Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
Глава II. Методы исследования 48
2.1. Лабораторные и инструментальные методы 48
2.2. Краткое описание методов ЭКД, применявшихся у больных исследуемой группы 50
2.3. Методы ЭКД, показания и противопоказания к их применению 54
2.4. Технические аспекты применения ЭМД 56
2.4.1. Аппаратура и расходные материалы 56
2.4.2. Сосудистые доступы 57
2.4.3. Антикоагуляция 57
2.5. Мониторинг жизненно важных функций 59
2.6. Математический аппарат факторного анализа системы
"ФАКТОР" 59
Глава III. Клиническая характеристика больных исследуемой группы 64
3.1. Общие данные 64
3.2. Данные, характеризующие онкологический процесс 78
3.3. Осложнения в процессе лечения больных исследуемой группы 82
3.3.1. Клинические аспекты и осложнения в процессе лечения в подгруппе пациентов нехирургического профиля 82
3.3.2. Анализ периоперационного периода в подгруппе пациентов хирургического профиля 88
Глава IV. Экстракорпоральные методы детоксикации на различных этапах интенсивной терапии органной и полиорганной недостаточности у онкологических больных 104
4.1. ЭМД в подгруппе оперированных больных 106
4.2. ЭМД в подгруппе неоперированных больных 116
Глава V. Содержание цитокинов в сыворотке крови, моче, отделяемом из раны и их элиминация в процессе проведения ЭМД 120
Глава VI. Исследование методами регрессионно-факторного анализа весовой значимости соматических, клинических и лабораторных параметров в развитии органных нарушений и непосредственном результате лечения онкологических больных 144
6.1. Критерий "жив-умер" 144
6.1.1. Для всей группы больных 144
6.1.2. Регрессионно-факторный анализ факторов прогноза по критерию выживаемости после проведения интенсивной терапии в подгруппе неоперированных больных 152
6.1.3. Регрессионно-факторный анализ факторов прогноза по критерию выживаемости в результате проведения интенсивной терапии в подгруппе оперированных больных 161
6.2. Критерий "СПОН" 175
6.2.1. Для всей группы больных 175
6.2.2. Для группы неоперированных больных 179
6.2.3. Для группы оперированных больных 184
6.3. Критерий "ОПН" 190
6.3.1. Для всей группы больных 190
6.3.2. Для группы неоперированных больных 194
6.3.3. Для группы оперированных больных 197
6.4. Критерий "ОППН" 204
6.4.1. Для всей группы больных 204
6.4.2. Для группы неоперированных больных 205
6.4.3. Для группы оперированных больных 205
Заключение 207
Выводы 213
Практические рекомендации 215
Список литературы 216
- Краткое описание методов ЭКД, применявшихся у больных исследуемой группы
- Данные, характеризующие онкологический процесс
- ЭМД в подгруппе неоперированных больных
- Регрессионно-факторный анализ факторов прогноза по критерию выживаемости после проведения интенсивной терапии в подгруппе неоперированных больных
Введение к работе
Актуальность темы
Совершенствование хирургической техники, успехи в области анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, разработка и внедрение новых программ химиотерапии, иммунотерапии и комбинированного лечения, применение высоких технологий позволяют достигать значительных результатов в лечении онкологических больных.
В то же время расширение границ хирургического, лекарственного противоопухолевого и комбинированных методов лечения во многих случаях сопряжено с применением достаточно агрессивных воздействий либо назначением химиотерапевтических препаратов с потенциально высокой побочной токсичностью. Это приводит к развитию у ряда больных в процессе противоопухолевого лечения декомпенсированных расстройств го-меостаза, органной и полиорганной недостаточности, нередко фатальной (Nakao J. 1986; Eckel F. et al. 2000), что лимитирует как возможности лечения конкретных пациентов (Поддубная И.В., 2001), так и прогресс начатых разработок.
Кроме того, в последние годы отмечено значительное увеличение числа больных пожилого и преклонного возраста с потенциально кура-бельным опухолевым процессом и выраженной сопутствующей соматической патологией (хроническая почечная, печёночная, сердечная недостаточность, тяжёлый сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.п.), которая ограничивает возможности выполнения обширных оперативных вмешательств либо назначения адекватной химиолучевой терапии (Veronesi A., et al., 1996; Farnham S.B., et al., 2004).
Наряду с эффектом лечения основного заболевания всё более актуальной становится проблема качества жизни, нередко определяемая степенью развившихся в процессе противоопухолевого лечения органных нарушений. Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины на протяжении нескольких десятилетий остаётся сепсис, являющийся одной из основных причин СПОН и летальности в отделениях интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р. и соавт, 1998; Tetta С. et al., 2003). Несмотря на интенсивную многокомпонентную терапию, применение большого арсенала лекарственных препаратов и различных методик интра- и экстракорпоральной детоксикации, а также значимые материальные затраты, летальность при сепсисе сохраняется на отметке 16-38% (Белобородов В.В., 2001), достигая 60-69% при тяжёлом, в том числе абдоминальном, сепсисе и септическом шоке (Brun-Buisson С. et al. 1995, Гельфанд Б.Р. и соавт, 1998; Haraldsen P. et al., 1998). Важное место в этой проблеме занимает послеоперационный (хирургический) сепсис, а также сепсис у иммунокомпро-метированных пациентов. При лечении онкологических больных проблема сепсиса приобретает особое значение, так как присущие опухолевому процессу нарушения различных звеньев гомеостаза усугубляются проведением инвазивных диагностических исследований, химио- и лучевой терапии, применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, расширением показаний к выполнению обширных травматичных, с мультиорганной резекцией хирургических вмешательств, в том числе у лиц пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией (Anaissie E.J. et al., 1998; Del Prete R. et al., 2002; Kremery V. et al., 2002; Elias M. et al., 2004; Gold J.S., et al., 2004).
Согласно современному взгляду на патогенез и диагностические критерии сепсиса, основанному на результатах координированных усилий международных рабочих групп (Bone R.G., 1992), сепсис представляет собой системный ответ организма на воздействие инфекта, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия комплекса медиаторов, в первую очередь цитокинов (фактора некроза опухоли — TNF-a, интерлейкинов, интерферона — IFN-y), с воздействием последних на органы-мишени и последующим вторичным выделением этих медиаторов. Массивное повреждение эндотелия лежит в основе полиорганной недостаточности, характеризующей тяжёлый сепсис (Bone R.G., 1997, Cavaillon J.M., 2002). Наряду с этим есть указания на роль ряда цитокинов (TNF-a, IL-la, IL-1(3, IL-6, IL-10) в патогенезе рака, их сывороточные концентрации высоки в предоперационном периоде у больных первичным и метастатическим раком печени, желудка, различных отделов кишечника (Nakazaki Н., 1992; Kabir S., et al., 1995).
Неудовлетворённость клиницистов результатами лечения полиорганной недостаточности у больных с сепсисом объясняет сохраняющиеся противоречия в вопросах показаний и эффективности применения разных методов экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии данной категории больных. Тем не менее, подавляющее большинство публикаций свидетельствует о благоприятном эффекте применения экстракорпоральных методов детоксикации в комплексе интенсивной терапии органной и полиорганной недостаточности, а также при развитии гнойно-септических осложнений.
Многие исследователи указывают на целесообразность применения экстракорпоральных методов детоксикации пациентам с сепсисом и органными нарушениями при неэффективности комплекса стандартных консервативных мероприятий интенсивной терапии (Barzilay Е. et al., 1989; Vesconi S. et al., 1993; Bellomo R. 1995; LePage E.B. et al., 1995; Berlot G., et al., 1998; Ronco C, et al., 2001; Bouman C.S. et al., 2002; Asanuma Y. et al., 2004; Dellinger R.P., et al., 2004; Rokyta R.J. et al., 2004; и др.).
При проведении гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации больным с тяжёлым сепсисом и полиорганной недостаточностью многие из медиаторов воспаления обнаруживаются в фильтрате (Bellomo R. et al., 1993; Hoffman J.N. et al., 1996; Тимохов B.C. и соавт., 1997; Van Bommel E.F. et al., 1997 Tetta С et al., 1998; и др.) или адсорбируются на мембране фильтра (Ronco С, 1993), что свидетельствует о возможности удаления медиаторов воспаления из циркуляции с помощью данных методов. Однако в проводимых в данном направлении исследованиях, как правило, не учитываются особенности как собственно онкологической патологии, так и объёмы оперативных вмешательств и осложнения химио-лучевого и комбинированного лечения. Специфика осложнений, развивающихся при проведении противоопухолевого лечения больным со злокачественными новообразованиями, нередко ассоциируется с противопоказаниями к применению любых методов экстракорпоральной детоксика-ции. Представленные в немногочисленных публикациях сведения о применении экстракорпоральных методов детоксикации у онкологических больных разрозненны, часто имеют описательный характер и касаются главным образом пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (Coward R.A. et al., 1983; Bosselmann H.P., et al., 1988; Molby L. et al., 1994; Sharland A. et al., 1997; Бирюкова Л.С., 2002 и др.). Своевременное и адекватное применение современных методов экстракорпоральной детоксикации может позволить добиться положительного результата интенсивной терапии онкологических больных как после хирургических вмешательств, осложнённых развитием органных и полиорганных нарушений (Gohji К. et al., 1990; Yamamoto N. et al., 1996), так и у пациентов нехирургического профиля (при проведении лекарственного противоопухолевого и комбинированного лечения без изменения схемы и редукции дозы препаратов), в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью (Perry J.J. etal., 1999).
Отсутствие систематизированных данных об эффективности и целесообразности применения экстракорпоральных методов детоксикации в комплексе интенсивной терапии онкологических больных ограничивает возможность их активного и методологически обоснованного применения в клинической онкологии.
Цель работы — улучшить результаты лечения онкологических больных с органной и полиорганной недостаточностью с помощью применения экстракорпоральных методов детоксикации. Задачи исследования
1. Изучить влияние сопутствующей соматической патологии на развитие органных нарушений в процессе лечения основного онкологического заболевания.
2. Выявить наиболее информативные прогностические факторы выживаемости онкологических больных с органной и полиорганной недостаточностью.
3. Изучить возможности использования стандартной прогностической шкалы (APACHE II, SOFA, SAPS) для оценки исхода лечения больных с тяжёлыми органными нарушениями.
4. Оценить роль цитокинов в развитии органных нарушений у онкологических больных.
5. Изучить возможность элиминации провоспалительных цитокинов в процессе проведения экстракорпоральной детоксикации.
6. Разработать оптимальные режимы экстракорпоральной детоксикации у больных с декомпенсированной органной и полиорганной недостаточностью в периоперационном периоде.
7. Оценить возможность и оптимизировать методику проведения экстракорпоральной детоксикации больным с угрозой кровотечения.
8. Определить результативность проведения экстракорпоральной детоксикации в лечении гематологических больных (при множественной миеломе, лимфосаркоме, остром лейкозе и т.п.), в том числе при наличии тромбоцитопении.
Новизна работы
Впервые у 207 онкологических больных изучены причины и прогностические факторы развития и исхода органной и полиорганной недостаточности; исследована динамика показателей гомеостаза и оценена эффективность экстракорпоральных методов детоксикации. Разработан новый подход к применению экстракорпоральной деток сикации в комплексном лечении онкологических больных с сопутствующей органной недостаточностью.
Модифицированы стандартные методики проведения процедур экстракорпоральной детоксикации с учётом особенностей и применяемого вида лечения опухолевого заболевания.
Предложен новый алгоритм лечения пациентов с лимфопролифера-тивными заболеваниями, сочетающимися с органной и полиорганной недостаточностью .
Разработана методика проведения экстракорпоральных процедур детоксикации у больных с тромбоцитопенией и угрозой кровотечения.
Впервые проведен анализ динамики провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в основных биологических средах организма в процессе проведения экстракорпоральной детоксикации.
Получены новые данные о факторах прогноза лечения онкологических больных с органной и полиорганной недостаточностью с использованием математического метода регрессионно-факторного анализа.
Практическая значимость
Внедрены в клиническую практику методы экстракорпоральной детоксикации у онкологических больных с гнойно-септическими осложнениями, органной и полиорганной недостаточностью.
Разработаны и внедрены различные режимы экстракорпоральной детоксикации в комплекс лечения больных множественной миеломой.
Модифицированы методики проведения процедур экстракорпоральной детоксикации больным с тромбоцитопенией, а также пациентам с высоким риском развития кровотечения, в том числе хирургического.
Обосновано применение экстракорпоральных методов детоксикации с целью элиминации избытка медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) у больных с синдромом системной воспалительной реакции и сепсисом. Показана возможность проведения полноценного лекарственного противоопухолевого лечения больных с хронической почечной недостаточностью.
Краткое описание методов ЭКД, применявшихся у больных исследуемой группы
ЭМД — методы направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путём обработки её вне организма.
Проведение большинства экстракорпоральных операций может за счет определенных методических приёмов (объём обработанной крови, объём замещения безбелковой фракции крови стерильным эффлюентом, скорость и способ перфузии, объём вводимых компонентов, трансфузион-ная и медикаментозная программа коррекции вводно-электролитных и коллоидно-осмотических расстройств) потенцировать желательную для больного специфическую направленность действия.
Современные методы ЭКД различаются технологическими особенностями. Мы применяли методы, основанные на следующих технологиях: 1. мембранная: гемодиализ, изолированная ультрафильтрация, гемо-фильтрация, гемодиафильтрация; 2. центрифужная: плазмаферез; 3. сорбционная: гемосорбция. Гемодиализ Мы применяли стандартный низкопоточный ГД, позволявший за одну процедуру снизить концентрацию мочевины на 70%, креатинина — на 80%, нормализовать кислотно-щелочное состояние и электролитный состав плазмы. По составу используемого диализирующего раствора различают ацетатный и бикарбонатный диализ. Несмотря на то, что проведение бикарбонатного ГД требует более дорогого и сложного оборудования, мы отдавали предпочтение ему в связи с его значительно лучшей переносимостью и возможностью применения у больных с гипоксией, ацидозом, дыхательной и печёночной недостаточностью, при нарушениях коронарного кровотока, у больных сахарным диабетом, пожилых и кахектичных пациентов. Режим проведения ГД определяли по скорости нарастания клинических и лабораторных признаков нарушения функции почек. Как правило, в период максимального клинико-лабораторного проявления азотемии ГД выполняли ежедневно, затем, по мере восстановления органной функции, 3-2 раза в неделю. Продолжительность первой процедуры ГД, как правило, не превышала 2-3 часов. Длительность последующих процедур варьировала от 3 до 6 часов. Количество процедур, необходимых для стабильного восстановления органных функций, варьировало от 2 до 41. Ультрафильтрация Как правило, УФ сочетали с ГД. Изолированную УФ применяли при прогрессирующей и/или неконтролируемой и рефрактерной к диуретикам задержке жидкости в организме, прежде всего в паренхиме лёгких с угрозой развития либо развившимся отёком лёгких, а также в периферических тканях и отлогих местах туловища, при незначимой азотемии. Объём удаляемой за одну процедуру жидкости составлял от 0,7 до 6 литров и определялся в каждом случае индивидуально. Гемофильтрация По режиму проведения различают постоянную и интермиттирую-щую ГФ. Мы проводили преимущественно интермиттирующую ГФ больным с ОПН и СПОН в связи с необходимостью инфузий значительного количества медикаментозных препаратов, фармакокинетика которых в условиях проведения ГФ не изучена и снижение сывороточных концентраций которых нежелательно. Продолжительность одной процедуры варьировала от 4 до 14 часов. По способу введения замещающего раствора (субституата) различают методы предилюции (замещающий раствор вводится в "артериальный" сегмент экстракорпорального контура) и постдилюции (замещающий раствор вводится в "венозный" сегмент экстракорпорального контура). Первый способ применяли у больных с гиповолемией, высоким гематокритом и в случае необходимости проведения процедуры без использования антикоагулянтов у пациентов с высоким риском кровотечения. Чаще использовали способ постдилюции, в том числе из экономических соображений. По технологическому способу подачи замещающего раствора в последнее десятилетие появилась возможность приготовления и возмещения ультрафильтрата "on line", что значительно упрощает и удешевляет процедуру. Применяли в режиме пре- и постдилюции. Объём замещаемых за одну процедуру жидкостных сред, независимо от варианта подачи субституата, составлял от 9 до 74 литров. По используемым сосудистым доступам ГФ может быть артерио-венозной либо вено-венозной. Первый способ был возможен у гемодина-мически стабильных пациентов с достаточным артерио-венозным градиентом давления и в тех случаях, когда ставилась задача медленного удаления избыточной жидкости. Данный способ применён лишь у 6 пациентов в связи с зависимостью от гемодинамических параметров, невозможностью точного программирования жидкостного баланса и доз антикоагулянтов. Чаще применяли аппаратную вено-венозную ГФ с программируемыми параметрами процедуры. У 6 больных с иОПН и 24 пациентов с СПОН ЭМД были представлены только ГФ, число процедур составляло от 4 до 22. В большинстве случаев с целью оптимизации детоксицирующего эффекта ГФ чередовали с ГД. При наличии ОПН выбор в пользу ГФ делали при наличии признаков гемодинамической нестабильности. Метод сочетает технологические возможности ГД и ГФ и потенцирует их совместный гемокорригирующий эффект и потому его применяли для лечения пациентов с картиной быстро нарастающей ОПН/ОППН/СПОН септического/токсического генеза. Принципы проведения аналогичны таковым при ГФ (неприменим лишь артерио-венозный вариант), число процедур — от 1 до 8, продолжительность процедуры в интермиттирующем режиме обычно не превышает 6 часов, объём замещаемых за одну процедуру жидкостных сред (режим "on line") колебался от 10 до 24 литров. Плазмофильтрация Выполняли средне- и высокообъёмную (до 50-80% ОЦП) мембранную сепарацию крови с регулировкой скорости эксфузии плазмы. Возможность немедленного возврата эритроцитарной массы в сосудистое русло пациента делали процедуру субъективно и гемодинамически толерантной. ПФ применяли при: механической желтухе опухолевого происхождения и печёночной недостаточности, сопровождающейся выраженным цитолизом и высоким риском холемического кровотечения (при условии корректного дренирования желчевыводящих путей) с целью сокращения сроков предоперационного снижения уровня холе-мии; лекарственном/токсическом гепатите; панкреатите/панкреонекрозе; персистенции лекарственной сыпи; гиперпротеинемии и синдроме гипервязкости крови (у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами). Применяли как изолированную ПФ, так и в комбинации с другими процедурами ЭКД. Режим проведения ПФ (2-А раза в неделю) определяли по совокупности клинических и лабораторных показателей, в том числе коагулограммы, а также индивидуальной переносимости. Плазмаферез Может быть дискретным либо аппаратным. Мы применяли первый. Области применения те же, что и для ПФ. Выбор в пользу ПА делали в случаях планирования низкообъёмной плазмоэксфузии, при нежелательности гепаринизации больного, при наличии возможности воздержаться от установки перфузионного катетера в центральную вену и достаточной выраженности периферических вен. Гемосорбция Использовали активированные угли СКН, СУМС и другие. Применяли преимущественно у пациентов с высокой ферментемией: у больных с механической желтухой опухолевого происхождения (при условии корректного дренирования желчевыводящих путей) с целью сокращения сроков предоперационного снижения уровня холемии; у пациентов с лекарственным/токсическим гепатитом. Выполняли от 6 до 14 процедур ГС, ориентируясь на биохимические показатели крови и добиваясь снижения концентрации ферментов и билирубина до уровня 150% нормальных значений. У большинства пациентов с целью оптимизации детоксицирующего эффекта и повышения толерантности к лечению ГС чередовали с ПА либо ПФ.
Данные, характеризующие онкологический процесс
В зависимости от вида проводимого лечения больные исследуемой группы разделены на 2 подгруппы: нехирургического профиля (п=44) и хирургического (п=163) профиля. В работе подробно представлены результаты исследования только тех органных нарушений, при которых применяли ЭМД.
В исследуемую группу включено 44 пациента, из них мужчин — 30 (68,2%), женщин — 14 (31,8%), в возрасте от 16 до 73 (57,3±1,8) лет. Больным данной подгруппы проводилась химиотерапия (п=29), лучевая терапия (п=3) либо химиолучевое лечение (п=12) по поводу гематологических заболеваний (п=20) или генерализованных форм солидных опухолей (п=24). В нозологических формах опухолевой патологии в группе неопери-рованных больных преобладали лимфопролиферативные заболевания (п=11), миеломная болезнь (п=8), рак билиодигестивной зоны (п=8) (табл. 17). Остальные заболевания представлены единичными случаями. У значительного числа неоперированных пациентов выявлены различные сопутствующие заболевания (табл. 18). Наиболее часто основному заболеванию сопутствовали атеросклероз (68,8%), ГБ (52,3%), ИБС (50%), хронический бронхит (40,9%), и ХПН (40,9%). Первые 4 вида сопутствующих заболеваний присущи в большей степени больным старшей возрастной группы; ХПН у части больных была проявлением основного заболевания. Так, ХПН наблюдалась у 6 из 8 больных с множественной миеломой (75%) и у 4 их 11 больных с ЛПЗ (36,4%). В данной подгруппе пациентов развивались органные нарушения на различных этапах противоопухолевого лечения (табл. 19). Чаще всего отмечалась ОПН (у 77,3% больных), в том числе анури-ческая форма ОПН — у 10 пациентов (29,4% от числа всех неоперированных больных с ОПН). ОПН имела характер изолированного органного поражения (иОПН) у 22 больных. В группе больных с иОПН у 5 пациентов наблюдалась анурия. Перед принятием решения о тактике лечения больного с ОПН посредством необходимых диагностических мероприятий (оценка АД, ЧСС, ЦВД; оценка соотношения осмолярности и электролитного состава крови и мочи; ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы, компьютерная томография) исключали постренальный характер ОПН. ОПН у всех больных имела смешанный (преренальный и ренальный) характер, обусловленный гипоалиментацией, массивными потерями жидкости и электролитов через ЖКТ и/или их некорректным восполнением, нефротоксическим действием лекарственных препаратов, гиперурикемией на фоне лизиса опухоли после воздействия химио-и/или лучевой терапии, и другими факторами. Частота развития ОПН у пациентов с ХПН и без ХПН сопоставима (табл. 20). Из 18 пациентов с сопутствующей ХПН у 15 (83,3%) развилась ОПН в процессе лечения; из 26 больных без ХПН — у 19 (73%). В группе больных с иОПН умерли 5, (22,7%) от числа больных с иОПН), в том числе 4 больных — с анурической формой ОПН; выжили — 17 (77,3%). Причинами летального исхода у больных с иОПН явились: бурное прогрессирование нелеченного гематологического заболевания — 3 больных, синдром лизиса опухоли после курса химиотерапии у больного с опухолью яичка и массивным конгломератом забрюшинных лимфатических узлов, генерализация рака восходящего отдела ободочной кишки с множественными метастазами в печень — 1 больной. У 12 больных ОПН явилась компонентом СПОН; летальность в этой группе пациентов составила 83%. СПОН развился у 13 пациентов (29,5%), у 10 отмечена ОДН (22,7%) больных), в том числе потребовавшая ИВЛ у 5 больных; у 9 пациентов — ОППН (20,5%). После проведенного лечения из группы неоперированных больных выписано 29, летальный исход вследствие различных осложнений констатирован у 15 пациентов (табл. 21). Умерло 15 (34% ) пациентов данной подгруппы, из них мужчин — 9 (60%), женщин — 6 (40%). Достоверные различия в исходной концентрации ACT свидетельст вуют о более выраженных нарушениях клеточного метаболизма и влиянии степени цитолиза на исход лечения больных данной подгруппы. Показательны различия в концентрациях общего белка и сывороточного альбумина у неоперированных пациентов в период наиболее выраженных проявлений органной недостаточности: их содержание у выживших больных превышало таковое у умерших на 36% и 27% соответственно. Эти данные являются отражением более выраженных процессов катаболизма, нарушений транспортной функции, иммунологических характеристик, онкотического давления крови и проч. в группе умерших боль 87 ных. Положительная динамика в группе выживших больных наступала в среднем на 11±2,3 сутки; летальный исход в другой группе — на 19±2,9 сутки. Плазмофильтрация в группе выживших пациентов применялась в 4,3 раза чаще. Сумма баллов по международной прогностической шкале APACHE II достоверно не отличалась в группах умерших и выживших пациентов, по международным прогностическим шкалам SOFA и SAPS выявлены достоверные отличия в факте выживаемости после проведения комплекса интенсивной терапии. Однако относительно высокие показатели сумм баллов по указанным шкалам отмечены и в группе выживших пациентов.
ЭМД в подгруппе неоперированных больных
В исследуемой подгруппе у 44 пациентов нехирургического профиля, которым по поводу гематологических заболеваний (п=20) либо генерализованных форм солидных опухолей (п=24) проводилась химиотерапия, лучевая терапия либо химиолучевое лечение, отмечено развитие деком-пенсированных органных расстройств, потребовавших проведения интенсивной детоксикационнои терапии. В исследование включали пациентов с гематологическими заболеваниями лишь при условии их первичного поступления. Неэффективность консервативных мероприятий явилась показанием для применения ЭМД у 36 больных.
Изолированная ОПН наблюдалась у 15 больных, в том числе анури-ческая — у 5. Больным с иОПН проводили от 2 до 18 процедур ГД, ГФ, ГДФ и ПФ. Скорость кровотока по экстракорпоральному контуру и продолжительность процедуры устанавливали в зависимости от тяжести состояния больного. Антикоагуляцию гепарином проводили на основании данных коагу-лограммы и наличия или отсутствия признаков диффузного либо локального кровотечения. Концентрация тромбоцитов в данной подгруппе больных варьировала от 13 до 773 тыс. в 1 мм3. При выраженной тромбоцито-пении у ряда больных операции ЭКД проводили без использования гепарина. Жизнеспособность диализатора без его тромбирования сохраняли путём постоянного капельного введения 0,9% раствора NaCl в "артериальный" сегмент экстракорпорального контура, с соответствующей поправкой объёма ультрафильтрации, ГФ или ГДФ проводили в режиме предилюции. Летальный исход, несмотря на проведение ЗПТ, зафиксирован в 4 случаях. Причинами смерти больных данной подгруппы явились: бурное про-грессирование злокачественной лимфомы — у 3 и выраженный синдром лизиса опухоли после проведения курса химиотерапии вепезидом больному с опухолью яичка. Неудача лечения пациентов с лимфомой, несмотря на проведение интенсивных ежедневных операций ЭКД, обусловлена, вероятнее всего, недостаточной координацией действий специалистов при решении вопроса о начале специального лечения на фоне сохраняющейся ОПН и продолжающихся операций ЗПТ. Так, больному с синдромом лизиса опухоли решение о начале проведения ЭКД было принято на 4 сутки после появления первых признаков развивающегося осложнения и ОПН. К этому времени концентрация мочевины составила 57 ммолъ/л, креатинина — 1150 мкмоль/л, 1С — 7,3 ммолъ/л, на протяжении предшествовавших суток развивалась анурия и энцефалопатия. Позднее начало ЗПТ обусловило развитие необратимых метаболических изменений. При раннем начале необходимой ЗПТ отмечали хороший эффект лечения. Приводим клиническое наблюдение. У 12 больных наблюдался СПОН. Составляющими его были ОПН (11), ОППН (8), ОДН (8), ОСН (3), шок (3), 2-сторонняя пневмония (6), энцефалопатия (5). В подгруппе неоперированных больных с СПОН летальность составила 75%, причиной её в 1 случае был БЦЖ-сепсис после некорректного (с нарушением методики) внутрипузырного введения вакцины БЦЖ у больного раком мочевого пузыря в другом лечебного учреждении, в 2 — прогрессирование солидного опухолевого заболевания, в 2 — прогрессирование резистентной к терапии злокачественной лимфомы; в 1 — не установленный прижизненно диагноз гранулематоза Вегенера, в ос тальных 3 случаях — несвоевременное начало и недостаточно интенсивное проведения ЗПТ. Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее успешное лечение пациента с множественной миеломой и интермиттирующими операциями ЗПТ. Таким образом, своевременное применение методов экстракорпоральной детоксикации существенно расширяет возможности лечения онкологических больных. Так, адекватные режимы экстракорпоральной детоксикации у больных с декомпенсированной органной и полиорганной недостаточностью в периоперационном периоде позволяют провести полноценный диагностический поиск и оперативное лечение в необходимом объёме. Применение экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ и плазмаферез/плазмофильтрация в различных комбинациях) при лечении больных миеломной болезнью с высоким уровнем патологического белка в сыворотке крови позволяет провести полноценную химиотерапию без редукции доз противоопухолевых препаратов. У онкогематологических больных с выраженным тумор-лизис-синдромом выполнение экстренного гемодиализа и/или гемодиафильтра-ции позволяет избежать летального исхода, после выполнения 2-7 процедур добиться полного восстановления нарушенных органных функций и продолжить противоопухолевое лечение. Угроза послеоперационного кровотечения не является абсолютным противопоказанием для проведения экстракорпоральной детоксикации больным, однако требует индивидуального дозирования антикоагулянтов и тщательного мониторинга показателей системы гемостаза. Критическая тромбоцитопения (менее 20 тыс. в 1 мм ) не является противопоказанием для проведения экстракорпоральной детоксикации, которая может выполняться без применения антикоагулянтов с введением в "артериальный" сегмент экстракорпорального контура растворов кристаллоидов. Исходный цитокиновый профиль онкологических больных Исследован исходный цитокиновый профиль 100 первичных онкологических больных с гистологически верифицированными наиболее распространёнными злокачественными новообразованиями: раком лёгких (15), желудка (38), пищевода (17), почек (30), в сравнении со здоровыми донорами (50). Исходные концентрации IL-1J3, TNF-oc, IL-6, IL-4 у большинства обследованных больных варьируют в относительно узком диапазоне концентраций: 0-100 pg/ml. Уровни IL-10, IL-12, IL-13 не превышают 20 pg/ml. Лишь исходный уровень IL-2 в 77,3% наблюдений превышает 200 pg/ml (табл.41).
Регрессионно-факторный анализ факторов прогноза по критерию выживаемости после проведения интенсивной терапии в подгруппе неоперированных больных
При анализе весовой значимости критериев пола, возраста и сопутствующих заболеваний в группе нехирургических больных выявлено "уравновешивание" положительных и отрицательных вкладов различных факторов в факт непосредственной выживаемости (табл.53). В прогнозе выживаемости по совокупности исходных параметров наиболее весома отрицательная значимость фактора возраста (-1,12 э.е.). Отрицательную роль играет уровень исходного билирубина (-0,39 э.е., или 35% значимости фактора возраста). Фактор пола (женщины) с отрицательной направленностью и значением -0,29 э.е. или 26% значимости фактора возраста свидетельствует о возможной роли гормональных факторов по данному критерию. Сопутствующая патология не ухудшает прогноза выживаемости больных данной подгруппы. Таким образом, анализ весовой значимости факторов исходных параметров по критерию выживаемости непосредственно после проведения лечения и интенсивной терапии для группы неоперированных больных показал, что наибольшая отрицательная значимость присуща факторам возраста и исходного билирубина. Добавление к исследованным параметрам факторов осложнений, развившихся в процессе лечения, приводит к изменению приоритетных значений факторов (табл. 54). При развитии органных осложнений в данной выборке больных наибольшее отрицательное значение приобретает фактор возраста (-4,37 э.е.). Сопутствующая соматическая патология, за исключением инфаркта миокарда в анамнезе (-2,17 э.е.), мало влияет на критерий непосредственной выживаемости у пациентов данной подгруппы. Значимость ОПН составляет -2,65 э.е., или 61% значимости фактора возраста с положительной направленностью вектора анурии. У 45% неопе-рированных больных в исследуемой группе ОПН имела преренальный характер, что связано с гиповолемией вследствие невосполненных потерь жидкости из желудочно-кишечного тракта, в том числе после проведения химиотерапии. Устранение гиповолемии и нормализация электролитного состава крови и адекватной перфузии почек у большинства больных приводило к восстановлению диуреза. Другие виды органной дисфункции практически не влияют на критерий непосредственной выживаемости гематологических больных.
Таким образом, анализ весовой значимости факторов исходных параметров и органной недостаточности, развившейся в связи с наличием онкологического (гематологического) заболевания либо в процессе его лечения, по критерию выживаемости непосредственно после проведения лечения и интенсивной терапии для группы неоперированных больных показал, что наибольшая отрицательная значимость присуща факторам возраста и инфаркта миокарда в анамнезе.
Добавление к предыдущей группе параметров фактора кровотечения, осложнившего процесс лечения, приводит к изменению прежних значений (табл. 55).
При развитии у гематологических больных исследуемой подгруппы массивных и, как правило, гемодинамически значимых кровотечений, значимость возраста снижается практически до нулевой отметки, а направление вектора пола (женщины) меняется на положительное. Это означает, что переносимость и выживаемость после перенесенного массивного кровотечения выше у женщин. Наиболее значимыми факторами, в совокупности отрицательно влияющими на прогноз выживаемости в этих ситуациях, являются ОПН (-1,33 э.е.), кровотечение (-1,15 э.е.), ГБ (-0,89 э.е.) и уровень исходного сывороточного билирубина (-0,82 э.е.). Другие лабораторные показатели, как и сопутствующая патология и прочие виды органной недостаточности, существенно не влияют на исход в данной выборке.
