Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1.1 Резектабельные экстраторакальные метастазы НМРЛ(IVb) 10
1.1.1 Лечение больных НМРЛ с метастазом в головном мозге 10
1.1.2 Лечение больных НМРЛ с резектабельным метастазом в надпочечнике 18
1.2. Резектабельные интраторакальные метастазы НМРЛ(IVa) .22
1.2.1 Лечение больных НМРЛ с диссеминацией по плевре 22
1.2.2 Лечение больных НМРЛ с резектабельными метастазами в противоположное легкое и соседнюю долю 28
2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2 Методики статистической обработки результатов 43
3. Частные аспекты основных типов оперативных вмешательств у больных НМРЛ с отдаленными метастазами .44
3.1 Операция на легком по поводу первичной опухоли .44
3.2 Методика удаления метастаза из головного мозга 45
3.3 Плеврэктомия с интраоперационной фотодинамической терапией у больных с диссеминацей по плевре 46
3.4 Адреналэктомия у больных с метастазом в надпочечнике .48
3.4.1 Лапароскопическая адреналэктомия справа .49
3.4.2 Лапароскопическая адреналэктомия слева 51
3.5 Операции при метастазе НМРЛ в противоположное легкое или соседнюю долю .52
4. Результаты лечения больных НМРЛ с отдаленными резектабельными метастазами .55
4.1 Не п осредственные результаты операций .55
4.2 Отдаленные результаты лечения 59
4.2.1 Результаты лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге .59
4.2.2 Отдаленные результаты хирургического лечения у больных НМРЛ с метастазом в надпочечнике 66
4.2.3 Отдаленные результаты лечения у больных НМРЛ с диссеминацией по плевре 71
4.2.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ с метастазом в противоположное легкое и соседнюю долю .79
4.2.5 Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с другими локализациями отдаленных метастазов .90
5. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 102
Выводы
- Лечение больных НМРЛ с метастазом в головном мозге
- Методики статистической обработки результатов
- Плеврэктомия с интраоперационной фотодинамической терапией у больных с диссеминацей по плевре
- Отдаленные результаты хирургического лечения у больных НМРЛ с метастазом в надпочечнике
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости, как в России, так и большинстве индустриально развитых странах мира. В России ежегодно рак легкого диагностируют примерно у 56000 больных, из них у 25,0% выявляют IY стадию заболевания при первичном обследовании [Чиссов В.И. с соавт., 2012]. Отдаленные метастазы рака легкого выявляют у 48,0 % больных при первичном обследовании и уточняющей диагностике. Отдаленные метастазы немелкоклеточного рака легкого наиболее часто локализуются в головном мозге - 18,0%, печени -10,0%, надпочечнике - до 27,0%, по плевре - до 30,0%, костях – 15,0%, противоположном легком – 5,0%, и других органах – 7,0%. Частота изолированных метастазов, т.е. поражение только одного органа, по данным некоторых авторов, составляет от 52% до 76%, при этом солитарный метастаз диагностируют не более чем у 7,0% больных НМРЛ [Чиссов В.И. с соавт., 2012; Cesario A et al, 2012].
В связи с новыми возможностями диагностики отдаленные метастазы у больных НМРЛ нередко выявляют случайно при первичном обследовании или динамическом наблюдении. Основным методом лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами является химиотерапия, при этом медиана выживаемости не превышает 6 – 8 мес. [Переводчикова Н.И , 2011; Tabata T.et al., 2006; Daigo K et al, 2012]. У больных с солитарным метастазом в головном мозге, надпочечнике, противоположном легком или ограниченной диссеминации по плевре в последнее время рассматривают вопрос о целесообразности хирургического метода в лечении, учитывая невысокую эффективность лекарственной терапии. Результаты хирургического метода в лечении больных с метастазом в головном мозге, плевре, надпочечнике, противоположном легком по данным зарубежных авторов различны.
Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами были получены в группах с метастазами в головном мозге, соседней доле/противоположном легком и надпочечнике: 5-летняя выживаемость составила 24,4%, 23,3% и 15,8% соответственно [Ohta Y et al, 2005; Mercier O et al, 2007, Poncelet AJ et al, 2007; Raz DJ et al, 2011; Okamoto T et al, 2012]
Использование хирургического метода в лечении больных НМРЛ с резектабельными отдаленными метастазами не является стандартом. Имеющиеся на сегодняшний день публикации посвящены анализу результатов лечения малочисленных групп больных с какой-либо одной локализацией отдаленных метастазов, что не позволяет разработать четкие критерии отбора больных для данного вида лечения, а также выделить факторы благоприятного или неблагоприятного прогноза. Актуальной задачей является разработка стройного алгоритма диагностики и выбора метода лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами в зависимости от различных прогностических факторов (синхронное или метахронное выявление метастаза, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах средостения, гистологическая структура первичной опухоли). В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных проблеме хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами за счет выполнения циторедуктивных операций.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм уточняющей диагностики и выбора лечебной тактики при синхронном и метахронном выявлении изолированных отдаленных метастазов у больных НМРЛ.
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных с изолированными метастазами НМРЛ в зависимости от локализации.
-
На основе изучения отдаленных результатов выделить факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза (сроки выявления метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, размер и гистологическая структура опухоли).
-
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами после симультанных и последовательных операций.
Научная новизна исследования.
Впервые разработаны критерии отбора больных НМРЛ с отдаленными метастазами для хирургического лечения. Впервые на репрезентативных группах больных проведен всесторонний анализ результатов лечения больных НМРЛ с отдаленными изолированными метастазами в головном мозге, плевре, надпочечнике и противоположном легком/соседней доле с использованием хирургического метода, а также выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза. Изучена частота и характер осложнений после выполнения симультанных и последовательных операций. Разработаны показания к симультанным и последовательным операциям при синхронном выявлении первичной опухоли и метастаза в различных органах.
Практическая значимость.
Разработан алгоритм выбора лечебной тактики у больных НМРЛ с синхронным и метахронным обнаружением изолированного метастаза. Изучены отдаленные результаты лечения больных НМРЛ в зависимости от
локализации отдаленного изолированного метастаза. На основе полученных результатов выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза. Изучена частота и характер послеоперационных осложнений у больных НМРЛ в зависимости от локализаций отдаленных метастазов.
Положения, выносимые на защиту
-
Хирургический метод в лечении больных НМРЛ с резектабельными изолированными отдаленными метастазами является неотъемлемым компонентом комплексного воздействия.
-
При планировании хирургического этапа лечения у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами необходимо тщательное стадирование средостенных лимфатических узлов (N2) на дооперационном этапе.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в практику 1-го хирургического (торакального) отделения МНИОИ им. П.А.Герцена.
Апробация работы
Апробация работы проведена 2 июля 2013 года на межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на Х Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011г.); II Международном конгрессе по кардиоторакальной хирургии (Санкт-Петербург, 2012); ХI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), 15 Всемирной конференции по проблемам рака легкого (Сидней, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в ВАК рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 28 отечественных и 139 зарубежных публикаций.
Лечение больных НМРЛ с метастазом в головном мозге
С развитием современных методов диагностики, совершенствования анестезилогического обеспечения, расширились показания к проведению оперативного вмешательства, что сделало возможным выполнение условно радикальных операций, в том числе и при отдаленных метастазах НМРЛ [24]. Впервые метастатическую опухоль из головного мозга удалил Грант в 1926 году. В нашей стране проблемой лечения опухолей головного мозга, в том числе и метастазами, стали заниматься систематически с конца 30-х начала 40-х годов, на базе центрального нейрохирургического института [12,71]. Метастатическое поражение головного мозга часто проявляется яркой клинической картиной. У 70% всех больных с метастатическим поражением головного мозга проявляется неврологическая симптоматика, связанная с отеком и сдавлением окружающих структур [73]. Среди больных, с впервые выявленными образованием в головном мозге, 89% составляют больные с метастатическим поражением [44]. Чаще метастазы в головном мозге локализуется в коре больших полушарий (до 80 – 85%), реже в мозжечке (10 – 15%), и в стволе мозга (3 – 5%) [31]. Наиболее информативными методами в выявлении метастазов в головном мозге являются КТ и МРТ [22]. При КТ головного мозга метастатические очаги определяются как образования округлой формы повышенной плотности, с наличием некротических масс, в центральной части образования и различной степени выраженности отека по периферии. После введения контрастного вещества хорошо определяются границы и зона отека [7,70,165].
МРТ является наиболее предпочтительным методом в определении объема и локализации внутримозговых метастазов. Метастатические очаги характеризуются более плотным сигналом. С помощью этого метода можно определить очаги размером до 2мм. В настоящее время именно МРТ головного мозга используют для контроля и динамического наблюдения за больными, которые перенесли оперативное вмешательство по поводу метастаза/метастазов [7,22,70].
Наиболее распространенным методом лечения внутримозговых метастазов остается комбинация лучевой и химиотерапии. Показатели выживаемости при использовании этих методов остаются крайне низкими: не более 3,0% больных переживают пятилетний рубеж [31,63,141]. Одним из основных методов лечения, применяемым на сегодняшний день, является облучение всего головного мозга (ОВГМ). ОВГМ имеет ряд преимуществ: методика относительно проста и не инвазивна, возможность одновременного воздействия на несколько метастатических очагов, не зависимо от локализации, размеров и их количества. Облучение всего головного мозга применяется при наличии единичных и множественных метастазов. Основным недостатком этого метода является воздействие на окружающие ткани, что достаточно часто приводит к осложнениям: тошнота, сонливость, отек головного мозга, а в некоторых случаях развиваются грозные осложнения, такие как радионекроз, атрофия коры головного мозга, деменция. Медиана продолжительности жизни больных, леченных с использованием методики тотального облучения головного мозга, не превышает 6 мес. [7,12,39,48].
По данным литературы эффективность облучения всего головного мозга уступает таковой хирургического лечения. Yamada T. и соавт. (2006), проанализировали результаты лечения 42 больных с различной локализацией отдаленных метастазов. Всем больным, выполнена резекция легочной ткани, по поводу первичной опухоли. Медиана выживаемости составила 12,3 мес., 5 летняя выживаемость – 9,8%. Из группы больных с метастазом в головном мозге, лучшие результаты достигнуты у больных перенесших метастазэктомию: 3-летняя выживаемость составила 33,3%, ни один больной из перенесших облучение головного мозга не прожил двух лет [163]. В настоящее время активно применяют стереотаксическую радиохирургию (СРХ) у больных НМРЛ с метастазом в головном мозге (показанием к этой методике является узел до 3см в диаметре без признаков перифокального отека). Метод не вызывает выраженных побочных реакций по сравнению с облучением всего головного мозга. Эффективность метода зависит от количества и размеров облучаемых очагов. 5-летняя выживаемость, с учетом выполненной радикальной операции на легком, достигает 8,1-13,4%. После применения СРХ может развиться радионекроз и отек вещества головного мозга [31,45,57,122,164].
Применение химиотерапевтического метода в лечении больных НМРЛ с метастазами в головном мозге основано на тех же принципах, как и его применение в любом другом случае при морфологическом подтвержденном диагнозе. Его эффективность зависит от гистологического типа опухоли, распространенности процесса, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний. Эффективность применения химиотерапевтического метода оценивают по динамике регрессии и роста первичной опухоли и метастатических очагов после завершения каждых двух последующих циклов химиотерапии. Медиана выживаемости больных НМРЛ с метастазами в головной мозг при лечении химиотерапевтическим методом не превышает 6 мес. С учетом низкой способности существующих химиотерапевтических препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, наиболее эффективной схемой химиотерапии для лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге является сочетание темозоломида и гемцитабина [43,48,63,68,87,96,132].
Методики статистической обработки результатов
Первым этапом операции является тщательная ревизия брюшной полости на предмет исключения диссеминации опухолевого процесса. После отведения печени ретрактором вверх и кпереди визуализируется зона расположения надпочечника. При необходимости треугольную связку печени рассекают, в результате чего улучшается доступ к зоне расположения надпочечника.
Задний листок брюшины рассекают продольно над нижней полой веной (НПВ) от устья правой почечной вены (ПВ) до нижнего края печени. Если выполнению этого действия мешает ободочная кишка, ее печеночный изгиб мобилизуют и отводят вниз и медиально. Далее разрез брюшины продлевают в латеральном направлении, отделяя надпочечник от печени. Листок брюшины над НПВ отводят латерально, обнажают латеральную поверхность полой вены, в результате чего визуализируется центральная вена правого надпочечника и ее устье. После клипирования вену пересекают эндоскопическими ножницами. Если клипсы прилежат слишком тесно одна к другой, предпочтительней использование ножниц с прямыми браншами. После пересечения центральной вены надпочечника отделяют околонадпочечниковую клетчатку от НПВ до визуализации поясничной мышцы. Сосуды мелкого диаметра при этом пересекают после коагуляции. На этом этапе важно работать максимально близко к НПВ, чтобы удалить всю клетчатку. Мобилизация в бессосудистой области по передней поверхности поясничной мышцы не представляет трудностей, после чего жировую клетчатку с надпочечником отводят латерально, визуализируют и рассекают после коагуляции ткани, соединяющие надпочечник с верхним полюсом почки, печенью и диафрагмой. Для гемостаза достаточно биполярной коагуляции мелких сосудов. Артерии надпочечника большего диаметра, при необходимости, могут быть клипированы и пересечены. Во избежание диссеминации опухоли в ходе оперативного вмешательства, важно удалить единым блоком надпочечник и всю жировую клетчатку над верхнем полюсом почки. После адреналэктомии надпочечник помещают в контейнер. Выполняют контроль гемостаза, в ложе надпочечника устанавливают силиконовый дренаж. После эвакуации контейнера с надпочечником из брюшной полости и удаление портов дефекты в брюшной стенке ушивают по стандартной методике.
Ориентировочное расположение четырех портов слева совпадает с таковым при правосторонней адреналэктомии (порты устанавливают в тех же точках, только слева). После тщательной ревизии брюшной полости и разделения спаек рассекают париетальную брюшину латеральнее нисходящей ободочной кишки от селезеночного изгиба до сигмовидной кишки. Мобилизованную ободочную кишку отводят вниз и медиально. При необходимости рассекают селезеночно-ободочную связку. Для лучшей экспозиции можно продлить рассечение брюшины от селезеночного изгиба ободочной кишки вверх, латеральнее селезенки, после чего последнюю отводят медиально. После мобилизации ободочной кишки становится доступной фасция Герота, которую рассекают сверху вниз в направлении ворот почки. В результате визуализируется и выделяется левая почечная вена. Левая центральная вена надпочечника длиннее правой и впадает в левую почечную вену. Выполняют ревизию вен на предмет исключения опухолевого тромба, мобилизуют, клипируют и пересекают центральную вену левого надпочечника. Коагулируя мелкие сосуды надпочечника, продолжают мобилизацию вдоль верхнего края правой вены вглубь до передней поверхности поясничной мышцы. Отводят надпочечник вверх и латерально, продолжают мобилизацию надпочечника с окружающей клетчаткой вдоль его медиального края, контролируя латеральную стенку аорты. При обнаружении артерий надпочечника, исходящих из аорты, их либо клипируют, либо коагулируют и пересекают. Мобилизацию завершают отделением верхнего полюса почки и разделением сращений с диафрагмой. Надпочечник с окружающей его клетчаткой погружают в контейнер и аккуратно эвакуируют из брюшной полости после проверки зоны операции на гемостаз. К ложу надпочечника подводят дренаж, брюшную стенку ушивают.
В случае выявления метастаза в соседней доле в ходе операции по поводу первичной опухоли выполняют атипичную резекцию легкого с помощью сшивающего аппарата.
При синхронном выявлении метастаза в противоположном легком на первом этапе выполняли торакоскопическую резекцию контралатерального легкого, через 3-4 недели – лобэктомию по поводу первичной опухоли. При метахронном выявлении метастаза после ранее выполненной лобэктомии предпочтение отдавали торакоскопической операции.
Если метастаз в контралатеральном легком диагностировали у больного после ранее выполненной пневмонэктомии, то операцию выполняли на единственном легком торакотомным доступом в объеме атипичной резекции. Основные типы открытых операций на легком описаны в предыдущем разделе, а технику выполнения торакоскопических вмешательств приводим ниже.
Плеврэктомия с интраоперационной фотодинамической терапией у больных с диссеминацей по плевре
На сегодняшний день выявление у больных НМРЛ изолированных отдаленных метастазов является основанием для углубленного обследования и рассмотрения вопроса о целесообразности хирургического лечения. Естественно, что у этой категории больных хирургический метод – лишь этап многокомпонентной терапии, позволяющей существенно продлить жизнь даже при IY стадии заболевания. К сожалению, ретроспективное исследование не позволяет выделить однородные группы больных оценить вклад каждого конкретного вида лечения в увеличение медианы общей и безрецидивной выживаемости. Учитывая относительную редкость диагностики изолированного метастатического поражения у больных НМРЛ и связанную с этим разнородность больных по клиническим и морфологическим признакам, а также определенный консерватизм относительно лечебной тактики, проведение ретроспективных рандомизированных исследований с целью изучения эффективности лечения у этого контингента больных в ближайшее время невозможно.
Полученные нами данные подтверждают высокую эффективность хирургического метода в плане комплексного воздействия у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами при соблюдении критериев отбора. По данным литературы, медиана выживаемости у больных НМРЛ с отдаленными метастазами после лекарственного лечения не превышает 6 мес., а сведения о 5-летней выживаемости являются казуистикой [48,79]. По нашим данным, 5-летняя выживаемость в общей группе больных НМРЛ после удаления отдаленных метастазов составила 15,2%, медиана выживаемости – 14,0 мес., что существенно превосходит таковые показатели при использовании только консервативных методов лечения. По нашим данным медиана выживаемости после удаления метастаза из головного мозга составила 23,8 мес., в то время как после лучевой терапии по данным большинства авторов медиана продолжительности жизни не превышает 7,0 мес. [91,149], что свидетельствует о преимуществе хирургического метода в лечении этой категории больных. В группе больных с метастазом в надпочечнике после хирургического лечения медиана выживаемости составила 10,0 мес., а у больных, перенесших химиолучевое лечение – 9 мес. [79]. Принимая во внимание собственный опыт лечения больных с метастазом в надпочечнике и опыт зарубежных исследователей, очевидно, что целесообразность хирургического лечения данного контингента больных требует дополнительного изучения для получения достоверных результатов. Медиана выживаемости больных перенесших хирургическое лечение с диссеминацией по плевре составила 11 мес., а у больных получивших только лекарственное лечение – не превышает 6,0 мес.[89]. В группе больных с метастазом в соседнюю долю или противоположное легкое 5-летняя выживаемость составила 11,7%, медиана – 12,0 мес., что позволяет рассматривать локальные методы воздействия (хирургический, лучевой) как основные в лечении этой категории больных. Выживаемость больных НМРЛ в зависимости от различной локализации отдаленных метастазов представлена на рис.40. метастаз в головном мозге метастазы по плевре метастаз в легком метастаз в надпочечник
Выживаемость больных НМРЛ после удаления отдаленных метастазов в зависимости от их локализации
Полученные нами данные показывают, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения получены в группе больных после удаления метастаза из головного мозга и противоположном легком/соседней доле: общая 5-летняя выживаемость составила 25,6% и 11,7% соответственно. Хуже результаты лечения больных с диссеминацией по плевре: 5-летней выживаемости в этой группе больных не отмечено, однако 3 года пережили 4,7%, а при ограниченной диссеминации – 16,7% больных. Выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза в надпочечнике оказалась неудовлетворительной. После адреналэктомии ни один больной не пережил более 2-х лет, что свидетельствует о крайне агрессивном течении заболевания при этой локализации отдаленного метастаза и диктует необходимость тщательного отбора больных для хирургического лечения.
При выработке плана хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами важно знать прогностические факторы, которые будут предопределять отдаленные результаты лечения. Основными прогностическими факторами, по нашему мнению, являются: синхронные или метахронное выявление метастаза, состояния внутригрудных лимфатических узлов, гистогенез и размер первичной опухоли, локализация отдаленных метастазов.
Отдаленные результаты хирургического лечения у больных НМРЛ с метастазом в надпочечнике
На сегодняшний день выявление у больных НМРЛ изолированных отдаленных метастазов является основанием для углубленного обследования и рассмотрения вопроса о целесообразности хирургического лечения. Естественно, что у этой категории больных хирургический метод – лишь этап многокомпонентной терапии, позволяющей существенно продлить жизнь даже при IY стадии заболевания. К сожалению, ретроспективное исследование не позволяет выделить однородные группы больных оценить вклад каждого конкретного вида лечения в увеличение медианы общей и безрецидивной выживаемости. Учитывая относительную редкость диагностики изолированного метастатического поражения у больных НМРЛ и связанную с этим разнородность больных по клиническим и морфологическим признакам, а также определенный консерватизм относительно лечебной тактики, проведение проспективных рандомизированных исследований с целью изучения эффективности лечения у этого контингента больных в ближайшее время невозможно.
Полученные нами данные подтверждают высокую эффективность хирургического метода в плане комплексного воздействия у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами при соблюдении критериев отбора. По данным литературы, медиана выживаемости у больных НМРЛ с отдаленными метастазами после лекарственного лечения не превышает 6 мес., а сведения о 5-летней выживаемости являются казуистикой [48,79]. По нашим данным, 5-летняя выживаемость в общей группе больных НМРЛ после удаления отдаленных метастазов составила 15,2%, медиана выживаемости – 14,0 мес., что существенно превосходит таковые показатели при использовании только консервативных методов лечения. По нашим данным медиана выживаемости после удаления метастаза из головного мозга составила 23,8 мес., в то время как после лучевой терапии по данным большинства авторов медиана продолжительности жизни не превышает 7,0 мес. [91,149], что свидетельствует о преимуществе хирургического метода в лечении этой категории больных. В группе больных с метастазом в надпочечнике после хирургического лечения медиана выживаемости составила 10,0 мес., а у больных, перенесших химиолучевое лечение – 9 мес. [79]. Принимая во внимание собственный опыт лечения больных с метастазом в надпочечнике и опыт зарубежных исследователей, очевидно, что целесообразность хирургического лечения данного контингента больных требует дополнительного изучения для получения достоверных результатов. Медиана выживаемости больных перенесших хирургическое лечение с диссеминацией по плевре составила 11 мес., а у больных получивших только лекарственное лечение – не превышает 6,0 мес.[89]. В группе больных с метастазом в соседнюю долю или противоположное легкое 5-летняя выживаемость составила 11,7%, медиана – 12,0 мес., что позволяет рассматривать локальные методы воздействия (хирургический, лучевой) как основные в лечении этой категории больных.
Полученные нами данные показывают, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения получены в группе больных после удаления метастаза из головного мозга и противоположном легком/соседней доле: общая 5-летняя выживаемость составила 25,6% и 11,7% соответственно. Хуже результаты лечения больных с диссеминацией по плевре: 5-летней выживаемости в этой группе больных не отмечено, однако 3 года пережили 4,7%, а при ограниченной диссеминации – 16,7% больных. Выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза в надпочечнике оказалась неудовлетворительной. После адреналэктомии ни один больной не пережил более 2-х лет, что свидетельствует о крайне агрессивном течении заболевания при этой локализации отдаленного метастаза и диктует необходимость тщательного отбора больных для хирургического лечения.
При выработке плана хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами важно знать прогностические факторы, которые будут предопределять отдаленные результаты лечения. Основными прогностическими факторами, по нашему мнению, являются: синхронные или метахронное выявление метастаза, состояния внутригрудных лимфатических узлов, гистогенез и размер первичной опухоли, локализация отдаленных метастазов.
Проведенный нами многофакторный регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска (Cox regression hazards model) позволил выявить независимые факторы неблагоприятного прогноза: метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов и синхронное выявление метастаза. Таким образом, полученные нами результаты и анализ прогностической значимости различных факторов, позволили сформулировать алгоритм выбора лечебной тактики у больных НМРЛ с различной локализацией изолированных отдаленных метастазов.
