Введение к работе
Увеальная меланома (УМ) – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная внутриглазная опухоль, представляющая угрозу не только для зрения, но и для жизни больного (Бровкина А.Ф., 2002, Schmidt-Pokrzywniak, 2004, Kilic E., 2006). Распространенность заболеваемости УМ по обращаемости по данным разных авторов составляет от 0,3 до 13,3 человек на 1 000 000 (Гришина Е.Е., 1998, Буйко А.С. 2007, Egan K., 1988, ., 2006). Хориоидея – наиболее распространенная локализация УМ (Бровкина А.Ф. 2007, ., 2004).
Лечение УМ делится на ликвидационное и органосохраняющее. Сохранение глаза позволяет улучшить качество жизни больного и не ухудшает витальный прогноз (. 1986; ., 2001). Для органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи (МХ) в настоящее время чаще всего применяется брахитерапия (БТ), заключающаяся в локальном облучении опухоли (Бровкина А.Ф., 2002; Зарубей Г.Д., 1994; Линник Л.Ф, 1991; Finger P.T., 2001). Целью БТ является разрушение опухолевого узла с формированием плоского атрофического хориоретинального рубца. Однако возможна частичная резорбция опухоли, т.е. уменьшение исходных размеров на 50% и более, но не полное ее разрушение (Вальский В.В., 2007). Остаточная опухоль является риском продолженного роста. При гистологическом исследовании глаз, энуклеированных после БТ, показано, что остаточное образование состоит из соединительной ткани и опухолевых клеток, часть из которых жизнеспособны. В 7,6-46% удаленных после БТ глаз на гистологии выявляются активно делящиеся клетки опухоли (Petrovich Z., 1992; Lommatzsch P.K., 1994; Fontanesi J., 1993; Valcrcel F., 1994). В 4-5% случаев опухоль является радиорезистентной (., 2002; , 2002). Определенные трудности возникают с применением БТ при юкстапапиллярном расположении меланом (Бровкина А.Ф., 1991; ., 2007).
Рецидив МХ после проведенной БТ встречается по данным разных авторов от 3,3 до 12% (., 2009; ., 1996). Наиболее частый метод лечения рецидивов МХ - ликвидационный (., 2007). Удаление глаза позволяет решить проблему местного контроля над опухолью, но не улучшает витального прогноза (Hykin P.G., 1990). Для лечения остаточных МХ возможно применение разных методов в зависимости от размера и локализации процесса. Использование радиологического метода повторно имеет ряд недостатков. Во-первых, метод уже продемонстрировал недостаточную эффективность при первом применении. Во-вторых, дополнительное облучение глаза на фоне уже имеющихся лучевых изменений значительно повышает риск осложнений. В связи с этим поиск эффективного метода лечения остаточных МХ является актуальной проблемой. В нашей работе мы изучили применение транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для лечения остаточных МХ после ранее проведенной БТ.
ТТТ в офтальмоонкологии применяется с 90-х годов 20 века (Oosterhuis et al. 1995). Для проведения ТТТ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм. Принцип метода заключается в термическом воздействии на опухоль. Минимальная температура, необходимая для гибели клеток меланомы, находится в диапазоне 42-60 C. Механизм действия ТТТ связан с коагуляционным некрозом опухоли, а также тромбозом и некрозом ее собственных сосудов, максимальная глубина некроза достигает 3,9 мм (Keunen J.E.E., 1999). Во время термического воздействия высвобождается свободнорадикальный кислород, оказывающий дополнительное повреждающее действие на ткани, индуцируя окислительный стресс (., 2007). В литературе имеются единичные работы, описывающие лечение остаточных МХ и ее рецидивов при помощи ТТТ (Oosterhuis J.A., 1995.; De Potter P., 2001; Seregard S., 2001; ., 2002; Бухтиярова Н.В., 2006; ., 2008). Однако не описаны показания к проведению ТТТ остаточных МХ, а также не проведено сравнение эффективности применения БТ и ТТТ остаточных МХ. Нет сведений о результатах ТТТ остаточных МХ юкстапапиллярной локализации. Нет данных о сравнении эффективности ТТТ первичных и остаточных МХ.
Цель исследования. Определение эффективности транспупиллярной термотерапии остаточных меланом хориоидеи.
Задачи исследования:
-
Определить показания к лечению остаточных МХ.
-
Определить показания к применению и эффективность транспупиллярной термотерапии остаточных МХ.
-
Изучить характер осложнений и функциональные результаты после проведения транспупиллярной термотерапии остаточных МХ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности и осложнений применения транспупиллярной термотерапии и повторной брахитерапии остаточных МХ.
-
Сравнить функциональные результаты после применения транспупиллярной термотерапии и повторной брахитерапии остаточных МХ.
-
Сравнить эффективность применения и характер осложнений транспупиллярной термотерапии первичных и остаточных МХ.
-
Определить эффективность, осложнения и функциональные результаты лечения первичных и остаточных МХ малого размера юкста- и парапапиллярной локализации.
Научная новизна
Разработаны показания и алгоритм лечения остаточных МХ.
Определены показания к применению и эффективность ТТТ остаточных МХ. Впервые выявлены неблагоприятные прогностические факторы, негативно влияющие на эффективность лечения остаточных МХ. Изучен характер осложнений и функциональные исходы после проведения ТТТ остаточных МХ.
Проведен сравнительный анализ эффективности, осложнений и функциональных результатов ТТТ и повторной БТ остаточных МХ.
Впервые сравнены результаты применения ТТТ первичных и остаточных МХ.
Определена эффективность лечения, осложнения и функциональные результаты терапии первичных и остаточных МХ малого размера юкста- и парапапиллярной локализации.
Практическая значимость
Выполненные исследования доказали необходимость проведения флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования при наблюдении за остаточными МХ для определения показаний и тактики их дальнейшего лечения.
На основании полученных результатов доказано, что ТТТ остаточных МХ одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений и лучшем функциональном результате. ТТТ является методом выбора в лечении больных с отягощенным соматический состоянием.
Установлено, что действие ТТТ на первичные и остаточные МХ одинаково эффективно, однако для достижения положительного результата лечения остаточных МХ требуется меньшее количество сеансов ТТТ.
Доказана высокая эффективность ТТТ первичных малых МХ юкста- и парапапиллярной локализации. Установлено, что ТТТ остаточных и первичных МХ юкста- и парапапиллярной локализации одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Данные инструментальных методов исследования, флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования, позволяют выявить наличие собственных сосудов остаточной МХ, что в совокупности с отрицательной динамикой клинической и эхографической картины определяет показания к проведению дополнительного лечения.
-
Транспупиллярная термотерапия позволяет проводить органосохраняющее лечение остаточных МХ, одинаково эффективна по сравнению с повторной брахитерапией, имеет меньше осложнений, лучшие функциональные исходы и является методом выбора при лечении остаточных МХ юкста- и парапапиллярной локализации, а также у больных с отягощенным соматическим состоянием.
-
Транспупиллярная термотерапия одинаково эффективна для первичных и остаточных МХ, в том числе юкста- и парапапиллярной локализации, при этом положительный результат лечения остаточных МХ достигается при проведении меньшего количества сеансов ТТТ.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Ophthalmology») (Москва, 2008); The 17th congress of the European Society of Ophthalmology (Amsterdam, The Netherlands, 2009); International Society of Ocular Oncology (Cambridge, United Kingdom, 2009); III Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Оphthalmology») (Москва, 2009); The 36th Ophthalmic Oncology Group spring meeting (Liverpool, UK, 2010); World Ophthalmological Congress (Berlin, Germany, 2010). Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 28.04.2010.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в центральной и 4 – в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 328 источников (61 отечественных и 267 зарубежных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 64 рисунками, 3 схемами.
