Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1.Физико-химические основы биологического действия лазерного излучения 14
1.2.Общая характеристика и особенности используемых медицинских лазеров 15
1.3. Показания к применению лазеров в онкологии 25
1.4 Ггипертермия в экспериментальной и клинической онкологии 37
1.5.Фотодинамическая терапия в онкологии 42
Глава И. Материал и методы исследования 58
II. 1. Общее описание методов исследования 58
П.2. Характеристика экспериментального материала 60
ІІ.З. Характеристика клинического материала 61
Глава III. CLASS Результаты собственных исследовани CLASS й 67
ІІІ.1.Разработка лазерных методов лечения злокачественных новообразований на экспериментальных моделях 67
111.1.1. Дистанционная селективная лазерная гипертермия 69
111.1.2. Оценка эффективности и возможные механизмы действия селективной лазерной гипертермии 76
111.1.3. Спектроскопические методики предварительной оценки фотохимической активности фотосенсибилизаторов 94
Ш.2. Применение фотофнзических технологий в клинике 111
Ш.2.1. Разработка метода дистанционной лазерной гипертермии злокачественных новообразований и его апробация в клинике 111
111.2.1.1. Дистанционная лазерная гипертермия новообразований кожи 114
111.2.1.2. Дистанционная лазерная гипертермия новообразований молочной железы 123
Ш.2.1.3. Эндоскопическая интерстициальная лазерная гипертермия трахеобронхиалыюго рака 125
111.2.1.4. Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-15 при лечении рецидива опухоли околоушной слюнной железы 132
111.2.1.5. Возможные осложнения, их профилактика и купирование 133
111.2.1.6. Показания и противопоказания к селективной лазерной гипертермии опухолей 133
НІ.2.1.7. Ожидаемый эффект 134
Ш.2.1.8. Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-при ЛОР-патологии 134
111.2.1.9. Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-15 в онкодерматологии (косметологии) 135
111.2.1.10. Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-15 в онкогинекологии 143
Ш.З.Применение фотохимических технологий в клинике 152
111.3.1. Фотодитазин- новый фотосенсибилизатор для ФДТ 152
111.3.2. ФДТ с фотодитазином новообразований трахеобронхи-ального дерева 153
111.3.3. ФДТ с фотодитазином базальноклеточного рака кожи 170
111.3.4. Химиосенсибилизированная Фотодитазином фотомодификация крови в лечении распространенных форм злокачественных новообразований 180
Глава IV. CLASS Заключени CLASS е 188
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список литературы 204
- Показания к применению лазеров в онкологии
- Оценка эффективности и возможные механизмы действия селективной лазерной гипертермии
- Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-15 в онкодерматологии (косметологии)
- Химиосенсибилизированная Фотодитазином фотомодификация крови в лечении распространенных форм злокачественных новообразований
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неблагоприятные экологические и демографические тенденции, существующие в Санкт-Петербурге, проявляются в том, что заболеваемость злокачественными новообразованиями несколько выше, чем по России в целом. В 2002 году в городе зарегистрировано 17349 случаев онкологических заболеваний.
К сожалению, в настоящее время лишь одна пятая часть заболевших может рассчитывать на успешное лечение. Большинству же больных не удается оказать радикальную помощь, что связано как с возможностями ранней диагностики, так и ограничениями существующих методов комплексной терапии.
Наиболее эффективные методы лечения злокачественных новообразований в настоящее время являются подчас столь травматичными, что иногда находятся на пределе возможностей больного и приводят к длительной или постоянной дисадап-тации и инвалидизации.
Исключительно высокая токсичность многих современных химиотерапевти-ческих препаратов, осложнения в процессе лучевой терапии подчас не позволяют провести лечение по полной программе, что негативно отражается на его результатах.
Весьма актуальной задачей является медицинская и социальная реабилитация пациентов во время и после радикального лечения. Ряд больных вообще отказывается от продолжения лечения. Это создает дополнительные проблемы для органов здравоохранения и социального обеспечения.
Особую сложность представляет оказание помощи больным, не подлежащим радикальному лечению из-за распространенности опухолевого процесса или при неэффективности проводимой терапии. Учитывая, что эта группа включает четыре пятых выявленных онкологических больных, вопросы оказания реальной помощи тысячам и тысячам пациентов и членам их семей вырастают в серьезную медицинскую, социальную и гуманитарную проблему.
Попытки решения отдельных аспектов этой проблемы предпринимались как в нашей стране, так и за рубежом. В частности, разработаны средства, купирующие некоторые побочные эффекты полихимиотерапии, стимулирующие кроветворение и иммунную защиту. Завершены испытания принципиально новых нетоксичных фармакологических препаратов для химиотерапии опухолей, основанных не на ци-тотостатическом эффекте, а на изменении биологии опухолевой клетки.
Однако, в последнее время все больший удельный вес в комбинированном лечении злокачественных новообразований приобретают лазерные технологии, среди которых наиболее эффективными являются лазерная эндоскопическая хирургия и фотодинамическая терапия.
Лазерная медицина как самостоятельный раздел клинической медицины сформировалась в последней четверти XX века. За это время достигнут огромный прогресс, как в разработке и внедрении новых лазерных аппаратов, так и в создании лазерных технологий.
Практическое использование лазеров в хирургии характеризуется высокой точностью и микроинвазивностью воздействий, меньшей кровопотерей, улучшением и ускорением репаративных процессов. Все это привело к расширению сферы применения лазерных методик, особенно в эндоскопической хирургии, которая в целом ряде случаев является методом выбора.
Вместе с тем, область применения лазеров в онкологии исследована далеко не полностью. С разработкой и освоением промышленного выпуска новых лазерных аппаратов в последние годы появилась реальная возможность формирования целых направлений в лазерной медицине, апробации новых алгоритмов лазерных воздействий, способных стать полноценным и эффективным компонентом комбинированного лечения злокачественных новообразований.
Так, современные образцы лазерной техники и волоконных оптических систем доставки лазерного излучения сделали реальной разработку принципиально новых методов гипертермии, с целью увеличения чувствительности опухоли к хи-миотерапевтическим препаратам и лучевой терапии. Это позволит повысить эф- фективность и улучшить результаты комплексного лечения даже распространенных неопластических процессов.
Пока еще полностью не изучены возможности фотодинамической терапии (ФДТ), хотя этот метод используется уже более 40 лет. Существующие за рубежом и Российской Федерации фотосенсибилизаторы, либо не обладают необходимой эффективностью, либо не лишены весьма существенных побочных эффектов. Таким образом, для проведения безопасной и эффективной фотодинамической терапии весьма актуально создание как нетоксичных, обладающих хорошей фармако-динамикой и высокой эффективностью фотосенсибилизаторов, так и новых образцов современных и доступных для лечебных источников света, среди которых наиболее перспективными являются полупроводниковые лазеры.
В онкологической клинике существует острая необходимость оценки терапевтической активности ФДТ и новых алгоритмов лечения не только при ранних формах злокачественных новообразований, но и изучения ее места и роли как компонента комбинированной терапии местно-распространенных форм злокачественных новообразований.
Таким образом, разработка и освоение более совершенных и надежных образцов лазерной аппаратуры, внедрение в онкологическую клинику новых лазерных технологий как компонента комбинированной терапии, создание эффективных фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии являются весьма актуальными и способными значительно улучшить результаты лечения онкологических больных.
Цель исследования
Цель работы - разработка, изучение эффективности и внедрение в клиническую практику фотофизических и фотохимических технологий с использованием современной лазерной аппаратуры для улучшения результатов комбинированного лечения злокачественных новообразований.
Задачи исследования
Разработка медико-технических требований, участие в опытно-конструкторских работах и клиническая апробация новых отечественных полупроводниковых лазеров для эндоскопической хирургии, дистанционной селективной лазерной гипертермии и фотодинамической терапии злокачественных новообразований.
Разработка на экспериментальных моделях и клиническая апробация метода дистанционной лазерной селективной гипертермии.
Оценка эффективности, роли и места эндоскопической лазерной коагуляции, ин-терстициальной и дистанционной селективной лазерной гипертермии с помощью YAG:Nd и полупроводникового лазеров в комбинированном лечении рака трахеи и бронхов, пищевода, шейки матки, базальноклеточного рака и диссеминированной меланомы кожи.
Разработка лазерных хирургических методов с использованием полупроводниковых лазеров в лечении предрака и микроинвазивного рака шейки матки.
Разработка методов и оценка эффективности использования полупроводниковых лазеров в онкодерматологии.
Создание оперативных и доступных фотофизических и биологических методов отбора наиболее перспективных фотосенсибилизаторов для фотодипамической терапии рака.
Клиническая апробация нового отечественного фотосенсибилизатора «Фотоди-тазин» для терапии рака бронха и базальноклеточного рака кожи. Оценка роли и места ФДТ в комбинированном лечении злокачественных новообразований.
Научная новизна
1. В соответствии с разработанными медико-техническими требованиями, созданы и внедрены в клиническую практику после апробации и получения сертификатов полупроводниковые лазеры семейства "Аткус": Аткус-15, Аткус-30 и Ат-кус-2 для лазерной микроинвазивной хирургии и фотодинамической терапии.
Научно обоснована, разработана на экспериментальных моделях и предложена для клинического использования методика дистанционной лазерной селективной гипертермии. (Патент на изобретение РФ №2134603).
Впервые разработана методика комбинированного лечения диссеминиро-ванных меланом кожи с использованием моно- и полихимиотерапии в сочетании с лазерной интерстициальной и дистанционной селективной гипертермией.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ лечения гемангиом и лимфом кожи с помощью аппликации фотосеисибилизатора (Патенты на изобретение РФ №2121387 и №2128533).
С помощью полупроводниковых лазеров "Аткус" впервые разработана методика комплексного лечения папилломавирусной инфекции, тяжелой дисплазии и микроинвазивного рака шейки матки.
Впервые изучен на экспериментальных моделях и предложен для клинического внедрения метод химиосенсибилизированной фотомодификации крови при лечении генерализованных форм злокачественных новообразований, а также для профилактики рецидивов и метастазов после радикального лечения.
7. Впервые на основании разработанных и внедренных в онкологическую клинику новых медицинских технологий с помощью полупроводниковых лазеров стало возможным создание и патентование способов лечения заболеваний неонко логического профиля, в частности в травматологии и ортопедии, дерматологии (Патенты на изобретение РФ №2233678 и №2236194).
Научно-практическая значимость Созданные образцы полупроводниковых лазеров для фотодинамической терапии, микроинвазивной и эндоскопической хирургии, имеют все необходимые сертификаты и внедрены в клиническую практику в Российской Федерации. Это сделало возможным разработку и создание метода дистанционной селективной лазерной гипертермии, приоритет которой отмечен патентом на новый способ лечения злокачественных новообразований.
Методика дистанционной селективной лазерной гипертермии показана при лечении диссеминировапных меланом кожи, вдвое увеличивая число клинически значимых ответов при проведении моно - или полихимиотерапии.
Лазерная дистанционная и интерстициальная гипертермия является методом выбора при лечении первично-множественных злокачественных новообразований кожи, а также внутрикожных рецидивов и метастазов, резистентных к проводимой терапии.
Лазерная коагуляция слизистой шейки матки и цервикального канала с помощью полупроводникового лазера стала эффективным методом лечения папил-ломавирусной инфекции. По своей эффективности и отсутствию осложнений эта методика практически не имеет альтернативы, являясь, кроме того, способом первичной профилактики рака шейки матки.
Фотодипамическая терапия с Фотодитазином, как компонент комбинированной терапии, позволяет достигнуть отдаленных результатов лечения, сопоставимых с эффективностью хирургического вмешательства при местно-распространенных формах злокачественных новообразований трахеи и бронхов. В сочетании с аргоноплазменной электрокоагуляцией, фотодинамическая терапия является методом выбора при оказании неотложной помощи при опухолевой обструкции дыхательных путей. ФДТ с Фотодитазином эффективна также в лечении таких тяжелых осложнений хирургического лечения рака бронха, как несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры.
Основные положения, выносимые на защиту:
Методика дистанционной селективной лазерной гипертермии с помощью полупроводникового лазера - новый эффективный способ терапии злокачественных новообразований, который, в ряде случаев, является методом выбора при лечении первично-множественного базалыюклеточного рака кожи и множественных внутрикожных метастазов опухолей различных локализаций.
Эффективность лечения больных при местно-распространенных формах трахеобронхиального рака с помощью лазерной эндоскопической коагуляции и ин- терстициальнои гипертермии опухоли в качестве компонента комбинированного паллиативного лечения, сопоставимы с отдаленными результатами хирургических вмешательств.
Лазерная коагуляция и интерстициальная гипертермия внутрикожных и подкожных метастазов диссеминировапнои меланомы кожи в два раза повышает частоту клинического ответа при различных схемах мопо- и полихимиотерапии, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни больных.
Использование лазерной коагуляции с помощью полупроводникового лазера в сочетании с иммуномодулирующей терапией при лечении папилломавирусной инфекции у женщин позволяет достигнуть полных и длительных клинических ремиссий в 94% случаев и, таким образом, решать практические задачи индивидуальной профилактики злокачественных новообразований шейки матки.
5. Отечественный фотосенсибилизатор второго поколения "Фотодитазин" обладает высокой лечебной активностью, значительной терапевтической широтой и отсутствием побочных эффектов, что делает возможным проведение фотодинамической терапии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях
Фотодинамическая терапия с "Фотодитазином" показана не только при ранних формах злокачественных новообразований, но может использоваться в качестве эффективного компонента комбинированной терапии местно-распространенного рака.
Показания к применению лазеров в онкологии
Внедрение лазерных технологий в онкохирургию началось, прежде всего, со стремления к наиболее полному, быстрому и абластичному уничтожению опухолевой ткани [153, 190, 191, 196, 274]. И если в самом начале этого большого сорокалетнего пути из-за отсутствия различных типов лазерных установок внедрение метода было ограничено только лечением опухолей кожи или лазерным рассечением тканей, то в настоящее время современные промышленные технологии предоставляют широкие аппаратурные и методические возможности термической прецизионной деструкции патологически измененных тканей [296].
Среди хирургических лазеров наибольшее распространение получил углеки-слотный (С02) лазер, который относится к газовым лазерам, «рабочим веществом» служит смесь С02, N2 и Не. Он генерирует излучение в ближней инфракрасной области спектра длиной волны 10,60 мкм в двух режимах: постоянном с выходной мощностью более 100 Вт и импульсном с выходной мощностью более 500 Вт. Поскольку излучение этой длины волны невидимо для глаз, в современных С02-лазерных установках имеется, так называемый, пилотирующий луч гелий-неонового лазера, видимое красное пятно которого, обеспечивает точное наведение луча С02-лазера на объект. Излучение С02-лазера может передаваться только по ригидным шарнирным световодам с системой линз и зеркал, что ограничивает его использование в эндоскопической хирургии, хотя созданы специальные адаптирующие устройства, позволяющие направлять луч в ригидные эндоскопы [300]. Важными свойствами излучения СОї-лазера является высокая степень адсорбции его в тканях молекулами воды, малая проникающая способность и минимальный коагуляционный некроз тканей, не превышающий 0,5 мм. С02-лазер является идеальным световым скальпелем, обеспечивающим рассечение тканей с минимальным их повреждением, что позволяет широко его использовать в хирургической практике [98, 103, 205]. В то же время по R.H.Ossoff и соавт. [300] излучение ССЬ-лазера не обеспечивает достаточный гемостаз сосудов более 0,5 мм. О.К.Скобелкипым и соавт. [206] для расширения гемостатических возможностей СС -лазера была разработана оригинальная методика лазерного рассечения тканей после их дозированной компрессии с помощью лазерных зажимов, использовать которую в эндоскопической хирургии затруднительно.
Аргоновый лазер генерирует излучение в видимой сине-зеленой части спектра длиной волны 0,488 - 0,514 мкм. Источником излучения является ионизированный аргоновый газ. Рабочая выходная мощность аргонового лазера может достигать 30 Вт. Излучение свободно передается по гибким кварцевым световодам. В клинической практике обычно используется постоянный режим излучения. Луч аргонового лазера обладает высокой степенью адсорбции тканями, содержащими пигмент, что позволяет наиболее часто его использовать в офтальмологии и дерматологии [312].
Неодимовый АИГ - лазер относится к твердотельным, генерирующим излучение в ближней инфракрасной части спектра диной волны 1,064 мкм. «Рабочим веществом» этого лазера является кристалл алюмоиттриевого граната с вкраплениями неодима. Для наведения «невидимого» луча неодимового АИГ - лазера на объект используется совмещенный с ним красный луч гелий-неонового лазера. Существующие неодимовые АИГ - лазерные медицинские установки могут генерировать излучение, как в постоянном, так и импульсном режимах с максимальной выходной мощностью, превышающей 100 Вт. Использование импульсного режима является предпочтительным, так как достигается менее повреждающее действие на окружающие ткани, чем при непрерывном режиме воздействия, с сохранением клинического эффекта. Излучение длиной волны 1,064 мкм имеет очень низкий ко эффициент адсорбции в большинстве тканей, что обеспечивает его проникновение в такни на глубину до 1 см с одновременной коагуляцией кровеносных и лимфатических сосудов. Наличие крови и пигмента на поверхности облучаемого объекта не служит препятствием для проникновения излучения в глубжележащие слои. Луч АИГ - лазера может передаваться по гибким кварцевым световодам, что, наряду с его высокими коагулирующими и гемостатическими свойствами, делает АИГ - лазер средством выбора в эндоскопической хирургии.
Ввиду глубокой проникающей способности в ткани, луч неодимового АИГ -лазера обладает слабыми режущими свойствами. Для придания режущих свойств неодимовому АИГ - лазеру используются монокристаллы сапфира в виде наконечников, в которых осуществляется концентрация излучения на конце световода [206]. Использование сапфировых наконечников при рассечении тканей неодимо-вым АИГ - лазерным скальпелем обеспечивает уменьшение ширины коагуляцион-ного некроза в 3-5 раз.
Использующиеся типы лазерных установок и область их применения представлены в таблицах I. 1 и 1.2
В последние годы весьма заметны достижения производителей лазерной аппаратуры в разработке и внедрении в практику диодных (полупроводниковых) лазеров, преимущества которых перед твердотельными лазерами в целом ряде случаев неоспоримы [214, 219, 313].
Лазерные технологии все шире используются при лечении трахеобронхиаль-ного рака и рака пищевода, рака мочевого пузыря, предстательной железы и рака шейки матки. С внедрением в практику волокоппо-оптических гибких эндоскопов возможности лазерной хирургии еще больше расширились [65, 154, 199, 248, 280]. Но, наиболее существенны все же достижения лазерной эндоскопической хирургии в лечении трахеобропхиального рака.
Наибольшую популярность в эндобронхиальной хирургии завоевал твердотельный лазер на алюмоиттриевом гранате, активируемом ионами неодима. Инфракрасное излучение этого лазера имеет длину волны 1,064 мкм и незначительно адсорбируется водой и гемоглобином, вследствие чего глубоко проникает в ткани, вызывая их коагуляцию и деструкцию. [227, 248].
Кровь не экранирует этот вид излучения, чем обусловлен выраженный гемо-статический эффект и возможность остановки кровотечения интенсивностью до 7,5 мл/мин [300]. Другим важным достоинством этого лазера является возможность передачи излучения по гибким кварцевым световодам, что позволяет использовать фибробронхоскопы [54, 99. Ввиду того, что инфракрасное излучение невидимо для глаз в неодимовых АИГ-лазерных установках в качестве оптической указки используется совмещенный луч красного гелий-иеопового лазера.
Одними из первых начали использовать NdrYAG-лазер для бронхоскопических операций па трахее и бронхах французские хирурги в 1978г. Уже в середине 80-х годов они приобрели опыт нескольких тысяч операций на трахее и бронхах с использованием неодимового АИГ-лазера [238]. Широкое распространение эндоскопическая лазерная хирургия дыхательных путей получила в США, Канаде, Англии, Германии, Японии и других странах [276, 298.,303, 291, 309, 310].
Оценка эффективности и возможные механизмы действия селективной лазерной гипертермии
А) Облучение опухолей, привитых в ступню
Типичные результаты, полученные в этой серии экспериментов, представлены в таблице Ш.4.
При использовании лазера Л1 в группах Л1/1 - Л1/4 со временем экспозиции 10 минут и в трех группах (Л1/5 - Л1/7) со временем экспозиции 20 минут скорость роста опухолей достоверно не отличалась от контроля.
В группе Л1/8, которая подверглась воздействию излучения мощностью 800 мВт в течение 20 мин, наблюдались поверхностные ожоги кожных покровов, не влиявшие на скорость роста опухолей.
При облучении опухолей лазером Л2 во всех экспериментах использовалась максимальная мощность, а продолжительность воздействия составляла 10 и 30 ми 77
нут. В результате в группе Л2/1 сразу после облучения изменений состояния опухоли и кожи над ней не наблюдалось.
Однако на второй день у всех животных было выявлено резкое увеличение объема облученной конечности в среднем в 2 раза (у отдельных экземпляров более 3 раз) и приобретение ею синюшного оттенка. В течение последующих дней отек постепенно спадал и ступня с привитой опухолью приобрела вид, соответствующий контрольным животным (Рис. ПІЛ).
При 30 минутной экспозиции (группа Л2/2), конечности на второй день имели вид, аналогичный описанному выше для группы с 10 минутной экспозицией. В группах ЛЗ/6 - ЛЗ/8 - также наблюдалась тенденция к возрастанию эффективности лазерного воздействия в зависимости от продолжительности облучения 1 поля. Так, через 48 часов после облучения опухолевый рост продолжался у 60, 20 и 0% животных, подвергшихся облучению в режиме 1, 1.5 и 2 минут/поле, соответственно.
Через месяц опухолевый рост в указанных группах наблюдался уже у ] 00%, 70% и 0% животных; в группе ЛЗ/9 - только у 50% животных наблюдалось продолжение опухолевого роста через 48 часов после облучения. Это же соотношение между животными, имеющими опухоль и находящимися в состоянии ремиссии, сохранялось на протяжении всего срока наблюдения (более 1.5 месяцев); в группе ЛЗ/10 - через 48 часов после последнего третьего сеанса облучения опухоли отсутствовали у всех без исключения животных. Через 1.5 месяца только у одной мыши был выявлен медленно растущий рецидив.
Однако, в последующие дни облученные ступни у 6 из 10 мышей полностью некротизировались вследствие массивных деструктивных процессов, в которые оказались вовлечены опухолевые и нормальные ткани (в частности сосудистая система, о чем свидетельствует развитие венозного стаза) конечности. В дальнейшем скорость роста опухоли в этой группе соответствовала скорости роста опухолей в контрольной группе (Таблица III.5).
В экспериментах с многократным облучением опухолей в течение 5 мин. (6 раз; группа Л2/3) и 10 минут (3 раза; группа Л2/4) с интервалами между сеансами в 24 часа картина была различной. В первом случае у нескольких мышей были от 80 мечены небольшие повреждения кожных покровов после последнего (шестого) сеанса облучения, а скорость роста опухоли соответствовала контрольным показателям. Б. Облучение опухолей, привитых под кооїсу спины
Во второй группе после первого сеанса облучения общая картина состояния тканей конечности совпадала с описанной выше для группы с 10 минутной экспозицией. Однако после второго и третьего сеансов наблюдалось резкое нарастание деструктивных процессов, что привело в одном случае к потере ступни у подвергнутой этому воздействию мыши (Таблицы III.5 и III.6).
Основные результаты, полученные при использовании лазера Л2 для облучения опухолей привитых под кожу спины, представлены в таблице III.9. Из анализа таблицы следует, что: в группе Л2/6 - эффект отсутствует; в группе Л2/7 - через 48 часов после облучения опухолевый рост продолжался у 70% животных, а через полтора месяца после воздействия опухолевый рост был отмечен уже у 90% животных (Таблицы ІІІ.7 и Ш.9); в группах Л2/8 и Л2/9 — через 48 часов после облучения опухоли имелись у 10% животных.
Применение медицинского лазерного аппарата Аткус-15 в онкодерматологии (косметологии)
Хирургическая техника лечения доброкачественных новообразований кожи регламентируется общими законами пластической хирургии. Перед проведением лазерной операции оценивались физиологические параметры кожи, ее способность к репаративным процессам без образования гипертрофических и келлоидных рубцов. Большое значение имело также состояние кожных покровов, особенно если врач имеет дело с так называемой "проблемной" кожей, склонность пациента к вирусным ее поражениям и т.д. Только после тщательной оценки всех этих показателей приступали непосредственно к лазерной операции. Всего выполнено свыше 25370 лазерных операций у 6790 пациентов с различной патологией. Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице III.25.
Косметический результат операции во многом определяли контактный или дистанционный режим воздействия на кожу, непрерывный или импульсный характер излучения. Следует отметить, что контактный способ коагуляции и рассечения тканей в косметологии из-за значительной плотности мощности и кратковременности воздействия в большей степени способствует сохранению окружающих новообразование здоровых участков кожи. Скорость и характер репара-тивпых процессов определяются также послеоперационным ведением ожоговой травмы, использованием тех или иных лекарственных средств, лечебной и профилактической косметики.
Лазерные операции проводились под местной инфильтрациопной анестезией или без нее при небольших размерах удаляемых образований.
Мощность лазерного излучения выбиралась в зависимости от конкретных задач, характера удаляемых тканей, степени их васкуляризации и длины волны излучения. Однако следует учитывать и следующее обстоятельство. При использовании различных лазерных аппаратов, по мере приближения длины волны их излучения к одному микрометру, его коагуляционные свойства увеличиваются по сравнению с ближним ИК-диапазоном. Выходная мощность при использовании таких лазерных аппаратов должна быть уменьшена на 1-2 Вт. Определенное значение имеет и диаметр используемого световолокна, так как плотность мощности при применении волокна 400мкм значительно больше при прочих равных условиях, чем при диаметре волокна 600 мкм. Вот почему, при дальнейшем изложении методик лазерных операций будет приводиться сравнительно широкий диапазон минимальных и максимальных значений этого параметра.лазерного излучения.
При лазерных операциях использовалось очищенное волокно с плоским торцом, с помощью которого контактным способом производились необходимые манипуляции. На основании значительного клинического опыта далее приводится техника и параметры лазерного излучения, оптимальные для достижения желаемого результата.
Иссечение колеи
Диодный лазер можно использовать вместо скальпеля в случаях, когда показано иссечение пораженных тканей. Например, когда требуется обязательная гистологическая верификация диагноза при неясных новообразованиях кожи или при злокачественных опухолях. Мгновенная коагуляция мелких сосудов по зволяет производить бескровные операции. В то же время произведение разреза обнаженным волокном в плотном контакте с тканями требует определенного опыта, поскольку ткани отличаются по содержанию воды и васкуляризации, а потому по разному реагируют на воздействие лазера. В силу этого необходимо, чтобы хирург предварительно тренировался на различных типах тканей для приобретения нужного опыта.
При рассечении тканей волокно должно касаться их с легким нажимом. Волокно следует ориентировать перпендикулярно тканям, при этом не надо ни слишком давить, ни задерживать луч в одном месте на долгое время. Рекомендуется начинать операцию с малой плотности мощности. Если желаемый эффект не достигается, надо постепенно повышать плотность мощности излучения. Вначале конец волокна перемещается вдоль разреза со скоростью, зависящей от механической прочности тканей. Затем это движение можно повторить до достижения желаемой глубины операционной раны. При использовании этой методики и рекомендованных параметров ожидаемая зона коагуляции будет составлять 200-300мкм от края разреза. Этого достаточно для коагуляции мелких сосудов до 1мм в диаметре и проведения бескровной операции. Более крупные сосуды могут быть коагулированы в течение нескольких секунд расфокусированным лазерным лучом той же мощности в дистанционном режиме. В этих случаях торец волокна должен быть ориентирован перпендикулярно коже и находиться на расстоянии примерно 2мм от её поверхности. Видимым признаком коагуляции следует считать побеление (обваривание) тканей.
При кровотечении кровь должна немедленно удаляться тампоном, так как кровь поглощает лазерное излучение, препятствуя его взаимодействию с тканями.
После обработки антисептиком на рану накладывается давящая повязка. В послеоперационном периоде может сформироваться струп, который не следует удалять механически. Он должен отпасть самостоятельно.
Следует избегать воздействия прямых солнечных лучей (включая визиты в солярий) на зону облучения в течение двух недель до и, как минимум, шести недель после терапии.
Больного требуется проинформировать о вероятности следующих осложнений: персистенция или рецидив опухоли, преходящие отек и покраснение в послеоперационном периоде, формирование струпа, инфицирование, нарушение заживления раны, структурные изменения кожи, формирование рубца перемещение кожного пигмента (гиперпигментация/гипопигментация). Удаление папиллом кооїси.
Как правило, эти операции можно производить без анестезии или пользоваться аппликацией мази «Элма» за 2 часа до операции.
Папиллома захватывается пинцетом, и ножка образования коагулируется так, чтобы торец световода находился на границе между ножкой папилломы и здоровой кожей. Не следует чрезмерно оттягивать образование от кожи, так как это может увеличить площадь ожога.
При малых размерах папилломы она коагулируется целиком в пределах неизменной кожи. Место коагуляции обрабатывается антисептиком или раствором марганцевокислого калия.
В послеоперационном периоде используется настойка календулы, тоник или косметическое молочко, а для ускорения эпителизации желе или мазь "Солкосе-риловая", а также мазь «Медерма". Удаление фибром кооїси.
Под местной анестезией 2% раствором лидокаина световодом проводят окаймляющий разрез точно по границе образования со здоровой кожей на глубину 1-2мм. По возможности образование захватывают пинцетом или прокалывают инъекционной иглой, держа ее параллельно поверхности кожи, и производят отсечение фибромы от подлежащих тканей точно по ее границе, производя торцем световода движения, аналогичные движениям скальпеля при обычной хирургической технике. При этом фиброму все больше оттягивают на себя. После удаления препарата при необходимости проводят окончательную коагуляцию кровоточащих капилляров. Ожоговую поверхность обрабатывают концентрированным раствором марганцевокислого калия. В послеоперационном периоде ожоговую поверхность в течение 1-2 дней обрабатывают мазью "Ирук-сол" для ферментативного очищения от остатков коагулированных тканей, а затем используют солкосериловую мазь или желе, мазь «Медерма».
Химиосенсибилизированная Фотодитазином фотомодификация крови в лечении распространенных форм злокачественных новообразований
В течение последних двух лет при клинических испытаниях лечебной активности Фотодитазина нами изучены эффекты как прямого фототоксического повреждения опухолевых клеток в культурах, так и воздействие фотохимических реакций на кровь и ее компоненты, так как при проведении ФДТ всегда облучается определенный объем крови, циркулирующей в сосудах опухоли и окружающих тканях. Таки образом, в той или иной степени реализуется методика, именуемая в литературе фотогемотерапией.
В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова апробация методики фотомодификации крови проводилась в условиях торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии. Облучение крови проводилось с помощью гелий-неонового и полупроводникового лазера «Узор».
Эффективность внутрисосудистого облучения крови оценивали по клиническим данным, состоянию периферической крови, коагулограмме и электро-коагулограмме, кислородно-щелочному состоянию, показателям клеточного иммунитета.
Особое место в оценке воздействия ФМК занял впервые использованный в клинической практике метод компьютерной фотопульсометрии.
Всего впутрисосудистое облучение крови проведено 163 больным, подвергшимся различным видам оперативных вмешательств по поводу рака легкого 147 пациентов, рака желудка — 11 больных и рака толстой кишки — 5. Общее число сеансов фотогемотерапии с помощью различных источников облучения или их сочетания составило 815, колеблясь от 2 до 5 в каждом конкретном случае.
Основное число пациентов (147 больных) составили больные раком легкого, перенесшие радикальные хирургические вмешательства. Возраст больных колебался от 47 до 83 лет. В 58 случаев была выполнена пневмонэктомия, а в 89 - резекции легкого. Контрольная группа насчитывала 127 пациентов. Целью ФМК явилось стремление улучшить реологические свойства крови, произвести иммуномодулирующий эффект, купировать часто наблюдаемые в раннем послеоперационном периоде явления периферического спазма. В 65 случаях ФМК проводилась в комплексе с введением антиаритмических препаратов для нормализации сердечного ритма при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Во всех случаях применения ФМК отмечен положительный клинический эффект. Послеоперационный период протекал без осложнений, больные отмечали быстрое улучшение общего состояния, повышение аппетита, двигательной активности. При лекарственном купировании эпизодов тахисистолической формы мерцательной аритмии синусовый ритм стойко восстанавливался уже после первого сеанса ФМК, тогда как в контрольной группе различные формы нарушения ритма отмечались в течение 12-18 часов. Если у больных, получавших ФМК, дальнейшего профилактического назначения антиаритмических препаратов не требовалось, то в контрольной группе эти препараты более чем у половины больных приходилось назначать повторно.
Исследование периферической крови практически во всех случаях выявили снижение лейкоцитоза, нормализацию формулы крови.
Изучение состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови при проведении ФМК выявило тенденцию к замедлению времени начала свертывания, удлинению ее продолжительности и окончания. То есть, имело место некоторое уменьшение типичной для онкологических больных гиперкоагуляции.
Кроме того, у больных раком легкого в послеоперационном периоде изучались некоторые показатели клеточного иммунитета, а именно, функциональная активность лимфоцитов в реакции бласттрапсформации на ФГА. Полученные данные представлены в таблице 111.34
Из таблицы следует, что средние показатели как спонтанной, так и стимулированной ФГА бласттрансформации лимфоцитов после фотомодификации крови достоверно повысились.
В 24-х случаях изучалась продукция интерлейкина-2 мононуклеарами периферической крови у больных раком легкого до и после фотомодификации крови излучением гелий-неонового лазера. Причем, облучение крови проводилось не инвазивным внутрисосудистым способом, а путем чрезкожного облучения в проекции локтевой вены. В дальнейшем мы полностью отказались от внутривенного облучения крови, так как эффективность чрезкожного облучения ни в чем не уступает инвазивному методу, а безопасность и удобство проведения процедуры несравнимо выше. Средние показатели продукции интерлейкина-2 в процентах до и после ФМК составили соответственно 12,7% и 26,4%. То есть продукция интерлейкина—2 увеличилась вдвое.
Таким образом, наши исследования полностью подтвердили выводы многочисленных авторов, что метод ФМК является эффективным компонентом лечения онкологических больных, способствующим усилению лечебной активности проводимой медикаментозной терапии, улучшению показателей клеточного иммунитета и индукции медиаторов иммунного ответа.
Нами изучена цитотоксическая активность Фотодитазииа на культурах опухолевых клеток, а также индукция цитотоксической активности сенсибилизированной фотодитазином крови и ее компонентов после лазерной фотомодификации. Если прямая световая цитотоксичность фотодитазииа на опухолевые клетки является вполне понятным и объяснимым явлением, то темновая гибель опухолевых клеток после внесения в культуру сенсибилизированных фотосен сибилизатором крови и ее компонентов, облученных лазером в другом помещении, явилось неожиданным и трудно объяснимым фактом.
![Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4359/190560.png "Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич")
