Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в большинстве стран мира занимает 5-6 место среди всех форм рака у женщин. РШМ составляет около 10% в структуре злокачественных новообразований репродуктивных органов или 4-6% всех злокачественных опухолей женщин. Среди органов репродуктивной системы РШМ занимает третье место после рака молочной железы и рака эндометрия.
Ежегодно в мире около 470 000 женщин заболевают и 300000 умирают от РШМ (Parkin et al., 1995), в 1998г заболело 371200 женщин (Parkin et al., 1999).
В России в течение последних двух десятилетий ежегодно выявляется до 15 тысяч первичных пациенток, заболевших РШМ.
Заболеваемость женского населения России злокачественными опухолями шейки матки в целом снижается, однако четко прослеживается рост заболеваемости среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости у женщин до 29 лет. Эффективность лечения и качество жизни пациенток непосредственно зависят от своевременной диагностики опухоли и мониторинга течения заболевания.
Шейка матки - орган легко доступный для обследования и наблюдения. Она является удобной моделью для изучения этапов развития злокачественного процесса. РШМ - это форма рака, относящаяся к визуальным формам, и для ее выявления существует целая система профилактических осмотров.
Проблема ранней диагностики РШМ остается нерешенной, несмотря на наличие, казалось бы, реальных возможностей своевременного выявления этой формы рака. Неудовлетворительные показатели ранней диагностики РШМ объясняются недостатками в организации активного выявления заболевания, т.е. диспансеризации, и низкой эффективностью массовых профилактических осмотров женщин.
Цитологический метод является одним из основных методов в диагностике предопухолевых и других злокачественных процессов в женских половых органах. Цитологические заключения в 79-93% случаев совпадают с результатами морфологических исследований влагалищной части шейки матки (В. П. Прилепская, Н.И. Кондриковссоавт., 2000).
В настоящее время РШМ рассматривается как вирус-индуцированная злокачественная опухоль. При РШМ в 95% случаев обнаруживается ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) (Bosch et al., 1995, Kristensen et al., 1996).
Вирусная гипотеза является ключевой концепцией этиопатогенеза РШМ, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека (ВПЧ), обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся его основным экзогенным фактором (IARC, 1995).
Дальнейшее совершествование скрининговых программ даст возможность улучшить показатели раннего выявления РШМ. Как известно, цитологический скрининг снизил заболеваемость и смертность от РШМ в каждой стране, где была внедрена соответствующая программа (Hakama М. 1986; Smas М. et al., 1992; Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е., 1994). Тем не менее, цитологический метод исследования не является совершенным, так как ошибки метода, равные 5-40%, охватывают как безобидную вирусную пролиферацию, так и подлинных предвестников рака (Davison J.M., Marty J.J, 1994; Sprenger E. et al., 1996).
Среди клиницистов нет единогласия в отношении тактики лечения начальных стадий плоскоклеточных интраэпителиальных поражений.
В Медицинском центре при Президенте РФ многие годы существует уникальная система ежегодной диспансеризации прикрепленных пациенток с обязательным гинекологическим осмотром, кольпоскопией и цитологическим скринингом. При длительном наблюдении за постоянным контингентом пациенток своевременное выявление и адекватное лечение предопухолевых заболеваний дало высокие результаты.
Эта работа посвящена обсуждению результатов диагностики и эффективности лечения дисплазий и РШМ у постоянно наблюдаемой группы населения. Обобщение результатов более чем 40-летнего наблюдения за пациентками с РШМ, анализ эффективности лечения и оправданности диагностических и лечебных мероприятий внесет вклад в решение ряда дискуссионных вопросов и тем самым будет способствовать прогрессу в изучении ранней диагностики и адекватности лечения РШМ.
Цель исследования
Совершенствование организационных форм раннего выявления рака шейки матки и состояний, предшествующих его возникновению, на основании оценки возможностей современной диагностики.
Задачи исследования
-
Определить роль лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в Медицинском Центре при диспансеризации постоянного контингента в течении длительного периода времени.
-
Провести анализ состояний, предшествующих развитию злокачественных новообразований шейки матки, в условиях длительной диспансеризации.
-
Провести углубленный сравнительный анализ заболеваемости, качества медицинской помощи больным РШМ и динамики заболеваемости в Медицинском Центре.
-
Выявить клинически значимые критерии для выбора тактики лечения пограничных состояний эпителия шейки матки и микроинвазивного рака.
-
Сформировать группы пациенток, требующих углубленного обследования с целью выявления заболеваний, предшествующих раку.
-
Провести анализ возможностей ранней и своевременной диагностики РШМ в условиях длительного скрининга (на опыте МЦ за период с 1940 по 2000 г.г.).
-
Провести анализ эффективности лечения РШМ в зависимости от стадии заболевания и объема лечения.
-
Проанализировать причины смерти больных РШМ и оценить показатели выживаемости и смертности в зависимости от этих причин.
-
Уточнить организационно-методические вопросы по совершенствованию методов диспансеризации, лечения и дальнейшего наблюдения женщин с РШМ.
Научная новизна
Впервые изучены и обобщены возможности ранней диагностики злокачественных новообразований шейки матки у постоянно наблюдаемой группы населения в течение длительного времени.
Впервые в практике отечественного здравоохранения подробно изучены тенденции заболеваемости, выживаемости и смертности от РШМ, оцениваемые как
критерии эффективности скрининга диспансеризируемого контингента за длительный период времени (1940-2000 г.г.).
Выделена группа женщин повышенного риска развития РШМ, определена необходимость постоянного углубленного мониторинга состояния эпителия шейки матки в этой группе.
Выявлена четкая закономерность вероятности развития повторных злокачественных опухолей других локализаций у больных РШМ (которая в 14 раз выше, чем в популяции).
Впервые изучена динамика скорректированной выживаемости больных РШМ, как одного из наиболее трудно получаемых критериев эффективности скрининга.
Изучены причины смерти больных РШМ.
Научно-практическая значимость
Для практического здравоохранения намечены реальные направления по формированию групп пациенток повышенного риска развития РШМ и наблюдения за больными предопухолевыми заболеваниями шейки матки.
Обоснована необходимость внедрения полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления онкогенных типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) при диспансеризации населения, что, в сочетании с цитологическим контролем за состоянием эпителия шейки матки, обеспечит более надежную возможность выявления предопухолевых заболеваний и РШМ на ранних стадиях.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений Медицинского Центра: Центральную клиническую больницу, Объединенную больницу с поликлиникой, поликлинику МЦ, поликлиники №1, №2, №220, поликлинику при ЦКБ; в методику преподавания врачам последипломного обучения учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ; студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместной научной конференции врачей Центральной клинической больницы, учебно-научного центра и поликлиник МЦ 27 декабря 2001 г. Основные положения диссертации доложены на VII-om Всероссийском Конгрессе "Человек и лекарство" (март, 2000 г.) и на Юбилейной конференции, посвященной 25-летию Обьединенной Спецбольницы с поликлиникой (декабрь, 2001г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Объем и структура рзботы
Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 74 отечественных и 254 зарубежных источника литературы.
Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, содержит 93 таблицы и 17 рисунков.
Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.
Выражаю искреннюю благодарность профессору постоянному
консультанту Медицинского Центра по проблеме онкогинекологии Шуваевои
Н.И. Благодаря ее непосредственному участию, в Медицинском Центре были
открыты и активно развиваются новые перспективные направления в
онкогинекологии. Успехи в печении наших пациенток являются
непосредственным результатом ее плодотворного многолетнего труда.
Надеюсь, что дальнейшая работа с Наталией Ивановной будет
способствовать решению еще многих практических и научных проблем.
![Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4414/200428.png "Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Югай Константин Викторович")