Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Клинические факторы прогноза при раке молочной железы 13
1.2 Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы 16
1.3 Экспрессионные параметры прогноза при раке молочной железы 18
1.4 Использование молекулярно-генетической классификации для прогнозирования течения рака молочной железы 23
Заключение 28
Глава 2. Материалы и методы 30
Глава 3. Собственные исследования 47
3.1 Основные клинические параметры больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы 47
3.2 Особенности морфологического строения первичной опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы 50
3.3 Характеристика экспрессии параметров пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии апоптоза, TGF и рецептора к TGF при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы 57
3.4 Особенности лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы 63
3.5 Особенности гематогенного метастазирования в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы 72
Заключение 78
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 92
- Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы
- Использование молекулярно-генетической классификации для прогнозирования течения рака молочной железы
- Особенности морфологического строения первичной опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы
- Характеристика экспрессии параметров пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии апоптоза, TGF и рецептора к TGF при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России рак молочной железы является наиболее частым злокачественным заболеванием у женщин. За период с 1970 по 2000 год заболеваемость и смертность от этой патологии выросла в 4 раза (Е.М.Аксель, М.И. Давыдов, 2011). Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев рака молочной железы и 400.000 женщин погибают от этого новообразования (Zhu L., 2012).
В настоящее время для определения адекватной тактики лечения используется молекулярно-генетическая классификация рака молочной железы, предложенная в 2000 г. Perou C.M. и соавт. Данная классификация основана на выделении с помощью кластерного анализа группы из 465 генов, распределяющихся на четыре экспрессионных паттерна, соответствующих люминальному А, люминальному В, HER2/neu позитивному и «трижды негативному» раку молочной железы. Каждый из перечисленных молекулярно-генетических типов характеризуется особенностями ответа опухоли на проводимое лечение и различным исходом заболевания (Parker J.S., 2009).
Люминальный тип А рака молочной железы составляет около 30-45% от всех наблюдений, является эстроген-зависимой группой, диагностируется преимущественно у женщин в постменопаузе. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживается позитивная экспрессия рецепторов к половым гормонам (эстрогенам и прогестерону), негативная экспрессия HER2/neu и низкая пролиферативная активность (экспрессия Ki67 менее 20%). Для этой группы, в сравнении с остальными, определяются низкие показатели рецидивирования и высокие - общей выживаемости (Hugh G. et al., 2009). Эта гистогенетическая группа рака молочной железы характеризуется высокой чувствительностью к гормональной терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) (Parker J.S., 2009, M. et al., 2012).
Люминальный тип В встречается в 14-18% случаев, является эстроген-зависимой опухолью. Обнаруживается у более молодых больных. Характеризуется позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону. В зависимости от HER2/neu статуса и пролиферативной активности подразделяется на два варианта: с экспрессией Ki67 более 20% в сочетании с негативным HER2/neu статусом и с позитивной экспрессией HER2/neu, независимо от уровня Ki67. В сравнении с люминальным А, чаще сопровождается метастатическим поражением лимфатических узлов и рецидивированием. Эти новообразования чаще являются не чувствительными к химио- и гормональной терапии, но чувствительны к транстузумабу в случаях с позитивной экспрессией HER2/neu (Cheang M.C., et al., 2009, Melchor L. et al., 2008, Holm K. et al. 2010).
«Трижды негативный» (ТНР) рак молочной железы, как это следует из названия этой группы, характеризуется отсутствием экспрессии рецепторов к половым гормонам и к HER2/neu. Встречается в 27-39% наблюдений. Является эстроген-независимой агрессивной опухолью, выявляется у более молодых женщин. Часто обнаруживаются мутации BRCA1. Гистологически представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли с низкой степенью дифференцировки, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования. Иммуногистохимически определяется высокая пролиферативная активность, позитивная экспрессия HER1 (EGFR1), виментина, с-kit. В зависимости от способности экспрессировать цитокератины 5/6 и/или 14 подразделяется на базальноподобный и небазальноподобный подтипы. «Трижды негативные» опухоли имеют большие размеры, чаще метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы, характеризуются более низкими показателями выживаемости. Такие опухоли чувствительны к химиотерапии, включающей антрациклин и таксан-содержащие схемы (. et al. 2007, Hoadley K.A. et al., 2007, Jumppanen M. et al. 2007, Rarkha E.A. et al. 2008, Imyanitov E.N. et al. 2009).
HER2/neu позитивный рак молочной железы встречается в 8-15% случаев. При иммуногистохимическом исследовании определяется негативная экспрессия рецепторов к половым гормонам, позитивная экспрессия HER2/neu, высокий (экспрессия Ki67 более 20%) пролиферативный индекс. Клинически для таких опухолей характерен большой размер, частое вовлечение в метастатический процесс лимфатических узлов, низкие показатели общей выживаемости. Для этой группы опухолей эффективно назначение транстузумаба в адъювантном режиме. Не чувствительны к гормонотерапии (Holm K. et al. 2010, Cheng M.C. et al. 2009, Melchor L. et al., 2008, Theillet, 2010).
Предложенная классификация остается актуальной до сих пор. В настоящее время «золотым стандартом» для проведения иммуногистохимического исследования с целью выбора адекватной тактики ведения пациенток, считается исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, HER2/neu, Ki67, а в случаях «трижды негативного» рака – дополнительно CK5/6 и EGFR1 или виментин (Кулигина Е.Ш., 2011). Однако применение этой панели в ряде случаев приводит к значительным трудностям в трактовке иммуногистохимических реакций. Это связано с имеющейся гетерогенностью опухоли, которая объясняет одновременное выявление признаков люминального и базального подтипов. Это послужило причиной выделения так называемых «базолюминальных» опухолей. Считается, что такие опухоли имеют клоны клеток, по-разному реагирующие на проводимую терапию, что диктует необходимость в акцентировании внимания на данную особенность экспрессии (Laakso M. Et al., 2006).
Наряду с определением рецепторного, HER2/neu статуса и пролиферативной активности перспективным представляется изучение таких показателей, характеризующих биологические свойства опухоли, как параметры апоптоза, межклеточной адгезии, трансформирующего фактора роста опухоли и его рецептора. В литературе имеются сведения о неблагоприятном прогностическом значении позитивной экспрессии такого параметра, ассоциированного с апоптозом опухолевых клеток, как р53 (Fernandes-Cuesta L. et al., 2012; Watanabe G. et al., 2012) и об обратном значении экспрессии другого показателя апоптоза – bcl2 (Oakes S. R. et al. 2012; Patel A.N. et al., 2011; Samantha R., 2012). Наличие экспрессии таких параметров межклеточной адгезии, как Е-кадхерин и -катенин, как правило, ассоциировано с более высокой степенью дифференцировки опухолевой ткани (Singai R. et al., 2011; Chao Y.L. et al., 2010). Трансформирующий фактор роста и его рецептор, участвуют в воспалительных реакциях в ткани опухоли и являются одними из основных маркеров эпителиально-мезенхимальной трансформации, ведущей к приобретению локомоторного фенотипа опухолевыми клетками и способствующей процессам метастазирования (Ouhtit A. et al., 2013; Porsch H. et al., 2013). Вместе с тем, перечисленные маркеры остаются недостаточно изученными в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы.
Кроме того, не исчерпаны возможности детального изучения морфологического строения опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. Данные литературы, касающиеся этого вопроса, скудны и касаются лишь определения гистологического варианта и степени дифференцировки новообразования. Имеются сведения о том, что при люминальном А раке степень дифференцировки выше в сравнении с люминальным В, трижды негативным и HER2/neu позитивным типами. Трижды негативный рак часто представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования (Кулигина Е.Ш., 2011)..
Таким образом, несмотря на значительные успехи в определении, казалось бы, наиболее оптимального подхода к подразделению больных на группы на основании экспрессионных характеристик опухоли с целью определения дальнейшей тактики ведения таких пациенток, многое до сих пор остается не ясным. Морфологическая и молекулярно-генетическая гетерогенность строения опухолевой ткани, о которой говорилось ранее, может служить основой для различий в прогрессировании заболевания, а значит, не исчерпан поиск новых дополнительных критериев, характеризующих опухолевую ткань, которые наряду со стандартным подходом помогут индивидуализировать прогноз у больных раком молочной железы.
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические характеристики первичной опухоли и оценить их сопряженность с особенностями лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.
Задачи исследования
-
Проанализировать основные клинические параметры (возраст, состояние менструальной функции, распространенность и локализация опухолевого процесса) при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.
-
Исследовать особенности морфологического строения первичной опухоли в зависимости от типа рака молочной железы.
-
Провести оценку экспрессии параметров апоптоза, межклеточной адгезии, TGF и рецептора к TGF при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.
-
Охарактеризовать особенности лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы в зависимости от морфологического строения первичной опухоли.
-
Изучить особенности гематогенного метастазирования в группах с разными типами рака молочной железы в зависимости от морфологического строения опухоли и параметров лимфогенного метастазирования.
Научная новизна
Впервые обнаружено, что люминальные (А и В) раки молочной железы максимально разнообразны по морфологическому строению опухоли, в то время как трижды негативный тип и новообразования с гиперэкспрессией HER2/neu чаще характеризуются мономорфным строением инфильтративного компонента с редким присутствием в нем высоко дифференцированных тубулярных структур. Кроме того, при трижды негативном раке молочной железы отмечается преобладание паренхиматозного компонента и выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли.
Впервые показано, что трижды негативный рак молочной железы отличался отсутствием экспрессии такого параметра, ассоциированного с процессами апоптоза в опухолевой ткани, как bcl2. Молекулярно-генетический тип рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2/neu характеризуется более высоким процентом экспрессии -катенина и TGF, в сравнении с трижды негативными новообразованиями.
Впервые выявлено, что лимфогенное метастазирование при люминальных раках ассоциируется с разнообразием строения инфильтративного компонента первичной опухоли, включающего три и более разных типов структур, и обязательным присутствием среди них альвеолярных, а также с выраженным гиалинозом стромы опухолевого узла. Для трижды негативных новообразований проявление метастатического поражения регионарных лимфоузлов в большей мере сопряжено с отсутствием тубулярных структур в инфильтративном компоненте и с выраженным гиалинозом стромы опухоли.
Впервые обнаружено, что только в группе больных с трижды негативным типом рака молочной железы выявлена зависимость гематогенной диссеминации от наличия лимфогенных метастазов и от количества пораженных лимфоузлов.
Практическая значимость
Выявлены дополнительные информативные критерии, сопряженные с наличием лимфогенных метастазов при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. При люминальных (А и В) новообразованиях обнаружение трех и более типов структур с обязательным присутствием среди них альвеолярных и выраженный гиалиноз стромы опухоли, а при трижды негативном раке отсутствие тубулярных структур в инфильтративном компоненте первичного опухолевого узла и выраженный гиалиноз стромы новообразования можно рассматривать в качестве значимых признаков для прогнозирования лимфогенного метастазирования. На основании полученных результатов разработаны математические модели для прогнозирования вероятности развития метастатического поражения лимфатических узлов в группах больных с люминальными (x2 = 173,6; р = 0,00000; чувствительность 77%, специфичность 76%) и трижды негативными новообразованиями (x2 = 26,2; р = 0,00003; чувствительность 96%, специфичность 94%).
Выполненное исследование показало, что учет таких параметров, как наличие и количество пораженных метастазами лимфоузлов, может быть эффективен для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования лишь в группе больных с трижды негативным раком. Разработана математическая модель для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования у больных с трижды негативными опухолями молочной железы (x2 = 30,6; р = 0,00000). Чувствительность составила 90%, специфичность 97%).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Различные молекулярно-генетические типы рака молочной железы неодинаковы по морфологическому строению и экспрессионными характеристикам первичной опухоли.
-
Лимфогенное метастазирование при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы сопряжено с особенностями морфологического строения первичной опухоли.
-
Гематогенная диссеминация связана с характеристиками лимфогенного метастазирования только у больных с трижды негативным раком молочной железы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН Н.В.Васильева, 23 апреля 2010 г., Томск; на VII международной ежегодной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга»: «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», 2010 г., Санкт-Петербург; на VI региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 28 апреля 2011 г., Томск; на Седьмом съезде онкологов и радиологов стран СНГ», 2012 г., Астана; на VIII конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 26 апреля 2013 г., Томск; на Всероссийской научно-практической конференции «Научно-практические аспекты современной онкологии», 31 октября 2013 г., Красноярск.
Внедрение результатов исследования
Выявленные дополнительные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических вариантах рака молочной железы внедрены для практического применения в отделении патологической анатомии и цитологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела «Эпителиальные злокачественные опухоли» на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора в получение новых результатов исследования
Автор самостоятельно изучила и проанализировала литературу по теме диссертации, выполнила морфологическое исследование операционного материала, включающего препараты, окрашенные гематоксилином и эозином из первичной опухоли, ткани молочной железы вне образования, линий резекции и всех удаленных лимфатических узлов от 163 больных раком молочной железы. Проведено иммуногистохимическое исследование препаратов первичной опухоли и проанализированы данные амбулаторных карт и историй болезней от всех больных, включенных в исследование. По результатам исследования создана электронная база, содержащая данные по клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим исследованиям, проведена статистическая обработка.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 4 журнальных статьи в рекомендованных ВАК изданиях, 10 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций, 1 статья в зарубежном издательстве.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 247 источника, из них 52 отечественных и 195 зарубежных авторов.
Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы
К важнейшим факторам, определяющим регионарное метастазирование, относят гистологическую форму рака и выраженность инвазивного компонента опухоли. Наиболее часто метастазирование наблюдается при воспалительном раке – 73%, при раке Педжетта с образованием узла – 64%, апокриновом – 51,6%, инвазивном протоковом раке в комбинации с инфильтрирующим дольковым – 57% и с коллоидным раком – 51%. Внутриэпителиальные раки не метастазируют [5, 6, 7].
Прогностическим критерием при инфильтрирующем протоковым раке молочной железы считают степень злокачественности опухоли, которую определяют по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom и W. Richardson. При этом учитывается количество тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм [11].
Степень злокачественности напрямую коррелирует с частотой регионарного, отдаленного метастазирования и показателями безметастатической выживаемости. При I степени злокачественности частота поражения лимфатических узлов метастазами более чем в два раза ниже, чем при II степени: 21% и 44% соответственно. При низкой (1–ой) степени злокачественности определяется низкий риск отдаленного метастазирования, опухоли с высокой (3–ей) степенью злокачественности обладают высоким риском отдаленного метастазирования. При I степени злокачественности показатели 5– и 10–летней выживаемости составляют 75% и при II степени – 45%, 53% и 27% и при III степени – 31% и 18% соответственно [6].
Имеет значение и выраженность инфильтративного компонента опухоли. Считается, что инвазивный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента метастазирует в регионарные лимфатические узлы редко – в 4,2% наблюдений, инвазивный протоковый рак с преобладанием инфильтративного компонента – много чаще – в 42% [5, 40, 117, 213]. Неблагоприятный прогноз имеет обнаружение инвазивного долькового рака, обладающего выраженным инвазивным ростом, склонного к множественному и двухстороннему поражению, а также обширному метастазированию [70, 72, 154, 188, 209, 223, 243]. Для тубулярного и слизистого инвазивного рака характерен благоприятный прогноз [11, 55]. Согласно рекомендациям, принятым в Сан–Галлене (2011), при планировании терапии больным раком молочной железы такому параметру, как гистологическая форма новообразования уделяют большое внимание. Так при особых гистологических типах, являющихся эндокриночувствительными (крибриформная, тубулярная и слизистая карциномы) назначается эндокринотерапия, в случаях с эндокринонечувствительными опухолями (апокриновая, железистокистозная и метапластическая карциномы) – цитотоксическая химиотерапия [42].
Дополнительными неблагоприятными критериями прогноза отдаленного метастазирования при РМЖ являются интраваскулярная инвазия, периневральный рост и обширные некрозы опухолевой ткани [11, 29, 36,109].
Кроме изучения состояния паренхиматозного компонента опухоли, уделяется внимание и состоянию стромы новообразования. Имеются наблюдения, что слабое развитие стромы при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы более характерно для благоприятного прогноза [6].
Прогностическое значение воспалительной инфильтрации в строме новообразования до сих пор широко обсуждается. Уделяют внимание изучению инфильтрации стромы иммунокомпетентными клетками в связи с определением чувствительности к неоадъювантной химиотерапии [71, 81, 100].
Детально исследуются субпопуляции Т лимфоцитов. Показано, что с уменьшением реакции CD4+ Т–хелперов/индукторов и CD8+ супрессоров/цитотоксических клеток достоверно увеличивается частота метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Частота отдаленных метастазов и стадия заболевания отрицательно коррелирует с инфильтрацией опухоли субпопуляцией CD8+ Т–лимфоцитов [66, 94, 170, 173, 160].
Rajput A. и соавт. (2008) в своем исследовании показали, что наличие тучных клеток в строме опухоли при раке молочной железы является благоприятным прогностическим фактором, не зависимым от возраста, гистологического типа и размера опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов, рецепторного и HER2– статуса [196]. Данное исследование подтверждает выявленную ранее роль местных иммунных реакций в прогнозе опухолевой болезни.
Придают значение изучению пролиферативной активности фибробластов в строме опухоли. Высокая пролиферативная активность фибробластов в центре опухолевого узла инвазивного протокового РМЖ ассоциируется с риском развития метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы [140].
Использование молекулярно-генетической классификации для прогнозирования течения рака молочной железы
Из множества экспрессионных параметров рака молочной железы широко исследуется ядерный белок р53, запускающий процесс апоптоза при повреждении ДНК. Гибель поврежденной клетки с участием р53 осуществляется благодаря запуску перекисного каскада. Появление в клетке мутированного р53 блокирует апоптоз, что определяет резистентность опухоли к химио– и лучевой терапии [9]. При иммуногистохимическом исследовании, как правило, определяется мутированный р53, обладающий более длительным периодом жизни. При раке молочной железы мутированный р53 выявляется в 25% случаев.
Показано, что определяется корреляция между экспрессией мутантного р53 и плохим прогнозом заболевания, кроме того, отмечается связь экспрессии этого гена с чувствительностью к лучевой и химиотерапии [116, 235].
Белок bcl–2 тормозит апоптоз, ингибируя высвобождение из митохондрий цитохрома и апоптозиндуцирующего фактора. Взаимодействуя с митохондриями и внутриклеточными мембранами, ингибирует липидные пероксидазные реакции на мембранах. Гиперэкспрессия bcl–2 в ткани рака молочной железы наблюдается в 25-75% случаев. Транскрипция bcl-2 по принципу обратной связи регулируется при участии как нормального, так и мутированного р53, поэтому коэкспрессия bcl–2 и р53 определяется редко. Несмотря на то, что в большинстве исследований была выявлена связь между гиперэкспрессией bcl–2 и увеличением безрецидивной и общей выживаемости, однако самостоятельное влияние данного параметра на прогноз до сих пор не признанно [30, 82, 141, 145, 181, 199].
Показано, что экспрессия bcl–2 прямо пропорциональна экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Существуют данные об обратной связи между экспрессией bcl–2 и HER2/neu статусом, а также экспрессией p53 в первичном опухолевом узле [8].
Пролиферативная активность клеточных элементов РМЖ является основным показателем биологического поведения опухоли и коррелирует со степенью злокачественности, содержанием ДНК и прогнозом заболевания [23, 53, 111, 139, 147, 161, 238]. Оптимальным маркером пролиферативной активности считают иммуногистохимические реакции на Ki 67, который отражает величину пролиферативного пула. Кi67 экспрессируется во всех фазах клеточного цикла, кроме G0. Положительная реакция прямо пропорционально соотносится со степенью злокачественности и обратно пропорционально с рецепторами эстрогенов и прогестерона. Ki 67 может рассматриваться как прогностический фактор при определении выживаемости, и предсказательный фактор для лучевой и химиотерапии [61, 95, 97, 105, 114, 139, 190, 211, 216, 228].
Е–кадхерин является трансмембранным гликопротеидом, обеспечивающим межклеточную адгезию. В ряде исследований показана взаимосвязь между изменением экспрессии Е–кадхерина, высокой степенью злокачественности, отрицательной экспрессией эстрогеновых рецепторов в первичной опухоли, а также со способностью к метастазированию при раке молочной железы [52, 78, 85, 202, 228]. Zhen L. с соавт. (2006) исследовалось соотношение между Е–кадхерином, – и -катенином в обычной ткани молочной железы, при гиперпластических процессах и в случаях с инвазивным раком. Положительная экспрессия изучаемых показателей выявлялась в нормальной ткани и в случаях с типичными гиперплазиями. При атипичной гиперплазии изменение экспрессии Е-кадхерина обнаруживалось в 6,7%, -катенина в 13,3% и -катенина в 26,7% случаев. Полное сочетание измененной экспрессии кадхерин-катенинового комплекса выявлялось в 33,3%. При раке молочной железы изменение экспрессии Е-кадхерина обнаруживалось в 51,9%, -катенина в 63,0% и –катенина в 61,1% случаев. Полное сочетание измененной экспрессии кадхерин-катенинового комплекса выявлялось в 88,9%. Изменение экспрессии кадхерин-катенинового комплекса коррелировало со степенью злокачественности рака молочной железы. Была выявлена взаимосвязь между изменением экспрессии - и –катенина в первичной опухоли и наличием лимфогенных и отдаленных метастазов. Изменение экспрессии –катенина было связано с экспрессией эстрогеновых рецепторов в опухоли. Авторы подчеркивают необходимость комплексного исследования кадхерин–катенинового комплекса для повышения чувствительности при предсказании отдаленного метастазирования и прогноза при раке молочной железы [246].
Трансформирующий фактор роста (TGF–) является членом семейства цитокинов, играющих важную роль в опухолевой прогрессии. В нормальной ткани молочной железы TGF– является мощным ингибитором пролиферации протокового и альвеолярного эпителия. На ранних этапах канцерогенеза TGF– функционирует как опухолевый супрессор. Однако на более поздних стадиях канцерогенеза, уровни TGF– увеличиваются с прогрессией опухоли [184, 192, 217, 241].
Wang W. с соавт. (2007) исследовали трансформирующий фактор роста и его рецептор в нормальной ткани молочной железы, у больных с доброкачественными образованиями и с раком молочной железы. Оказалось, что у больных с раком уровень рецептора к TGF– был снижен более чем на 50% в сравнении с доброкачественными образованиями или с нормальной тканью молочной железы. Уровень TGF– в злокачественных опухолях был снижен на 20% с сравнении с нормальной тканью или с доброкачественными образованиями. Показатели полной и безметастатической выживаемости были лучшими у пациенток с умеренным снижением уровня рецептора к TGF– в сравнении с пациентками со значительным снижением данного показателя. Уровень TGF– не был связан с показателями выживаемости [233].
Dong M. с соавт. (2007) показали значительную роль TGF– рецепторов III типа в регуляции прогрессии рака молочной железы. Низкий уровень рецепторов III типа коррелировал с сокращением безрецидивного и безметастатического периодов. Проводилось иммуногистохимическое исследование TGF–RIII в нормальной ткани молочной железы и в злокачественных опухолях. Уровень TGF-RIII в опухолевой ткани у пациенток без лимфогенных метастазов был ниже (23,5%) в сравнении с нормальной тканью молочной железы (68,4%). Авторами исследовался уровень TGF–RIII у пациентов с раком молочной железы в зависимости от регионарного и отдаленного метастазирования. Оказалось, что у больных без метастатического поражения регионарных лимфоузлов уровень TGF–RIII был уменьшенным в 60 % случаев. У пациенток с наличием лимфогенных метастазов снижение уровня TGF–RIII наблюдалось в 64,7 %, а у больных с отдаленными метастазами – в 100 % [104].
Особенности морфологического строения первичной опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы
У всех больных, включенных в исследование, гистологический тип новообразования соответствовал инвазивной карциноме неспецифического типа (инвазивному протоковому раку по прежней классификации).
При морфологическом исследовании первичной опухоли в подавляющем большинстве наблюдений была выявлена вторая степень злокачественности: в 90% случаев при люминальном А, в 80% случаев при люминальном В, в 95% случаев при трижды негативном и в 86% случаев в группе новообразований с гиперэкспрессией HER2/neu.
Кроме этого, была проведена детальная морфологическая характеристика паренхиматозного и стромального компонента новообразования. В паренхиматозном компоненте обращали внимание на наличие протоковых структур и на гистологическое строение инфильтративного компонента.
Оказалось, что инфильтративный компонент при люминальном А и В молекулярно-генетических типах оказался максимально разнообразным, в нем чаще (в 13% и 22% случаев) обнаруживались все пять, выделяемых нами, типов структур (альвеолярные, трабекулярные, тубулярные, солидные и дискретно расположенные группы опухолевых клеток) (см. рисунок 17). В то время как, при трижды негативном молекулярно-генетическом типе рака молочной железы и в опухолях, характеризующихся гиперэкспрессией HER2/neu, чаще (в 16% и 14% случаев) выявлялись мономорфные по своему гистологическому строению новообразования, в инфильтративном компоненте которых присутствовал всего лишь один из вариантов структур (см. таблицу 10, рисунок 18).
Рисунок 17 - Многообразный по морфологическому строению инфильтративный компонент, представленный тремя типами структур: тубулярными, трабекулярными и группами клеток, при инвазивной карциноме неспецифического типа. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200.
Изучение присутствия в инфильтративном компоненте определенного варианта структур при различных молекулярно-генетических типах показало, что альвеолярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретно расположенные группы опухолевых клеток встречаются с приблизительно одинаковой частотой в исследуемых группах. Иная картина обнаруживалась в отношении наиболее дифференцированных, тубулярных структур. В группах больных с трижды негативными опухолями и с раком, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu, они встречались гораздо реже (в 16% и 21% наблюдений в сравнении с люминальными А (45%; р=0,004 и р=0,004 соответственно) и люминальными В (52%; р=0,005 и р=0,03 соответственно) типами новообразований (см. таблицу 11).
При изучении стромального компонента новообразований оценивалась выраженность фиброза, гиалиноза и воспалительной инфильтрации.
Частота встречаемости случаев со слабо или умеренно выраженным фиброзом стромы не различалась в исследуемых группах. Интересным оказался тот факт, что выраженный фиброз стромы, когда доля паренхиматозного компонента опухоли не превышала 10% не встречался при трижды негативных новообразованиях, что отличалось от случаев с люминальными А (13%; р=0,02), люминальными В (9%; р=0,06) опухолями и с раком, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu (14%; р=0,03) (см. таблицу 12).
В отношении выраженность гиалиноза стромы каких-либо значимых различий в исследуемых группах больных получено не было (см. таблицу 13).
Анализ выраженности воспалительной инфильтрации стромы опухоли показал, что наиболее значимые ее проявления были более характерными для трижды негативного рака молочной железы (36%) в сравнением с люминальным А (8%; р=0,0002) и люминальным В (13%; р=0,03) типами (см. таблицу 14, рисунок 19).
Таблица 13 - Выраженность гиалиноза стромы опухоли при инвазивной карциноме неспецифического типа в группах с разными молекулярно-генетическими вариантами новообразования
Таким образом, были обнаружены количественные и качественные отличия в морфологическом строении первичных опухолевых узлов при разных молекулярно-генетических типах новообразований. Люминальный А и люминальный В рак молочной железы характеризовались максимальным разнообразием морфологического строения опухоли, включающим все пять из изучаемых типов структур. При трижды негативном типе наблюдалось мономорфное строение инфильтративного компонента с наличием лишь какого-либо одного типа структур, редкое присутствие в нем наиболее дифференцированных тубулярных структур, а также скорее слабая или умеренная выраженность стромы с резко выраженной воспалительной инфильтрацией. Рак, характеризующийся гиперэкспрессией HER2/neu, также как и трижды негативные новообразования, чаще имел мономорфное строение инфильтративного компонента с редким присутствием в нем тубулярных структур.
Характеристика экспрессии параметров пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии апоптоза, TGF и рецептора к TGF при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы
В ткани первичной опухоли исследовался ряд молекулярных параметров, характеризующих биологические свойства опухоли: оценивалась пролиферативная активность, экспрессия показателей апоптоза, белков межклеточной активности, трансформирующего фактора роста и его рецептора. Изучение выраженности пролиферативной активности в опухолевой ткани при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы подтвердило общеизвестные данные о том, что минимальный процент экспрессии Ki67 (3,6±3,1%) характерен для люминальных А опухолей, в то время как высокие уровни пролиферативной активности выявляются в люминальных В (21,3±1,9%), трижды негативных (21,2±10,6%) и HER2/neuпозитивных (22,4±10,55) новообразованиях (см. таблицу 15).
Проведенное нами исследование показало, что частота встречаемости случаев с позитивной экспрессией р53 не различалась в исследуемых группах больных. Иные результаты были вывялены при оценке его антагониста – bcl2. Позитивной экспрессии bcl2 не наблюдалось при трижды негативном раке молочной железы (см. таблицу 16).
Процент экспрессии р53 и bcl2 не различался при люминальном А, люминальном В, трижды негативном молекулярно-генетических типах рака молочной железы и типе с гиперэкспрессией HER2/neu (см. таблицу 17).
Представлялось важным оценить особенности экспрессии таких параметров межклеточной адгезии, как Е-кадхерин и -катенин, обнаружение которых, как правило, свидетельствует о более высокой степени дифференцировки опухолевой ткани. В изучаемых группах больных каких-либо значимых различий в частоте выявления позитивной экспрессии Е-кадхерина и -катенина вывялено не было (см. таблицу 18).
В тоже время в группе больных с опухолями, характеризующимися гиперэкспрессией HER2/neu процент экспрессии -катенина был выше (84,8±7,8%) в сравнением с группой с трижды негативными новообразованиями (47,4±33,2%; р=0,02). Экспрессия Е-кадхерина не различалась в исследуемых группах (см. таблицу 19).
Среди прочих параметров, характеризующих биологические свойства опухолевых клеток, пристальное внимание уделяли изучению особенностей экспрессии трансформирующего фактора роста и его рецептора, участвующих в воспалительных реакциях в ткани опухоли и являющихся одними из основных маркеров эпителиально-мезенхимальной трансформации, ведущей к приобретению локомоторного фенотипа опухолевыми клетками и способствующей процессам метастазирования. Частота встречаемости случаев с позитивной экспрессией трансформирующего фактора роста и его рецептора не различалась в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака (см. таблицу 20).
Иные результаты были получены при исследовании процента экспрессии TGF. Так, при раке молочной железы с гиперэкспрессией HER2/neu обнаруживался более высокий процент экспрессии TGF, в сравнении с трижды негативным молекулярно-генетическим типом. Процент экспрессии рецептора к трансформирующему фактору роста не различался в исследуемых группах (см. таблицу 21).
В группе люминальных раков, наряду с перечисленными выше параметрами, характеризующими биологические свойства опухолевой ткани, исследовались особенности экспрессии рецепторов к эстрогенам и к прогестерону. Оказалось, что процент экспрессии рецепторов к эстрогенам был выше при люминальном В типе новообразования. Процент экспрессии рецепторов к прогестерону не различался в исследуемых группах (см. таблицу 22).
РП 132,7±85,3 (n=91) 159,3±74,2 (n=17)р1=0, Таким образом, люминальный А рак молочной железы характеризовался наименьшей пролиферативной активностью. В группе больных с люминальным В раком наряду с высоким процентом и показателем экспрессии рецепторов к эстрогенам регистрировалась высокая пролиферативная активность, не отличающаяся от таковой при трижды негативных и HER2/neu позитивных новообразованиях. Трижды негативный рак молочной железы отличался отсутствием экспрессии такого благоприятного прогностического признака, ассоциированного с процессами апоптоза в опухолевой ткани, как bcl2. Молекулярно-генетический тип рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2/neu характеризовался более высоким процентом экспрессии белка межклеточной адгезии -катенина (84,8±7,8%), который на биологическом уровне указывает на более высокую степень дифференцировки опухолевой ткани, а также более высоким процентом экспрессии TGF (85,4±9,7%), в сравнении с трижды негативными новообразованиями (47,4±33,2; р=0,02 и 47,4±3,2; р=0,0002, соответственно).
Известно, что различные молекулярно-генетические типы рака молочной железы характеризуются особенностями, как в отношении частоты, так и выраженности лимфогенного метастазирования.
Согласно нашим данным, лимфогенные метастазы чаще (71%) выявлялись в случаях с молекулярно-генетическим типом рака молочной железы, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu, в сравнении с люминальными А (41%; р=0,01), люминальными В (39%; р=0,03) и трижды негативными новообразованиями (40%; р=0,03). При люминальных и трижды негативных опухолях частота обнаружения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не различалась (см. таблицу 24, рисунок 20).
С гиперэкспрессией HER2/neu 10/14 (71%)р1=0,01р2=0,03р3=0, Выраженность лимфогенного метастазирования при люминальных А, В новообразованиях и раке, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu не различалась. Обособленной в плане выраженности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов оказалась группа больных с трижды негативными опухолями: именно у этих пациенток чаще диагностировался процесс, соответствующий критериям N2-3 с поражением 4 и более лимфоузлов (см. таблицу 25).
Важным представлялось изучить возможное влияние на процесс лимфогенного метастазирования таких клинических параметров, характеризующих состояние организма женщин, страдающих раком молочной железы, как возраст и состояние менструальной функции.
Связи с возрастом обнаружено не было, а изучение частоты лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы в группах больных с разным состоянием менструальной функции показало, что в случаях с люминальным В типом у пациенток с сохраненной менструальной функцией лимфогенные метастазы не встречались, в то время как у больных в менопаузе присутствовали в 60% наблюдений (р=0,005) (см. таблицу 27).
При этом оказалось, что у больных с люминальным А и люминальным В молекулярно-генетическими типами лимфогенные метастазы чаще выявлялись в случаях с более разнообразными по морфологическому строению опухолями, инфильтративный компонент которых насчитывал три и более разных варианта структур. В случаях же с трижды негативными новообразованиями и с опухолями, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu подобного рода закономерность отсутствовала (см. таблицу 28).
Исследование частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от наличия в инфильтративном компоненте различных морфологических вариантов структур выявило связь этого варианта прогрессирования с альвеолярными и тубулярными структурами.
Похожие диссертации на КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТИПОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
![Клинико-эпидемиологические особенности дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у мужчин в процессе адаптации к условиям среды обитания [Электронный ресурс]](/i/i/4607/176829.png "Клинико-эпидемиологические особенности дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у мужчин в процессе адаптации к условиям среды обитания [Электронный ресурс] Мельников Алексей Александрович")
