Введение к работе
Актуальность проблемы
Ожоговая травма глаза является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных повреждений органа зрения не только по характеру изменений в тканях, но и по исходам поражения. 50 % пострадавших становятся инвалидами по зрению (Бирич Т.В. 1979; Гундорова РА с соавт. 1989; Ахмедов А.А., Пучковская Н.А 2001; Либман Е.С. 1989, 2003).
Статистика по данным различных авторов свидетельствует о том, что ожоги глаз составляют от 3,9 до 38,4 % среди всех травматических повреждений глаз и от 1,2 до 3,8 % среди всех ожоговых повреждений человека (Тартаковская А.И., 1969; Легеза В.М., Непомящая В.М., 1977; Макаров П.Г. и др., 1977; Бирич Т.В. 1979; ГрушаО. В. и др., 1985; ИвановД.Ф. идр., 1985; Басова ГГ. идр., 1987; Ла-заренко В.И. 1988; Гундорова Р.А. идр., 1989; Либман Е.С. идр., 1989; Шершнева С.А., 1996; Тимохина Н.Г., 1997; Kraus Н., Filipec М., 1990). Чаще всего от ожоговой травмы страдают люди молодого трудоспособного возраста, особенно мужчины и дети (Ковалевский Е.И. идр., 1989; Мовшович И.С, Усманова И.М., 1989; Тимохина Н.Г. идр., 1997; Kuckelkorn R. etal., 1993).
Химические ожоги составляют от 54,6 до 86,7 % от всех ожоговых повреждений глаз (Макаров П.Г. идр., 1974, 1977; Морхат И.В., 1975; Бирич Т.В., 1979; Басова ГГ. идр., 1987; Либман Е.С. идр., 1989; Овчарова Н.Г, 2002). На долю наиболее тяжелых щелочных ожогов приходится от 50,2 до 80,5 % (Волков В.В., 1972; Поляк Б.Л., 1972; Бирич Т.В., 1979; Пучковская НА идр., 2001; Овчарова Н.Г, 2002). Больные с последствиями химических ожогов составляют особо тяжелую категорию среди пациентов с помутнением роговицы. В результате ожога формируется не только тотальное сосудистое бельмо с грубыми изменениями ро-говичной ткани, но и нередко присоединяется патология различных структур переднего и заднего отрезка глазного яблока.
Патологический механизм ожоговой болезни и ее последствий является многофакторным. Наиболее важными его компонентами являются расстройства трофики и способности тканей к регенерации. Причины этих расстройств кроются в снижении активности тканевого дыхания, в уменьшении количества гликогена, мукополисахаридов, АТФ, истощении ресурсов антиоксидантов в обезвоженных тканях (Мамедов З.М., 2001). Чем бы ни был вызван ожог глаза, важен исход повреждения, то есть степень помутнения роговицы и ее васкуляризация. Именно от категории бельма зависит вид и объём оперативного вмешательства,.
spy**
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетерС; 09
Реабилитация пациентов с исходами ожогов глаз, сопровождающимися значительными повреждениями роговицы, является одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии. Это связано в первую очередь с тем, что консервативные методы лечения эффективны только на стадии формирования бельма. Среди хирургических методов лечения тяжелых ожоговых бельм особое место занимает кератопротезирование, так как приживление пересаженной роговицы во всех случаях заканчивается помутнением роговичного трансплантата. Имплантация кератопротеза в ожоговые бельма дает хорошие оптические результаты. Но этот метод хорош именно при бельмах IV-V категории. В тонких неравномерных по толщине бельмах невозможно сохранить опорные элементы кератопротеза в течение длительного времени без неоднократных дополнительных операций направленных на укрепление прочностных свойств роговицы. Укрепляющие бельмо операции значительно затягивают сроки реабилитации больных, иногда на 5-12 месяцев (Зуев В.К, 1974; Мороз 3.И., Глазко В.И, 1983; Мороз 3.И., 1987).
Несмотря на профилактическое укрепление бельма, угроза асептического некроза и отторжения кератопротеза не исчезает. По данным различных авторов процент отторжения кератопротезов различных моделей колеблется от 10 до 75 % (Зуев В.К, 1974; Гундорова РА, Малаев А.А, 1979; Краснов М.М. и др., 1979; Пучковская НА и др., 1979; Мороз З.И., 1987; Cardona Н. etal, 1962; Girard etal, 1977; Stone etal., 1965). Асептический некроз - предвестник отторжения протеза -является грозным осложнением кератопротезирования, его причины многогранны, а лечение часто мало эффективно. Несмотря на укрепление бельма и протеза, асептический некроз может повторяться многократно.
Выявление всех возможных причин асептического некроза, разработка мер профилактики и лечения, являются первостепенной задачей в борьбе за успешный исход кератопротезирования. Необходимо продолжать исследования в поиске новых подходов к проблеме кератопротезирования, направленных с одной стороны на создание новых моделей кератопротезов, с другой - на разработку новых методов подготовки бельма к кератопротезированию и способов сохранения кератопротеза в тканях роговицы. Особо остро эта проблема встаёт у пациентов с неравномерно тонкими сосудистыми бельмами.
При ожоговых бельмах II - III категории, когда изменения роговицы не сопровождаются значительным увеличением её толщины, грубыми помутнениями всех слоев и выраженной васкуляризацией, оптическое кератопротезирование затруднено или не показано без предварительных, укрепляющих бельмо операций. Но даже на таких бельмах пересадка роговицы далеко не всегда оказывается эффективной (Филатов В.П., 1945; Галлерман, 1966; Микош Клима, 1966; Пучковская НА и др., 1973; Копаева В.Г., 1982; Knodadoust, 1973; Kuckelkorn etal, 1993;
Nieder Kornu, 1989). Помутнение роговичного трансплантата при ожоговых бельмах происходит от 38 до 89 % случаев (Филатов В.П., Бушмич Д.П., 1947; Пучков-скаяНА идр., 1958, 1960, 1971, 1973, 1981; Брошевский Т. И., 1961; Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Т.У., 1983; Brown S.I., Bromfield S.E., 1953; Mohan М. etal., 1990).
Кератопластика является более доступным для офтальмологов методом лечения по сравнению с кератопротезированием. Поэтому они чаще прибегают именно к пересадке роговицы, несмотря на то, что пациенты с васкуляризирован-ными бельмами II — III категории относятся к группе риска в плане помутнения роговичного трансплантата.
Большой процент помутнений трансплантата на глазах с ожоговыми бельмами прежде всего зависит от повышенной сенсибилизации организма и изменений иммунного фона. Поэтому обязательным условием успешной кератопластики является подготовка пациента к трансплантации роговицы в зависимости от прогнозирования результата, на что, как правило, офтальмологи не обращают должного внимания. Кроме того, для улучшения результатов кератопластики предложено много различных методов, имеющих целью перевести сосудистое бельмо в бессосудистое (Абрамов В.Г., 1972; Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова РА, 1986; Шигина НА и др., 1987; Ainslie D. et al., 1962; Dan L.R., Priestley В, 1965; Ey R.C. etal., 1968; MayerW. etal., 1967; Mohan M. etal., 1990; Reed J.W. etal., 1975; VerinderS. M., Baer J.C., 1986). Но надо признаться, что ни один из предложенных способов не имеет стойкого эффекта, а при наличии в бельме большого количества сосудов становится мало перспективным.
Выше изложенное обуславливает несомненную актуальность предпринятого нами исследования в области кератопластики и кератопротезирования ожоговых бельм. Целый ряд вопросов, лежащих в основе этих методов хирургического лечения пациентов с ожоговыми бельмами требует своего решения.
Цель исследования
На основании экспериментальных и клинических исследований разработать медико-технологическую систему хирургического лечения ожоговых бельм разной категории сложности методами кератопластики и кератопротезирования.
Задачи исследования
Достижение поставленной цели осуществлялось посредством решения следующих задач:
1. Разработать алгоритм клинико-цитохимического прогнозирования биологического результата кератопластики у реципиентов с ожоговыми бельмами.
Изучить возможность назначения метаболитной коррекции энергетического статуса реципиентов в предоперационном периоде для улучшения результата кератопластики.
Модифицировать консервационную среду Борзенка-Мороз для понижения окислительного стресса и иммуногенности донорских роговиц при кератопластике у пациентов с ожоговыми бельмами.
Изучить уровни перешеного окисления липидов и антиокислительной системы донорских роговиц в процессе их консервации в модифицированной среде Борзенка-Мороз.
Исследовать показатели трансплантационного иммунитета (РТМЛ и РПГА) в эксперименте и клинике после кератопластики с использованием консервированных донорских роговиц с низкой иммуногенностью.
Оценить результаты модификации сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории.
Выявить факторы, способствующие возникновению асептического некроза и протрузии кератопротеза, на основании ретроспективного анализа результатов кератопротезирования ожоговых бельм.
Разработать и внедрить в хирургическую практику технологию усиления прочностных свойств роговицы с использованием аутотеноновой капсулы глаза.
Разработать технику пластической операции по восстановлению конъюнк-тивальных сводов с использованием амниотическои мембраны и оценить ее эффективность на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.
Разработать технологию изготовления роговично-протезного комплекса с повышенной устойчивостью к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.
Разработать технику комбинированной операции - пересадки роговично-протезного комплекса, сочетающую в себе сквозную кератопластику и керато-протезирование и оценить ее эффективность у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории.
Определить показания к различным видам хирургического вмешательства ожоговых бельм в зависимости от их категории.
Научная новизна и практическая значимость
1. Впервые разработан алгоритм прогнозирования результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами на основе клинико-цитохимического метода исследования.
Разработаны схемы фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов с ожоговыми бельмами на основании результатов клинико-цитохимического прогнозирования исхода кератопластики.
Модифицирована консервационная среда Борзенка-Мороз для донорской роговицы, достоверно снижающая ее иммуногенность и повышающая устойчивость к окислительному стрессу.
Разработана и внедрена в клинику модификация кератопластики с пластикой конъюнктивы для лечения ожоговых бельм II - III категории.
Проведен сравнительный анализ результатов модифицированной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории, выполненной донорским материалом, консервированным различными способами.
Проведен анализ результатов кератопротезирования и выявлены факторы, способствующие развитию асептического некроза бельма и протрузии кератопротеза у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории;
Разработан способ профилактики асептического некроза бельма путем интрастромального укрепления прочностных свойств роговицы аутотеноновои капсулой.
Разработана операция реконструкции передней поверхности глазного яблока направленная на восстановление конъюнктивальных сводов и выравнивание передней поверхности роговицы на основе амниопластики на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.
Впервые создана специальная среда для химической стабилизации коллагенового каркаса донорской роговицы, пригодной для использования в рого-вично-протезном комплексе с целью повышения ее устойчивости к протеолитиче-ским ферментам слезы и водянистой влаги.
Разработана технология подготовки донорской роговицы к пересадке роговично-протезного комплекса, позволившая усилить ее устойчивость к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.
Впервые разработана техника пересадки роговично-протезного комплекса, включающая в себя несколько видов хирургического вмешательства: кератопластику и два этапа кератопротезирования, и проведен анализ ее результатов у пациентов с неравномерно тонкими ожоговыми бельмами.
Определены дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения ожоговых бельм различной категории - кератопластике и кератопротезированию.
Основные положения, выносимые на защиту
1: Медико-технологическая система, хирургического лечения исходов ожогов глаз в зависимости от категории бельма позволяет улучшить биологический результат кератопластики на 33,1% и исход кератопротезирования - на 10,0%.
Система оптимизации результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории состоит из алгоритма прогноза результата операции, фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов, модифицированной среды для консервации донорской роговицы с низкой иммуно-генностью и техники операции пересадки роговицы с пластикой конъюнктивы и значительно улучшает биологический результат кератопластики.
Реконструкция передней поверхности глазного яблока с помощью метода амниопластики и интрастромальное укрепление бельма аутотеноновой капсулой являются эффективными методами профилактики асептического некроза бельма после сквозного кератопротезирования.
Технология подготовки роговично-протезного комплекса и техника его пересадки позволяет сократить сроки реабилитации пациентов с ожоговыми неравномерно тонкими бельмами и снизить процент протрузий кератопротеза до 3,8%.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 1994), на научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), на научно-практической конференции Головной клиники ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2003); на научной конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Федоровские чтения, Москва, 2004).
В завершенном виде диссертационная работа была заслушана и обсуждена на совместной научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (июнь, 2004).
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы включены в программу лекций на курсах усовершенствования врачей и обучения аспирантов и ординаторов в ГУ МНТК «МГ» имени акад. С.Н. Федорова. Разработанные операции внедрены в 1 офтальмологическом отделении ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова и Тбилисском центре «Микрохирургии глаза» «Офтальмидж». Клинико-цитохимическое прогнозирование и использование консервированного донорского материала внедрено во всех отделах головной клиники ГУ МНТК «МГ».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 в центральной и 6 в международной печати.
Имеются 2 Патента РФ и поданы 2 заявки на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя. Список литературы включает 493 источника, из них 241 отечественных и 252 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 30 таблицами и 64 рисунками.
