического слежения и более наглядного документирования нами разработаны карты динамического слежения (УЗИ, MPT, РКТ, лапароскопия).
Дана объективная трактовка эффектов проводимого лечения («полный регресс», «частичный регресс», «стабилизация», «прогрессирование») на основании лабораторных, УЗИ-, МРТ-, РКТ-, эндовидеотораколапароскопических и морфологических критериев, которые в повседневной практике облегчают выработку показаний к различным методам лечения распространенного рака яичников. Сформулирована УЗИ-, МРТ-, и РКТ-семиотика успешного и неэффективного лечения распространенного рака яичников. Дана клиническая оценка феномена изолированного повышения СА-125 и продемонстрирована в половине случаев его связь с рецидивом опухолевого роста.
Показана возможность применения многократных лапароскопических вмешательств при спаечном процессе в брюшной полости после предшествующих операции. Разработана методика одновременных лапароскопических и то-ракоскопических исследований при распространенном раке яичников.
Продемонстрирована эффективность лечебного плевродеза у тяжелого контингента больных с метастатическим плевритом, резистентным к полихимиотерапии.
Основное положение, выносимое на защиту:
Динамический лабораторно-инструментальный мониторинг, рационально сочетающий использование традиционных (УЗИ, СА-125) и резервных (МРТ, лапароторакоскопия) диагностических методов позволяет улучшить контроль эффективности лечения распространенного рака яичников.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии с курсом ФУВ, кафедры акушерства и гинекологии ФУВ, госпитальной хирургии и хирургии ФУВ, лучевой диагностики Волгоградского государственного медицинского университета и собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера 2 апреля 2004 г.
Основные результаты исследования доложены на VII региональной конференции молодых ученых (г. Волгоград, сентябрь 2002 г.), на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г. Санкт-Петрбург, апрель 2003 г.), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте (профессиональные, учебно-методические, экономические и социальные аспекты)» (г. Пермь, 1-3 июля 2003 г.).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в И научных статьях.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику работы областного клинического онкологического диспансера г. Волгограда, межрайонных диспансеров Волгоградской области, на кафедре онкологии с курсом ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Материалы исследования используются в учебном процессе на курсе онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Объем диссертации и ее структура
Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 167 отечественных и 166 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 67 рисунками.
Материал и методы исследования
Если в вопросах терапии рака яичников І-П стадий нет особых разногласий, то в лечении распространенного рака яичников много нерешенных проблем, что обусловлено низким процентом излеченности. Показатели 5-летней выживаемости при Ш стадии соответствуют 35%, при IV стадии - 17% [5]; 10-летняя выживаемость не превышает 5% [81], несмотря на использование самых агрессивных методов лечения: сверхрадикальных операций с тазовой и парааортальной лимфодиссекцией (некоторые авторы называют их хирургическим безрассудством) в сочетании с полихимиотерапией 3-4 препаратами в мегадозах с выраженным токсическим воздействием на организм больных и применением лучевой терапии. Попытки проведения гормональной [71] и иммунной терапии до сих пор не оправдали возлагавшихся на них надежд [67]. Рациональный подход к лечению должен опираться на имеющиеся данные и результаты диагностического поиска. Клиницист в каждом конкретном случае составляет индивидуальный план лечебных мероприятий, ориентируясь на конкретный онкологический процесс и общее состояние данной пациентки [112].
На первом этапе лечения стандартной процедурой считается циторедуктивная операция [10, 55, ПО, 114, 181], выполненная с целью точного стадирования заболевания и максимального удаления первичной опухоли и диссеминатов, что приводит к большему эффекту химиотерапии, повышает общую выживаемость больных раком яичников [10, 55, 78, ПО, 258]. Максимальная циторедукция чрезвычайно важна, так как минимизация размеров остаточной опухоли в брюшной полости коррелирует с улучшением показателей выживаемости [21, 78, 81, 121, 145, 279]. Минимальными размерами остаточной опухоли считаются, по данным разных авторов [19, 20, 121, 145, 279, 322], 1-2 см. В своей работе оптимально выполненной мы будем считать циторедукцию с размерами остаточных масс до 2 см. Стандартным же объемом хирургического этапа является экстирпация (ампутация) матки с придатками и экстирпация большого сальника [21,106,110,114,145,155].
Однако, оптимальная циторедукция может быть выполнена лишь у 50% больных, что не может не сказаться на отдаленных результатах лечения [287]. Другое мнение заключается в том, что лечение при распространенных формах рака яичников следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии, преимущества которой следующие: повышение резектабельности опухоли за счет ее редукции, абластичность хирургического вмешательства, определение индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, прогнозирование клинического течения болезни и возможность рациональной коррекции терапевтических подходов [9,113].
Системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для больных распространенным раком яичников [110, 114, 136], причем уже начиная с 1с стадии химиотерапия носит индукционный характер. С 1976-1978 гг. с этой целью использовался мелфалан, к 1970 г. появились первые препараты платины, которые реально стали использоваться в наших клиниках в середине 80-х гг., с 1987 г. начато применение схемы САР и уже с 1989 г. принято отсчитывать эру таксанов [209, 266, 281, 291]. На современном этапе основу первой линии химиотерапии составляют производные платины, которые значительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми комбинациями, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли. Наряду с цисплатином могут использоваться и производные платины - карбоплатин и оксалиплатин. Сегодня при проведении индукционной химиотерапии предпочтение по-прежнему отдается комбинированным режимам [136]. Классической схемой первой линии химиотерапии считается СР (цисплатин 100 мг/м2, циклофосфан 750 мг/м2) [32, 41, 57, 118, 136], не уступая по эффективности таксансодержащим режимам [33,193,225,281].
Последние годы все более настойчиво ставится вопрос о комплексном лечении рака яичников, с применением лучевой терапии как при первичных, так и при рецидивах опухоли [30,93,140,160,166].
Рецидивы рака яичников встречаются в 20-30% случаев при раннем раке яичников, достигая 80-90% при распространенном процессе. Их диагностика затруднена изначально бессимптомным течением [135] и на доклиническом этапе возможна лишь у 29,5% больных, когда своевременное лечение рецидивов увеличивает продолжительность жизни больных в 3-4 раза [29].
Учитывая вышеизложенные данные, в последние годы в литературе рассматриваются вопросы, связанные с оптимизацией мониторинга больных раком яичников в процессе специального лечения [12, 85J. Есть попытки создания диагностических программ и алгоритмов лабораторно-инструментального сопровождения специального лечения [12, 70 315], которые носят, на наш взгляд, достаточно общий характер, без оценки диагностического потенциала предлагаемых методик для решения проблем более адекватного подхода к лечению. Современный мониторинг специального лечения распространенного рака яичников и рецидивов должен носить комплексный характер [12, 18]. Адекватное его проведение увеличивает продолжительность ремиссии и улучшает качественные характеристики жизни больных прогностически неблагоприятных групп [140].
Для решения этой проблемы целесообразно использовать комплекс лабораторных методик (определение опухолевых маркеров) и инструментальных методов визуализации опухолевого субстрата (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндовидеотораколапароскопическая техника).
В связи с этим актуальным являются разработка и широкое внедрение лабораторных тестов, направленных на раннее выявление субклинических рецидивов и метастазов у больных раком яичников. Не менее существенной проблемой представляется развитие у больных раком яичников вторичной резистентности к проводимой консервативной терапии, что диктует необходимость контроля эффективности лечения на всех его этапах [127, 132,135].
В настоящее время информативным для решения указанных проблем в клинике онкогинекологии являются опухолевые маркеры. Согласно определению Я.В. Бохмана [21], «опухолевый маркер» - это любая белковая субстанция, которая появляется у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли, степенью ее распространенности и регрессией в результате лечения. Весь спектр маркеров, которые могут быть применены для диагностики и мониторинга в онкогинекологии может быть представлен следующим образом [21,62,111].
Лабораторный мониторинг в процессе специального лечения
Возраст больных варьировал от 26 до 78, составив в среднем 48,9+4,5 лет. Основной контингент - 86% пациенток, относился к возрастному диапазону от 45 до 65 лет, что отражает современные тенденции заболеваемости раком яичников [108].
При поступлении пациентки предъявляли жалобы на боли различного характера и локализации - 195 (86%), увеличение живота в размерах - 159 (69%), прощупывание опухоли через брюшную стенку - 80 (35%), нарушение менструальной функции - 76 (33%), метеоризм и запоры - 57 (25%), расстройства мочеиспускания - 23 (10%), диспепсические явления - 48 (21%), кашель и одышку - 49 (21%), похудание - 154 (67%), отек нижних конечностей - 10 (4%).
Характер болей был различным: ноющие, тупые, постоянные, периодические. Они локализовались чаще всего в нижних отделах живота и пояснице (97%), реже в паховых областях, нижних конечностях.
Из 187 больных злокачественными опухолями яичников менструальный цикл был сохранен у 84 (45%). В постменопаузе находились 103 (55%) больные: от нескольких месяцев до 3 лет - 55, до 10 лет - 23, свыше 10 лет - 25. Нарушения менструального цикла (гиперполименоррея, метроррагии) встречались в 72% случаев.
Из 187 обследованных у 161 (86%) в анамнезе имелись беременности. 26 (14%) пациенток страдали первичным бесплодием. Различные способы контрацепции применяли 125 (67%) больных: естественный метод - 5, барьерные методы - 28, ВМС - 57, гормональную контрацепцию - 35.
Рожали в прошлом 153 (82%) пациентки, переносили артифициальные аборты - 143 (76%) женщины. Рожали однажды 43 пациентки, от 2 до 4 раз -108, более 5 раз -2 женщины.
Обращает внимание достаточно высокий процент женщин, живущих половой жизнью нерегулярно, низкий паритет, высокий процент артифициальных абортов, высокая частота бесплодия (первичного и вторичного).
В анамнезе больных отмечается высокая частота воспалительных заболеваний - 43%, миом матки - 27%, эндометриоза — 17%, гиперпластических процессов эндометрия - 38%, патологии шейки матки -41%, гиперпластических заболеваний молочных желез - 26%.
Из экстрагенитальной патологии часто встречается совокупность заболеваний, определяемая Я.В. Бохманом [21] как составляющая эндокринно-обменного синдрома: гипертоническая болезнь - в 37% случаев, ожирение и нарушение жирового обмена - в 46%, сахарный диабет - в 19%.
Всем больным распространенным раком яичников, включенным в исследование, проводили полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, соответствующее современным стандартам онкогинекологической практики. Диагноз рака яичников верифицирован морфологически в 100% случаев, при этом до операции - у 158 (84%) больных посредством пункции заднего свода влагалища (121), парацентеза и исследования асцитической жидкости (31), плевральной пункции с цитологическим исследованием экссудата (6). Вариант лечения больных раком яичников избирали, исходя из клинической ситуации и распространенности процесса. Учитывая современное многообразие лечебных схем и терминологические разночтения, мы сочли необходимым четко определить основные понятия и тактические аспекты.
На первом этапе при резектабельном процессе мы выполняли хирургическое лечение, которое в отношении распространенного рака яичников всегда носит циторедуктивный характер [57,114,150,181].
Первичная циторедуктивная операция — неполное удаление опухоли перед началом химиотерапии с целью уменьшения ее массы и создания благоприятных условий для проведения последующей полихимиотерапии:
При IV стадии заболевания циторедуктивная операция возможна только больным, у которых отдаленные метастазы проявляются специфическим плевритом, поражением надключичных лимфоузлов и единичным поражением кожи. При наличии гематогенных метастазов в печень, легкие паллиативная операция показана по витальным показаниям, с целью облегчения страданий больной, улучшения качества жизни и возможности проведения в дальнейшем химиотерапии [150].
Циторедуктивные операции мы подразделяли на оптимальные (без визуальных остаточных опухолевых масс в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве), субоптимальные (остаточная опухоль до 2 см) и неоптимальные (остаточная опухоль более 2 см) [19]. Стандартными операциями мы считали ампутацию (экстирпацию) матки с придатками и резекцию (экстирпацию) большого сальника, расширенными — операцию с лимфодиссекцей, комбинированными - стандартную операцию с удалением смежных органов, иссечением мягких тканей передней брюшной стенки или диафрагмы.
Промежуточную (повторную) циторедуктивную операцию выполняли после 2-3 курсов индукционной химиотерапии в максимально возможном объеме с целью повышения эффективности последующей химиотерапии и увеличения выживаемости.
Second-look операцию проводили после завершения индукционной полихимиотерапии в объеме не менее 6 курсов, пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни для оценки состояния внутренних органов.
Вторичную циторедуктивную операцию предпринимали по поводу остаточных опухолевых очагов после завершения полного объема лечения, либо при возникновении рецидива рака яичников.
При нерезектабельных опухолях, метастазах рака яичников в печень, легкие, область крупных сосудов лечение начинали с неоадъювантнои химиотерапии.
Все пациентки с ранним раком яичников (23), доброкачественными опухолями яичников (42) и опухолями других локализаций (2) были оперированы в стандартном объеме на первом этапе.
Из числа 128 больных первичным распространенным раком яичников 99 (77%) были подвергнуты хирургическому лечению. Из них на I этапе прооперированы 69 (70%) - объем проведенных операций представлен в таблице 6, после 1-6 курсов индукционной ПХТ - 30 (30%).
Характер вторичной циторедукции у 6 (17%) больных с рецидивами рака яичников представлен в таблице 7. Максимальная циторедукция на I этапе достигнута у 4 (66,7%) больных, после предоперационных индукционных курсов ПХТ - у 2 (33,3%) больных. В несколько этапов хирургическое лечение при рецидивах осуществлено в 2 (33,3%) случаях.
ПХТ получили все 187 больных злокачественными опухолями яичников, причем у небольшой группы 6 (3%) больных с ІА-Ю стадиями она носила адъювантный характер, в остальных случаях проводилась индукционная ПХТ в виде предоперационных или послеоперационных курсов.
Ультразвуковая семиотика первичного распространенного рака яичников
У 13 (57%) больных ранним раком яичников и у 3 (2,3%) больных безасцитной формой рака яичников (Ш стадия) уровень маркера не превышал дискриминационного. Мы не нашли объяснений этому обстоятельству и отнесли данные случаи к ложноотрицательным реакциям. Положительное значение теста у больных раком яичников составило 90,5%, что и определило чувствительность метода.
Анализируя данные таблицы 13, можно сделать вывод, что маркер является стадиоспепифичным: уровень СА-125 при распространенном раке яичников достоверно (р 0,05) выше, чем при раннем процессе. Наглядно показано, что уровень маркера при асцитных формах рака яичников выше, чем при безасцитных. Полученные результаты могут быть использованы для косвенной оценки распространенности рака яичников в ежедневной практической деятельности.
Таким образом, лабораторный мониторинг может быть использован в первичной диагностике распространенного рака яичников и менее пригоден для ранней диагностики злокачественного процесса. Это связано с тем, что маркер является, прежде всего, чувствительным индикатором состояния брюшинного покрова и значительно повышается при вовлечении в процесс брюшинного покрова, что соответствует более поздним стадиям заболевания.
Лабораторный мониторинг в процессе специального лечения осуществлен 99 пациенткам. Кратность исследований от 1 до 7 (среднее количество - 4).
На I этапе хирургическое лечение выполнено 69 (70%) пациенткам. Снижение концентрации маркера после циторедуктивной операции зависело от ее объема (табл. 14). Из таблицы 14 следует, что в наших наблюдениях у 40 (80%) пациенток после выполнения циторедуктивной операции отмечено достоверное (р 0,05) снижение уровня маркера в 3-4 раза: 581,6+177,6 Ед/мл до операции и 145,9+83,4 Ед/мл после операции. При выполнении циторедуктивной гистерэктомии корреляции между размерами остаточной опухоли и снижением уровня СА-125 не отмечено. Обращает внимание отсутствие динамики маркера при выполнении диагностических лапароскопии и минимальных циторедукциях при нерезектабельном процессе.
Всего 69 Таким образом, отсутствие депрессии маркера после выполненной операции до нормальных цифр - следствие того, что объектом исследования являются пациентки с Ш-IV стадиями заболевания, где цель хирургии -снижение объема опухолевых масс, а не полная аблация. Этот факт свидетельствует в пользу необходимости послеоперационной полихимиотерапии для подавления субклинических опухолевых очагов.
У 30 (30%) пациенток на I этапе лечения проводилась индукционная предоперационная ПХТ после пробных лапаротомий или диагностических лапароскопии. Число предоперационных курсов — 1-6. Динамика маркера на фоне предоперационных курсов ПХТ (СР, СС, САР, ЕР) отражена в таблице 15, на рисунке 9.
В рассматриваемой группе больных предоперационная полихимиотерапия была эффективна в 100% случаев: депрессия маркера коррелировала с уменьшением размеров опухоли. В этой связи была предпринята попытка хирургического лечения. При этом обращает внимание, что у 22 (73%) пациенток при выполнения гистерэктомии имело место снижение маркера на 70-80%. Из таблицы 15 видно, что стабилизация маркера на цифрах, превышающих 250,0 Ед/мл и более без тенденции к дальнейшему снижению с числом курсов свыше 4, является неблагоприятным признаком нерезектабельности опухоли и критерием скрытой нерезультативности лекарственного лечения.
При изучении уровня СА-125 в зависимости от развития опухолевого процесса получены следующие данные (табл. 16). В ремиссии уровень маркера достоверно (р 0,05) снижался по сравнению с исходным до нормальных показателей (рис. 8, 9, табл. 16). У 3 больных с маркернегативным распространенным раком яичников уровень СА-125 оставался стабильно низким на фоне всего периода лечения. У 1 пациентки имелась монотонно высокая стабилизация уровня СА-125 на цифрах 513,0-600,8 Ед/мл без признаков продолженного роста заболевания. Тщательное наблюдение в течение 24 месяцев не выявило признаков прогрессирования рака яичников.
В нашей работе мы не занимались мониторингом больных в ремиссии, в связи с чем не представляем в работе прогностического обоснования динамики маркера в ремиссии и прогнозирования развития рецидива заболевания [56,121].
В исследование включены наблюдения за 43 больными с подозрением на рецидив заболевания. У 36 (84%) из них в процессе комплексного мониторинга диагноз рецидива был подтвержден, у 7 (16%) -отвергнут.
Уровень маркера выше дискриминационного выявлен у 28 (78%) и у 4 (57%) пациенток с подозрением на возврат заболевания. Следует отметить, что все больные имели достаточно распространенный рецидивный процесс. Средний уровень маркера при рецидивах заболевания составил 360,3+298,5 Ед/мл. Границы колебаний - 11,5-1010 Ед/мл (рис. 2).
Особого интереса заслуживают 8 (22%) случаев маркернегативных рецидивов заболевания в связи со сложностью ранней диагностики и мониторинга в процессе специального лечения. Чувствительность метода в диагностике рецидивов составила 78%.
Учитывая более низкую чувствительность метода в диагностике рецидивного процесса, на наш взгляд, типичен следующий клинический пример.
Больная Б., 54 лет поступила в клинику в 10.02 с жалобами на увеличение живота в объеме, общее состояние не страдало. В анамнезе -комбинированное лечение по поводу рака яичников TlcNoMoG3 в 1989-1990 гг. Объективно в момент поступления имелся напряженный асцит без определяемых очаговых изменений в органах брюшной и грудной полости (данные УЗИ, MPT). Выполнен парацентез с эвакуацией около 10 л грязно-коричневой асцитической жидкости, цитологической верификации нет. Уровень СА-125 - 21,4 Ед/мл. На лапароскопии (26.02.03) обнаружена асцитическая жидкость в отлогих местах брюшной полости, миллиарная диссеминация по париетальной брюшине без каких-либо очаговых изменений в брюшной полости. В биоптате брюшины - аденокарцинома. Динамика маркера на фоне проводимой полихимиотерапии по схеме САР -21,4-50,5-32,5 Ед/мл, чему соответствовало полное исчезновение асцита и клинических признаков рецидива заболевания. После 6 курсов индукционной ПХТ по схеме САР констатирован полный регресс опухоли. Во время повторной лапароскопии (13.05.03) асцитической жидкости в животе не отмечено, обнаружены единичные высыпания по брюшине, гистологически в биоптатах - аденокарцинома. Лечение продолжено.
Совершенно очевидна в данном случае неинформативность СА-125 как в первичной диагностике, так и для мониторинга заболевания, а также необходимость комплексного подхода для решения этих задач.
Мы имеем 2 (5,6%) наблюдения рецидивного процесса с поражением легочной ткани, в одном случае изолированного (по данным лапароскопии с морфологическим исследованием биоптатов в брюшной полости без очаговых изменений), в другом — сочетание с рецидивным процессом в малом тазу. Уровни маркера в обоих случаях стабилизировались на субнормальных цифрах - 43,5 и 38,5 Ед/мл соответственно.
Отдельно хотелось бы остановиться на 8 (19%) наблюдениях изолированного повышения СА-125. Во всех случаях повышение уровня маркера явилось основанием заподозрить рецидив заболевания. Больные не предъявляли жалоб, самочувствие их не страдало, лишь повышение маркера при мониторинге в ремиссии послужило основанием для углубленной диагностики с целью выявления рецидивного процесса, что подтвердилось в 4 (50%) случаях. В таблице 17 мы приводим данные по информативности выявления рецидивного процесса различными методами мониторинга.
Динамические МРТ в процессе лечения распространенного рака яичников
При констатации эффекта «полный регресс» нами получено 5 ложноотрицательных результата. При эффекте «частичный регресс» выявлено 2 ложноотрицательных и 2 ложноположительных результата. При констатации прогрессирования по данным лапароскопии эхографические результаты были ложноотрицательными.
Таким образом, УЗИ позволяет достаточно объективно отражать результаты неоадъювантнои полихимиотерапии и констатировать результаты лечения в виде стабилизации или прогрессирования опухолевого процесса, тогда как для более объективной оценки объективного эффекта лечения в диагностический алгоритм целесообразно включать инвазивный метод визуализации.
Очевидно, что безвредность и высокая информативность делают эхографию методом выбора при необходимости многократных исследований в динамикеНа наш взгляд, на сегодняшний день основной задачей ультразвукового исследования пациенток, получивших специальное лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, является, помимо установления факта рецидива, уточнение степени его распространенности.
С подозрением на рецидив заболевания нами обследовано 43 пациентки. При этом на основании комплексной оценки рецидив заболевания был подтвержден у 36 (84%) из них. Ложноотрицательных результатов при трансабдоминальном УЗИ получено 15 (41,7%), при трансвагинальном -(16,7%). Соответственно чувствительность составила 58,3% и 83,3%
В группе с подтвержденным рецидивом чаще всего (у 30, или 69,7% пациенток) при ультразвуковом исследовании выявлены рецидивы злокачественных опухолей в малом тазу (рис. 33).
Так как развитие рецидива в малом тазу связано с ростом имплантационных метастазов по брюшине малого таза, локализоваться они могли в любых местах: вблизи от культи шейки матки или влагалища, у стенок таза, высоко в малом тазу. Наиболее часто рецидивы выявлялись нами в дугласовом кармане в связи с культей шейки матки или влагалища - у 19 (63,3%). Реже местный рецидив проявлялся в виде инфильтрата в малом тазу (10-33,3%) (рис. 34) или инфильтрата, расположенного высоко на входе в малый таз - у 1 (3,4%) пациентки. У 21 (70%) пациенток контуры опухоли были нечеткими размытыми, что позволило предположить вовлечение в процесс окружающих тканей. При этом только местный опухолевый процесс констатирован нами у 15 (42%) пациенток.
Различные варианты диссеминированного процесса выявлены при ультразвуковом исследовании у 17 больных (4 ложноотрицательных результата).
Асцит установлен у 11 (64,7%), при этом свободная жидкость в небольших количествах определялся в пологих местах брюшной полости, реже в прямокишечно-маточном углублении. При значительном количестве свободной жидкости наблюдалась характерная картина - плавающие петли кишечника на фоне асцита.
Метастатически измененные лимфатические узлы визуализировались как дополнительные образования, расположенные по ходу магистральных сосудов с нечеткими контурами, эхопозитивной структуры. Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 7 (41,2%) пациенток.
Висцеральные метастазы в виде поражения селезенки выявлены у 1 (5,9%) пациентки.
В группе больных с неподтвержденным рецидивом (7) у 4 (57%) по данным трансабдоминального и у 2 (28,5%) по данным трансвагинального исследования получена визуализация рецидивной опухоли в малом тазу, что было отвергнуто во время диагностической лапароскопии. Таким образом, специфичность методов в выявлении рецидивных опухолей составила соответственно 43% и 71,5%.
Важное значение имеет допплерография в выявлении рецидивов опухолей яичников после комбинированного (комплексного) лечения. Нами выполнено 10 исследований. В 8 (80%) случаев нам удалось получить высокоскоростной и низкорезистентный кровоток в опухоли, что в ряде случаев позволяет провести дифференциальный диагноз между рецидивами рака яичников и инфильтратами неопухолевой этиологии. Основные допплерометрические характеристики рецидивов: MAC - 23,6+2,23 см/с, МВС - 9,7+1,2 см/с, ИР - 0,34. Рассматривая группу с изолированным повышением СА-125 (8), в группе с подтвержденным рецидивом комплексное ультразвуковое исследование позволило заподозрить возврат заболевания у 2 больных.
Таким образом, совершенно очевидно снижение информативности ультразвукового исследования в диагностике рецидивного процесса, что может быть связано с изменение анатомии малого таза и сопутствующим спаечным процессом после предшествующего лечения, а также со спецификой рецидивного процесса, который часто проявляется в виде миллиарной диссеминации в малом тазу или брюшной полости, что ускользает от диагностических возможностей ультразвукового метода.
