Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. возможности экзентераций малого таза и реконструктивных хирургических пособий в лечении больных местнораспространённым раком прямой кишки 14
1.1 Эпидемиология первичного и рецидивного колоректального рака 14
1.2 Возможности хирургического лечения местнораспространенного рака прямого кишки 18
1.3 Возможности реконструктивных пособий после экзентераций малого таза 22
1.4 Результаты экзентераций малого таза и качество жизни пациентов 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Анализ группы больных, включенных в исследование 34
2.1.1. Возрастные и тендерные характеристики 35
2.1.2. Осложнения опухолевого процесса 37
2.1.4. Сроки возникновения местных рецидивов рака прямой кишки 39
2.1.5. Распределение больных по локализации опухоли 40
2.1.6. Распространенность опухолей и вовлечение тазовых органов 45
2.1.7. Патоморфологические типы опухолей 48
2.1.8. Анализ объема лечения, проведенного до операции 50
2.2 Объем проведенного обследования и лечения 53
2.2.1. Характеристики групп больных в зависимости от объема выполненного вмешательства 54
2.2.2. Объем предоперационного обследования 55
2.2.3 Объем резекционных этапов выполненных оперативных вмешательств 58
2.2.4 Объем реконструктивных этапов выполненных оперативных вмешательств 60
2.3. Методы статистической обработки данных 64
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты экзентераций малого таза по поводу первичного и рецидивного рака прямой кишки 65
3.1 Отдельные характеристики оперативных вмешательств 65
3.1.1 Продолжительность оперативных вмешательств 65
3.1.2 Объем интраоперационной кровопотери 68
3.2. Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и лечения 69
3.2.1 Общая структура послеоперационных осложнений, факторы риска их возникновения и способы профилактики 70
3.2.2 Тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo 77
3.2.3 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненного вмешательства 79
3.2.4 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли 82
3.2.5 Послеоперационная летальность 85
3.2.6 Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре 86
3.3 Радикализм выполненных оперативных вмешательств 88
3.3.1 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от типа экзентерации малого таза 89
3.3.2 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли 90
3.3.3 Сводные данные о радикализме выполненных операций 91
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты экзентерации малого таза по поводу первичного и рецидивного рака прямой кишки 93
4.1 Выживаемость больных 93
4.1.1 Общая выживаемость больных в зависимости от типа экзентерации малого таза 94
4.1.2 Общая выживаемость больных в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли 96
4.1.3 Общая выживаемость больных в зависимости от степени радикализма выполненного вмешательства 97
4.1.4 Общая выживаемость больных в зависимости от возраста пациентов 99
4.2. Функциональные результаты реконструкции толстой кишки и мочеполовой системы 100
4.2.1 Функция анального держания 100
4.2.2 Функция мочеиспускания 102
4.3. Клинические примеры 104
4.3.1 Клинический пример № 1 104
4.3.2 Клинический пример №2 106
4.3.3 Клинический пример №3 108
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Возможности хирургического лечения местнораспространенного рака прямого кишки
- Распределение больных по локализации опухоли
- Объем интраоперационной кровопотери
- Общая выживаемость больных в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли
Введение к работе
Актуальность проблемы
Доля злокачественных новообразований органов малого таза в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет около 16% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2012]. Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах Европы и США. В России заболеваемость РПК, равно как и колоректальным раком в целом, также имеет тенденцию к росту. При этом у 20-25% больных опухоль прямой кишки имеет местнораспространенный характер (T4) и вовлекает окружающие органы и структуры и/или тазовую брюшину. Стандартизированный показатель заболеваемости РПК в России в 2009 году составил 81,0 на 100 тыс. населения, в то время как в 1999 г.- 55,5 на 100 тыс. населения. РПК занимает 4,3% в структуре злокачественных новообразований в нашей стране [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2009.].
В настоящее время хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки. Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать, с одной стороны, на достижение длительной безрецидивной выживаемости, с другой стороны, на хорошие функциональные результаты лечения данной категории больных [Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009]. Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли, что по большей части определяет улучшение отдаленных результатов. Пионерская работа, посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), опубликована R.J. Heald в 1993 г. Она положила начало новой эпохе в онкопроктологии – «эпохе тотальной мезоректумэктомии». До широкого внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ, частота местных рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, достигала 20-38% [Law W.L. et al., 2000.]. В настоящее время ТМЭ является общепризнанным «золотым стандартом» техники хирургического лечения рака прямой кишки и позволяет достичь уровня 5-ти летней безрецидивной выживаемости 90-97%. Развитие местных рецидивов после «потенциально радикальных» операций с выполнением ТМЭ, может быть связано с двумя факторами. Первый фактор – нарушение техники выделения прямой кишки, второй фактор – наличие эктрафасциального распространения опухоли, что обуславливает невозможность достижения радикального «латерального края резекции» (CRM). [, 1987; Wibe A. et al., 2002; Den Dulk M et al, 2007; 2008].
На протяжении последних двух десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению показателей выживаемости больных местнораспространённым раком прямой кишки [Lee J.H.. et al., 2011]. Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, местные рецидивы опухоли развиваются у 3-10% больных. При этом более 60% рецидивов рака прямой кишки протекают бессимптомно, что приводит к поздней диагностике этих опухолей, зачастую – уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур. [Huguier M et al, 2001; Secco G.B. et al., 2000]. Таким образом, для большой группы пациентов с первичными местнораспространенными опухолями прямой кишки или с рецидивами РПК, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу – у мужчин, матку и влагалище – у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральных резекций, в том числе – экзентераций малого таза (ЭМТ). [Vermaas M. et al., 2007].
Непосредственные результаты ЭМТ по поводу опухолей прямой кишки традиционно ассоциируются с высокой частотой послеоперационных осложнений. Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции (в том числе – экзэнтерации малого таза) и последующее реконструктивное вмешательство с уровнем послеоперационной летальности, не превышающим 3-7%. Частота послеоперационных осложнений при этих операциях остается высокой и достигает 35-75% по данным разных авторов. Наиболее типичными являются раневые осложнения (в первую очередь – со стороны промежностной раны), а так же осложнения, связанные с восходящей мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров. [ 2003; Vermaas M. et al., 2007].
Отдаленные результаты ЭМТ при первичном и рецидивном раке прямой кишки определяются частотой локальных рецидивов опухоли и/или генерализации опухолевого процесса. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки существенно уступают таковым при первичном раке прямой кишки. Уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей в среднем не превышает 20-25%. [Moriya Y, et al., 2004; Gannon CJ et al., 2007] Тогда как ЭМТ по поводу первичного местнораспространенного рака прямой кишки позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 30-55% больных. [Ike H. et al, 2003; Ishiguro S. et al, 2009; Ferenschild F. et al., 2009; Nielsen M. et al., 2011].
В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют серьезные исследования, касающиеся возможностей экзентераций малого таза в лечении больных первичным и рецидивным раком прямой кишки. Нечёткими остаются показания к выполнению данных вмешательств, критерии отбора больных, не разработан алгоритм выбора вида экзентерации малого таза в зависимости от распространенности опухоли и пола пациентов. Также отсутствует ясная позиция относительно необходимости и объема реконструктивного этапа после ЭМТ у данной категории больных (реконструкция мочевыделительной системы, пластика тазового дна). В целом, в большинстве как отечественных, так и зарубежных публикаций речь идет лишь об отдельных сериях наблюдений, без серьезных попыток системного анализа.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных местнораспространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки с вовлечением окружающих органов малого таза на основании дифференцированного подхода к выбору объема резекционного и реконструктивного этапов хирургического вмешательства.
Задачи исследования.
-
Определить показания и критерии отбора больных для выполнения различных вариантов экзентераций малого таза при местнораспространенном первичном и рецидивном раке прямой кишки
-
Изучить возможности выполнения различных вариантов реконструктивно-пластического этапа экзентераций малого таза по поводу рака прямой кишки
-
Изучить непосредственные результаты вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки, структуру и характер осложнений
-
Изучить онкологические результаты различных вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной литературе изучены непосредственные и отдаленные результаты выполнения различных вариантов экзентераций малого таза в группе больных первичными и рецидивными опухолями прямой кишки. В работе на данных анализа клинического материала выработан дифференциальный подход к выполнению различных вариантов резекционных и реконструктивных этапов экзентераций малого таза у больных раком прямой кишки.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложен план индивидуализации хирургической тактики в отношении больных местно распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки, в том числе – за счет оптимизации резекционного и реконструктивного этапов экзентерации малого таза, что позволяет рассчитывать на улучшение непосредственных и онкологических результатов лечения данной группы пациентов.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются в практике отделений абдоминальной онкологии, онкоурологии и онкогинекологии ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ РФ». Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.
Апробация работы
Апробация работы проведена 4 апреля 2013 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты исследования доложены на III Российской школе колоректальной хирургии (г. Москва), Конференции Европейского общества колопроктологов (г. Прага), XI Всероссийской конференции молодых ученых (г. Москва), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (г. Новосибирск), Медицинском форуме «Проблемы онкологии. Взгляд двух континентов» (г. Калининград) и других. На Международном конгрессе Европейского общества хирургической онкологии (г. Гаага) доклад по теме диссертации награжден дипломом за I место.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, среди них 5 статей в изданиях, рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации; 15 тезисов в материалах научных конференций и съездов, в том числе – 6 зарубежных.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы включает 18 отечественных и 94 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами, и 3 клиническими наблюдениями.
Возможности хирургического лечения местнораспространенного рака прямого кишки
В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком во всех экономически развитых странах мира. Колоректальный рак стал одним из самых распространенных злокачественных новообразований. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникает у каждого 16-17-го жителя планеты [World Health Organization. Mortality database, 2012; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2008].
В структуре онкологической заболеваемости в России за 2008 г. рак ободочной кишки находился на 4-м месте - 6,5%, рак прямой кишки - на 5-м - 4,9%. Соответственно росту заболеваемости увеличивается и смертность. Так, в структуре общей смертности рак толстой кишки в 2008 г. составил - 7% и занял 3-е место, а рак прямой кишки - 5,8% и занял 4-е место. В России в настоящее время колоректальный рак занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований, ежегодно диагностируется более 23 тысяч случаев вновь заболевших [Трапезников Н.Н., Аксель Е.А., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2010]. В структуре женской онкологической заболеваемости колоректальный рак занимает 4-е место, уступая лишь злокачественным опухолям молочной железы, кожи, желудка и тела матки, и 5-е место - в структуре заболеваемости мужчин - после рака предстательной железы и легкого. [Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2008; Чиссов В.И и соавт., 2010]. При этом заболеваемость колоректальным раком составляет среди мужчин 18 и среди женщин 24 на 100 тыс. населения. Смертность от колоректального рака в динамике за последние десять лет растет и составляет 12-13 на 100 тысяч мужского и 14-16 на 100 тысяч женского населения. Наиболее часто колоректальный рак наблюдается у лиц старше 50 лет с постепенным снижением заболеваемости после 75 летнего возраста [Чиссов В.И. и соавт., 2010]. По данным международной статистики, стадии рака толстой кишки в первичной диагностике распределяются следующим образом: I — 15%, II — 20-30%, III — 30-40%, IV — 20-25%. [Беляева А.В. и соавт., 2011]. Следовательно, более чем у 50% пациентов диагноз ставится в III—IV стадии. В то же время, выживаемость больных напрямую зависит от стадии опухолевого заболевания. Так, при диагностике рака толстой кишки в I—II стадии выживаемость больных составляет 80-90%, а в III—IV — не превышает 20% [Мерабишвили В.М., 2006; Беляева А.В. и соавт., 2011].
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью злокачественными опухолями тазовой локализации. По прогнозам разных авторов в ближайшее время стоимость лечения больных раком тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, матка, предстательная железа) займёт первое место, обогнав лидирующую сегодня стоимость лечения больных раком молочной железы. [Pahlman L. et al., 2007; Park J.K. et al., 2009; World Health Organization. Mortality database, 2012].
Колоректальный рак называют «хирургической» патологией [Compton С.С, 2003]. В настоящее время более 90% больных раком ободочной кишки и более 80% больных раком прямой кишки при первичном лечении подвергаются операции, более чем для 50% больных хирургическое лечение остается единственным методом. Между тем, применение неоадъювантных и адъювантных методов позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой патологией [Fisher В. et al., 1988; Hahnloser D. et al., 2003; Compton C.C., 2003; Braendengen M. et al., 2008; Lee J.H. et al., 2011; Беляева А.В. и соавт., 2011]. Целью предоперационной лучевой терапии у данной категории больных является сокращение размеров опухоли, что расширяет группу пациентов с возможностью выполнения R0 резекций. Также в литературе обсуждается вопрос о сокращении объемов резекционного этапа хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально оцениваемой как Т4 («downstaging»). [Mawdsley S. et al., 2005; Lim SB et al., 2008 Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J, et al, 2009; Roh M.S. et al., 2011]. Интраоперационная радиотерапия и послеоперационное химиолучевое лечение в данной группе больных сохраняет традиционные цели профилактики локорегионарного и отдалённого метастазирования. [Wiig J.N. et al., 2002].
В настоящее время общепринятыми вариантами клинических классификаций первичного колоректального рака прямой кишки являются классификация TNM 7 и классификация Duckes. [TNM: Классификация злокачественных опухолей. 6-е изд., 2003, Классификация злокачественных опухолей по Duckes, ACRC, 2012].
Одной из основных причин неудовлетворённости результатами хирургического лечения колоректального рака остаются рецидивы, частота которых составляет 35-50 % по материалам клинических наблюдений, а по данным секции достигает 65,7-75% [Abulafi A.M., Williams N.S., 1994; Kendal W.S. at al., 2004; Morken J.J. at al., 2006; Park J.K. at al., 2009; Воробьев Г.А. и соавт., 2005; Царьков П.В. 2008]. По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции составляет 20-30% [Meyers М.О. at al., 2003; Fuzun М. at al, 2004; Bowne W.B. at al., 2005; Hellinger M.D., Santiago C.A., 2006]. Частота рецидива рака зависит от его стадии: I стадия 0% - 13%, II 11% - 61%, III стадия 32% - 88% [Devesa J.M. at al., 1998]. 80% рецидивов развиваются в первые два года после первичной резекции опухоли, медиана интервала до возникновения рецидива составляет 16 - 22 мес. [Waldron R.P., Donovan LA., 1987; Pacelli F.et al., 2010; Сидоров Д.В.,2011].
Единой общепринятой классификации рецидивного колоректального рака в настоящее время не существует. Предложены и удобны для использования классификации, основанные на топографо-клинических характеристиках рецидивных опухолей - по отношению к анатомическим регионам таза, вовлеченным в опухолевый процесс. Представляют практический интерес радиологическая и клинико-анатомическая классификация колоректального рака и его рецидивов Европейского онкологического общества. [Gerard A. et al., 1997; Goh V et al., 2004; Beetsan R.G., Beets G.L., 2004; Even-Sapir E. et al., 2004; Enriquez-Navascues J.M. et al., 2011]. Выделяют несколько основных вариантов рецидивирования. Осевые (аксиальные, центральные) рецидивы могут включать анастомоз или ложе удалённой прямой кишки, ближайшие периферические мягкие ткани, собственно ткани промежности. Передние рецидивы включают органы мочевого и полового тракта - мочевой пузырь, влагалище, матку, семенные пузырьки и предстательную железу. Задние рецидивы включают крестец и пресакральную фасцию. Боковые рецидивы включают мягкие ткани боковой стенки таза и латеральный костный таз.
Распределение больных по локализации опухоли
Принятие решения о выполнении оперативного вмешательства в объеме экзентерации малого таза, бесспорно, требует комплексного обследования больного с использованием всего спектра современных визуализационных и иных методов. Нами рутинно применялись следующие методы обследования. Рутинные лабораторные и функциональные методы диагностики Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза.
При исследовании особое внимание уделялось оценке состояния печени, наличию или отсутствию признаков расширения мочеточников и ЧЛС почек, а так же состоянию забрюшинных лимфатических узлов. При необходимости под контролем УЗИ производилась пункционная биопсия суспициозных очагов, материал отправлялся на гистологическое либо цитологическое исследование. Отметим, что у ряда пациентов с рецидивными опухолями только трансабдоминальная пункция под контролем УЗИ позволяла добиться морфологической верификации процесса.
Трансректальное/трансвагинальное ультразвуковое исследование
Данный метод, наряду с МРТ малого таза, позволял получить ценную информацию о местной распространенности опухоли, наличии вовлечения окружающих органов и структур
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
Метод является признанным «золотым стандартом» оценки местной распространенности как первичных, так и рецидивных опухолей прямой кишки. Применение МРТ позволяет оценить глубину инвазии опухоли за пределы стенки кишки, исследовать статус «потенциального» CRM, правильно спланировать плоскость предстоящего оперативного вмешательства. Заметим, что в своей практике мы не противопоставляли методики УЗИ и МРТ, что, с нашей точки зрения, в ряде случаев позволяло повысить качество предоперационной диагностики.
Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки
Принимая во внимание объем предстоящего оперативного вмешательства и всю ответственность решения о его выполнении, мы рутинно использовали СКТ брюшной полости и грудной клетки с контрастным усилением как наиболее информативный метод поиска отдаленных метастазов колоректального рака. Считаем недостаточным ограничение обследования данной категории больных более «дешевыми» методами -ренгенографией грудной клетки и УЗИ брюшной полости.
Ректоскопия и колоноскопия
Данные методы применялись как с целью получения морфологической верификации процесса, так и для исключения наличия синхронных опухолей в вышележащих отделах толстой кишки, а так же иногда встречающихся ситуаций с вовлечением проксимальных отделов кишки в единый опухолевый конгломерат. В ряде случаев в дополнение к колоноскопии применяли ирригоскопию.
Цистоскопия
Метод применялся у всех пациентов с подозрением на вовлечение в опухолевый процесс мочевого пузыря. Помимо установления факта истинного вовлечения стенки органа, исследование позволяет получить биопсийный материал, а так же оценить состояние устьев мочеточников и уретры. В ряде случаев, при необходимости, в ходе цистоскопии выполнялось предоперационное стентирование мочеточников для обеспечения временной деривации мочи, а так же для облегчения их визуализации и выделения в ходе операции.
Интраоперационное ультразвуковое исследование печени Всем больным с целью исключения наличия метастатического поражения выполнялось интраоперационное УЗИ печени, являющееся наиболее чувствительным методом, применяемым для этих целей Диагностическая лапароскопия У небольшого числа больных (3 человека) для исключения перитонеальной диссеминации процесса, заподозренной по результатам предоперационного обследования, операция была начата с выполнения диагностической лапароскопии. Необходимо отметить, что при всей своей ценности в отношении выявления оккультных метастазов по брюшине и капсуле печени, метод ограниченно информативен при оценке местной распространенности массивных тазовых опухолей
Отдельно отметим абсолютную необходимость наличия морфологической верификации процесса при планировании экзентераций малого таза как по поводу первичных опухолей прямой кишки, так и по поводу местнораспространенных рецидивов.
Проведение предоперационного обследования в описанном объеме позволило нам корректно оценить распространенность опухоли (как местную, так и системную) в абсолютном большинстве случаев. Клинические ситуации, в которых имела место недооценка распространенности процесса, будут рассмотрены ниже.
Все операции выполнялись в условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ совместными бригадами хирургов, включающими абдоминального онколога, онкоуролога и онкогинеколога. Доступ - нижнее-средне-срединная лапаротомия, при необходимости выполнения промежностного этапа дополнявшаяся соответствующим доступом.
Всем пациентам, как в группе тотальных экзентераций, так и в группе задних, выполнены брюшно-промежностные экстирпации или низкие передние (внутрибрюшные) резекции прямой кишки с первичной или рецидивной опухолью.
У большей части пациентов, перенесших тотальную экзентацию малого таза, объем резекции по кишке заключался в выполнении брюшно-промежностной экстирпации. Таких больных было 11, что составило 61,1%. Остальным семерым пациентам (38,9%) выполнены низкие передние резекции прямой кишки или ее культи, что создало предпосылки к формированию низких колоректальных или колоанальных анастомозов. Отметим, что у шестерых из этих больных речь шла о первичных опухолях прямой кишки, и лишь один был оперирован по поводу рецидива.
Отметим, что ни у одной из трех женщин, оперированных в объеме тотальной экзентерации малого таза, не удалось выполнить супралеваторной экзентерации, то есть все операции сопровождались полным удалением прямой кишки с мышцами тазового дна. Помимо этого, у этих женщин потребовалось выполнение пангистерэктомии, субтотальной резекции влагалища и половых губ.
В объем резекционного этапа операции при всех тотальных экзентерациях малого таза входило выполнение цистэктомии у 3 женщин и цистпростатвезикулэктомии у 15 мужчин.
При выполнении тотальной (равно как и задней) экзентерации малого таза по поводу опухолей средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки обязательным элементом операции являлась расширенная аорто-подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.
При анализе объемов резекционных этапов в группе пациенток, перенесших заднюю экзентерацию малого таза, получены следующие данные. Из 34 пациенток этой группы у 25 были выполнены брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки, что составило 73,5%. Еще 9 (26,5%) пациенткам были сохранены элементы сфинктерного аппарата прямой кишки и мышцы тазового дна, что создало предпосылки к восстановлению естественного пассажа по толстой кишке.
Объем удаленных репродуктивных органов включал экстирпацию матки с придатками (либо шейки матки - при условии предшествующего удаления органа) с субтотальной резекцией влагалища - у 9 пациенток, что составило 26,5%. У остальных 25 (73,5%) больных выполнена пангистерэктомия, субтотальная резекция влагалища, резекция половых губ.
Объем интраоперационной кровопотери
Как уже было отмечено, для анализа тяжести послеоперационных осложнений в данном исследовании использовалась классификация Clavien-Dindo.
К осложнениям I степени относятся любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не потребовавшие специфического лечения (допускается использование антиэметиков, анальгетиков, антипиретиков, диуретиков, солевых растворов). В качестве осложнений II степени рассматривают клинические ситуации, потребовавшие в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции (включая парентеральное питание и гемотрансфузии). К осложнениям III степени относят случаи, потребовавшие хирургического лечения (в том числе -эндоскопического, дренирования жидкостных скоплений под контролем УЗИ и т.п.). Послеоперационные осложнения IV степени фиксируют в ситуациях, потребовавших продленного лечения пациента в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии. Осложнение V степени - смерть пациента в послеоперационном периоде.
Принимая во внимание наличие очень тонкой грани между осложнениями I степени II, что делает их трудно дифференцируемыми, особенно - при ретроспективном анализе, для удобства трактовки результатов анализа мы объединили осложнения I и II степени в одну группу. В ситуациях, потребовавших повторных оперативных вмешательств, но позволивших перевести больных в отделение в течение первых двух суток после операции, регистрировали осложнение III степени. К этой же группе осложнений мы относили ситуации, потребовавшие дополнительного дренирования жидкостных скоплений в брюшной полости или малом тазу, а так же длительного оставления дренажей в зоне таких скоплений. Если требовалось пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение более чем 2 суток - фиксировали осложнение IV степени.
Итак, в общей группе из 52 пациентов послеоперационные осложнения зафиксированы у 24 человек (46,2%). При этом осложнения І-ІІ степени развились у 11 пациентов, что составило в структуре осложнений 45,8%. Еще у 10 больных (41,7% от всех больных с неблагополучным послеоперационным периодом) отмечены осложнения III степени. Осложнения IV степени были диагностированы у 2 (8,3% от данной группы больных). Погиб в послеоперационном периоде один пациент. Распределение пациентов по тяжести осложнений представлено на рисунке 7. Тяжесть осложнений
Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненного вмешательства
В группе из 18 пациентов, которым выполнены тотальные экзентерации малого таза, послеоперационные осложнения развились у 10 пациентов, что составило 55,6%. То есть у каждого второго больного после тотальной экзентерации малого таза по поводу первичной или рецидивной опухоли прямой кишки течение послеоперационного периода отличалось от нормального. В то же время, из 34 больных, оперированных в объеме задней экзентерации малого таза, осложнения зарегистрированы у 14 пациенток, что составило 41,2%. На рисунке 8 отражен риск развития послеоперационных осложнений в зависимости от типа выполненного вмешательства.
Как видно из представленной диаграммы, частота послеоперационных осложнений напрямую зависит от типа выполненного вмешательства (тотальная или задняя экзентерация). Риск осложнений закономерно выше при тотальных экзентерациях, что, вероятно, связано с большим травматизмом операции, сложностью реконструктивного этапа и возможностью развития мочевых осложнений.
Как видно из представленных диаграмм, выполнение тотальных экзентераций малого таза сопряжено не только с увеличением риска развития послеоперационных осложнений, но и с большей тяжестью последних. Так, суммарная частота развития осложнений III-V степени после тотальных экзентераций малого таза достигает 70% (7 из 10 пациентов). При этом только в этой группе имела место смерть больного в послеоперационном периоде (осложнение V степени тяжести по Clavien-Dindo).
Суммарная частота развития осложнений III-V степени после задних экзентераций малого таза составила 42,9% (6 из 14 больных). При этом в этой группе госпитальной летальности зафиксировано не было.
Проведенный анализ позволил подтвердить прямую зависимость частоты и тяжести послеоперационных осложнений в зависимости от типа выполненного вмешательства. Эти данные еще раз подтверждают представления о тотальных экзентерациях малого таза как о вмешательствах, характеризующихся высоким риском возникновения осложнений. При этом достижения современной хирургии, наряду с оптимизацией послеоперационного ведения данной категории пациентов, позволяют снизить риск гибели больных от осложнений.
В группе из 26 пациентов, оперированных по поводу местнораспространенных первичных опухолей прямой кишки, послеоперационные осложнения имели место у 10 пациентов, что составило 38,5%. В то же время, из 26 больных, которым экзентераций малого таза были выполнены по поводу рецидивов рака прямой кишки, развитие послеоперационных осложнений зарегистрировано у 14 пациентов, что составило 53,8%. Таким образом, отклонения от нормального течения послеоперационного периода отмечены у каждого второго больного, оперированного по поводу рецидивной опухоли и чуть больше, чем у каждого третьего пациента с первичным раком прямой кишки. Частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от характера опухоли отражена на рисунке 10. / г5040302010 38,5
Такие различия в частоте развития послеоперационных осложнений в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли могут быть объяснены большей технической сложностью вмешательств по поводу мстнораспространенных рецидивов рака прямой кишки, отсутствием нормальных анатомических взаимоотношений органов и наличием Рубцовых изменений тканей малого таза.
При дальнейшем анализе оценена тяжесть послеоперационных осложнений в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли. При этом, по указанным выше соображениям, ожидалось увеличение тяжести таких осложнений после выполнения операций по поводу местнораспространенных рецидивов рака прямой кишки. Однако, в ходе анализа были получены несколько иные результаты - они представлены на рисунках Паи 116.
Общая выживаемость больных в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли
Госпитальная летальность в общей группе из 52 пациентов составила 1,9%. В группе больных, оперированных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки, данный показатель оказался в два раза выше - 3,8%. Среди 18 пациентов, которым были выполнены тотальные экзентерации малого таза, госпитальная летальность составила 5,6%. Средне значение послеоперационного койко-дня в общей группе из 52 пациентов составило 23,3±12,5 суток (от 9 до 59) дней при медиане 19,5 дней. В группе пациентов, подвергнутых тотальным экзентерациям малого таза, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 30,3±15,7 дней (от 9 до 59), медиана - 31 день. Среднее время пребывания больных в стационаре после задней экзентерации малого таза составило 19,3±8,0 суток (от 9 до 45) при медиане 17 дней. Средний послеоперационный койко-день после экзентерации, выполненных по поводу первичных опухолей -18,9±8,4 (от 9 до 39) дней, медиана - 17,5 суток. Больные после операций по поводу местнораспространенных рецидивов рака прямой кишки в среднем находились в стационаре несколько дольше - 26,5±14,1 суток (от 12 до 59).В группе больных с гладким течением послеоперационного периода среднее значение данного показателя составило 16,6±4,3 суток (от 9 до 26) дней, медиана - 15 дней. В то же время, пациенты, у которых развились послеоперационные осложнения, в среднем находились в стационаре в два раза дольше - 32,2±13,8 суток (от 15 до 59), медиана - 26 дней.
При анализе радикализма выполненных операций в общей группе пациентов установлено, что R0 резекции удалось выполнить у 35 из 52 больных, что составило 67,3%. Еще у 14 (26,9%) экзентерации имели характер R1. Паллиативные экзентерации малого таза выполнены 3 больным, что составило 5,8%. Таким образом, две трети пациентов всех групп оперированы а макро- и микроскопически радикальном объеме.
При анализе степени радикализма выполненных операций в зависимости от типа экзентерации были получены следующие данные. Резекции R0 удалось выполнить 12 из 18 пациентов группы тотальных экзентерации, что составило 66,7% и 23 из 34 пациенток, перенесших задние экзентерации малого таза, что составило 67,7%. Таким образом, эти группы больных по данному показателю оказались идентичными.
При операциях по поводу местнораспространенных первичных опухолей прямой кишки R0 характера резекций удалось добиться у 19 из 26 пациентов, что составило 73,1%. Результаты экзентерации малого таза, выполненных по поводу рецидивов рака прямой кишки, вполне ожидаемо оказались хуже. Так частота выполнения R0 резекций составила 61,5% (16 пациентов).
Отдаленные результаты лечения прослежены у 48 из 52 пациентов, что составило 92,3%. Три пациента (5,8%) выбыли из-под наблюдения по причине смены места жительства или неявки на контрольные обследования. Один больной (1,9%) умер в стационаре после операции. Сроки наблюдения пациентов варьировали от 12 до 52 месяцев и составили в среднем 30 месяцев. При этом медиана проележенности пациентов достигла 35 месяцев.
В общей группе больных, перенесших экзентерации малого таза, общая 1-годичная выживаемость составила 91,8%, 3-летняя выживаемость составила 53,1%, 5- летняя выживаемость составила 31,7%. Таким образом, более половины больных переживают 3-х летний рубеж, а почти треть пациентов - 5-ти летний. При этом в сроки наблюдения от 12 до 52 месяцев медиана общей выживаемости в исследовании не достигнута.
При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от типа выполненной экзентерации малого таза были получены следующие данные. Общая 1-годичная выживаемость в группе задних экзентерации составила -90,9%, 3- летняя выживаемость - 47,8%, 5-летняя в нашем исследовании не достигнута. В группе пациентов, которым была выполнена тотальная экзентерация, аналогичные показатели составили - 93,8%, 49,2%, 26,3% соответственно. Статистически достоверных отличий в выживаемости между группами не зафиксировано (р 0,05). Как в группе больных после тотальных экзентерации малого таза, так и среди пациенток, перенесших задние экзентерации, практически половина больных пережила 3-х летний срок наблюдения.
В ходе работы были проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от характера опухолевого процесса.
После выполнения экзентерации по поводу первичного местнораспространенного рака прямой кишки 1-годичная общая выживаемость составила — 92,3% [95% ДИ: 82,1 - 99,7], 3- летняя выживаемость — 68,2% [95% ДИ: 50,1 - 86,4] и 5-летняя выживаемость — 51,6% [95% ДИ: 31,9 - 71,5]. В то же время, после операций, выполненных по поводу рецидивов рака прямой кишки, 1-годичная выживаемость была равна— 88,5% [95% ДИ: 76,1 -99,5], 3 - летняя выживаемость — 28,0% [95% ДИ: 6,2 - 49,8], 5-летняя выживаемость — 28,0% [95% ДИ: 6,2 - 49,8]. Разница между кривыми выживаемости в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли оказалась статистически достоверной (р 0,05). Таким образом, отдаленные результаты лечения в группе рецидивных опухолей оказались закономерно хуже.
Важными представляются отличия в отдаленных результатах между группой пациентов, у которых выполнены микроскопически радикальные экзентерации малого таза и группой больных после R1-резекций. При достижении R0 резекции 1-годичная общая выживаемость составила — 96,9% , 3- летняя выживаемость — 62,3% и 5-летняя выживаемость — 40,1%. При R1 резекциях 1-годичная выживаемость была равна — 82,4%, 3 - летняя выживаемость — 22,8%. 5-летняя выживаемость была не достигнута. Разница между кривыми выживаемости в зависимости от радикальности оперативного вмешательства оказалась статистически достоверной (р 0,05). Таким образом, отдаленные результаты вполне ожидаемо были существенно хуже в группе пациентов, у которых не удалось добиться микроскопически-радикального характера операции.
Оценены функциональные результаты выполненных реконструкций толстой кишки и мочевыводящих путей. При оценке функции анального держания через 6 месяцев после ликвидации колостом установлено, что все 11 пациентов удерживают твердый стул. Эпизоды неудержания жидкого стула и газов имели место у 4 больных с колоанальными анастомозами и у 3 больных с колоректальными анастомозами.
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")
