Введение к работе
Актуальность проблемы. Меланома кожи является уникальной опухолью в клинической онкологии, способной демонстрировать редкое многообразие своего клинического течения. Прогноз или исход заболевания у пациентов зависит от многочисленных факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного, а также от выбора метода лечения. Кроме того, клинические наблюдения показывают, что реализация подавляющего большинства прогностических факторов у больных меланомой кожи зависит, прежде всего, от степени распространения опухолевого процесса. Поэтому оценка роли прогностических факторов обязательно должна проводиться с учетом стадии заболевания [Вагнер Р. И., 1996]. К сожалению, показатели 5-летней выживаемости больных меланомой кожи даже после радикального лечения остаются неудовлетворительными [Анисимов В.В., 2000]. Несмотря на то, что меланома в структуре всех опухолевых заболеваний кожи составляет только 5%, на ее долю приходится до 80% летальных исходов среди пациентов со злокачественными опухолями кожи [Albano J.D., 2007].
В настоящее время проводятся множество многоцентровых исследований по выявлению прогностических факторов, влияющих на прогрессирование злокачественной меланомы. Было выявлено влияние следующих факторов на прогноз заболевания: толщина первичной опухоли по Бреслоу, её изъязвление, регрессия опухоли, митотическая скорость, уровень инвазии опухоли по Кларку, гистологический тип меланомы, возраст, и пол больных [Algazy А. Р., 2010]. Однако, по вопросу о влиянии прогностических факторов на возникновение того или иного видов прогрессирования первичной меланомы кожи мнения специалистов неоднозначны.
Известно, что сам факт возникновения у пациентов любого вида
прогрессирования опухолевого процесса (рецидива) резко ухудшает прогноз
заболевания. Например, возникновение местных рецидивов даже после их
радикального хирургического удаления, снижает показатели пятилетней выживаемости пациентов в 1,8 раза, соответственно, возникновение регионарных метастазов - в 2,0 раза [Анисимов В. В., 2000]. В большинстве исследований отдаленных показателей выживаемости больных с прогрессированием меланомы кожи с целью оценки эффективности лечения используются показатели общей специфической выживаемости. Однако, в немногочисленных зарубежных публикациях имеются данные об оценке показателей пострецидивной выживаемости (postrelapse survival) больных с прогрессированием меланомы кожи [Kim S. Н., 1999]. В этом исследовании было показано отсутствие достоверных различий в пострецидивной выживаемости этих больных независимо от вида прогрессирования опухолевого процесса. Но в России данные исследования, судя по доступной нам литературе, не проводились.
С удовлетворением можно констатировать, что к настоящему моменту по вопросам адекватного лечения больных первичной меланомой кожи среди клиницистов, достигнут консенсус. Напротив, по вопросу о том, как следует лечить больных с тем или иным видом прогрессирования заболевания, возникшим после радикального лечения больных с первичной меланомой кожи единого мнения нет. Литературные данные по поводу лечения больных с первым прогрессированием заболевания (местные рецидивы, транзитные, регионарные, отдаленные метастазы) после радикального удаления первичной опухоли весьма противоречивы [Анисимов В. В., 2000].
Поэтому, исходя из вышеизложенного, актуальным представляется вопрос о выявлении факторов прогноза течения заболевания у пациентов с прогрессированием меланомы кожи, а также изучение показателей пострецидивной выживаемости с целью оценки эффективности методов лечения больных с первым прогрессированием меланомы кожи. Цель исследования:
Выявление клинико-морфологических факторов, способствующих прогрессированию опухолевого процесса у радикально леченных больных
первичной меланомой кожи, а также оптимизация методов лечения этих
пациентов.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости клинико - морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного среди всех пациентов с первичной меланомой кожи;
-
Выявить клинико - морфологические факторы, влияющие на факт и различные виды прогрессирования опухолевого процесса у радикально леченных больных первичной меланомой кожи;
-
Изучить показатели общей выживаемости больных первичной меланомой кожи с момента радикального удаления первичной опухоли;
-
Изучить показатели пострецидивной выживаемости больных с момента появления клинических признаков прогрессирования заболевания;
-
Оценить эффективность лечения больных с прогрессированием опухолевого процесса;
-
Наметить пути оптимизации лечения пациентов с прогрессированием опухолевого процесса.
Научная новизна:
Впервые на большом репрезентативном клинико — морфологическом материале были определены прогностические факторы, влияющие на возникновение у больных различных видов прогрессирования первичной меланомы кожи (местный рецидив, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы). Впервые в России проведен анализ показателей пострецидивной выживаемости больных меланомой кожи. Показатели анализа позволили выработать рекомендации по оптимизации методов лечения этих пациентов. Научно-практическая значимость
В результате проведенного исследования получены данные, имеющие важное практическое значение: 1) Основными клинико-морфологическими факторами, влияющими, на факт
прогрессирования опухолевого процесса являются: толщина первичной
меланомы кожи по Бреслоу, уровень инвазии первичной опухоли по Кларку, степень пигментации первичной опухоли по данным микроскопии, изъязвление первичной опухоли, пол больного, и анатомическая локализация первичной опухоли;
-
Основными клинико - морфологическими факторами, влияющими, на возникновение различных видов прогрессирования опухолевого процесса являются: толщина первичной меланомы кожи по Бреслоу, пол и возраст больного, локализация первичной опухоли у женщин;
-
Использование комбинированного лечения у больных с локо -регионарным прогрессированием достоверно не улучшает показатели пострецидивной выживаемости по сравнению с одним только хирургическим лечением. Однако имеется тенденция к улучшению показателей пострецидивной выживаемости у этих пациентов, при выполнении им хирургического лечения и последующей иммунотерапии;
-
У больных с отдаленными метастазами меланомы кожи сочетание хирургического лечения и лекарственной терапии достоверно улучшает показатели пострецидивной выживаемости;
-
Основными клинико - морфологическими факторами, влияющими, на показатели общей выживаемости радикально леченных больных первичной меланомой кожи являются: толщина первичной опухоли по Бреслоу, уровень её инвазии по Кларку, макроскопическая окраска, изъязвление и анатомическая локализация первичной опухоли, пол и возраст больного, а также вид прогрессирования опухолевого процесса;
-
Основными факторами, влияющими, на показатели пострецидивной выживаемости больных с любым прогрессированием являются: пол больного, и вид прогрессирования опухолевого процесса.
Положения, выносимые на защиту: 1)У больных с наличием беспигментных и слабопигментированных
первичных меланом кожи наблюдается наихудший прогноз заболевания. 2) Проведение больным с локо - регионарным прогрессированием
опухолевого процесса химиотерапии после хирургического лечения достоверно не улучшает показатели их пострецидивной выживаемости. Однако, сочетание хирургического лечения с иммунотерапией у этих больных целесообразно.
-
Больным с отдаленными метастазами меланомы кожи целесообразно выполнять циторедуктивные операции с последующей лекарственной терапией.
-
Использование пятилетнего критерия излеченности у больных после радикального иссечения первичных меланом кожи не всегда корректно. При дальнейшем наблюдении пяти-, десяти- и пятнадцатилетние показатели лечения таких пациентов каждые пять лет снижаются на 10% и составляют, соответственно, 67,7%, 57,3%, и 47,1%.
-
Отдаленные показатели пострецидивной выживаемости у больных после лечения любого прогрессирования заболевания необходимо оценивать погодично.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург 2009), на 2371 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2011).
Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций. Внедрение показателей работы в практику
Показатели работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ «НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова Минздравсоцразвития России» и кафедры онкологии ГОУ ВПО Санкт -Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 130 страницах текста, иллюстрирована 57 таблицами, 35 рисунками. Список литературы включает 145 источника, в том числе 59 отечественных авторов, и 86 зарубежных.
