Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения
2.1 Общая характеристика материала исследования 28
2.2 Методы диагностики и лечения
2.2.1 Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия 44
2.2.2 Методы внутрипросветнои эндоскопической реканализации 45 просвета полого органа при опухолевом стенозе
2.2.2.1 Методика лазерной термодеструкции 47
2.2.2.2 Методика высокочастотной электрокоагуляции 48
2.2.2.3 Методика аргоноплазменной коагуляции 48
2.2.2.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ) 50
2.2.2.5 Механическое расширение просвета 53
2.2.2.6 Методики эндоскопического стентирования
2.3 Общая характеристика методов многокурсовой реканализации, аппаратуры и расходных материалов
2.4 Методы статистической обработки 68
Глава 3. Результаты лечения 69
3.1 Реканализация просвета без последующего стентирования 69
3.1.1 Непосредственные результаты
3.1.2 Ближайшие и отдаленные результаты 72
3.1.3 Осложнения многокурсовой реканализации 74
3.1.4 Заключение по многокурсовой реканализации 75
3.2 Стентирование просвета пищевода, желудка и тонкой кишки 76
3.2.1 Непосредственные результаты стентирования в группах № I-III 76
3.2.2 Ближайшие результаты стентирования в группах № I-III 83
3.2.3 Отдаленные результаты стентирования в группах № І-Ш 88
3.2.4 Непосредственные результаты стентирования в группе № IV 97
3.2.5 Ближайшие результаты стентирования в группе № IV 99
3.2.6 Отдаленные результаты стентирования в группе № IV 101
Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Методы диагностики и лечения
- Методика высокочастотной электрокоагуляции
- Ближайшие и отдаленные результаты
- Ближайшие результаты стентирования в группах № I-III
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак пищевода и желудка является основной причиной развития опухолевого стеноза верхних отделов пищеварительного тракта, клинически проявляющегося дисфагией. Злокачественные опухоли этих отделов желудочно-кишечного тракта в 2/3 случаев диагностируются на III-IV стадии опухолевого процесса [Global cancer statistics, 2011].
В России в 2010 году выявлено 6782 новых случаев рака пищевода, при этом III и IV стадию заболевания имели 37,5% и 30,5% пациентов соответственно [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011]. Практически у каждого третьего больного раком пищевода перед началом лечения встает вопрос об устранении дисфагии [Rice T., 2000], а пищеводно- медиастинальные свищи возникают у 5 - 15% больных [Balazs A., 2008]. Наиболее частой причиной смерти больных с пищеводно-респираторными свищами являются медиастинит и абсцедирующая пневмония [Shin J., 2010].
В России в 2010 году выявлено 36724 новых случаев рака желудка [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011]. Это заболевание является второй наиболее распространенной причиной смерти от злокачественных заболеваний в мире. Общая 5-летняя выживаемость больных РЖ после хирургического лечения составляет 28%. В зависимости от стадии 5-летняя выживаемость колеблется от 89% при стадии 0 до 7% при IV стадии [Westbrook C., 2008]. При раке проксимального или дистального отделов желудка частота дисфагии составляет 15-20% [Lillemoe K., 1993].
Большинство больных раком пищевода (60-70%) на момент первого обращения являются неоперабельными и поступают в лечебные учреждения с III-IV стадией заболевания [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002].До 80% неоперабельных больных РП имеют возраст старше 50 лет и большинство из них страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями [Стилиди И.С., 2004].
Дистанционная лучевая терапия до последнего времени являлась одним из основных методов оказания паллиативной помощи при распространенном стенозирующем раке пищевода. Только у 40% больных отмечается частичная регрессия опухоли и уменьшение дисфагии [Muijs C., 2012]. Лишь половина больных из-за тяжелого общего состояния выдерживает месячный курс лучевой терапии [Agha Z., 1984]. Общая частота лучевых реакций при паллиативном лучевом лечении больных со стенозирующим РП достигает 80% [Muijs C., 2012, Maingon P., 2000].
Более эффективным при стенозирующем раке пищевода является метод брахитерапии или его сочетание с дистанционной лучевой терапией, при которой удается добиться клинической ремиссии у 56-71% со средней продолжительностью жизни 13 мес [Okawa T., 1999]. Однако следует отметить, что проведение брахитерапии возможно при сохранении просвета в пищеводе, достаточного для поведения и установки эндостата или требуется предварительная эндоскопическая реканализация.
В западной Европе, в большинстве случаев рак желудка диагностируется на III - IV стадии и только в 10% - 15% случаев в стадии I-II [Westbrook C., 2008]. В странах Европы и в США общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после хирургического лечения составляет 20-28% [Sridhar P., 2008; Westbrook C., 2008]. Циторедуктивные операции являются эффективным способом устранения дисфагии, однако редко применяются из- за высокого риска опасных для жизни осложнений.
Традиционными хирургическими методами устранения дисфагии при
опухолевом стенозе пищевода и кардии является гастростомия в различных
модификациях или обходное шунтирование. Медиана выживаемости после
обходного шунтирования составляет 11,5 мес., после гастростомии - 5 мес, а
30-дневная летальность - 21% [Bergstrom L., 1995]. Альтернативой
традиционной гастростомии является эндоскопическая пункционная
гастростомия, тридцатидневная летальность после которой составляет 14%
[Rimon E., 2001; Dwyer K., 2002]. При сравнении отдаленных результатов
хирургическая и эндоскопическая чрезкожная гастростомия не имеют статистически значимых различий [Jones M., 1990].Указанные методы устранения дисфагии, как правило, приводят к психической травме и социальной дезадаптации больных [Мамонтов А.С., Соколов В.В., 2003].
Цель исследования
Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни у больных стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта за счет разработки комплексной эндоскопической методики восстановления естественного питания с использованием саморасправляющихся металлических стентов.
Задачи исследования
-
Разработка эндоскопической методики реканализации пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов с определением индивидуальных показаний для применения электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции, баллонной дилатации и бужирования.
-
Выбор модели стента и методики стентирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов под сочетанным рентген-эндоскопическим контролем в зависимости от локализации, протяженности и выраженности опухолевого стеноза.
-
Разработка методики стентирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов под эндоскопическим контролем.
-
Разработка методики ФДТ через стент при стенозирующем раке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов.
-
Изучение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов эндоскопической реканализации и стентирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов, разработка мер профилактики и лечения осложнений.
6. Определение показаний и выбор оптимальной методики комплексного эндоскопического лечения неоперабельных онкологических больных со стенозирующим раком пищевода, желудка, пилоро- дуоденального отдела и зоны пищеводно-кишечного анастомоза.
Научная новизна исследования
На репрезентативном клиническом материале дана оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов паллиативного эндоскопического стентирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и послеоперационных пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов с разделением больных на 4 клинические группы. Сформулированы показания и противопоказания для различных методик эндоскопической реканализации при опухолевом стенозе органов верхних отделов пищеварительного тракта. Определены показания и противопоказания для стентирования, установлен алгоритм при выборе модели стента при опухолевом стенозе пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Модифицированы подходы для стентирования без прямого рентгенологического контроля, предложена собственная методика контроля раскрытия стента в стенозированном органе. Показана эффективность стентирования при ятрогенной перфорации пищевода, а так же при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах.
Практическая значимость
Разработанные методы комплексного эндоскопического лечения
неоперабельных больных со стенозирующим раком пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки и с рецидивом рака в зоне пищеводно-
желудочно-кишечного анастомозов, расширяют возможности оказания
паллиативной помощи. У лиц преклонного возраста, имеющих тяжелую
сопутствующую патологию или нерезектабельный опухолевый процесс,
комплексное эндоскопическое лечение с использованием реканализации и
стентирования позволяет выполнять функционально щадящее паллиативное лечение, положительно влияющее на качество и продолжительность жизни пациентов.
У пациентов с несостоятельностью послеоперационного пищеводно- желудочно-кишечного анастомозов, а так же при ятрогенной перфорации пищевода (в зоне опухолевого поражения) и при ранней несостоятельности анастомоза эндоскопическое стентирование позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Разработанная комплексная эндоскопическая методика восстановления и поддержания просвета при стенозирующем раке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и при рецидиве рака в зоне анастомоза, позволяет добиться продления и улучшения качества жизни у неоперабельных пациентов.
-
Эндоскопическая реканализация с термо - и фотодеструкцией при опухолевом стенозе пищевода и желудка перед стентированием показана только при выраженном сужении просвета и при невозможности проведения эндоскопов малого диаметра. В остальных случаях, с целью снижения вероятности миграции стента, необходимо перед стентированием проводить механическое расширение просвета (бужирование, баллонная дилатация) или устанавливать стент без предварительного расширения стенозированного полого органа.
-
Стентирование под прямым рентген-эндоскопическим контролем является методом выбора при стенозирующем раке выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при длинном извитом ходе опухолевого стеноза и при рецидиве рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза по типу "конец в бок". В остальных случаях предпочтение отдается методике прямого эндоскопического контроля с последующим рентген-контрастным исследованием и оценкой положения стента и его проходимости.
4. При перфорации стенки пищевода, а так же при пищеводно- медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах стентирование покрытыми СМС позволяет герметично укрывать дефекты в стенке пищевода и тонкой кишки, разобщая их просвет с окружающими органами и тканями и создавая условия для самостоятельного закрытия свища.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» для лечения больных стенозирующим раком пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и анастомозов. Материалы купирования дисфагии излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов и в регионарных онкологических диспансерах.
Апробация работы
Диссертация апробирована 17 января 2013 года на заседании межотделенческой конференции эндоскопического, торако-абдоминального, абдоминального, торакального, химиотерапевтического,
патоморфологического отделений. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 22-23 марта 2012 г, Санкт- Петербург; VII научно-практической конференции Российской школы эндоскопии и эндохирургии "Новые технологии в эндоскопии. Гастроэнтерология. Бронхология " 12-13 апреля 2012 г, институт хирургии им. Вишневского, Москва; на обществе торакальных хирургов 26 июня 2012 г, Российский научный центр хирургии, Москва.
По теме диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, в том
числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и
диагностических отделений ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 17 января 2013 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 9 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 диаграммами, 17 таблицами, 17 рисунками.
Методы диагностики и лечения
Методы эндоскопической реканализации при опухолевых стенозах пищевода разрабатываются с 70-80-х годов прошлого столетия [6; 58]. В
. настоящее время в арсенал методов восстановления просвета пищевода входят: баллонная дилатация, бужирование, высокочастотная и биполярная электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, Nd:YAG лазерная деструкция, инъекция в опухоль этанола, фотодинамическая терапия. Эндоскопические методы реканализации являются важным этапом подготовки больного к радикальному хирургическому или комбинированному лечению, а у неоперабельных больных могут .рассматриваться как самостоятельный функционально-щадящий метод ;. оказания паллиативной помощи.
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) АПК это электрохирургический метод воздействия на ткани, подразумевающий прямую и дистанционную коагуляцию опухоли под эндоскопическим контролем. При этом высокочастотный ток проходит через ионизированный аргон и в виде высокотемпературного плазменного потока, воздействует на опухоль в просвете пищевода или желудка, вызывая термодеструкцию ткани. Эффект реканализации при АПК достигается более чем у 80% пациентов. Так, по данным Eriksen J. [40] восстановление просвета пищевода и желудка при АПК, достаточного для проведения эндоскопа и уменьшения дисфагии, достигается в 89% случаев. Частота тяжелых осложнений в виде перфорации стенки составила 1,8%, а летальность - 1,2%. Другие авторы указывает на более высокий уровень осложнений (до 8%), в . основном, за счет перфорации стенки пищевода [46]. Авторы [40, 46] отмечают, что эффект реканализации пищевода и кардии с помощью АПК в большинстве случаев был кратковременным и повторение сеансов реканализации требовалось не реже 1 раза в 25 суток. Nd:YAG лазерная вапоризация и термокоагуляция Внутрипросветная NdrYAG - лазерная хирургия получила наиболее широкое применение при коротких опухолевых стриктурах пищевода и при экзофитной форме роста опухоли. Клинический эффект реканализации в зоне .опухолевого стеноза пищевода и/или желудка достигается у 80% - 90% больных [10, 43]. Рестенозирование просвета и необходимость повторных сеансов лазерной хирургии возникает каждые 4-6 недель. Частота осложнений и летальность колеблется от 5% до 9% [10, 43]. С учетом необходимости многократного повторения сеансов Nd:YAG » лазерной реканализации, этот вид паллиативного лечения может быть - методом выбора у больных стенозирующим раком пищевода и желудка при прогнозируемой небольшой продолжительности оставшейся жизни (до 4-6 месяцев) [10, 43].
Инъекция этанола (абсолютный 96% этиловый спирт) в опухоль вызывает ее некроз и реканализацию просвета [75]. Данный метод реканализации пищевода показан только при экзофитной форме роста опухоли с протяженностью до Зсм [71]. Частота тяжелых осложнений после инъекции этанола ниже, чем при методах термодеструкции опухоли и составляет 2,7%, а продолжительность эффекта реканализации редко достигает 1 месяца [29].
Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на применении фотосенсибилизаторов, избирательно накапливающихся в ткани злокачественной опухоли. После внутривенного введения - фотосенсибилизатора проводится сеанс ФДТ с использованием лазерного излучения определенной длины волны (в диапазоне оптимального спектра поглощения света молекулами фотосенсибилизатора). В результате фототоксической реакции с образованием синглетного кислорода происходит некроз опухоли и реканализация просвета пищевода и/или желудка. Метод ФДТ-реканализации эффективен у 65 - 90% больных с сохранением восстановленного просвета пораженного органа после лечения в течение 30 -60 дней [49, 101]. Тридцатидневная летальность составляет около 3,9%, частота перфорации - 1% [101].
Бужирование и баллонная дилатация при опухолевом стенозе -пищевода и желудка являются распространенными методами механического расширения просвета. Используются бужи, которые проводятся по струне-направителю под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Выбор размера первого бужа определяется диаметром в зоне сужения [4]. Частота перфорации при бужировании составляет 2,2%, частота восстановления естественного питания после сеанса бужирования составляет 90%, а необходимость повторения сеансов бужирования возникает через каждые 12-33 дня [42]. Бужирование при опухолевом стенозе тела и выходного отдела желудка, из-за опасности осложнений (перфорация стенки желудка), применяется крайне редко.
Баллонная дилатация в онкологической практике чаще всего применяется при рубцовых или смешанных (рубцово-опухолевых) стенозах в зоне анастомоза. Эффективность применения в виде полной реканализации просвета может достигать 95,5% [101].
Описанные выше эндоскопические методы реканализации просвета при стенозирующем РП и РЖ дают кратковременный эффект и в связи с этим требуется проведение многокурсового лечения.
Эндоскопическое стентирование при стенозирующем РП и РЖ Для более длительного поддержания просвета стенозированных полых органов верхних отделов пищеварительного тракта с начала XIX столетия ведется активный поиск различных конструкций для их установки в просвете пищевода и/или желудка. Вначале это были спирали из серебряной проволоки, тубы из латекса, а также цилиндрические конструкции, изготовленные из каучука, полиэтилена, поливинилхлорида, кремнийорганических и других соединений [7].
Методика высокочастотной электрокоагуляции
Методика высокочастотной электрокоагуляции (Эк) Контактная высокочастотная Эк осуществлялась в смешанном режиме электрического тока мощностью до 70 Вт. (рис. 4). Эк проводилась с помощью гибких электрозондов (CD-SP, CD-3L, CD-1U) или «горячих» щипцов (FD-1L, FD-1U). Глубина некроза опухоли зависела от мощности "электрического тока и продолжительности воздействия.
Основным показанием для применения Эк для реканализации просвета является циркулярный опухолевый стеноз пищевода диаметром до 2 - 4 мм, протяженностью 4-5 см и более, вовлекающий средне- и нижне-грудной отделы пищевода, зону кардио-эзофагеального перехода, при отсутствии глубокого изъязвления или пищеводно-медиастинального или пищеводно-респираторного свища. Антеградный способ Эк применяется крайне редко и связан с высоким риском осложнений. Ретроградный способ Эк осуществлялся в случаях сохранения минимального просвета в зоне опухолевого стеноза или после предварительной баллонной дилатации или бужирования. При ретроградной Эк электрозонд проводился до дистального края опухоли, после чего выполнялось медленное перемещение электрозонда в проксимальном направлении с одновременной подачей электрического тока короткими импульсами с мощностью 60 Вт. Тем самым достигался более безопасный режим термовоздействия на опухоль (рис. 5).
Методика аргоноплазменной коагуляции (АПК) Методика аргоноплазменной коагуляции применялась при циркулярном опухолевом стенозе протяженностью до 4-5 см в любом отделе пищевода, кардии, а также в выходном отделе желудка при отсутствии глубокого изъязвления или свища в зоне опухолевого поражения. АПК может выполняться как антеградно, так и ретроградно - с помощью специальных гибких катетеров, снабженных электродом. Диаметр катетера - 2,3 мм, длина - 2,2 метра (АРС - Sonde 2200А). Чаще используется ретроградный способ АПК.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) ФДТ основана на разрушении опухоли в результате фототоксических реакций при взаимодействии лазерного излучения и опухолетропного фотосенсибилизатора, предварительно введенного в организм пациента. Для проведения ФДТ с целью фотодеструкции опухоли и реканализации просвета пищевода, желудка и ДПК использовали фотосенсибилизаторы отечественного производства: Фотосенс (фталоцианин алюминия) - производство ФГУП ГНЦ «НИОПИК» (внутривенное введение); Радахлорин (гидроксифенилхлорин) - ООО «Радафарма» (внутривенное введение); Фотогем (производное гематопорфирина) - производство ООО «Фотогем» - МАТХТ им. М.В. Ломоносова (внутривенное введение).
Лазерное облучение опухоли во время сеансов ФДТ осуществляли с помощью российских терапевтических газовых или диодных лазеров с длинами волн, соответствующими линиям поглощения применяемого фотосенсибилизатора: ЛАХТА-МИЛОН (длина волны - 662 нм) для ФДТ с радахлорином, фирма «Квалитек»; диодный лазер КРИСТАЛЛ (670 нм),
Для реканализации просвета пищевода и желудка методика ФДТ применялась при циркулярных опухолевых стенозах большой протяженности - от 5 до 10 см и более. Условием для применения ФДТ являлось отсутствие глубокого изъязвления в опухоли или наличие пищеводно-медиастинального или пищеводно-респираторного свища. Кварцевый световод проводился через стенозированный участок до дистального края опухоли, после чего при ретроградном выведении световода выполнялось полипозиционное лазерное облучение опухоли.
Для доставки излучения через канал видеогастроскопа используются кварцевые световоды с цилиндрическим диффузором на дистальном конце, дающим матрицу света на 360 градусов, протяженность диффузора от 1 до 3 см. Фотосенсибилизатор и доза светового облучения подбираются индивидуально в зависимости от локализации, размеров опухоли, а так же степени сужения полого органа.
Мы применяли следующие методики ФДТ при стенозирующем РП и РЖ. 2.2.2.4.1 Методика ФДТ с препаратом Радахлорин Перед началом лечения в условиях полузатененного помещения пациенту внутривенно капельно вводится радахлорин в дозе 0,6 - 0,8 мг/кг. Через 3 ч после введения препарата проводится сеанс ФДТ с использованием ;лазера с длиной волны - 662 нм. Световая доза составляет 150 - 300 Дж/см2. Для доставки лазерного излучения применяются цилиндрические диффузоры длиной 1-3 см. Количество позиций варьирует от 2 до 5. Общее время полипозиционного облучения опухоли составляет от 20 до 45 мин. 2.2.2.4.2. Методика ФДТ с препаратом Фотосенс За 2 часа до начала лечения в условиях полузатененного помещения больному внутривенно капельно вводится фотосенс в дозе 0,3 мг/кг. Сеанс ФДТ проводим с использованием лазера с длиной волны 670 нм, цилиндрических диффузоров (1-3 см.) и микролинзы. Световая доза составляет от 150 до 200 Дж/см2, количество позиций варьирует от 2 до 5. Общее время облучения опухоли 20 - 45 мин. Количество сеансов ФДТ (при однократном в/в введении фотосенса) от 3 до 5 в течение 8-15 дней с интервалом 3-5 дней.
Методика ФДТ с препаратом Фотогем Препарат вводится в/в капельно в дозе 2,5-3,0 мг/кг. Сеанс ФДТ выполняется через 48ч после введения фотогема. Длина волны лазерного излучения 630 нм, мощность от 500 до 1000 мвт, плотность энергии 150 - 250 Дж/см2. Обычно используется полипозицонный метод ФДТ.
Ближайшие и отдаленные результаты
Из данных диаграммы следует, что по мере накопления клинического опыта был выбран оптимальный способ прямого эндоскопического контроля во время проведения стентирования. Неудач при установке CMC в желудок не было. В группе № II у 89 больных было установлено 103 CMC: у 84 больных было установлено по одному стенту, а у 5-й, в связи с большой протяженностью опухолевого стеноза, одновременно было установлено по два стента (стент в стент). В ходе наблюдения после первого стентирования у 9 больных было проведено дополнительное стентирование CMC. Все 84 CMC, установленные в кардио-эзофагеальном переходе, имели полимерное покрытие, а 3 (3,6%) из первично установленных стентов имели частичное покрытие, способствующее лучшей фиксации к стенке пищевода. Стенты с антирефлюксным клапаном в зоне кардио-эзофагеального перехода были установлены в 83% наблюдений.
Болевой синдром в группе № II был оценен в пределах 1-2 баллов у 48±7,1%, 3 и 4 балла - по 23+4,2%, а 5 баллов - лишь у 4,5±0,9% больных.
Таким образом, интенсивность болевого синдрома в группе № II в большинстве случаев была умеренной и не потребовала приема наркотических анальгетиков.
За первые 7 суток после стентирования у 14 (15,7%) пациентов была отмечена ранняя дислокация стента. У 5 (36%) из 14 пациентов дислокация стента была полной, с миграцией его в просвет желудка.
У остальных 9 (64%) из 14 пациентов дислокация стента была незначительной и составила 2-3 см. Всем 14 пациентам (на 2-7 сутки после стентирования) выполнялась репозиция стента, а у 3-х (21,4%) больных дополнительно к репозиции произведена фиксация проксимальной воронки стента к слизистой оболочке пищевода с помощью клипс. При дальнейшем наблюдении в течение 5-6 мес. у 13 из 14 больных не было повторной миграции стента и рецидива дисфагии.
Наибольшее количество пациентов (13) было в подгруппе со стенозирующим раком антрального и пилорического отделов желудка, а наименьшее (7) - в подгруппах с раком поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. Непосредственные результаты стентирования в группе № III Всем пациентам в группе № III были установлены CMC и восстановлен пассаж пищи из желудка и ДПК.
Стентирование выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием пилоро-дуоденальных стентов имеет свои особенности и у 85% больных было выполнено под двойным рентген-эндоскопическим контролем. Пилоро-дуоденальные стенты, находясь в контейнере доставочного устройства диаметром 3,3 мм, проводятся по мягкому проводнику диаметром 0,889 мм (0,035 inch), лишенному дистального пружинящего расширения. Проведение доставочного устройства со стентом в зону опухолевого сужения осуществляется с использованием ширококанального видеоэндоскопа. В отличие от пищеводных CMC, установка пилородуоденальных стентов осуществляется только по каналу эндоскопа и требует обязательного прямого рентгеноскопического контроля за положением дистального конца стента, в связи высокой гибкостью тонкого доставочного устройства, часто встречаемой сложной конфигурацией опухолевого сужения, анатомическими изгибами тонкой кишки. После завершения стентирования под рентгенологическим контролем оценивали корректность расположения и степень раскрытия стента, его проходимость для водорастворимого рентген-контраста.
В группе № III у 20 больным было установлено 27 CMC: у 17 пациентов установлено по 1-му стенту; у трех пациентов - по 2 стента; у 3-х больных после первого стентирования через 3,4 и 6 мес. была выполнена замена поврежденных стентов. В 11,5% наблюдений CMC были без полимерного покрытия.
Болевой синдром в первые сутки после стентирования не был характерным осложнением для группы № III. Только у 3 (15%) из 20 пациентов в течение первых двух суток был констатирован болевой синдром минимальной (3 балла) интенсивности, купированный ненаркотическими анальгетиками. Миграции, кровотечения и иных осложнений в течение 1 недели наблюдения отмечено не было. Ближайшие результаты оценивались через 1 мес. после стентирования. Из 247 пациентов, включенных в группы № I и II, в течение первого месяца наблюдения побочные эффекты и осложнения стентирования были выявлены у 73 (29,5±3%) больных. Основные клинические жалобы у больных через месяц после стентирования пищевода и желудка представлены на диаграмме 20.
У одного пациента (0,4%) через 14 дней после стентирования в области проксимальной воронки стента сформировался пролежень в пределах слизистой оболочки пищевода. Стент был удален и пациенту назначено консервативное лечение с приемом гемостатических и антисекреторных препаратов. Через 3 недели, после заживления поверхностного пролежня, повторно был установлен CMC с диаметром раскрытия 18 мм. При дальнейшем наблюдении осложнений стентирования не было.
Болевой синдром в группах № I-II через месяц после стентирования был достоверно (р 0,05) менее выражен, чем в первую неделю. У 30% больных из 32 - болевой синдром оценивался в 4 балла, а у 70% - в 3 балла ВАШ.
Рецидив дисфагии возник у 15 (6+0,7%) из 247 пациентов групп № I-II и был связан с частичной миграцией стента в дистальном направлении. Всем 15 пациентам была выполнена эндоскопическая репозиция стента. При дальнейшем наблюдении рецидива дисфагии более не наблюдалось.
Ближайшие результаты стентирования в группах № I-III
Высокий уровень заболеваемости и смертности при раке пищевода и желудка, поздняя диагностика и высокий процент неоперабельных больных, особенно среди лиц с тяжелой сопутствующей патологией, требуют поиска новых подходов, как в радикальном, так и в паллиативном лечении со стремлением к излечению или повышению качества и продлению жизни пациентов.
Длительное время основным способом лечения больных со стенозирующими формами рака верхних отделов пищеварительного тракта являлась хирургическая гастростомия (энтеростомия). Эндоскопическая гастростомия, как современная модификация хирургической гастростомии, отличается более функционально-щадящим способом формирования стомы, дающим существенное преимущество в снижении операционной и послеоперационной летальности, а так же в укорочении «койко-дня». Однако, отдаленные результаты применения обоих методик гастростомии по частоте осложнений и выживаемости пациентов одинаковые, а главный недостаток гастростомии - это снижение качества жизни больных, лишенных возможности естественного питания.
В основу работы положен анализ результатов эндоскопического паллиативного лечения 351 больного за период с 1987 по 2012 годы, проведенного в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ при стенозирующих злокачественных опухолях пищевода, желудка и ДПК и анастомозов.
Для деструкции опухоли и реканализации просвета полого органа в период 1987-2000 гт были разработаны и использованы различные методы эндоскопического термического и фотохимического воздействия на опухоль: высокочастотная электрорезекция и электрокоагуляция, Мс1:УАО-лазерная деструкция, фотодинамическая терапия (ФДТ). С 2000 г, наряду с указанными методами реканализации просвета, использованы аргоноплазменная коагуляция, бужирование и баллонная дилатация.
В зависимости от локализации и характера опухолевого процесса все клинические наблюдения, включенные в исследование, разделены наследующие группы: 1-я группа - 208 (59,3%) больных со стенозирующим раком пищевода, стадия П - IV (T2.4Nx.iMo.i) и вторичным опухолевым стенозом пищевода (рак легкого, рак молочной железы, злокачественные опухоли средостения), стадия IV (T3.4N1.3M0-1). В данную группу вошла подгруппа с дефектом стенки пищевода, возникшим при прогрессировании опухолевого процесса и формирования пищеводно-респираторного /9/ или пищеводно-медиастинального /6/ свищей. И-я группа - 99 (28,1%) больных со стенозирующим раком верхней и средней трети желудка (кардиальный отдел и тело желудка), стадия II - IV (Тз- х-іМо-і). Ш-я группа - 20 (5,7%) больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка, а так же со вторичным опухолевым стенозом ДПК, возникшим вследствие опухолевой инвазии местно-распространенного рака поджелудочной железы, а также рака БСДК и/или общего желчного протока, стадия ІІ-ПІ (T4NX.1M0.1); IV-я группа - 24 (6,9%) больных с послеоперационным рецидивом рака пищевода или желудка в области эзофаго-энтероанастомоза, эзофаго-гастроанастомоза или гастро-энтероанастомоза с развитием стеноза, дисфагии или ВДН.
Выбор эндоскопического метода лечения больных стенозирующим раком пищевода, желудка и ДПК осуществлялся на основании результатов комплексного обследования и оценки распространенности опухолевого поражения, наличия и тяжести сопутствующей терапевтической патологии. Хронологическое разделение на 2 периода лечения основано на дате начала применения (2000 г) в нашей работе саморасправляющихся металлических стентов. До 2000 года показаниями для паллиативного эндоскопического лечения были: 1/ стенозирующий рак пищевода или кардиального отдела желудка; 2/ отказ больного от гастростомии; 3/ этап подготовки больных к лучевой терапии или лекарственному лечению. В зависимости от формы роста, а так же локализации и степени стеноза, показания к выбору метода эндоскопической реканализации пищевода и желудка у больных со стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта определялись следующим образом: 1/ ЭК выполнялась при циркулярном опухолевом стенозе пищевода до 2 - 4 мм, протяженностью более 4-5 см, вовлекающем средне - и нижнегрудной отделы и кардиальный отдел желудка, при отсутствии глубокого изъязвления или пищеводно-медиастинального или пищеводно-респираторного свища; 2/ высокоэнергетическая лазерная термодеструкция и вапоризация проводилась при экзофитной форме роста опухоли средне- и нижнегрудного отделов пищевода, протяженностью до 2-4 см с обязательной возможностью тщательного визуального контроля зоны лечения; 3/ метод ФДТ был использован для реканализации просвета в случаях циркулярных опухолевых стенозов большой протяженности - от 5 до 10 см и более, при поражении любого отдела пищевода или желудка.
Похожие диссертации на Комплексный метод эндоскопической реканализации и стентирования при стенозирующем раке верхних отделов пищеварительного тракта
-
