Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о генетике и генетической гетерогенности злокачественных новообразований (обзор литературы) 11
1.1 Генетика рака щитовидной железы (РЩЖ) 17
1.1.1 Генетика папиллярного и фолликулярного РЩЖ 17
1.1.2 Генетика медуллярного рака щитовидной железы 26
1.2 Генетика меланомы кожи 30
1.3 Генетика первично-множественных злокачественных опухолей 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика больных и результатов генетико- эпидемиологического и клинико-генетического исследования 53
2.2 Материалы и методы изучения рака щитовидной железы 54
2.3 Материалы и методы изучения меланомы кожи 59
2.4 Материалы и методы изучения первично-множественных злокачественных опухолей 66
Глава 3. Генетические основы этиологической гетерогенности рака щитовидной железы 72
3.1. Клинико-генетическое изучение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы 72
3.2 Клинико-генетическое изучение медуллярного рака щитовидной железы 84
3.3 Наследственные формы медуллярного РЩЖ: клинико-генетические особенности, молекулярная диагностика и профилактическая тиреоид-эктомия 88
3.4 Тактика медико-генетического консультирования на основе систематизации отбора лиц, предрасположенных к развитию МРЩЖ 109
Глава 4. Клинико-генетические основы этиологической гетерогенности меланомы кожи, меланоцитарных и диспластических невусов (ДН) 112
4.1 Клинико-генеалогический и формально-генетический анализ меланомы кожи(МК) 112
4.2 Анализ особенностей клинического проявления меланомы кожи, степени участия меланоцитарных и диспластических невусов в развитии этого заболевания и поиск специфических опухолевых ассоциаций у больных мелано-мой кожи 116
4.3 Идентификация наследственных синдромов среди больных МК 123
4.4 Генетико-корреляционный анализ меланоцитарных и диспластических невусов 129
4.5 Изучение клинических ассоциаций меланомы кожи и различных форм опухолей у членов их семей 131
4.6 Изучение частоты повреждений некоторых участков хромосом в клетках крови больных меланомы кожи и диспластическими невусами 135
4.7 Изучение молекулярно-генетических и эпигенетических изменений гена pl6/CDKN2A в опухолях больных МК 143
4.8 Тактика медико-генетического консультирования на основе систематизации отбора лиц с высоким риском развития МК 148
Глава 5. Генетические основы этиологической гетерогенности первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) 154
5.1 Клинико-генетический анализ семей больных ПМЗО 154
5.2 Изучение клинических и генетических ассоциаций разных форм опухолей у больных ПМЗО и их родственников 162
5.3 Идентификация наследственных синдромов у больных ПМЗО 168
5.4 Использование технологии биологических микрочипов в диагностике терминальных мутаций генов BRCA1,2 и СНЕК2 у больных первично-множественным и солитарным раком яичников 176
5.5 Изучение метилирования генов RASSF1A, RAR/32 и SEMA3B у больных солитарным и первично-множественным раком молочной железы и яичников 186
5.6 Тактика медико-генетического консультирования на основе систематизации отбора лиц с высоким риском развития первично-множественных злокачественных опухолей 200
Заключение 203
Выводы 219
Список литературы 222
- Генетика медуллярного рака щитовидной железы
- Материалы и методы изучения меланомы кожи
- Тактика медико-генетического консультирования на основе систематизации отбора лиц, предрасположенных к развитию МРЩЖ
- Изучение клинических ассоциаций меланомы кожи и различных форм опухолей у членов их семей
Введение к работе
Актуальность темы.
Интерес клиницистов к роли генетических факторов, как первичных факторов риска в этиологии рака повышался с последовательными открытиями герминальных мутаций генов Rb, BRCA1/2, RET, ассоциированных с развитием ретинобластомы (. et al.,1986, Lee WH.et al.,1987), рака молочной железы (Wooster R. at al.,1994, Ford D. at al.1994), синдромов множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН2) (Takahashi M.еt al.,1985). Интерес стал более интенсивным, когда выяснилось, что анализ клинической картины болезни, выявление связи между клиническими проявлениями заболевания и лежащими в их основе молекулярными повреждениями, открывают возможности идентификации новых форм болезни и установления причин их возникновения, что может привести к более нацеленному изменению ракового контроля и таргетной терапии.
С генетической точки зрения главной особенностью неоплазий является клинический полиморфизм и генетическая гетерогенность, а для так называемых мультифакториальных злокачественных опухолей - существование их наследственных и ненаследственных форм без четких границ. Проблема генетической гетерогенности наследственных форм опухолей занимает важное место, поскольку кажущееся фенотипически однородным, генетически гетерогенное заболевание, может включать в себя несколько клинически, генетически и биохимически самостоятельных форм (Гинтер Е.К.,2001). Анализ клинической картины болезни (фенотипа) и выявление взаимосвязи между генотипом и фенотипом, предоставляет возможность установить не только какие генетические изменения лежат в основе формирования предрасположенности к неоплазии, но и разработать стратегию формирования прицельно однородных групп риска, оптимизировать процедуру проведения ДНК-анализа. Изучение особенностей проявления неоплазий и причин, которые их формируют, является одним из важнейших направлений в медицине вообще и клинической генетике в частности, и лежит в основе успешной диагностики и медико-генетического консультирования больных и их семей.
Указанные особенности характерны и для рака щитовидной железы (РЩЖ), меланомы кожи (МК) и первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО). Имеющиеся на сегодняшний день работы, посвященные гетерогенности этих форм опухолей, не имели системного подхода и ограничивались областью профессиональных интересов (молекулярно-генетическими изучениями отдельных нозологических форм неоплазий). Однако недостаточная изученность отдельных генетических вариантов злокачественных опухолей может привести к тому, что в рамках одной нозологической формы рака, могут рассматриваться заболевания с различной генетической природой и различными патогенетическими механизмами развития.
Проблема своевременного выявления РЩЖ, МК, ПМЗО заключается не только в бессимптомном развитии, но и в отсутствии надежных маркеров, способствующих их раннему выявлению. Наряду с этим, первично-множественные опухоли представляет собой особую диагностическую проблему. Изучения, прицельно направленные на выявление специфических признаков, которые могли бы у пациентов увеличивать риск проявления вторых первичных раков, являются актуальными с клинической и биологической точек зрения. Значение проблемы возрастает еще и в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от этих новообразований (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). В этой связи особое значение имеет идентификация наследственных форм РЩЖ, МК, ПМЗО, разработка стратегии преодоления генетической гетерогенности с использованием биологических параметров на клиническом, генетическом и молекулярном уровнях, которая позволит идентифицировать семьи со сходными клиническими признаками. При этом активное выявление даже относительно небольшого числа случаев злокачественных новообразований среди практически здоровых родственников из семей больных этими заболеваниями может рассматриваться как важная научно-практическая задача.
И хотя оценка генетических параметров наследственных форм опухолей затруднена, решение этих вопросов имеет первостепенное значение для разработки программы клинико-генетической диагностики, профилактики (в том числе и пренатальной) и патогенетически ориентированной терапии. Все эти вопросы планировались и разработаны на модели рака щитовидной железы, меланомы кожи, первично множественных злокачественных опухолях.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: определить роль наследственных факторов в этиологии рака щитовидной железы, меланомы кожи и первично множественных злокачественных опухолей, выделить генетически детерминированные формы этих заболеваний, изучить их генетическую гетерогенность, разработать тактику медико-генетического консультирования при разных их вариантах.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить размах вариабельности клинико-генетического проявления рака щитовидной железы (РЩЖ) меланомы кожи (МК) и первично множественных злокачественных опухолей (ПМЗО).
2. Определить фенотипические и генетические корреляции различных форм опухолей в семьях больных РЩЖ, МК и ПМЗО.
3. Изучить клинические, цитогенетические и молекулярно-генетические особенности РЩЖ, МК и ПМЗО.
3.1 Изучить частоту и спектр молекулярных изменений при медуллярном РЩЖ (МРЩЖ).
3.2 Определить частоту и спектр повреждений некоторых участков хромосом в клетках крови больных МК и диспластических невусов (ДН).
3.3 Изучить молекулярно-генетические и эпигенетические изменения гена р16/CDKN2A в образцах опухолей МК.
3.4 Оценить значимость биологических микрочипов в диагностике герминальных мутаций генов BRCA1,2 и CHEK2 у больных первично множественным раком с поражением яичников.
3.5 Изучить статус метилирования генов-супрессоров опухолевого роста: RASSF1A, RAR2, SEMA3B, определить их значение в молекулярном патогенезе и диагностике солитарного и первично множественного рака молочной железы и яичников.
4. Установить структуру и соотношение генетически детерминированных форм РЩЖ, МК и ПМЗО.
5. Разработать основные принципы медико-генетического консультирования семей РЩЖ, МК и ПМЗО.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые на основе комплексного клинико-генетического и молекулярно- биологического изучения больных раком щитовидной железы, меланомой кожи и первично множественными злокачественными опухолями выявлены основные клинико-генетические особенности этих заболеваний. Расширены представления о генетической гетерогенности (аллельного или локусного происхождения) РЩЖ, МК, ПМЗО, определена структура и соотношение их генетически детерминированных форм, разработаны критерии для выделения генетически самостоятельных вариантов.
Показано, что молекулярной основой МЭН2 являются мутации в гене RET, установлена четкая ассоциация мутаций в этом гене с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2 типа, определен спектр его мутаций, обнаружены новые мутации гена RET у российских больных, что позволяет расширить спектр мутаций, который можно рекомендовать для рутинного лабораторного анализа. Установлено, что причиной клинического полиморфизма медуллярного РЩЖ является разное положение точковой мутации в одном из цистеиновых кодонов гена RET, обнаруживая аллельную гетерогенность этого заболевания. Впервые в стране по результатам ДНК-диагностики медуллярного РЩЖ проведено профилактическое удаление щитовидной железы, внедрена в практику пренатальная диагностика этого заболевания. Разработана комплексная программа выявления лиц предрасположенных к развитию МРЩЖ, позволяющая не только уточнить индивидуальный генетический диагноз, дать более точный прогноз течения заболевания, но и осуществить своевременные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития этой опухоли.
Выявлено наличие характерных для МК и ДН генетических и эпигенетических нарушений. У индивидов с МК, МК+ДН и у лиц носителей диспластических невусов в трех участках короткого плеча хромосомы 1-1р22,1р31, 1р32 наблюдается общность в индивидуальном распределении разрывов и отличается от нормы с высокой достоверностью, что ассоциируется с локальной хромосомной нестабильностью и является ранним событием в цепи изменений, предшествующих МК. Аномальное метилирование промоторного района гена CDKN2A является неслучайным изменением у больных МК и выявляется у всех больных ПМЗО с поражением МК.
С использованием технологии олигонуклеотидных биочипов показано, что частота наиболее распространенных герминальных мутаций в гене BRCA1 у больных ПМЗО с поражением яичников выявляется в 53% случаев.
Впервые проведено определение статуса метилирования СрG-островков генов RASSF1A, RAR2 и SEMA3B в опухолевых и нормальных тканях молочной железы, яичников больных первично множественными опухолями, больных солитарным РМЖ и РЯ и лимфоцитах периферической крови здоровых доноров. Показана высокая частота аномального метилирования промоторных районов этих генов в тканях больных ПМЗО с поражением молочной железы и яичников и солитарных РМЖ и РЯ, с частотами от 30% до 90%. Впервые показано, что больные с аномальным метилированием генов RASSF1A, RAR2 могут иметь тенденцию к первично множественному поражению РМЖ и РЯ. Выявлена достоверная положительная корреляция частоты метилирования генов RAR2 и SEMA3B со стадией и степенью анаплазии РМЖ и РЯ. Показано, что аномальное метилирование промоторной области гена RASSF1A можно обнаружить на доклинической стадии развития этих опухолей, что позволяет рекомендовать их в качестве молекулярных маркеров диагностики и прогноза этих заболеваний и свидетельствует о больших возможностях метилирования ДНК для разработок неинвазивной диагностики рака.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике различных подразделений РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российских онкологических конгрессах:VII,X,XI,XII (Москва 2003, 2006-2008 г.); научно-практической конференции "Проблемы онкогенетики: научные и прикладные аспекты", Украина, Киев, 2002; Conference on Frontiers in Cancer Prevention Research (USA, Boston, 2002), научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003); Conference on Frontiers in Cancer Prevention Research (Toronto, 2003); Human Genome Meeting“HGM'99”( Scotland, Edinburgh, 2001); 28th Meeting of the Federation of European Biochemica Societies (Turkey, Istanbul, 2002); Российской конференции по онкогинекологии (Москва, 2009); European School of Oncology “Меланома” (Москва 1995), “Thyroid cancer” (Moscow, 2004); cъезде онкологов республики Казахстан (Алма-Ата, 2003); I Всероссийском съезде онкологов «Современные технологии в онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005); IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006); конференции с международным участием "Генетика в России и мире" (Москва, 2006); 30th Conference of American Society of Preventive Oncology (USA, Bethesda, 2006); 4-й Российской конференции по фундаментальной онкологии “Петровские Чтения”, (Санкт-Петербург, 2008); 19th International Congress on Anti Cancer Treatment (ICACT) (Paris, France, 2008); III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи», (Сочи, 2009); II Российском симпозиуме «Молекулярно-генетическая диагностика злокачественных опухолей человека» (Москва, 2009).
Апробация работы состоялась 11 декабря 2009 года на совместной научной конференции с участием лаборатории клинической онкогенетики, отделения биотерапии опухолей, отделения гинекологического, отделения опухолей молочных желез, проктологического отделения, отдела опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; а также кафедры генетики и кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития.
По теме диссертации опубликовано 83 печатных работы в российских и зарубежных журналах, из них – 36 в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, 3 работы оформлены как главы в справочниках и учебных пособий.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных результатов исследования и их обсуждения, выводов, списка литературы, который содержит 22 отечественных и 290 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 2 графиками, 52 рисунками.
Генетика медуллярного рака щитовидной железы
Анализ гетерогенности неоплазий проводится в двух направлениях - клиническом и генетическом. Наиболее полную информацию о гетерогенности рака дает применение современных методов молекулярного анализа генов человека: локализация гена, его структура, сущность мутации - все это однозначно позволяет идентифицировать нозологические формы заболевания.
Медуллярный рак - это нейроэндокринная опухоль, образующаяся из ка-льцитонин-продуцирующих парафолликулярных клеток (или С-клеток) щитовидной железы, которые составляют менее 1 % всей клеточной массы этого органа. От всех неоплазий щитовидной железы медуллярный рак составляет 5-10%, а по данным разных авторов наследственные варианты медуллярного РЩЖ составляют 25-30% случаев этого заболевания [158] и развивается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН2). Первыми проявлениями МРЩЖ являются узловые образования в щитовидной железе, при этом, метастазы в шейные лимфоузлы выявляются в 50% случаев и могут быть одним из первых проявлений этой формы РЩЖ. Отдаленные метастазы в печень, легкие, кости на момент постановки диагноза обнаруживается в 20%о случаев [9,30]. Наиболее раннее гистологическое изменение, вызванное С-клеточной гиперплазией щитовидной железы, может быть об-наружжено иммуногистохимическим исследованием кальцитонина. Однако, существует проблема интерпретации пограничных результатов пентагастри-нового теста, которую можно решать только повторными исследованиями, также как проблема ложно положительных тестов (от 5 до 10% случаев) [44]. И хотя уровень кальцитонина — как диагностический тест, не всегда является абсолютным критерием раннего проявления заболевания, при распространенных стадиях МРЩЖ уровень кальцитонина возрастает в сотни раз [21].
Семейная форма МРЩЖ это, как правило, двустороннее и мультицентри-ческое поражение опухолью щитовидной железы. Спорадическая форма этого рака, поражает одну долю щитовидной железы. Выделенные клинические типы МРЩЖ - спорадические и наследственные, в свою очередь могут быть единственным заболеванием или развиваться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН2А и МЭН2Б)[39].
Идентификация протоонкогена RET позволила установить, что миссенс-мутации в этом гене являются этиологическим фактором наследственных вариантов МЭН2 практически во всех изученных случаях [66,120,194]. Ген RET (RE-arranged during Transfection) впервые обнаружен M.Takahashi с соав. в 1985 г. и локализован на хромосоме 10qll.2 [133,196,268]. Все эти исследования стали основными для последующих изучений канцерогенеза МРЩЖ. Продуктами гена RET являются тирозинкиназы рецепторного типа (полипептиды, состоящие из 1072-1114 аминокислот), которые участвуют в контроле пролиферации, миграции и/или дифференцировке клеток неврального гребня [268]. Молекула RET-белка включает большой лиганд-связывающий экстраклеточный домен: гидрофобный трансмембранный домен и цитоплазматиче-ский домен с тирозинкиназной активностью. Экстраклеточный домен RET-белка отличается от присутствующих в клетках аналогичных участков других рецепторных тирозинкиназ, тем, что в непосредственной близи от трансмембранного домена содержит цистеин-обогащенную область [270].
Лигандом для рецептора, кодируемого геном RET, являются два родственных нейротрофных фактора: GDNF (glial cell line-derived neurontrophic factor) и NTN (neurturin), которые взаимодействуют с RET-рецептором через ко-ре-цепторы: GDNFR-a и NTNR-a, соответственно [27,28]. В норме в результате образования комплекса GDNF/GDNFR-a/RETmra NTN/NTNR-a/ RET происходит димеризация RET-белка на клеточной поверхности, что инициирует фосфорилирование тирозиновых остатков, как самого RET белка (автофос-форилирование), так и некоторых других клеточных белков [69,238].
Изучение функции гена RET показало, что в организме человека он широко экспрессиируется в нормальных и опухолевых тканях неироэндокриннои дифференцировки, включая С-клетки и щитовидной железы и мозговой слой надпочечников [30,249]. Как оказалось, более 98% пациентов с вариантами МЭН2 имеют терминальную мутацию RET приводящую к конститутивной активации RET- рецептора [74]. Приблизительная схема изменений вызванных мутацией в гене RET при МЭН2 выглядит следующим образом. Мутации затрагивают один из пяти цистеинов экстраклеточного домена RET тирозин киназы (ZK), которые приводят к конститутивной активации тирозин киназы в результате образования ковалентно связанных гомодимеров RET-белка [28, 135,244]. В норме эти цистеиновые остатки участвуют в образовании внутримолекулярных дисульфидных связей, отвечающих за структуру ТіЄГ-рецепто-ра. В результате замены одного из цистеинов на другую аминокислоту свободный (неспаренный внутри молекулы) цистеин образует дисульфидную связь с соседней мутантной молекулой RET-белка, тем самым индуцируя, лиганд-независимую гомодимеризацию RET ТК, которая в свою очередь ведет к перманентной активации этого фермента, а в конечном итоге - к повышенному автофосфорилированию [135]. Кроме того, было установлено, что 7?Г-онкогены с различными МЭН2 мутациями проявляют разную трансформирующую активность [237,238,244].
Материалы и методы изучения меланомы кожи
Материалом для исследования служили клинико-генетические данные о 460 больных (200 мужчин и 250 женщин) и сведения об их 4856 родственниках, из которых родственниками 1-й степени родства были 1960 человек, достигших на момент обследования возраста 10 лет. Распределение больных МК по возра 60 расту и полу представлено на графике 3.
Основу генетико-эпидемиологических исследований составили ранее полученные данные по заболеваемости МК за 5 лет [6,16]. Информация о случаях заболевания МК получена в отдел медицинской статистики МГОД г.Москвы за период с 1989 по 1995 г. Всего проанализировано 1559 случаев заболевания в возрасте 15 лет и старше. Данные о половозрастном составе населения г.Москвы в изучаемый период были получены в Московском городском статистическом управлении. Показатели заболеваемости были стандартизованы по возрасту прямым методом с использованием мирового стандарта возрастного распределения населения [161].
Диагностика различных невусов у больных и их родственников, в том числе атипичных и диспластических невусов (ДН), устанавливался на основании личного осмотра больных и их родственников с помощью клинических и, при необходимости, гистологических критериев. Клиническими критериями ДН были: размер 5мм; неправильная форма с нечеткими контурами; неравномерная окраска от розово-рыжей до темно-коричневой в пределах одного невуса; локализация преимущественно на закрытой, не подвергающейся солнечному облучению, поверхности тела. Гистологические критерии: картина лентигинозной или эпителиоидно-клеточной меланоцитарной дисплазии, сопровождающейся пролиферацией меланоцитов с разной степенью атипии и нарушением архитектоники невуса с лимфоидной инфильтрацией дермы, фи-броплазией и неоваскуляризацией [107].
Для поиска специфических опухолевых ассоциаций в семьях больных МК была изучена распространенность ДН в г. Москве на основе результатов осмотра 509 человек, случайно отобранного контингента взрослого населения. Из них, выявлено 29 человек имеющих на коже различные по величине и окраске невусы, у 4-х из которых, были идентифицированы (клинически и гистологически) ДН. Собраны клинико-генеалогические данные, включающие 98 человек имеющих на коже множественные меланоцитарные невусы и их 259 родственников 1-й степени родства и 22 человека с множественными невусами, отобранных при осмотре 247 близких родственников из семей 91 больного с гистологически подтвержденным диагнозом МК. Каждый пациент-носитель множественных невусов получил лечение и наблюдался от 5 до 18 лет в клинических отделениях РОНЦ в период с 1988 по 2005 г. В качестве контрольных групп служили 2 выборки: одна из них состояла из 1001 больного с гистологически подтвержденным диагнозом - рак желудка и 3793 их родственника 1-й степени родства; вторая включала 1048 клинически здоровых лиц, не имевших злокачественных опухолей и их 4654 родственника 1-й степени родства также собранных среди московского населения в период с 1985 по 2003 годы. Все анализируемые группы были подобраны по полу и возрасту и были жителями Москвы и Московской области.
Для изучения частоты повреждений некоторых участков хромосом в клетках крови больных МК и ДН, были обследованы образцы крови 11 больных МК, 8 больных МК +ДН, 4 носителя диспластических невусов и 10 здоровых доноров (табл.7). Все больные МК имели гистологически подтвержденный диагноз и к моменту взятия крови, никто из испытуемых не подвергался какой-либо терапии. Культивирование цельной крови, индукцию разрывов хромосом 5-фтордезоксиуредином (5-ФДУ), приготовление и окрашивание хромосомных препаратов проводили по общепринятой методике. Для каждого пациента кариотипировали не менее 50 G-дифференциально окрашенных метафаз с индуцированными разрывами и столько же в контрольных препаратах. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев Фишера, %2 и Стьюдента-Фишера. Кроме того, между 4-я группами пациентов достоверность разницы средних показателей частоты поражаемос-ти определяли для каждого сайта повышенной ломкости хромосом (СПЛХ) в выборках объединенных по принципу «есть МК-нет МК» и «есть ДН-нет ДН». В таблице 7 представлены пациенты, распределенные по полу и возрасту, включенные в исследование СПЛХ.
Тактика медико-генетического консультирования на основе систематизации отбора лиц, предрасположенных к развитию МРЩЖ
Проведенный генетический анализ МРЩЖ показал, что около 24,9% случаев МРЩЖ относится к наследственным вариантам и ассоциированы с мутациями в протоонкогене RET и что ДНК-тестирование является самым эффективным методом выявления заболевания. Некоторые мутации в гене RET выявлены впервые, определен спектр терминальных мутаций этого гена у больных с МЭН2. Показано, что раннее выявление заболевание на основе тестирования гена RET может повлиять на тактику лечения и на исход течения заболевания. Кроме того, проведенный анализ позволил разработать комплексную программу выявления лиц, предрасположенных к развитию этого заболевания. Разработанная система комплексной диагностики (в том числе и молекулярной) МЭН2 позво-лила со 100% эффективностью провести ДНК-диагностику, главная цель которой достичь как можно более раннего выявления опухоли или еще до начала ее развития.
Установлено, что многие носители мутаций могут быть подвергнуты профилактической тиреоидэктомии до появления медуллярного рака. Учитывая возможность развития феохромоцитомы в таких семьях, диагностику этого заболевания следует включать в скринирующие программы. У пациентов с синдромом МЭН2А, следовательно, наиболее вероятной мутацией в кодоне 634 гена RET, имеется наибольший риск развития гиперпаратироидита, скри-нирование которого, следует проводить ежегодно. У пациентов с МЭН2Б ги-перпаратироидит не развивается.
Тактика ведения бессимптомных носителей патологических мутаций гена RET в свете современных исследований подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы, в зависимости от типа мутаций (при более «агрессивных» мутациях). Большинство зарубежных специалистов рекомендуют проводить эту операцию в семьях с синдромом МЭН2А, у носителей мутаций гена RET до 5-летнего возраста и еще раньше в семьях с синдромом МЭН2Б, так как у детей с медуллярным раком щитовидной железы могут возникать метастазы именно в этом возрасте. В случае синдрома семейного МРЩЖ вопрос об оперативном вмешательстве решается индивидуально.
На основе полученных наблюдений показано, что синдром семейного МРЩЖ протекает менее тяжело и возникает в более позднем возрасте. Самый агрессивный тип — МЭН2Б. Выявление мутации в кодоне 918 может свидетельствовать о возможности раннего метастазирования заболевания и соответственно диктует необходимость планирования возраста тиреоидэкто-мии. ДНК-диагностику на носительство мутации в семьях с МЭН2 следует проводить основываясь на вариантах этого синдрома и в соответствии с характеристиками мутаций гена RET, то есть учитывая генотип-фенотип корреляцию.
Проведенный генетический анализ МРЩЖ позволил разработать комплексную программу выявления лиц, предрасположенных к развитию этого заболевания, включающую три этапа мероприятий: 1) выявление и регистрация семей с МЭН2; 2) ДНК-диагностика бессимптомных членов семей с наследственным МРЩЖ («группа риска»), дающая индивидуальный прогноз, предусматривающий в зависимости от типа терминальных мутаций тактику ведения пациентов; 3) клинический мониторинг индивидов из группы риска, включающий общее клиническое обследование, определение уровня базального и пентагастрин-стимулированного кальцитонина, а также диагностику симптомов феохромоцитомы и гиперпаратиреоза (табл.18). Программа включает тактику создания профилактического регистра носителей онкопатологи-ческих генов, которая основана на соблюдении принципов добровольного проведения ДНК-диагностики, конфеденциальности генетической информа ции, права человека самому решать быть или не быть проинформированным о результатах генетического анализа и его последствиях. Только после согла сия пациента-носителя, он включается в профилактический регистр с после дующей организацией и координацией клинико-генетического мониторинга за состоянием его здоровья, профилактических операций, психологической помощи. Таблица 18. Выявление наследственных форм МРЩЖ и формирование «групп риска»
Изучение клинических ассоциаций меланомы кожи и различных форм опухолей у членов их семей
При анализе клинико-генеалогических данных 460 семей больных МК выявлена выраженная предрасположенность к накоплению разных неоплазий среди родственников этих больных. Частота поражения разными злокачественными опухолями родственников 1-й степени родства больных МК, распределенных по разным возрастным группам, представлена в таблице 25. Из представленных в таблице данных видно, что частота неоплазий почти не отличается среди родственников мужчин и женщин, больных МК (13,3% и 14,2% соответственно), но в целом, более чем в 3 раза превышает частоту в популяции (4,0%). Кроме того, среди родителей больных МК накопление неоплазий более выражено, по сравнению с их сибсами и детьми.
Возможно причина этого возрастного различия лежит в изменчивости генетических систем, контролирующих различные функции организма в разные периоды жизни. Исходя из этого, можно предположить, что некоторые из родственников не дожили до «рискового периода» развития рака.
Наши данные о частоте поражения различными злокачественными опухолями свидетельствуют о неслучайном характере накоплений в результате влияния общих генетических факторов. Поскольку члены таких семей имеют высокий риск развития опухолей различных локализаций, необходима система динамического наблюдения.
Чтобы уяснить наличие или отсутствие закономерностей в развитии тех или иных форм опухолей, был проведен сравнительный анализ частоты поражения различными неоплазиями, встречающимися среди 1667 родственников больных МК и в семьях разных групп больных. А именно, с частотой неопла-зий в семьях больных раком желудка, лиц-носителей меланоцитарных невусов и здоровой контрольной группы (табл.26). Как видно из таблицы родственники лиц-носителей множественных пигментных невусов поражаются различными опухолями.
Сравнительный анализ частоты этих неоплазий с таковой среди здоровых
лиц контрольной группы показал, что только МК, опухоль мозга и немела 133 номный рак кожи статистически достоверно чаще встречаются у лиц-носителей множественных невусов. В группе больных меланомой кожи по сравнению с контрольной группой выявлено, что родственники наиболее часто поражаются МК (Р 0,01), саркомой (костной и мягких тканей) (Р 0,01), лей-кимией (Р 0,01), опухолью мозга (Р 0,05), раком почки (Р 0,05), легкого (Р 0,05). Принимая во внимание возможность наличия специфических генетических факторов, принимающих участие в возникновении определенных, встречающихся с большой частотой, форм опухолей среди родственников МК и лиц - носителей множественных невусов, был проведен сравнительный анализ частоты поражения раком родственников двух указанных выше групп. Оказалось, частота поражения членов семей в этих двух группах статистически достоверно не различается, что косвенно может свидетельствовать в пользу сходной поражаемости родственников опухолями определенных локализаций в изученных группах семей. С другой стороны, такая тенденция указывает на неслучайный характер накопления меланомы кожи, опухоли мозга (нервной системы) как у родственников лиц с мела-ноцитарным невусами, так и в семейной выборке больных МК. Полученные данные согласуются с данными других работ, указывающие на повышенную частоту опухолей нервной системы в семьях больных МК [197,199]. Однотипность данных полученных в разных популяциях свидетельствует об истинности полученных закономерностей.
Для подтверждения этих наблюдений проведен сравнительный анализ полученных частот с частотой опухолевых заболеваний среди родственников представительной группы больных раком желудка. Оказалось, что отмеченная выше тенденция к поражению МК (Р 0,01) и опухолями мозга (Р 0,05) среди родственников пациентов с множественными невусами сохраняется и при сравнении этих параметров с группой больных раком желудка. А у родственников больных МК, при сравнении этих частот поражения с таковыми в семьях больных раком желудка, сохраняется повышенная частота поражения меланомой кожи (Р 0,05), лейкозом (Р 0,05) и почки (Р 0,05). В то время как родственники больных раком желудка, достоверно чаще поражаются раком аналогичной локализации и раком эндометрия. Однако сравнение частоты поражения родственников больных раком желудка, с таковой в контрольной группе здоровых лиц показало, что родственники больных раком желудка чаще болеют раком той же самой локализации, легкого, поджелудочной железы и мочевого пузыря.
