Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы по проблеме лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены
1.1 Исторические сведения 10
1.2 Частота и структура заболеваемости ЛНПВ 11
1.3 Классификация мягкотканных сарком 12
1.4 Морфология опухоли 14
1.5 Характер роста опухоли 15
1.6 Классификация сегментов НПВ 15
1.7 Факторы прогноза заболевания 16
1.8 Симптомы заболевания 17
1.9 Диагностика заболевания 18
1.10 Метастазы до операции 20
1.11 Неоадъювантное лечение 21
1.12 Хирургическое лечение 21
1.13 Особенности оперативных вмешательств 25
1.14 Послеоперационные осложнения и летальность 27
1.15 Адъювантное лечение 28
1.16 Отдаленные результаты хирургического лечения 28
31
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Материалы исследования 31
2.1.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Морфологическое исследование 33
2.2.2 Клиническая часть 35
2.2.3 Фотографический материал 36
2.2.4 Статистическая обработка данных 36
ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика лейомиосаркомы нижней полой вены
3.1 Макроскопическое описание 38
3.1.1 Характер роста опухоли 38
3.2 Микроскопическое описание 41
ГЛАВА 4. Особенности клинического течения лейомиосаркомы нижней полой вены
4.1 Клиническая симптоматика 44
ГЛАВА 5. Диагностика лейомиосаркомы нижней полой вены 47
ГЛАВА 6. Хирургическое лечение больных лейомиосаркомой нижней полой вены
6.1 Топика сегментарного поражения нижней полой вены. Особенности местного распространения опухоли
6.2 Особенности лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены до госпитализации в РОНЦ РАМН
6.3 Выбор оперативного доступа 54
6.4 Особенности мобилизации опухоли и смежных структур до выполнения резекционного этапа
6.5 Объемы оперативных вмешательств и особенности сосудистых реконструкций
6.6 Непосредственные результаты хирургического лечения 88
98 104 106 108
6.6.1 Интраоперационные осложнения 88
6.6.2 Послеоперационные осложнения 89
6.6.3 Послеоперационная летальность 91
6.6.4 Отдаленные результаты хирургического лечения. Особенности рецидивирования и метастазирования
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Классификация мягкотканных сарком
- Морфологическое исследование
- Микроскопическое описание
- Особенности лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены до госпитализации в РОНЦ РАМН
Введение к работе
Актуальность темы
Еще в недавнем прошлом лечение больных лейомиосаркомой нижней
полой вены (ЛНПВ) считалось малоперспективным по причине гибели
большинства из них от быстрого прогрессирования заболевания, а оперативное
вмешательство, учитывая сосудистое происхождение и местную
распространенность опухолевого процесса, относилось к разряду чрезвычайно сложных, что служило причиной отказа от хирургического лечения.
В связи с тем, что заболевание встречается чаще всего на 5-6 декаде жизни, решение проблемы лечения этих пациентов имеет важное социально-экономическое значение [Mann G.N., 2012].
История изучения заболевания берет свое начало в работе немецкого врача Perl L. 1871 года, который обнаружил опухоль на вскрытии. Первый же опыт хирургического лечения принадлежит его земляку Melchior E., которым в 1928 году выполнена резекция и перевязка инфраренального сегмента нижней полой вены.
Несмотря на то, что с момента первой публикации прошло более 140 лет, в настоящее время мировой опыт насчитывает по данным зарубежных источников немногим более 300 случаев ЛНПВ [Kiefer E., 2006].
В общей структуре онкологических заболеваний неорганные забрюшинные
опухоли составляют - 0,07-0,2% и 10-25% среди всех мягкотканных опухолей. При
этом на долю лейомиосарком среди всех злокачественных мягкотканных опухолей
приходится 10%. И только 0,5% лейомиосарком имеют сосудистое
происхождение, из них 60-90% приходится на нижнюю полую вену. Таким образом, данное заболевание относится группе крайне редких [Serio G., 1989].
Эффективность лучевого лечения и химиотерапии при ЛНПВ весьма скромна и требует дальнейшего изучения. В этой связи главную роль в лечении таких пациентов играет хирургический метод [Mingoli A., 1996].
В связи с отсутствием достаточного количества исследований, затрагивающих тему лечения больных ЛНПВ, по-прежнему остаются открытыми следующие принципиальные вопросы:
определение тактики хирургического вмешательства в зависимости от пред- и интраоперационных находок
технические аспекты проведения реконструктивного этапа после резекции НПВ
Расширение показаний к выполнению радикальных хирургических вмешательств позволит перевести эту, во всех отношениях, сложную группу больных из категории «безнадежных» в группу потенциально излечимых, со значительным увеличением не только продолжительности жизни, но и ее качества
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных ЛНПВ посредством оптимизации диагностики, а также разработки и клинической апробации методологии выполнения хирургических вмешательств.
Задачи исследования
-
Изучение особенностей клинического течения и диагностики лейомиосаркомы нижней полой вены
-
Планирование хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса
-
Изучение причин, характера и частоты интра- и послеоперационных осложнений, специфичных для данного типа операций, разработка мер их профилактики и лечения
-
Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с данным заболеванием
-
Изучение особенностей рецидивирования и метастазирования ЛНПВ
Научная новизна
Впервые в отечественной науке на основании анализа редкого клинического материала, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения показаны особенности клинического течения и
диагностики заболевания, установлена эффективность и целесообразность хирургического метода в лечении больных ЛНПВ.
Разработаны принципы хирургических вмешательств, объединяющие в
себе онкологический радикализм и оптимальный выбор сосудистой
реконструкции НПВ и ее притоков, дающие возможность значительно увеличить продолжительность жизни больных и сохранить ее высокое качество.
Практическая значимость
Представленные особенности клинического течения и характерные
рентгенологические признаки ЛНПВ используются для проведения
дифференциальной диагностики с другими опухолями забрюшинной
локализации.
На основании проведенного анализа четко сформулированы тактические позиции в хирургическом лечении больных лейомиосаркомой нижней полой вены, доказана целесообразность и эффективность подобных вмешательств.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования применяются на практике в хирургическом отделении №6 (абдоминальной онкологии) торако-абдоминального отдела ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в работе проблеме, разработаны дизайн исследования, сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрация в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -«онкология», конкретно пунктам 3, 4.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 20 сентября 2013г. на совместной конференции абдоминального отделения, торакального отделения, урологического отделения, отделения радиохирургии и отделения опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Классификация мягкотканных сарком
Первое упоминание о ЛНПВ встречается в работе немецкого врача Perl L. 1871 года, который обнаружил опухоль на вскрытии [114] и только спустя почти 60 лет в 1928 году Melchior E. сообщил о первом опыте хирургического лечения ЛНПВ. Автором была выполнена резекция и перевязка инфраренального сегмента НПВ у больной 24 лет, которая умерла на 17 сутки после вмешательства [105].
Многие годы в литературе публиковались лишь отдельные наблюдения, количество которых к началу 70-х годов прошлого столетия насчитывало всего 21. Среди них и 7 случаев оперативного лечения, причем в 6 из них была выполнена резекция и перевязка НПВ [88, 129].
Большинство исследований опубликовано зарубежными авторами, однако, и российские врачи внесли свою лепту в изучение данной патологии. Так, например, первая отечественная работа сделана Абдуллаевой Д.А. в 1951 году, описавшей случай, выявленный на вскрытии [1]. Затем Калитеевский П.Ф. в 1961 году опубликовал случай нерезектабельной ЛНПВ [4].
Более поздние работы, посвященные проблеме лечения больных ЛНПВ опубликованы в разные годы Благовидовым Д.Ф. в 1980 году [2], Виноградовым А.Л. в 1987 году, Петровым В.П. в 1992 году [7], Федоровым В.Д. в 1998 году [8], Пышкиным В.А. в 2011 году [5], Стилиди И.С. в 2011 году [6].
Повсеместный интерес к проблеме стал возрастать с середины 80-х годов, когда накопленный опыт позволил сделать определенные выводы относительно биологии опухоли, тактики и результатов лечения. Первые обзорные статьи были опубликованы Bruyninckx C.M.A. в 1986 году [33] и Griffin A.S. в 1987 году [70].
В 1991 году итальянским хирургом Mingoli A. на базе всех опубликованных к тому моменту в мировой литературе сообщений, учрежден международный регистр ЛНПВ, в котором насчитывалось 144 наблюдения [107].
К 1996 году в международном регистре было собрано уже 218 случаев [106]. В настоящее время по данным различных авторов опубликовано более 300 случаев ЛНПВ [15, 49, 102].
Большинство публикаций относятся к категории единичных клинических наблюдений, а большие группы пациентов встречаются достаточно редко [34, 80, 95]. Наибольший опыт в "руках" одного хирурга принадлежит Hollenbeck S.T. (2003) – 25 пациентов за 20 лет и Kieffer E. (2006) – 22 пациента в течение 25 лет. В сериях наблюдений Hines O.J. (1999) и Mann G.N. (2012) 14 и 19 пациентов соответственно [79, 80, 91, 102].
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) в общей структуре онкологических заболеваний занимают более чем скромную позицию – 0,07-0,2% и 10-25% среди всех мягкотканных опухолей [21, 135]. Однако, среди них достаточно высока доля злокачественных опухолей – 65-86% [124, 135]. Среди всех злокачественных мягкотканных сарком лейомиосаркомы составляют 10% [98], занимая при этом 2 место по частоте встречаемости среди злокачественных НЗО, уступая пальму первенства лишь липосаркоме [151]. Только 0,5% лейомиосарком имеют сосудистое происхождение, причем 60-90% из них приходится на долю НПВ [35, 36, 48, 53, 78, 86, 110, 127, 131]. Лейомиосаркома крупных венозных сосудов встречается в 5 раз чаще артериальных (аорты и легочной артерии) [34, 89, 141]. По данным Patel J.K. (1982) ЛНПВ встречается в 2 случаях на 14000-34000 вскрытий [112]. Наиболее часто заболевание возникает у женщин на 5-6 декаде жизни (средний возраст 54,4±13,6 лет) [12, 62, 91, 107, 108]. Возраст самой молодой больной – 15 лет [107], а самой пожилой – 83 года [111].
Соотношение мужчин и женщин 1:4 – 1:5 [23, 27]. Предположительно, доминирование женщин среди лейомиосарком любой локализации связывают со стимуляцией роста гладкомышечных клеток повышенным уровнем эстрогенов в крови и предшествующей беременностью [37], но такая тенденция прослеживается не всегда. К примеру, частота встречаемости лейомиосаркомы вен конечностей среди мужчин и женщин одинакова [83].
Согласно современным представлениям, ЛНПВ рассматривается как частный случай гладкомышечных опухолей. Лечебная тактика при ЛНПВ базируется на информации как о морфологической характеристике опухоли, так и о распространенности опухолевого процесса [73]. В этой связи в клинической практике широкое применение получили две классификации: TNM UICC (Международного противоракового союза) и система градации степени злокачественности сарком мягких тканей FNCLCC (Французской федерации национальных противораковых центров) [140].
Морфологическое исследование
В связи с крайней редкостью изучаемой патологии и стертым клиническим течением заболевания, предоперационная диагностика представляет для клиницистов определенные трудности. В целом диагностика ЛНПВ базируется на тех же принципах, что и НЗО. Проблема, прежде всего, заключается в проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным поражением НПВ. Последнее может быть обусловлено неорганными забрюшинными опухолями, опухолями почки, надпочечника и печени, реже опухолями двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы.
Среди изучаемых нами пациентов, только у 10 (62,5%) больных до операции по данным комплексного обследования был установлен диагноз ЛНПВ.
Спектр диагностических мероприятий довольно широк и включает в себя методы физикального обследования, лабораторно-инструментальные и специальные методы. На предоперационном этапе должна быть получена в максимально возможном объеме информация о следующих характеристиках опухоли: - оценка размера и локализация опухолевого узла относительно сегментов НПВ и ее основных висцеральных притоков - взаимоотношение опухоли с соседними органами - оценка распространенности опухолевого тромба - степень развития венозных коллатералей - оценка зон вероятного метастазирования (легкие, печень) - морфологическая верификация
Конечно, общеклинические методы (рентгенография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) обследования играют второстепенную роль в оценке характеристик опухолевого узла, но в то же время незаменимы, при инвазии смежных органов. Обязательным является выполнение радиоизотопного сканирования мочевыделительной системы и экскреторной урографии (как одного из этапа прямой ангиографии). Это связано с тем, что 8 (50%) больных была выполнена правосторонняя нефрэктомия, обусловленная вовлечением в опухолевый процесс сосудов правой почечной ножки.
Основную партию во всем диагностическом комплексе исполняют специальные методы исследования, к которым относятся: ультразвуковое исследование – как серошкальное сканирование в реальном масштабе времени, так и дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием кровотока; рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением и спиральная компьютерная томография с болюсным усилением и трехмерной реконструкцией изображения; магнитно-резонансная томография; прямая ангиография с оценкой состояния аорты и ее магистральных ветвей (верхняя и нижняя мезентерикография, целиакография, ренография), венакаваграфия с обязательной оценкой магистрального кровотока, степени окклюзии НПВ и степени развития коллатерального кровотока. В связи с невозможностью проведения дифференциального диагноза только по данным инструментальных методов исследования и клинического осмотра больного, обязательным, с нашей точки зрения, является биопсия опухоли с проведением ИГХ-исследования.
Алгоритм обследования больных ЛНПВ может быть представлен следующим образом:
1. Клиническое обследование и определение функциональной переносимости хирургического лечения: оценка соматического статуса больного, функции почек и печени.
2. Первичная оценка распространенности опухолевого процесса в брюшной полости реализуется с помощью допплер-УЗИ – метода скриннинг-диагностики (рисунок 10).
3. Основные характеристики опухолевого узла (размер, структура, наличие некрозов и кровоизлияний в опухоли, кровоснабжение узла), заинтересованность соседних органов и структур, зоны отдаленного метастазирования (легкие, печень) оцениваются с помощью КТ-ангиографии – метода уточняющей диагностики (рисунок 11).
4. Оценка наличия и степени развития коллатерального венозного кровотока осуществляется с помощью прямой ангиографии (венакаваграфии) (рисунок 12).
5. В ситуациях, когда оценка распространенности опухолевого процесса по данным КТ затруднительна или имеет место подозрение на метастатическое поражение паренхиматозных органов, а также в случаях наличия у больного противопоказаний к выполнению КТ-ангиографии, целесообразно использовать МРТ (рисунок 13).
6. При распространении опухолевого тромба выше диафрагмы с проникновением в камеры сердца применяются ЭХО-КГ или чреспищеводное УЗИ.
Микроскопическое описание
Следующий драматичный случай является примером того, что в условиях полного блока НПВ, развивающиеся мощные коллатеральные сосуды и трудности, обусловленные массивным экстравазальным компонентом опухоли, в процессе мобилизации становятся причиной кровотечений, которые сложно контролируются как методами хирургического гемостаза, так и инфузионной терапией и гемотрансфузией.
Больной П. 45 лет находился на лечении в отделении абдоминальной онкологии с 21.07.2004. На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, снижение массы тела на 12 кг за предыдущий год, выраженную слабость, одышку. Впервые боли в животе возникли в 2000 году, которые со временем усиливались, и только спустя три года больной обратился за медицинской помощью. При обследовании в клинике по месту жительства выявлена больших размеров неорганная забрюшинная опухоль. 22.04.2004 предпринята попытка ее удаления опухоли. Поскольку интраоперационно была установлена инвазия в НПВ, аорту, печень и головку поджелудочной железы, случай признан нерезектабельным. Операция завершилась биопсией опухолевого узла. По данным морфологического исследования – лейомиосаркома. После операции больному назначено лечение Гливеком.
В РОНЦ РАМН больному проведено обследование, включавшее УЗИ, МРТ (рисунок 28), КТ-ангиографию (рисунок 29-30), прямую ангиографию (рисунок 31). Было установлено, что превертебрально в области хвостатой доли печени имеется опухолевый узел до 15 см в диаметре, неоднородной структуры, с неровными контурами, который на большой площади врастает в левую долю печени. Не исключена инвазия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Супраренальный сегмент НПВ не визуализируется, опухолевый тромб распространяется до входа в правое предсердие, граница с аортой прослеживается на всем протяжении. Венозный отток от печени осуществляется по расширенной правой печеночной вене. Обращает на себя внимание богатая сеть внутрипеченочных шунтирующих сосудов. Рисунок 28 – МРТ в двух проекциях
КТ-ангиография в двух проекциях Рисунок 30 – КТ-ангиография. Артериальная сосудистая реконструкция
Венакаваграфия. Отток крови осуществляется по правой печеночной вене непосредственно в правое предсердие Несмотря на удручающую картину местной распространенности опухолевого процесса 24.08.2004 больной был оперирован.
В связи с размерами образования и его локализацией, этап мобилизации представлял существенные трудности. Вначале были мобилизованы правая доля печени, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и начальный участок супраренального сегмента НПВ, который взят на турникет. Для обеспечения доступа к супраренальному сегменту НПВ выполнена левосторонняя гемигепатэктомия. Дальнейшие манипуляции осуществлялись в условиях артерио-венозного шунта, для чего были канюлированы левая бедренная артерия и инфраренальный сегмент НПВ.
Просвет НПВ выше почечных вен и до входа в правое предсердие тромбирован. Выделен и взят на турникет интрадиафрагмальный сегмент НПВ. На НПВ выше почечных вен наложен сосудистый зажим. Отжата печеночно двенадцатиперстная связка. Ниже правой печеночной вены выполнена продольная каватомия и экстракция апикальной части опухолевого тромба окончатым зажимом. После чего затянут турникет на интрадиафрагмальном сегменте НПВ. Произведена резекция супраренального сегмента НПВ, который замещен синтетическим протезом PTFE. Во время завершения сосудистого этапа операции у больного наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не увенчались успехом. Констатирована смерть больного на операционном столе. Схема операции представлена на рисунке 32.
Радикальное оперативное вмешательство может быть осуществлено также без циркулярной резекции НПВ, но только в том случае, если поражение стенки сосуда не превышает 1/3 его диаметра, а ликвидация дефекта после продольной резекции не приводит к зауживанию просвета на столько, что возникает гипертензия в системе НПВ.
В подтверждение приводим клинический случай. Больная Р. 46 лет находилась на лечении в РОНЦ РАМН с 05.10.2011. С июня 2011 года больная отмечала периодические боли в правом подреберье. После обследования по месту жительства выявлена забрюшинная опухоль с врастанием в НПВ. Для дообследования и выработки тактики лечения больная направлена в РОНЦ.
Особенности лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены до госпитализации в РОНЦ РАМН
Оба случая летальных исходов были после расширенных комбинированных вмешательств. Исход после простых операций был во всех случаях благоприятным.
Один больной с тромбозом НПВ до полости правого предсердия и инвазией опухоли в левую долю печени, чей случай был приведен ранее, скончался на операционном столе от гиповолемического шока вследствие продолжающегося кровотечения на фоне развившегося ДВС-синдрома.
Во втором случае причиной смерти больной стало развившееся на 4 стуки после операции внутрибрюшное кровотечение вследствие аррозии селезеночной артерии на фоне панкреонекроза. Исходный объем операции был вынужденно расширен для достижения радикальности вмешательства до удаления опухоли с резекцией инфраренального сегмента НПВ, правосторонней нефрадреналэктомии, гастропанкреатодуоденальной резекции.
Отработка техники оперативных вмешательств и высокий уровень хирургического мастерства вкупе с высококвалифицированной работой анестезиолого-реанимационной службы позволили достичь приемлемых показателей послеоперационной летальности в группе больных, которым до последнего времени отказывали в хирургическом лечении по причине технической сложности. Особенности рецидивирования и метастазирования Рисунок 49 – График общей выживаемости Рисунок 50 – График безрецидивной выживаемости Отдаленные результаты были прослежены у 14 больных, среди которых 4 (28,5%) скончались от прогрессирования заболевания. Медиана общей выживаемости (рисунок 49) составила 33 месяца, в то время как медиана безрецидивной выживаемости (рисунок 50) не достигнута
Год после операции прожили 100% больных, однако затем с каждым годом проявилась резкая тенденция к снижению показателя. Так, 2 года прожили 38,5% больных, 3 года 23% и 5 лет только 7,7%.
У всех умерших больных размер опухоли превышал 12 см в диаметре, а у низкую степень злокачественности (G3) и высокую митотическую активность. Среди факторов, оказывающих влияния на общую и безрецидивную выживаемость мы выделяем наличие опухолевого тромбоза и высокую степень злокачественности опухоли.
При анализ путей метастазирования лейомиосаркомы НПВ мы не встретили ни одного случая поражения лимфатических узлов. Ведущими в нашей группе больных были гематогенный – поражение печени, легких и мягких тканей спины, а также имплантационный – метастазы по брюшине и плевре.
У одной больной диссеминация заболевания была повсеместной – печень, легкие, мягкие ткани, брюшина. В другом случае синхронное поражение печени и легких. Третий случай характеризовался поражением только печени. И у последнего больного имело место только имплантационные метастазы по брюшине и плевре.
Среди факторов негативного прогноза мы выделяем высокую степень злокачественности опухоли и наличие опухолевого тромба.
Пациенты, у которых опухоли были средней степени злокачественности прожили достоверно дольше больных с опухолями высокой степени злокачественности – 43 и 22 месяца соответственно.
При анализе влияния наличия опухолевого тромбоза можно проследить следующую тенденцию – больные, у которых не было тромбоза, живут дольше тех больных, у которых он был, однако представленные данные недостоверны по причине небольшого числа наблюдений.
