Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Клинико-эпидемиологические особенности первичной меланомы кожи 10
1.2 Методы диагностики метастазов первичной меланомы кожи в лимфатических узлах 13
1.3 Особенности хирургического лечения первичной меланомы кожи 17
1.4 История развития методики биопсии сторожевых лимфатических узлов 24
1.5 Отбор пациентов для проведения биопсии сторожевых лимфатических узлов 29
1.6 Особенности методики выполнения биопсии сторожевых лимфатических узлов 34
1.7 Особенности морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов 39
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика больных 44
2.2 Неинвазивные диагностические исследования первичной опухоли и зон регионарного метастазирования 50
2.2.1. Ультразвуковой метод исследования 50
2.2.2. Радиоизотопный метод поиска сторожевых лимфатических узлов...51
2.2.3. Идентификация сторожевых лимфоузлов с применением
системы детекции гамма излучения Gamma Finder II 55
2.3 Хирургический этап лечения 58
2.4 Плановое гистологическое исследование 60
2.5 Статистический раздел работы з
ГЛАВА III. Данные собственных наблюдений 65
3.1 Результаты ультразвукового исследования зон регионарного метастазирования при меланоме кожи 65
3.2 Результаты поиска сторожевых лимфатических узлов с помощью непрямой лимфосцинтиграфии 67
3.2.1 Результаты поиска сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи туловища 67
3.2.2 Результаты поиска сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи нижних конечностей 71
3.2.3. Результаты поиска сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи верхних конечностей 73
3.3 Особенности хирургического лечения больных первичной меланомой кожи 76
3.4 Результаты морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов 79
3.5 Влияние клинико-морфологических факторов на частоту обнаружения метастазов в сторожевых лимфатических узлах
3.6 Определение факторов прогноза прогрессирования заболевания 90
3.7 Выживаемость больных в зависимости от результатов биопсии сторожевых лимфатических узлов 96
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- История развития методики биопсии сторожевых лимфатических узлов
- Неинвазивные диагностические исследования первичной опухоли и зон регионарного метастазирования
- Результаты поиска сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи туловища
- Результаты морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов
История развития методики биопсии сторожевых лимфатических узлов
Меланома кожи относится к числу высокозлокачественных опухолей. Данная патология составляет 1-4% всех онкологических заболеваний [14, 22]. Заболеваемость и смертность от меланомы кожи в ряде стран нарастают значительно быстрее, чем от других злокачественных опухолей [101]. Современные эпидемиологические исследования четко устанавливают рост заболеваемости меланомой кожи во всем мире, в том числе и в России, на 2,6-11,7% в год, увеличиваясь приблизительно в 2 раза каждые 10-15 лет в основном за счет лиц молодого возраста [5, 13,15, 23, 42, 129, 131]. В 2009 г. в России зарегистрировано 8013 новых больных меланомой кожи. С 2004 по 2009г прирост абсолютного числа заболевших составил 10%. Показатель заболеваемости меланомой кожи повышается во всех возрастных группах, но наиболее быстрыми темпами увеличивается у людей до 30 лет. Средний возраст больных в России составил 59 лет у мужчин и 60 лет у женщин. Максимальные стандартизованные показатели заболеваемости МК в 2009г зарегистрированы у мужчин в Чечне (6,3 на 100000) и Кабардино-Балкарии (6,2 на 100000), у женщин в Магаданской (6,4 на 100000) и Калининградской (9,8 на 100000) областях; минимальные - у лиц обоего пола в республиках Саха, Хакасия, Тыва, Дагестан, Чувашия, Калмыкия.
Хотя среди заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2009г меланома кожи занимала лишь 16 место у мужчин и 14 место у женщин, отмечался значительный прирост смертности от данной патологии. Прирост смертности населения России от МК с 1999 по 2009г составил у мужчин 50%, у женщин - 27%. [13].
Не смотря на то, что МК относится к числу опухолей визуальных локализаций, современную диагностику ее нельзя считать удовлетворительной. Н. Трапезников с соавт. справедливо считали меланому «главной нозологической формой по диагностической ответственности врача» [27]. Настораживает невысокая выявляемость меланомы кожи при профилактических осмотрах (12,1%) [13]. В России лишь чуть больше половины лиц, страдающих данной патологией, выявляется на ранних стадиях заболевания, по данным за 2009г больные с І-ІІ стадией заболевания выявлены в 68,6% случаев, тогда как с III и ІУстадиями заболевания - в 19,0% и 9,6% случаев соответственно.
Неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи при стабильно высоких показателях смертности от диссеминации процесса, свидетельствуют о том, что проблема ранней диагностики и лечения данной нозологии далека от разрешения.
Меланома кожи отличается чрезвычайным разнообразием клинической картины, вариабельностью течения неопластического процесса. Чаще заболевание характеризуется бурным прогрессированием и диссеминацией по организму, реже - относительно благоприятным течением с продолжительным интервалом (годы) от момента возникновения первичной опухоли до клинической манифестации метастазов [4, 28, 169].
Уже давно отмечено, что различные клинико-морфологические факторы влияют на характер течения болезни, частоту регионарного метастазирования и выживаемость. К таким факторам относятся: локализация опухоли, ее размер, форма роста, наличие изъязвления, лимфоидно-плазмоцитарная реакция, гистологический тип опухоли, толщина опухоли по A. Breslow [63] в мм, уровень инвазии по W. Clark [74], митотическая активность клеток опухоли и так далее. [10, 189, 132]. Прогнозирование при меланоме кожи с использованием отдельных клинических и морфологических признаков неэффективно, т.к. позволяет судить о возможности того или иного исхода заболевания с вероятностью в пределах 15-45%[16]. Совокупность клинико-морфологических признаков без учета отдаленных результатов лечения в сроки З, 5, 10 лет определяет прогноз жизни с точностью до 86,5, 84,0, 82%, соответственно [29]. Наиболее важным прогностическим фактором является распространенность болезни. Практически все исследователи отмечают резкое снижение уровня выживаемости при развитии метастазов у больных меланомои кожи. При распространении заболевания наиболее часто первыми в метастатический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. 16, 3, 25, 198, 243] При этом 5-ти летняя выживаемость пациентов с метастазами в лимфатических узлах по сравнению с выживаемостью пациентов без подобных метастазов ниже примерно на 40%, при прочих равных условиях [7, 16, 243, 34, 112, 147]. Выживаемость пациентов с меланомои кожи зависит как от количества лимфатических узлов, вовлеченных в опухолевый процесс [71, 50, 85, 136], так и от степени их поражения (т.е. наличие в лимфатических узлах макро- или микрометастазов) [198, 18, 48, 60, 71, 204, 237]!
Так, 10-ти летняя выживаемость пациентов с меланомои кожи при наличии микрометастазов в 1 лимфатическом узле составляет 63% (при ША стадии) и 47,7% (при ШВ стадии) в зависимости от наличия либо отсутствия изъязвления первичной опухоли, тогда как при макрометастазах в 1 лимфоузле - 24,4%, при макрометастазах более чем в 4х лимфоузлах - 18,4%. [198, 93, 105, 71, 169]. Эти факты имеют важное прогностическое значение, что было доказано Американским Объединенным Комитетом по Раку (AJCC) на основании исследования 30946 пациентов, и внесены в систему определения стадийности TNM [37, 44].
В связи с вышесказанным, справедливо полагать, что реальные возможности улучшения выживаемости пациентов с меланомои кожи можно ожидать при ранней и точной оценке распространенности процесса и своевременном адекватном его лечении.
Неинвазивные диагностические исследования первичной опухоли и зон регионарного метастазирования
Ультразвуковое исследование проводилось в режиме серой шкалы, а также с применением допплеровских методик на ультразвуковых аппаратах Sonoline Adara (Siemens, Германия) и Aplio (Toshiba, Япония). Применяли линейные электронные датчики с переменной частотой 7,0-10,0 МГц и 4,0-12,0 МГц и следующими техническими характеристиками: ширина поля изображения 20-40 мм или 30-50 мм (в зависимости от частоты датчика), глубина 20-80 мм; возможность выбора глубины с шагом 1,0 см; погрешность измерений шкалы глубины изображения ±3% или 1 мм, если расстояние не превышает 33 мм; аксиальное разрешение датчиков 200 мкм, латеральное разрешение 400 мкм.
Оценивали ультразвуковые характеристики первичной опухоли, такие как локализация очага относительно слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, контуры, границы, структура, эхогешгость, дистальный эффект, толщина опухоли. Также оценивали ультразвуковое изображение подкожной жировой клетчатки в прилежащих к опухоли отделах.
Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических бассейнов проводили по стандартной методике. При этом оценивали состояние кожи, мягких тканей, сосудов, проводили идентификацию лимфатических узлов, затем определяли их количество. Далее, применяя разработанную в РОНЦ методику исследования лимфатических узлов («Способ ультразвуковой диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов», заявка №2005114829; приоритет 17.05.05), оценивали ультразвуковые характеристики каждого лимфоузла и анализировали выявленные в ЛУ изменения. При этом обращали внимание на такие характеристики их УЗ изображения, как: - локализация изменений в ЛУ (под капсулой, в паренхиме или в области ворот); - форма (округлая, серповидная, неправильная), - размеры измененного участка, - контуры (ровные, неровные), - границы (четкие, нечеткие), - структура (однородная, неоднородная), - эхогенность (высокая, средняя, низкая), - соотношение с неизмененной тканью, - соотношение с лимфатическими и кровеносными сосудами ЛУ. Во всех случаях, подозрительных на наличие метастаза в ЛУ, выполнена диагностическая пункция подозрительных участков под контролем УЗИ для цитологической верификации диагноза.
В случае подтверждения метастатического поражения лимфатического узла, пациент из исследования исключался.
Всем больным с МК, включенным в исследование, проводилась непрямая радионуклидная лимфосцинтиграфия. Для этой цели использовался радиоактивный лимфотропный коллоид, меченный технецием-99нм (Наноцис), средний диаметр частиц которого 100 нм, что оптимально для обнаружения СЛУ.
При подкожном введении препарата, радиоколлоид, благодаря небольшому размеру составляющих его частиц, свободно проникает из интерстициальной жидкости в лимфатические капилляры через поры в их стенках. Продвигаясь по капиллярам, радиоколлоид улавливается первыми группами лимфатических узлов, где подвергается фагоцитозу клетками ретикулоэндотелиальной системы. Диагностический набор для приготовления раствора радиоколлоида содержит: - флаконы А (рения сульфид 0,13-0,17 мг, желатин 9,6 мг, аскорбиновая кислота 6,3-7,7 мг, соляная кислота концентрированная 37,4 мкл, вода 1 мл). - флаконы Б (натрия пирофосфат 2,7-3,3 мг, олова хлорид 0,45-0,55 мг). Приготовление раствора РФП осуществлялось согласно инструкции по применению. 1. во флакон Б с помощью подкожной иглы через предварительно продезинфицированную резиновую пробку вводилось 2 мл воды для инъекций. 2. флакон встряхивался до полного растворения лиофилизированного порошка. 3. иглой для подкожной инъекций набиралось 0,5 мл раствора из флакона Б и вносилось во флакон А, встряхивалось 4. флакон А помещался в соответствующую свинцовую защиту и в него вносился 1-2мл натрия пертехнетата - 99тТс с активностью 370-5550 МБк 5. флакон А помещался в кипящую водяную баню без свинцовой защиты на 15-30мин, затем остужался под проточной водой. В результате образовывался мелкодисперсный коллоид.
Для взрослых пациентов никакой специальной подготовки места введения радиоколлоида не требовалось. Для поведения инъекций использовались туберкулиновые шприцы, поскольку они практически не имеют мертвого пространства. Игла вводилась по касательной как можно ближе к поверхности кожи вглубь на несколько миллиметров. Этот метод позволил вводить небольшой объем препарата и при этом получать видимые папулы на коже. Препарат вводился малым объемом (по 0.1-0.2 мл), чтобы избежать разрыва папулы на поверхности кожи) с четырех сторон на расстоянии 0.1-1 см от края опухоли или рубца (после нерадикального иссечения МК) (рис 2.1).
Результаты поиска сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи туловища
Всем пациентам, включенным в исследование, у которых по данным УЗИ не выявлено метастазов в СЛУ, перед началом хирургического лечения проводилась непрямая лимфосцинтиграфия для определения локализации сторожевых лимфатических узлов.
По локализации первичной опухоли пациенты распределялись следующим образом: на коже туловища (спины, передней грудной и брюшной стенок) опухоль локализовалась у 33 (41,8%) пациентов, на коже нижних конечностей - у 30 (38,0%) пациентов, на коже верхних конечностей - у 16 (20,2%) пациентов.
В исследование вошло 33 пациента с меланомой кожи туловища. Их них было 17 женщин и 16 мужчин, средний возраст пациентов составил 52,8 года. По локализации меланомы кожи пациенты распределялись следующим образом: на коже спины первичная опухоль локализовалась в 21 случае, на коже передней брюшной стенки - в 9 случаях, на коже передней грудной стенки - в 3 случаях (рис. 3.1)
При выполнении лимфосцинтиграфии СЛУ обнаружены у всех больных в 100% случаев. При этом у 28 (84,8%) пациентов определялся однонаправленный ток лимфы, (т.е. лимфоотток от первичной опухоли осуществлялся в один регионарный лимфатический бассейн) и визуализировался единственный СЛУ. У 5 (15,2%) пациентов выявлен разнонаправленный лимфоотток от первичной опухоли (т.е. отток лимфы осуществлялся в несколько различных лимфатических бассейна). При этом у 4 из этих пациентов визуализировалось 2 сторожевых лимфатических узла, у одного пациента - 3 сторожевых лимфатических узла.
Согласно концепции Sappey, область средней линии тела и пересекающая ее воображаемая линия, проходящая между пупком и остистым отростком второго поясничного позвонка, и зона шириной до 5 см вокруг них, являются областями с непредсказуемым, или так называемым перекрестным лимфооттоком. С учетом данной концепции пациенты распределялись следующим образом: на линии Sappey первичная опухоль располагалась у 7 пациентов, на расстоянии до 5 см от линии Sappey - у 13 пациентов, на расстоянии более 5 см от линии Sappey - у 13 пациентов (таб. 3.2).
Из таб. 3.2. видно, что из 7 пациентов, МК которых располагалась по линии Sappey - у 2 (28,6%) лимфоотток осуществлялся в несколько лимфатических бассейнов. Из 13 пациентов, МК которых располагалась на удалении от линии Sappey до 5см - у 3 (23,1%) отмечался разнонаправленный лимфоотток. При этом у всех пациентов с МК туловища, находившейся на расстоянии более 5 см от линии Sappey, обнаруженные СЛУ локализовались в пределах одного лимфатического бассейна на той же стороне, что и первичная опухоль.
Полученные данные полностью согласуются с концепцией Sappey и подтверждают необходимость предоперационного выполнения непрямой лимфосцинтиграфии для определения СЛУ, локализация которого часто бывает непредсказуемой. Клинический пример 1. Пациентка О., 1959г.р. Диагноз: Меланома кожи спины. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах слева. T4bNlaM0, ШВ стадия (рис. 3.2).
Местный статус: на коже межлопаточной области слева определяется узловое пигментное новообразование диаметром до 1,2см с изъязвленной, кровоточащей поверхностью. Кожные покровы вокруг опухоли не изменены. Доступные пальпации группы лимфатических узлов не увеличены.
По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки -очаговых изменений не выявлено. По данным УЗИ - печень не увеличена, без очаговых изменений, подмышечные, паховые, бедренные, забрюшинные лимфатические узлы не изменены. По данным лимфосцинтиграфия- отмечается накопление РФП в подмышечных лимфатических узлах справа и слева (сторожевые лимфоузлы). Проведено хирургическое лечение - иссечение опухоли кожи спины, биопсия сторожевых лимфатических узлов в левой и правой подмышечных областях. Пациентка О., 1959г.р. Диагноз: Меланома кожи спины. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах слева. T4bNlaM0, ШВ стадия. A. Меланома кожи спины. Б. Макрофото меланомы кожи. B. Лимфосцинтиграмма. Отмечается накопление РФП в месте введения и в подмышечных лимфоузлах справа и слева (сторожевые лимфоузлы). По данным гистологического заключения - образование кожи имеет строение узловой эпителиоидноклеточной пигментсодержащей меланомы, с изъязвленной поверхностью, с признаками сосудистой инвазии t выраженной лимфоидной инфильтрацией, без признаков спонтанной регрессии. Митотический индекс 2-3 митоза на мм2. Толщина опухоли по A. Breslow 5 мм, уровень инвазии по W. Clark - III. В краях резекции кожи элементов опухолевого роста не обнаружено. В лимфатическом узле левой подмышечной области - метастаз меланомы без прорастания капсулы, в лимфатическом узле правой подмышечной области - лимфоидная гиперплазия.
По данным ИГХ-исследования сторожевого лимфатического узла правой подмышечной области - опухолевые клетки не обнаружены Проведено хирургическое лечение: подмышечная лимфаденэктомия слева. По данным гистологического исследования - в лимфатических узлах реактивная гиперплазия лимфоидной ткани.
Период наблюдения за пациенткой составил 28 месяцев. За период наблюдения признаков прогрессирования заболевания не отмечено.
В исследование вошло 30 пациентов с меланомой кожи нижних конечностей, из которых было 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 53,4 года. Из этих пациентов 28 (93,3%) не получали лечения до обращения в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, 2-м (6,7% ) пациентам предварительно было выполнено нерадикальное иссечение первичной опухоли в других лечебных учреждениях.
По локализации первичной опухоли пациенты распределялись следующим образом: на коже бедра меланома определялась у 11 человек, на коже голени - у 13, на коже стопы - у 6 (рис. 3.3).
Результаты морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов
Меланома кожи относится к числу высокозлокачественных опухолей. Точное установление стадии МК играет важную роль в оценке прогноза заболевания и выборе тактики лечения. При распространении меланомы кожи чаще всего первыми в метастатический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Поэтому их исследование на наличие опухолевых клеток позволяет точно установить стадию и прогноз заболевания и сформировать адекватный план лечения [44].
До настоящего времени основным стандартным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов остается ультразвуковое исследование. Поскольку в наше исследование заведомо включались только пациенты, у которых по данным УЗИ зон регионарного метастазирования не обнаружено метастазов в лимфатических узлах, то эффективность УЗ метода исследования мы оценить не можем. В нашем исследовании мы оценивали лишь частоту ложно отрицательных результатов УЗИ, которая определялась из частоты морфологически подтвержденных метастазов в СЛУ и числа ложноотрицательных результатов биопсии СЛУ. Таким образом, число ложноотрицательных результатов УЗИ зон регионарного метастазирования в нашем исследовании составила 31,6%. Наши данные существенно не отличаются отданным других исследователей, поскольку и частота выявления метастазов в СЛУ и число ложноотрицательных результатов БСЛУ в наших исследованиях подобны. Это доказывает несовершенство УЗИ и указывает на необходимость проведения дополнительных методов исследования регионарных лимфатических бассейнов для точного установления стадии заболевания и выполнения соответствующего объема лечения.
Поскольку дизайн не всех исследований позволяет определить ЧУК, поэтому сравнение данных мы проводили по уровню обнаружения СЛУ. В 1985 году DL Morton с соавт. использовали контрастно-визуальный метод (с введением лимфотропного красителя изосульфана синего «Lymphasurin 1%») для обнаружения СЛУ у 223 пациентов, в результате их исследования СЛУ был локализован в 82% случаев [177]. По данным других авторов, СЛУ обнаруживался в 87-100% случаев (таб. 4.1). РОНЦ 79 100
Наибольшее количество больных было набрано в международное многоцентровое рандомизированное проспективное исследование (international Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT I), завершенное в 2002г. В этом исследовании поиск СЛУ осуществлялся у 2001 пациента, средний уровень точности определения СЛУ был 95,3%: 99% в паховой области, 95% в подмышечной области, 84% на шее и 87% в подколенной ямке и при других эктопичных локализациях [172].
По результатам проведенного нами исследования СЛУ был выявлен у всех пациентов в 100% случаев не зависимо от его локализации, подобные данные показал и D Reintgen с соавт. [199]. Эти показатели несколько превышают частоту выявления СЛУ, представленную другими авторами. Частота выявления СЛУ равная 100% в нашем исследовании и в исследовании D Reintgen с соавт. может быть обусловлена меньшим количеством больных, включенных в исследование.
Направление лимфооттока от первичной опухоли и локализация СЛУ не всегда были предсказуемы. В нашем исследовании у пациентов, МК которых располагалась (согласно классической модели Sappey) в зоне с перекрестным лимфооттоком, в 25 % случаев наблюдался разнонаправленный отток лимфы в несколько лимфатических бассейнов, в то время как у всех остальных пациентов, отток лимфы осуществлялся в один лимфатический бассейн на стороне первичной опухоли.
Предоперационная лимфосцинтиграфия по данным RF Uren с соавт. [228] и KM McMasters с соавт. [161] позволяет определить лимфатические узлы в подколенной и локтевой ямках - у пациентов с опухолями дистальных третей конечностей, в межреберьях - у пациентов с МК брюшной или грудной стенок [228, 161], в этих зонах СЛУ по данным авторов выявляются приблизительно в 3,1-10 % случаев. В нашем исследовании ни у одного пациента не выявлены СЛУ, расположенные нестандартно.
Таким образом, данные нашего исследования согласуются с данными зарубежных авторов и подтверждают необходимость предоперационного выполнения непрямой лимфосцинтиграфии пациентам с первичной МК для определения локализации СЛУ.
Частота выявления метастазов при морфологическом исследовании СЛУ по данным разных авторов варьирует от 12% до 24% (таб. 4.2).
В нашем исследовании выявляемость метастазов в СЛУ составила 25,3%, что несколько превышает средний показатель по данным литературы. Разница в показателях может быть связана с тем, что 39,2% пациентов, включенных в наше исследование, имели так называемые «толстые» меланомы кожи, толщина по A. Breslow которых превышала 4 мм, а большая часть исследователей имели дело с МК толщиной 1-4 мм.
