Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Популяционного ракового регистра в городе Санкт-Петербурге регистрируется 2,4 случая лимфомы Ходжкина на 100000 населения (Мерабишвили В.М.,2006). В структуре онкологической заболеваемости в нашем городе (Мерабишвили В.М.,2006) в 2006 году 6,13% составляют заболевания лимфатической и кроветворной ткани, около 14% среди них приходится на лимфому Ходжкина. Важно отметить, что в 55% случаев заболевание регистрируется в III-IV стадии (Мерабишвили В.М.,2006).
На сегодняшний день нет единого мнения о тактике лечения распространенных форм лимфомы Ходжкина (advanced stage), при этом в ряде центров Западной Европы и США к распространенным формам лимфомы Ходжкина относят наряду с III и IV стадией, так же и ПБ (Specht L.,2001).
В течение многих лет ведущим методом лечения распространенных форм лимфомы Ходжкина в том числе и ІІІБ стадии оставалась комбинированная химиотерапия. В настоящее время согласно рекомендациям Национального Института Рака США (2000) стандартными схемами химиотерапии лимфомы Ходжкина являются: МОРР, ABVD, MOPP/ABV, MOPP/ABVD. Было показано, что 7-8 циклов MOPP/ABV или MOPP/ABVD более токсичны, чем 6 циклов схемы ABVD и не уступают в эффективности, поэтому для практического применения в США рекомендуется 6 циклов ABVD (Wagner N.D., Bartlett N.L., 2002).
Для распространенных форм лимфомы Ходжкина, по данным Британской лимфомной ассоциации (Hancok B.W. et al.,1994), назначение схемы МОРР обеспечивает общую десятилетнюю выживаемость в пределах 52%, безрецидивную - 60%. Как продемонстрировали сотрудники Bonadonna (Viviani S. et al., 1996), когда больным проводится 6 циклов МОРР /ABVD, то десятилетняя общая выживаемость составляет порядка 74%, безрецидивная -
76%. Cancer and Leukemia Group (Canellos G.P. et al., 1992) в 1992 г. опубликовала пятилетние результаты лечения по схемам МОРР (общая выживаемость - 66%, безрецидивная - 50%), МОРР /ABVD (общая выживаемость - 75%, безрецидивная - 65%) и ABVD (общая выживаемость -73%, безрецидивная - 61%). Согласно более поздним публикациям (Canellos G.P. et al., 2002) тех же авторов, пятнадцатилетняя общая выживаемость при использовании любой из выше упомянутых схем комбинированной химиотерапии равняется 60-65%, безрецидивная - около 30% при лечении по схеме МОРР и 45-50%, если придіенялись схемы МОРР /ABVD или ABVD.
В последнее время появляются сообщения о высокой эффективности интенсифицированных схем химиотерапии с последующим лучевым воздействием на зоны первичного массивного поражения и на, так называемые, остаточные очаги. GHSG сообщила (Diehl V. et al., 2003) о достижении общей пятилетней выживаемости 91% и безрецидивной 87%, если в случае распространенной лимфомы Ходжкина проводилось 8 циклов ВЕАСОРР с эскалацией доз. В Стэндфордском Университете (Horning S.J. et al., 2002) практикуется назначение интенсивной двенадцати недельной схемы Stanford V. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у больных при III-1V стадиях лимфомы Ходжкина, подвергнутых терапии по данной программе, оказалась порядка 85%.
В ряде центров применяется и химиолучевое лечение распространенных форм лимфомы Ходжкина. Например, в М. D. Anderson Cancer Center (Hagemeister F.B. et al., 1991) проводят два вводных цикла схемы МОРР с последующим субтотальным (СТО) или тотальным (ТО) облучением лимфоколлекторов, общая десятилетняя выживаемость в этом центре при ІІІБ стадии лимфомы Ходжкина составила 72%. Группой SWOG из США (Grozea P.N. et al., 1984) опубликованы пятилетние результаты лечения лимфомы Ходжкина I1IA и ШБ стадий с использованием трех вводных циклов схемы MOPP-Bleo с последующим тотальным облучением лимфатических
коллекторов: общая выживаемость равнялась 89%, безрецидивная - 85%. Согласно результатам многоцентрового исследования, сделанного во Франции (Andrieu J.M. et al., 1998), проведение трех вводных курсов схемы ABVD и тотального облучения лимфатических коллекторов у пациентов с распространенной лимфомой Ходжкина позволяет достичь показателей общей десятилетней выживаемости порядка 70,6%, безрецидивной - 70,4%.
В нашем институте в течение многих лет применяется химиолучевое лечение распространенной лимфомы Ходжкина. В частности при ШБ стадии используются 2-4 цикла комбинированной химиотерапии до снятия симптомов интоксикации с последующим тотальным или субтотальным облучением лимфатических коллекторов.
Цель и задачи исследования
Цель: оценить эффективность химиолучевого лечения ШБ стадии лимфомы Ходжкина, состоящего из 2-4 вводных циклов комбинированной химиотерапии с последующим субтотальным или тотальным облучением лимфатических коллекторов.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Определить 5-, 10- и 15-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных лимфомой Ходжкина ШБ стадии, подвергавшихся химиолучевому лечению.
-
Оценить частоту и характер рецидивов при изучаемой терапевтической программе.
-
Установить какой объем лучевого лечения является оптимальным при подобном варианте ведения пациентов, страдающих лимфомой Ходжкина ШБ стадии.
-
Выяснить факторы, определяющие эффективность химиолучевого лечения больных лимфомой Ходжкина ШБ стадии.
5. На основе этого анализа выделить контингент пациентов, для
которых применение химиолучевого лечения лимфомы Ходжкина ШБ стадии по предлагаемой схеме является методом выбора.
Научная новизна
-
Использование программы химиолучевого лечения лимфомы Ходжкина ШБ стадии тотальное облучение лимфатических коллекторов в СОД 40 Гр приводит к таким же результатам, как и радиационное воздействие только на зоны поражения (СОД 40 Гр).
-
У больных лимфомой Ходжкина ШБ, подвергнутых химиолучевому лечению, абсолютное большинство рецидивов (97%) возникает в первые 5 лет наблюдения (38 из 39 зарегистрированных рецидивов).
-
Особенностью рецидивов, когда пациенты, страдающие лимфомой Ходжкина ШБ стадии, получают химиолучевое лечение, является вовлечение в опухолевый процесс в большинстве случаев костного мозга и костей (у 27 из 39 человек, т.е. в 69,2%).
Практическая значимость
-
Программа лечения, включающая 2-4 цикла комбинированной химиотерапии с последующим облучением всех зон поражения в ШБ стадии лимфомы Ходжкина, позволяет достичь вполне удовлетворительных отдаленных результатов лечения (общая пятилетняя выживаемость равняется 78%, десятилетняя - 68%, безрецидивная -75% и 74%, соответственно).
-
При хнмиолучевом лечении лимфомы Ходжкина ШБ стадии нет необходимости стремится к тотальному облучению лимфатических узлов, ибо радиационное воздействие (СОД 40 Гр) только на зоны первичного поражения дает аналогичный эффект.
-
Химиолучевое лечение лимфомы Ходжкина ШБ стадии менее эффективно у лиц в возрасте старше 45 лет, ибо среди них общая 5-летняя
выживаемость была существенно ниже - 62%, 10-летняя только 52%, в тоже время как в группе до 45 лет - 81% и 72%, соответственно.
4. Для прогнозирования эффективности химиолучевого варианта
лечения пациентов, страдающих лимфомой Ходжкина ШБ, необходимо
учитывать уровень фибриногена сыворотки крови, медиастино-торакального
индекс, содержание в периферической крови лейкоцитов.
5. Больные лимфомой Ходжкина ШБ стадии, подвергшиеся
химиолучевому лечению, нуждаются в постоянном мониторинге в течение
первых 5 лет, ибо именно на протяжении этого периода происходят
практически все рецидивы (38 из 39 зарегистрированных рецидивов),
наблюдаемые в данной группе.
6. В программу мониторинга помимо общеклинических
исследований обязательно должны входить сцинтиграфия костей и костного
мозга, так как их вовлечение в опухолевый процесс при рецидивах
происходит более чем в 69%.
Апробация работы.
Апробация состоялась на совместной научной конференции отделений радиационной онкологии и ядерной медицины, химиотерапии, биотерапии и трансплантации костного мозга, группы лучевой диагностики ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Росздрава . .2007 г. Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006» (Москва, 2006 г.), X Российского онкол. конгресса (Москва, 2006 г.), Всероссийского конгресса лучевых диагностов (Москва, 2007 г.).
Структура и объем диссертации
