Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.. 12
1.1. Таргетная терапия диссеминированного ПКР 16
1.2. Клинико-лабораторные факторы прогноза при распространенном ПКР.. 23
1.3. Молекулярно-генетические факторы прогноза 29
1.4. Заключение 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика больных 43
2.2. Характеристика режимов таргетной терапии 47
2.3. Определение мутаций и/или гиперметилирования гена VHL 49
2.4. Статистический анализ Ч-. 53
Глава 3. Оценка эффективности и токсичности таргетной терапии больных диссеминиров анным ПКР... 54
3.1. Непосредственная эффективность таргетной терапии 54
3.2. Отдаленные результаты лечения 58
3.3. Токсичность таргетной терапии 63
Глава 4. Клинические факторы прогноза 66
4.1. Результаты однофакторного и много факторного анализа признаков, влияющих на непосредственную эффективность таргетной терапии 67
4.2. Результаты однофакторного и многофакторного анализа признаков, влияющих на время до прогрессирования 69
4.3. Результаты однофакторного и многофакторного анализа признаков, влияющих на общую выживаемость больных 70
Глава 5. Прогностическое значение инактивирующих событий в гене vhl и их влияние на эффективность противоопухолевой терапии у больных метастатическим раком почки 74
5.1. Анализ частоты мутации и аномального гиперметилирования гена VHL у больных ПКР 74
5.2. Прогностическая роль молекулярных нарушений в гене VHL и результаты лекарственного
лечения 78
5.2.1. Влияние инактивирующих событий в гене VHL на эффективность таргетной терапии 80
5.2.2. Влияние инактивирующих событий в гене VHL эффективность иммунотерапии 83
Заключение 88
Выводы 97
Список литературы
- Молекулярно-генетические факторы прогноза
- Характеристика режимов таргетной терапии
- Отдаленные результаты лечения
- Результаты однофакторного и многофакторного анализа признаков, влияющих на время до прогрессирования
Введение к работе
Актуальность темы
До недавнего времени неспецифическая иммунотерапия с использованием интерферонов-альфа (ИФН) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) как в монорежимах, так и в комбинациях являлась единственным стандартом лекарственного лечения больных метастатическим ПКР (мПКР) при относительно невысокой средней частоте объективных эффектов – всего 15%, и медиане продолжительности жизни 12 мес. Существенное улучшение результатов лечения пациентов мПКР связано с внедрением и активным использованием в клинической практике таргетных препаратов, действие которых основано на понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе развития данного заболевания.
Известно, что у 1-2% больных ПКР является одним из проявлений наследственного синдрома von Hippel-Lindau (VHL) – аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена вследствие его герминальной мутации. При сПКР также наблюдается инактивация гена VHL, но уже вследствие соматических мутаций или гиперметилирования промотора, которые, по данным разных авторов, обнаруживаются в 30-70% и 5-10% случаев соответственно. При других гистологических вариантах ПКР – папиллярном, хромофобном и тубулярном раке, мутации гена VHL не выявляются.
Ген VHL локализован на коротком плече хромосомы 3 в области 3р25, занимает около 20 тысяч пар нуклеотидов геномной ДНК и содержит 3 экзона, кодирующие белок длиной 213 аминокислотных остатка. Установлено, что ген VHL участвует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белковый продукт гена VHL (pVHL) в нормальных условиях обеспечивает внутриклеточную регуляцию уровня HIF (фактора, индуцируемого гипоксией), связываясь с последним и инактивируя его. В свою очередь, HIF является фактором, регулирующим транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации гена VHL уровень HIF остается повышенным постоянно и клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация сохраняется на нормальном уровне. Внутриклеточная аккумуляция HIF сопровождается активацией ряда генов, ответственных за синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), фактора роста, выделяемого тромбоцитами (PDGF) и других стимуляторов клеточной пролиферации. В свою очередь, VEGF является одним из ключевых факторов, стимулирующих ангиогенез.
Таким образом, инактивирующие события в гене VHL могут служить потенциальными молекулярными маркерами, прогнозирующими как характер естественного течения заболевания, так и эффективность противоопухолевой антиангиогенной терапии при сПКР,
К настоящему времени мы располагаем результатами многочисленных клинических исследований III фазы, в которых оценивалась эффективность различных антиангиогенных препаратов, воздействующих на различные этапы VHL-зависимого сигнального пути: ингибиторы VEGFR (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб), анти-VEGF моноклональные антитела (бевацизумаб), ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус). Использование данных препаратов позволило значительно увеличить частоту объективных эффектов до 30% и медиану продолжительности жизни до 24 мес.
В тоже время, на современном этапе отсутствуют четкие критерии, которые позволили бы достоверно прогнозировать эффективность таргетной терапии. Прогностическая модель MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) была основана на анализе выживаемости больных, которые получали, в основном, различные варианты иммунотерапии и в настоящее время уже не может в полной степени соответствовать современным представлениям о лекарственном лечении пациентов мПКР. Данные клинических исследований, в которых оценивалось влияние различных прогностических факторов на эффективность таргетной терапии диссеминированного РП, во многом противоречивы и требуют дальнейшего изучения на российской когорте больных.
Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что проведение клинических и молекулярно-генетических исследований, направленных на поиск факторов прогнозирующих как эффективность современных методов лекарственного лечения, так и биологическое течение почечно-клеточного рака, представляет собой одну из приоритетных задач клинической и молекулярной медицины. Проведенный в настоящем исследовании анализ прогностических факторов и формирование прогностической модели, будет способствовать дальнейшему улучшению результатов антиангиогенной таргетной терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных диссеминированным ПКР за счет использования клинических и генетических факторов прогнозирования непосредственной эффективности лекарственного лечения и продолжительности жизни больных.
Задачи
-
Изучить частоту инактивирующих событий (мутаций/гиперметилиро-
вания промотора) в гене VHL в опухолевой ткани больных мПКР; -
Оценить влияние инактивирующих событий в гене VHL на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз больных мПКР;
-
Оценить эффективность и токсичность препаратов с антиангиогенной активностью у больных мПКР;
-
Выделить клинические и генетические факторы и на их основе сформировать модель, прогнозирующую эффективность антиангиогенной терапии у больных мПКР.
Научная новизна
В настоящей работе выделены клинические прогностические факторы, влияющие на эффективность таргетной терапии и выживаемость больных мПКР. На основе многофакторного анализа разработана прогностическая модель, позволяющая стратифицировать больных по группам риска при планировании лекарственной терапии с включением антиангиогенных препаратов. Изучено и проанализировано влияние инактивирующих событий в гене-супрессоре VHL на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных метастатическими формами ПКР.
Практическая значимость
Созданная прогностическая модель является одним из вариантов, который в наибольшей степени адаптирован к современным методам лекарственного лечения больных мПКР. Использование данной модели в клинической практике при лечении больных мПКР создает дополнительные возможности как для планирования лекарственного лечения с учетом ее возможной эффективности, так и для проведения последующих клинических исследований. Показано отсутствие прогностического значения инактивирующих событий в гене VHL на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных мПКР.
Апробация диссертации
Материалы диссертации изложены 28 декабря 2010 г. на совместной научной конференции отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения урологии, лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Ряд положений работы были изложены на VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на Дону, 2010).
По материалам диссертации опубликованы 5 печатных научных работ.
Структура диссертации
Молекулярно-генетические факторы прогноза
В рандомизированном исследовании III фазы, посвященном сравнительному изучению эффектов сорафениба (п=451) и плацебо (п=452) в терапии второй линии ПКР после предшествующей иммунотерапии, частота ЧР на фоне терапии сорафенибом (800 мг/сут ежедневно) составила 10% (р 0,001), а медиана ВДП была вдвое больше по сравнению с плацебо - 5,5 и 2,8 мес. соответственно (р 0,01) [35, 39]. В 2009 г. эти же авторы опубликовали окончательные результаты исследования: медиана цензурированной ОВ составила 17,8 мес. в группе сорафениба и 14,3 мес. в группе плацебо (р=0,029) [38].
С. Ryan и соавт. изучили эффективность комбинации сорафениба 800 мг/сут + ИФН 10 млн. ЕД х 3 раза/нед п/к у 62 больных распространенным ПКР в первой линии терапии. У 12 больных (19%) был подтвержденный объективный эффект (1 полный и 11 частичных), еще у 31 (50%) неподтвержденный частичный эффект или стабилизация. Медианы выживаемости без прогрессирования и ОВ составили 7 мес. ,и 17 мес, соответственно. Однако данный режим оказался высокотоксичным, преимущественно за счет высоких доз интерферона. У всех пациентов наблюдалась токсичность, у 77% - 3-4 степени, 1 пациент погиб от токсичности. Вследствие этого авторы не рекомендовали данный режим для практического применения [25].
Сунитиниб - мультикиназный ингибитор, блокирующий передачу сигнала от рецепторов факторов роста, выделяемого тромбоцитами (PDGFRa,p), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR1-3), фактора стволовых клеток (с-К1Т), FMS-подобной тирозинкиназы (Fit3), тирозинкиназного рецептора к ФНО (RET). Сунитиниб так же проявляет свойства ингибитора ангиогенеза и противоопухолевого препарата. S. Patil с соавт. в 2009 г. опубликовали результаты рандомизированного исследования III фазы с участием 750 пациентов с мПКР, ранее не получавших лекарственную терапию, сравнивающего эффективность сунитиниба с ИФН. Пациентов рандомизировали 1:1, по 375 человек в каждую лечебную группу. При стратификации учитывали активность ЛДГ сыворотки, оценку по шкале ECOG и наличие нефрэктомии в анамнезе. Больные получали либо сунитиниб по 50 мг ежедневно в течение 4-х недель, затем перерыв 2 недели, либо ИФН-а п/к 3 раза в неделю в дозе 3 млн. ЕД на первой неделе, 6 млн. ЕД на второй неделе и 9 млн. ЕД впоследствии. Согласно двум исследовательским и независимой центральной оценкам объективный ответ был статистически значимо выше в группе сунитиниба (39%), чем в группе ИФН (8%) (р 0;001). Стабилизация заболевания наблюдалась у 146 пациентов, (40%), принимавших сунитиниб, и у 165-пациентов (48%); получавших ИФН. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась существенно более продолжительной для пациентов, принимавших сунитиниб (11 мес.) по сравнению с пациентами, получавших ИФН (5 мес.) (р 0,001). Кроме того, окончательный анализ ОВ продемонстрировал, что медиана OB Bf группе пациентов принимавших; сунитиниб составила 26,4 мес. по сравнению с 21,8 мес. для группы пациентов, получавших ИФН (р=0,051). Медиана ОВ в группе больных, получивших только сунитиниб или ИФН, без последующего включения пациентов, с прогрессированием болезни на ИФН в группу сунитиниба, составила 28Д и 14,1 мес. для сунитиниба и ИФН соответственно (р=0,0033) [112,114].
Бевацизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело - обладает способностью с высокой аффиностью связываться со всеми изоформами человеческого фактора VEGF [105].
В. Escudier с соавт. (2010) приводят результаты исследования III фазы, в котором приняли участие 649 пациентов с мПКР, ранее не получавших какого-либо лечения. Больные получали либо ИФН-а 9 млн. ЕД х 3 раза/нед. п/к + бевацизумаб 10 мг/кг каждые 2 нед. (п=327), либо ИФН-а 9 млн. ЕД х 3 раза/нед. п/к + плацебо (п=322). Медиана ВДП была достоверно выше в группе ИФН-а + бевацизумаб и составила 10,2 и 5,4 мес. соответственно (р=0,0001). Медиана ОВ групп ИФН-а + бевацизумаб и ИФН + плацебо составила 23,3 и 21,3 мес, соответственно (р=0,33). Частота объективных эффектов составила 31% (ПР + ЧР) в группе ИФН-а + бевацизумаб и 13% в группе контроля. Стабилизация заболевания наблюдалась у 46% больных, получавших комбинацию ИФН-а + бевацизумаб, и у 50% больных, получавших ИНФ-а + плацебо [14].
В. Rini с соавт. (2008) в большом рандомизированном исследовании III фазы сравнили режим бевацизумаб (10 мг/кг в/в каждые 2 нед.) + ИФН (9 млн. ЕД х 3 раза/нед.) (п=369) и ИФН (9 млн. ЕД х 3 раза/нед.) в монорежиме, (п=363) в 1 линии терапии у пациентов с метастатическим ПКР, при котором было продемонстрировано, что в группе, получавшей комбинацию бевацизумаб + ИФН наблюдалось значительное увеличение как медианы ВДП (8,5 и 5,2 мес. соответственно), так и количества объективных эффектов (25,5% и 13,1% соответственно) (р=0.0001). Медиана продолжительности ответа была, соответственно, 11,9 и 8,7 мес. При многофакторном анализе уровень ЛДГ, уровень гемоглобина, число неблагоприятных факторов риска по прогностической шкале MSKCC ( 3 или 0) и число тромбоцитов до лечения являлись, независимыми прогностическими факторами безрецидивной выживаемости для пациентов обеих групп [19].
Темсиролимус — препарат, относящийся к группе ингибиторов mTOR. mTOR — серин-треониновая протеинкиназа, которая является центральным элементом внутриклеточного сигнального пути РІЗК-AKT-mTOR, регулирующего процессы клеточного роста, пролиферации, ангиогенеза и внутриклеточного метаболизма. G. Hudes с соавт. (2007) опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного исследования III фазы применения темсиролимуса в качестве первой линии терапии больных распространенным РП с неблагоприятным прогнозом по прогностической шкале MSKCC. В исследование было включено 626 пациентов. Согласно дизайну исследования, пациенты получали либо темсиролимус в дозе 25 мг 1 раз в неделю в/в (п=209), либо подкожные инъекции ИФН-а в дозе 3 млн. ЕД х 3 раза в неделю (с эскалацией дозы ИФН до 18 млн. ЕД х 3 раза в неделю) (п=207) либо темсиролимус - 15 мг х 1 раз в неделю в/в + подкожные инъекции ИФН-а в дозе 6 млн. ЕД х 3 раза в неделю (п=210). На фоне применения темсиролимуса в монорежиме было отмечено статистически достоверное увеличение показателей общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с ИФН-а. Показатели ОВ больных, получавших комбинированную терапию темсиролимусом и ИФН-а, оказались более высокими, но статистически недостоверными по сравнению с группой монотерапии ИФН-а. Вероятно, это было связано с высокой частотой осложнений, требующих снижения дозы препарата. Медиана ОВ в группах темсиролимуса, ИФН-а и их комбинации составила 10,9, 7,3 г и 8,4 мес. соответственно (р=0.008). Выживаемость без прогрессирования в этих же группах согласно независимой центральной оценке составила 5,5, 3,1 и 4,7 мес. соответственно. Частота объективных ответов - 8,6%, 4,8% и 8,1% для больных, получавших темсиролимус, ИФН-а и их комбинацию, соответственно. Доля пациентов с объективным ответом или стабилизацией 6 мес. была больше в группах темсиролимуса (32,1%) и комбинированного лечения (28,1%), чем в группе ИФН-а (15,5%). Переносимость темсиролимуса в монотерапии была лучше по сравнению с таковой у ИФН-а [48].
Характеристика режимов таргетной терапии
Возраст больных колебался от 19 до 91 года, составив, в среднем, 56 лет. Большинство больных были мужского пола (68,5%). На момент постановки диагноза превалировала IV стадия заболевания, составив 56,2%. Наиболее частой локализацией метастазов были легкие - 31 (34,8%), лимфоузлы — 22 (24,7%), кости — 14 (15,7%) больных, соответственно. Метастатическое поражение одной анатомической области или зоны отмечено у 38 (42,7%) больных, двух - у 31 (34,8%), трех и более - у 20 (22,5%) больных.
В подавляющем большинстве случаев (96,7%) на различных этапах заболевания больным была выполнена паллиативная или радикальная нефрэктомия до начала лекарственного лечения. В 1- случае была выполнена резекция почки.
В структуре гистологических типов преобладал светлоклеточный вариант ПКР, составивший 93,2% всех случаев. Папиллярный рак,выявлен у 3 (3,4%) больных. 3 больным выполнена пункционная биопсия опухоли и диагноз подтвержден данными цитологического и морфологического исследования. По степени дифференцировки наблюдались в основном умеренно- (G2) и низкодифференцированные (G3) опухоли — 37,1% и 33,7%, соответственно. В 23,6% случаев информация относительно степени дифференцировки опухоли отсутствовала.
Гистологическое исследование, серийные срезы опухолевых и прилежащих нормальных тканей проводились в отделе патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Молекулярно-генетическая диагностика проводилась в лаборатории эпигенетики Медико-генетического научного центра РАМН. Выделение ДНК из клинического материала. Предварительно получали 3-5 срезов по 25 мкм каждый с поверхности парафиновых блоков (архивный материал первичной опухоли/метастазов). Затем проводили депарафинизацшо срезов ксилолом и этанолом, выделяли геномную ДНК методом обработки образцов протеиназой К с последующей фенол-хлороформной экстракцией.
Обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой. Для анализа метилирования промоторных областей исследуемых генов проводилась обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой BstHHI. К 1 мкг геномной ДНК добавляли 10 е.а. BstHHI, 2 мкл соответствующего 10-кратного буфера и деионизованную воду до объема 20 мкл. Инкубировали смесь при 50С в течение 5-6 часов.
Анализ мутаций в кодирующей части гена VHL. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПНР) экзонов 1-3, SSCP-анализа (singl strand conformation polymorphism analysis - анализ одноцепочечного конформационного полиморфизма) ПЦР-продуктов и последующего секвенирования. Экзон 1 из-за его большой протяженности анализировали как три отдельных ПЦР-продукта с частично перекрывающимися последовательностями.
Метилчувствителъная ПЦР (МЧ-ПЦР). Метилирование гена VHL определяли с помощью МЧ-ПЦР. Матрицей для МЧ-ПЦР служили 2 мкл продуктов рестрикции BstHHI. В качестве внутреннего контроля МЧ-ПЦР амплифицировали 2-й экзон VHL. Контролем полноты гидролиза служила ПЦР рестрикционных фрагментов Mspl, проводимая в тех же условиях. Рестриктаза Mspl не чувствительна к метилированию, ее сайт узнавания, как и BstHHI, содержит CpG-динуклеотид.
Секвенирование ПЦР-продуктов. ПЦР-продукты подвергали электрофорезу в агарозном геле, затем эллюировали с помощью колонок Quantum Prep Freeze N Squeeze DNA Gel Extraction Spin Columns ("Bio-Rad Laboratories") согласно протоколу фирмы-производителя. Секвенирование проводили с использованием BigDye Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора АВІЗ 100 в соответствиями с протоколами фирмы "Applied Biosystems".
Основным критерием оценки эффективности лечения являлись общая выживаемость и время до прогрессирования. Общая выживаемость рассчитывалась от дня начала лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Выбывшие из-под наблюдения пациенты оценивались по дате их последнего визита. Время до прогрессирования определялось от даты начала лечения до даты прогрессирования.
Другие оцениваемые показатели включали в себя частоту подтвержденного эффекта (полная или частичная регрессия), длительность ответа, безопасность и токсичность. Выживаемость анализировалась методом Каплана-Мейера и сравнивалась по лог-ранк тесту.
Непараметрические данные, в зависимости от количества наблюдений, анализировались с использованием теста %2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний р.
Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости (р) принят 0,15. На основе результатов этого анализа выделены независимые факторы прогноза и созданы прогностические группы. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistical Package for the Social Sciences software program (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL).
Отдаленные результаты лечения
Основным критерием оценки эффективности лечения являлись общая выживаемость и время до прогрессирования. Общая выживаемость рассчитывалась от дня начала лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Выбывшие из-под наблюдения пациенты оценивались по дате их последнего визита. Время до прогрессирования определялось от даты начала лечения до даты прогрессирования.
Другие оцениваемые показатели включали в себя частоту подтвержденного эффекта (полная или частичная регрессия), длительность ответа, безопасность и токсичность. Выживаемость анализировалась методом Каплана-Мейера и сравнивалась по лог-ранк тесту.
Непараметрические данные, в зависимости от количества наблюдений, анализировались с использованием теста %2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний р.
Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости (р) принят 0,15. На основе результатов этого анализа выделены независимые факторы прогноза и созданы прогностические группы. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistical Package for the Social Sciences software program (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL).
При анализе частоты объективных эффектов, ОВ, времени до прогрессирования и факторов, влияющих на эти показатели, мы объединили всех больных в единую группу из 74 пациентов. В то же время, в связи с различным токсическим профилем оцениваемых режимов и небольшим числом больных в группах получавших сунитиниб, сорафениб и комбинации с бевацизумабом, мы проанализировали токсичность только в группе больных, получавших тивозаниб, поскольку она была наиболее многочисленной (п=53).
Объективные эффекты зарегистрированы у 35,1% больных, в том числе у 33,8% — частичная и у 1,3% — полная регрессии. У 48,6% больных достигнута стабилизация заболевания, сохранявшаяся по крайней мере на протяжении 8 недель лечения, из них длительные стабилизации (более 6 мес.) зарегистрированы у 36,5% больных. У 16,2% больных заболевание прогрессировало. Таким образом, с учетом длительных стабилизации, клинический эффект наблюдался у 71,6% больных.
Мы решили оценить эффективность таргетной терапии в зависимости от прогностических групп по классификации MSKCC (для нелеченных больных). К группе благоприятного прогноза относилось 22 (29,7%) пациента. Из них объективный эффект зарегистрирован у 12 (54,5%) больных (ПР - 1, ЧР - 11), стабилизации — у 9 (41%) больных, среди которых длительные стабилизации более 6 мес. — у 6 (27,3%) больных. У 1 (4,5%) больного зарегистрировано прогрессирование болезни. Таким образом, клинический эффект в группе благоприятного прогноза, включая длительные стабилизации, составил 81,8%.
Среди 50 (67,6%) больных в группе промежуточного прогноза полных эффектов зарегистрировано не было, ЧР наблюдалась у 14 (28%) больных, стабилизация опухолевого процесса зафиксирована у 26 (52%) больных, из них длительная стабилизация (более 6 месяцев) — у 20 (40%) больных. Прогрессирование наступило у 10 (20%) больных. Таким образом, в группе промежуточного прогноза клинический эффект составил, включая длительные стабилизации более 6 мес. - 68%.
Критериям неблагоприятного прогноза соответствовало 2 (2,7%) больных. Из них у 1 пациентки наблюдается длительная стабилизация продолжительностью 23+ мес, 2-ой больной умер от прогрессирования основного заболевания.
Непосредственные результаты лечения в зависимости от критериев по прогностической классификации MSKCC представлены в таблице 7. Таблица 7. Результаты лечения в зависимости от прогностических критериев
Как видно, объективный эффект, в основном, наблюдался в группах благоприятного и промежуточного прогноза, что соответствует данным других исследователей, однако различия между группами не достигли статистической значимости.
Одной из задач нашего исследования было оценить эффективность таргетной терапии в зависимости от линии назначения. Из 74 больных — 33 (44,6%) пациента получали таргетные препараты в первой линии и 41 (55,4%) - во второй. Распределение больных в зависимости от группы прогноза по классификации MSKCC и линии терапии представлено в таблице 8. Таблица 8. Распределение больных в зависимости от группы прогноза по классификации MSKCC и линии терапии
Как видно, клинический эффект (ПР + ЧР + стабилизация более 6 мес.) в 1-ой линии наблюдался у 25 больных (75,8%), во 2-ой линии - у 28 (68,3%). Полученные различия не достигли статистической значимости, на основании чего можно предположить, что достижение эффекта возможно и в 1 и 2 линии терапии.
Медиана времени наблюдения для всей группы больных (п=74) составила 21 мес. (2-40 мес.) На момент проведения анализа 46 (62,2%) пациентов были живы, из них 23 (50%) пациента продолжали лечение, 23 (50%) пациента получали другую противоопухолевую терапию в связи с прогрессированием основного заболевания. 28 (37,8%) больных умерли от прогрессирования болезни.
Результаты однофакторного и многофакторного анализа признаков, влияющих на время до прогрессирования
Из 74 больных, получавших таргетную терапию, анализ опухолевого материала на наличие или отсутствие мутации или гиперметилирования возможно было выполнить только у 35 (47,3%) пациентов. Нарушения в гене VHL были обнаружены у 13 (37,1%) больных, из них мутации составили 61,5%) (8 больных), метилирование — 38,5% (5 больных).
Распределение больных в зависимости от используемых режимов таргетной терапии представлено в таблице 21. Схемы введения препаратов
Частота объективных эффектов (ПР+ЧР) для всей группы больных достигла 25,7% при медиане времени до прогрессирования 5,9 мес. Медиана продолжительности жизни не достигнута. 15 больных продолжают наблюдаться при медиане времени наблюдения 33 мес. (2,2-39 мес). Группы пациентов с наличием (п=13) и отсутствием (п=22) генетических нарушений і были сбалансированы по основным прогностическим характеристикам \в соответствии моделью MSKCC. Эффективность таргетной терапии и выживаемость больных мПКР не зависела от статуса гена VHL, хотя прослеживалась тенденция к увеличению частоты объективных эффектов и медианы времени до прогрессирования с 15,4% до 31,8% и с 6 до 11 мес. соответственно у больных без инактивирующих нарушений в данном гене. Данные представлены на рисунке 13 и 14.
Поскольку у всех больных, включенных в данный анализ, отмечалась диссеминация процесса, мы проанализировали влияние инактивирующих событий в гене VHL на характер метастазирования. При наличии нарушений VHL частота метастазирования в лимфоузлы (р=0,004) и печень (р=0,003) была достоверно выше. Данная ассоциация не исключает влияния нарушений VHL на путь метастазирования, хотя может быть также связана с небольшим числом больных, включенных в исследование.
Наличие инактивирующих нарушений в гене не оказывало достоверного, влияния на вероятность достижения объективных эффектов, времени до прогрессирования и общую выживаемость больных метастатическим ПКР. Несмотря на то, что отмечалась тенденция к увеличению продолжительности жизни больных без инактивирующих событий в гене VHL в сравнении с группой с мутированным или гиперметилированным геном - медиана 34,5 мес. и 22 мес. соответственно, разница в показателях не достигла статистической значимости (р=0.98). t
Мы попытались оценить прогностическую значимость данного нарушения в группе больных, получавших различные варианты иммунотерапии еще до активного использования в клинической практике таргетных подходов. Мы не проводили сравнительного анализа эффективности иммунотерапевтического и таргетного подходов между собой, поскольку, во-первых, преимущество таргетной терапии над ИНФ с точки зрения увеличения частоты объективных эффектов и времени до прогрессирования уже доказано в хорошо спланированных рандомизированных исследованиях. Во-вторых, в иммунотерапевтической группе мы не располагали в полном объеме всеми прогностическими параметрами (ЛДГ, Са) необходимыми для стратификации пациентов в і группы риска и, соответственно, сравнение показателей выживаемости иммунотерапевтической группы с результатами лечения пациентов, получавших таргетную терапию, было бы не корректным. Проведенный анализ не выявил также явной зависимости между наличием нарушений VHL и эффективностью иммунотерапии или таргетной терапии. Отсутствие ассоциации между нарушениями VHL и продолжительностью жизни пациентов (п=54), которые получали только иммунотерапию, может указывать на то, что данные генетические нарушения не имеют прогностической значимости с точки зрения естественного течения опухолевого процесса с момента диагностирования отдаленных метастазов, хотя ИНФ также обладают некоторой антиангиогенной активностью. В то же время, в группе пациентов, получавших различные варианты таргетной терапии (п=35), прослеживалась тенденция к увеличению времени до прогрессирования и обшей выживаемости у больных без инактивирующих изменений в гене VHL. С учетом того, что подгруппы пациентов с наличием и отсутствием генетических нарушений были хорошо сбалансированы по своим прогностическим характеристикам, можно предполагать большую эффективность таргетного лекарственного подхода у пациентов с неизмененной функцией гена VHL. Частота объективных эффектов и время до прогрессирования при использовании таргетного подхода наоборот были выше у больных с наличием инактивирующих событий в гене VHL.
Одним из недостатков данного анализа является использование для генетического исследования опухолевого материала, полученного преимущественно из первичной опухоли на различных стадиях заболевания. Мы не смогли найти в доступных литературных источниках анализа, в котором бы изучалась частота встречаемости инактивирующих событий в гене VHL в метастазах почечно-клеточного рака. В нашей серии наблюдений у 2 больных состояние данного гена оценивалось в опухолевой ткани из удаленных метастазов. Ни в одном из этих случае не было выявлено инактивирующих нарушений. Возможно, что состояние первичной опухоли не в полной мере отражает характер генетических нарушений в метастазах.
Тем не менее, бесспорным преимуществом данного исследования является анализ генетических нарушений в относительно однородной выборке больных с точки зрения степени распространенности опухолевого процесса — у всех пациентов терапия проводилась с момента диагностирования отдаленных метастазов. Результаты исследования указывают, что нарушения в гене VHL инактивирующего характера в данной серии наблюдений, не являлись факторами достоверно прогнозирующими течение заболевания на этапе его диссеминации и критерием, определяющим эффективность как иммунотерапии, так и таргетной терапии.
Задача идентификации надежных прогностических факторов течения и исхода РП в эру новых форм таргетной терапии и новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования РП крайне актуальна. Выявленные в настоящем исследовании статистически значимые параметры прогноза, а также те молекулярные факторы, значимость которых в настоящее время исследуется, в будущем могут стать эффективным методом оценки принадлежности больных к той или иной прогностической группе и помочь идентифицировать тех больных, которые получат наибольший выигрыш от назначения таргетной терапии.
![Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4598/208819.png "Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] Новик Алексей Викторович")
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")
