Введение к работе
Актуальность темы
Глаукома является одной из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии и занимает лидирующее место среди причин слепоты и слабовидения в мире (Нестеров А.П., 2008; Либман Е.С., 2008, Quigley Н.А., 2006). Поражение зрительного нерва при глаукоме получило название глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и считается основным проявлением заболевания, так как сггу;:с;;т непосредственное причинпй иниапипизипуюшего ухудшения зрительных функций.
Стабилизация внутриглазного давления, к сожалению, не гарантирует остановки глаукоматозного процесса и предотвращения слепоты (Волков В.В., 2001; Егоров В.В., 2008; Нестеров А.П., 2005). Несмотря на регулярно проводимые курсы стимулирующего лечения, применение наиболее современных методов нейропротекции, у ряда больных неуклонно прогрессирует распад зрительных функций (Егоров В.В., 2008, Еричев В.П., Шамшинова A.M., 2005). Это приводит к выраженному ухудшению качества жизни и снижению уровня социальной адаптации больных глаукомой. Поэтому поиск эффективного метода лечения данной группы больных является важной медико-социальной проблемой.
На протяжении последних 30 лет в офтальмологии широко используется лазерное излучение. Преимуществами его являются широта терапевтического диапазона и комфортность. В последние годы все большее распространение в офтальмологии получает транспупиллярная термотерапия.
Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) является методом лазерного лечения, при котором используют расфокусированный пучок непрерывного инфракрасного лазерного излучения субпороговой мощности в течение продолжительного времени. Данный метод с успехом применяется в лечении внутриглазных опухолей, скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при возрастной макулодистрофии, (Oosterhuis, 1995, Shields, Reishel 1996, B.C. Лысенко и соавт., 2001 г.), передней ишемической нейропатии (Щуко А.Г., Пашковский А.А.,
Акуленко М.В., Малышев В.В., 2006), а также тромбозов вен сетчатки (Щуко А.Г., 2010).
В результате лазерного воздействия при ТТТ происходит повышение температуры облучаемых тканей с последующим расширением сосудов, улучшением микроциркуляции и трофики тканей. Также под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит усиление фагоцитарной активности пигментного эпителия, удаление продуктов распада нейрорецепторов, увеличение антиоксидантной активности сетчатки (Семенов А.Д., 1979), повышение уровня энергетических процессов в митохондриях (Манько О.М., Орбачевский Л.С., Перший К.Б., 2002).
Гипертермия, возникающая под действием ТТТ, индуцирует синтез собственных белков теплового шока (heat shock proteins), обладающих нейропротекторным действием (К. Н. Park, F. Cozier, J. Caprioli, 2006). Причем после проведения ТТТ ДЗН в хориоретинальных слоях повышается уровень белка теплового шока Hsp-70, который защищает митохондрии от вредного воздействия реактивных форм кислорода, а также замедляет апоптоз, снижая активацию каспазы-3 (Desmettre Т., 2001, Kim J.M., Park К.Н., 2006). Проведенные исследования показали, что количество ганглиозных клеток сетчатки при экспериментальном ишемическом повреждении зрительного нерва выше в случаях, когда предварительно была произведена ТТТ ДЗН (S. J. Kim, Y. J. Kim, К. Н. Park, 2009). Таким образом, было доказано, что ТТТ диска зрительного нерва обладает нейропротекторным действием.
В настоящее время основным методом лечения глаукомной оптической нейропатии является неиропротекторная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва, а также на улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2008). Предпочтительна как можно более ранняя нейропротекция (Алексеев В.Н., 2010).
Поскольку известно, что исходом глаукомы является гибель ганглиозных клеток, попытка защитить их, улучшая микроциркуляцию в области ДЗН, а также повышая Hsp-ответ, может расширить границы в лечении данного заболевания. Учитывая вышеописанные эффекты инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии, имеются все предпосылки для использования данного метода в лечении глаукомной оптической нейропатии.
Цель исследования - повысить эффективность лечения глаукомной оггг;;':гс:;оГ: "сГірспгтг-!? н?. "<*"лн<» использования инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.
Задачи исследования:
-
Разработать оптимальную методику инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии.
-
Оценить терапевтическую эффективность лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии. ;,. f
-
Изучить отдаленные результаты лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии.
-
Определить показания и противопоказания к проведению лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва. ;
Научная новизна
Впервые для лечения глаукомной оптической нейропатии использована инфракрасная лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва. Разработана методика инфракрасной лазерной ТТТ ДЗН при глаукоме (патент РФ №2372067). Проведена оценка эффективности предложенной методики в сравнении с консервативным медикаментозным лечением глаукомной оптической нейропатии. Определены показания и противопоказания к проведению ТТТ ДЗН у больных глаукомной оптической нейропатией.
Практическая значимость полученных результатов
Разработан и внедрен в практику новый способ лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва. Предложена методика
инфракрасной лазерной ТТТ ДЗН, в 3 раза превосходящая по эффективности курс консервативного медикаментозного лечения глаукомной оптической нейропатии. Транспупиллярная термотерапия ДЗН является эффективным и безопасным методом лечения глаукомной оптической нейропатии, проведение ее не требует госпитализации больных в стационар.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная методика инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии ДЗН является эффективной и безопасной и позволяет добиться не только стабилизации, но и улучшения зрительных функций у больных ГОН с нормализованным внутриглазным давлением.
Периодическое проведение курсов ТТТ ДЗН с частотой 1 раз в 6-8 месяцев способствует стабилизации состояния зрительного нерва и зрительных функций у больных ГОН с нормализованным внутриглазным давлением в сроки наблюдения до трех лет.
Сохранение количества ганглиозных клеток у больных ГОН на исходном уровне через полгода после проведения курса инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии свидетельствует о нейропротекторном действии данного метода лечения.
Внедрение результатов работы
Разработанная методика инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у больных глаукомной оптической нейропатией внедрена в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2008), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ш Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2010), Международной
научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2011). Апробация диссертационной работы проведена 17 декабря 2010 г. на совместной научно-практической конференции кафедры офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, три из них - в изданиях, рецензируемых ВАК. Получен патент РФ: «Способ лечения частичной
^.Д*..,. іптітат iirtrrt UPnRfltt No?47?067
Ul^W^i... -j* 4
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 200 источников (в том числе 109 отечественных и 91 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 50 рисунками.
