Введение к работе
Актуальность темы.
Сахарный диабет (СД) является сложным, системным заболеванием, часто приводящим к потере зрения вследствие поражения сетчатки (Дедов И.И., 1997; Flynn Н. et al., 2000).
Около 180 млн. человек в мире страдают СД. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается (ВОЗ, 2002), и к 2025 году предполагают, что оно достигнет 300 млн. человек (King Н. et al.,1998). В России насчитывается около 8 млн. больных СД и примерно столько же - на стадии предиабета (Дедов И.И., 1995).
Диабетическая ретинопатия (ДР) остается одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, часто приводящим к инвалидизации больных. И это несмотря на то, что глазным проявлениям СД, в течение уже многих лет во всем мире уделяется очень большое внимание, и многие проблемы, касающиеся диагностики и лечения, остаются до сих пор нерешенными (Klein R., 1984; Kohner Е., 1998). Следствием этого является то, что одна из задач, поставленных в 1989 году в Сент-Винсентской декларации «снижение на одну треть и более новых случаев слепоты вследствие СД», до настоящего времени остается невыполненной (ВОЗ, 2002).
Чрезвычайно важной является проблема диагностики диабетического макулярного отека (особенно на ранних стадиях), поскольку именно он продолжает оставаться одной из основных причин потери зрения и инвалидизации больных СД. Так, по данным Е.С. Скоробогатовой и Е.С. Либман (2005), среди населения трудоспособного возраста, страдающего СД, распространенность первичной инвалидности за последние девять лет возросла на 18%.
Оценка распространенности диабетического макулярного отека (ДМО), преемственность в лечебно-диагностическом процессе существенно затруднены из-за отсутствия единой классификации этого клинического состояния. Большинство классификаций, использующихся в настоящее время, основаны на субъективных критериях (в том числе полученных при биомикроскопии (БМ) и стереофотографировании сетчатки - «золотой» стандарт диагностики ДМО), а это является главным их недостатком.
Важным критерием адекватного динамического наблюдения является толщина сетчатки, которая может быть объективно определена с помощью разработанных в последние годы методик: оптической когерентной томографии, ретинальной конфокальной томографии и исследования на анализаторе толщины сетчатки, однако сравнительные данные по эффективности этих методов пока весьма немногочисленны. Это тем более важно, что новые методы принципиально отличаются друг от друга.
Все способы диагностики ДМО можно разделить на три группы в соответствии с его патогенетической основой, морфологическими изменениями сетчатки и влиянием макулярного отека на состояние зрительных функций:
а) оценивающие функции сетчатки;
б) оценивающие толщину сетчатки (субъективные и объективные);
в) оценивающие состояние гематоретинального барьера.
Сравнение информативности методов приобретает особую актуальность в связи с появлением новых способов лечения ДМО (интравитреальное введение кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза, витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки), и необходимость оценки их эффективности требует совершенствования и качества диагностики и мониторирования.
Цель работы:
Сравнить диагностическую значимость различных методов выявления диабетического макулярного отека
Задачи исследования:
Определить распространенность диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом тип 1 и у больных сахарным диабетом тип 2, находящихся на инсулинотерапии.
Провести сравнительную оценку чувствительности методов исследования функционального состояния органа зрения для выявления макулярной патологии диабетического генеза (визометрия, периметрия, тест Амслера).
Сравнить информативность стереофотографирования, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.
Сравнить информативность ретинальной конфокальной томографии (HRT), оптической когерентной томографии (ОСТ) и их комбинаций с ФАГ с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.
Научная новизна работы.
Впервые на обширном клиническом материале произведена сравнительная оценка всех современных методов диагностики ДМО.
Предложен оптимальный комплекс морфофизиологических методов исследования ДМО, включающих помимо стандартного офтальмологического обследования оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию и модифицированную (пороговую) макулярную периметрию.
Практическая значимость работы.
Определены наиболее информативные методы ранней диагностики ДМО, внедрение которых может обеспечить своевременное лечение, а значит уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных СД.
Предложена простая модификация стандартной методики макулярной периметрии, позволяющая повысить чувствительность исследования более чем на треть.
Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.
Распространенность ДМО у больных СД тип 2 на инсулинотерапии выше, чем у больных СД тип I (32,4% и 7,5%, соответственно). Зависимость частоты макулярного отека от длительности основного заболевания отмечается только у больных СД тип 1.
Методы диагностики, оценивающие функциональное состояние центральной зоны сетчатки, являются недостаточно информативными. Однако незначительная модификация стандартной (надпороговой) макулярной периметрии, позволяющая оценить пороговые значения, приводит к повышению чувствительности методики с 58,1% до 82,4%.
Из объективных методов диагностики наиболее чувствительным, специфичным и высоко коррелирующим с данными БМ сетчатки является оптическая когерентная томография, информативность которой еше больше повышается при сочетании ее с флюоресцентной ангиографией.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П Павлова.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
IV научно-практической конференции «Молодые ученые -Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2004 г.);
14 конгрессе европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (Мюнхен, 2004);
6 международной конференции молодых ученых (Киев, 2005);
конгрессе «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе - 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005);
научно-практической конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России» (Москва, 2005 г.);
международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);
совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова 28 июня 2006 г;
научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.);
V всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 г.).
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 18 работ (2 статьи в реферируемых журналах).
Структура и объем диссертации
