Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время за рубежом и в России имеется достаточно большой клинический опыт комбинированного лечения с применением интраоперационной лучевой терапии больным с различными локализациями злокачественных новообразований.
В подавляющем большинстве случаев комбинированное лечение с ИОЛТ в однократной дозе 15-20 Гр на «ложе» удалённой опухоли не может гарантировать высокого процента стойких клинических ремиссий (Gillete E.L. 1988; Calvo F.A., et al 1998).
В США, где интраоперационную лучевую терапию начали проводить с 1976 г., высокая доза однократного излучения (ИОЛТ) рассматривалась в качестве «усиливающей» при сочетании с дистанционной лучевой терапией.
Интраоперационная лучевая терапия, проводимая в институте онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска с 1989 года при комбинированном лечении злокачественных новообразований различных локализаций, в преобладающем большинстве случаев дополняется дистанционной гамма-терапией (ДГТ).
В настоящее время проведение предоперационного курса ДГТ на первом этапе комбинированного лечения с последующей операцией и ИОЛТ чаще осуществляется у больных с местно-распространёнными формами злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух (Новиков В.А. 2002 г.). При комбинированном лечении с ИОЛТ сарком мягких тканей, рака тела матки и других локализаций дистанционную лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде (Molls M., Gradinger R. 2004 г).
В последние годы в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН проводилась клиническая апробация комбинированного метода лечения рака тела и шейки матки Ib – IIа стадии с интраоперационной лучевой терапией в однократной дозе 10 Гр и ДГТ в послеоперационном периоде для дополнительного воздействия на область параметрия (Чивчиш Л.Н., Коломиец Л.А. 2006). Комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ при инвазивных формах рака тела матки проводится для предупреждения возможных рецидивов в культе влагалища.
Данные по применению величины суммарной очаговой дозы дополнительной дистанционной гамма-терапии при комбинированном лечении с ИОЛТ разноречивы и варьируют от 9 до 66 Гр.(Haddock M.G. 1983., Webb M.J. 1997).
Увеличение числа больных с ранними формами РМЖ привело к росту количества органосохраняющих операций (Fridman. N. 1988 г.). Итальянские ученые считают, что интраоперационная лучевая терапия может стать еще одной важной составляющей комплексного лечения больных ранними стадиями рака молочной железы (Galimbarti V., Zurrida S., et al 2000
Однако многие вопросы комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ местно-распространенных форм злокачественных новообразований различных локализаций остаются нерешенными. Полностью не решена задача расчета пространственного распределения дозы электронного и гамма-излучения при смешанном облучении «ложа» удаленной опухоли. Отмечается значительная вариабельность суммарных курсовых доз ДГТ при комбинированном лечении с ИОЛТ злокачественных новообразований различных локализаций. Не изучено оптимальное соотношение вкладов изоэффективной дозы от ИОЛТ и суммарной дозы ДГТ в курсовую дозу смешанного облучения злокачественных новообразований. Имеется мало данных о ранних лучевых реакциях нормальных тканей после применения у больных комбинированного лечения с ИОЛТ различными однократными дозами.
Перечисленные вопросы были поставлены в центре внимания при выполнении настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований отдельных локализаций путем определения пространственного распределения дозы смешанного облучения и роли дистанционной гамма-терапии.
Задачи исследования
1. Обосновать значимость пространственного распределения дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) в комбинированном лечении злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух, сарком мягких тканей, рака тела матки и молочной железы.
2. Определить соотношение вклада изоэффективных доз ИОЛТ и ДГТ при выборе курсовой дозы смешанного облучения с учётом толерантности нормальных тканей.
3. Изучить характер и частоту лучевых реакций и лучевых повреждений нормальных тканей при смешанном облучении злокачественных новообразований отдельных локализаций.
4. Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных злокачественными новообразованиями в исследуемых группах при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ
5. Провести клиническую апробацию и дать оценку переносимости комбинированного метода лечения с ИОЛТ и ДГТ по критерию острых лучевых реакций кожи у больных раком молочной железы T1-2N0-1-2M0 стадии.
Научная новизна
Впервые изучены особенности пространственного распределения поглощённой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) при комбинированном лечении злокачественных новообразований области полости носа и околоносовых пазух, сарком мягких тканей, рака тела матки и молочной железы, которые свидетельствуют о преимуществе применения смешанного облучения в сравнении с одной гамма-терапией.
Впервые определен вклад суммарной очаговой дозы дистанционной гамма-терапии в курсовую дозу смешанного облучения у больных злокачественными новообразованиями указанных локализаций, который составляет от 53 % до 80 %, что указывает на значимую роль ДГТ при комбинированном лечении с ИОЛТ.
Величина суммарной очаговой дозы для послеоперационного курса ДГТ у больных саркомами мягких тканей не должна быть меньше 40 Гр (курсовая СОД 65 – 75 изоГр), что способствует снижению частоты рецидивов до 34 % в зоне риска опухолевой инвазии.
Впервые проведена клиническая апробация комплексного лечения с интраоперационной лучевой терапией и дистанционной гамма-терапией у больных раком молочной железы T1-2N0-1-2M0 и дана оценка новому методу лечения по критерию острых лучевых реакций кожи.
Проводимая оценка трёх - и пятилетней общей и безрецидивной выживаемости комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований указанных локализаций с курсовой дозой в показателях фактора ВДФ 100 – 120 усл.ед. показала улучшение результатов в сравнении со стандартными методами лечения.
Практическая значимость
В результате расчетных исследований получены характеристики пространственного распределения дозы электронного пучка и гамма-излучения, которые предназначены для планирования и оценки смешанного курса облучения (ИОЛТ и ДГТ) у больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух, саркомами мягких тканей, раком тела матки и молочной железы.
Результаты настоящего исследования по комбинированному лечению злокачественных новообразований с ИОЛТ и ДГТ внедрены в работу клинических отделений НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска.
Подана заявка на «Способ комбинированного лечения рака тела матки Ib – IIa стадии» (приоритетная справка № 2005122774 от 18.07.2005 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пространственное распределение поглощенной дозы электронного и гамма-излучения (ИОЛТ и ДГТ), полученное расчетным методом исследования, свидетельствует о преимуществе применения смешанного облучения злокачественных новообразований в сравнении с применением одной гамма-терапии.
2. Выбор числа сеансов и величины суммарной очаговой дозы пред- или послеоперационного курса дистанционной гамма-терапии с учетом дозы ИОЛТ и перерыва в лечении, обеспечивает эффективность программы смешанного облучения при комбинированном лечении злокачественных новообразований.
3. Дистанционная гамма-терапия при комбинированном лечении с ИОЛТ вносит основной вклад в курсовую дозу смешанного облучения (53 %-80 %), что способствует улучшению трёх и пятилетних показателей общей и безрецидивной выживаемости больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух, саркомами мягких тканей, раком тела матки Ib – IIa стадии.
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 28 печатных работах, из них 3 статьи в журналах, входящих в «Перечень» ВАК РФ. Главы 6, 8 в монографии «Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований»– Томск: Изд-во НТЛ, 2006.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты научных исследований были доложены на региональной научно-практической конференции молодых ученых НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (2004, 2005, 2006, 2007гг.). Томск, на заседании областного общества онкологов (2006 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» с международным участием г. Анапа (2006 г.); на IV Международном съезде онкологов и радиологов СНГ г. Баку (2006 г.); на III Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» г. Прага (2006 г.).
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Дистанционная гамма-терапия на этапах комбинированного лечения с интраоперационной лучевой терапией злокачественных новообразований
