Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение и диагностику первичной открытоугольной глаукомы 13
1.1. Клинические формы и классификация первичной открытоугольной глаукомы 13
1.2. Основные патогенетические механизмы развития глаукоматозной оптической неиропатии при нормализованном внутриглазном давлении 16
1.3. Функциональные методы исследования и методы визуализации структуры диска зрительного нерва в диагностике глаукомы 28
Глава 2. Материалы и методы 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Психофизические исследования 53
3.1.1. Анализ полей зрения 53
3.1.2. Топография цветовой и контрастной чувствительности 55
3.2. Электрофизиологические исследования 62
3.2.1. Исследование максимальной (смешанной, общей) ЭРГ 63
3.2.2. Исследование хроматической макулярной (локальной) ЭРГ 64
3.2.3. Исследование стандартных осцилляторных потенциалов 67
3.2.4. Исследование стандартной фликер 30 Гц электроретинограммы и осцилляции, выделенных из неё 70
3.2.5. Исследование электроретинограммы на длительный-стимул и осцилляции, выделенных из неё 83
3.2.6. Исследование паттерн электроретинограммы 91
3.3. Ретинальная томография диска зрительного нерва 94
3.4. Исследование пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на глаукому в динамике 97
Заключение 101
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Основные патогенетические механизмы развития глаукоматозной оптической неиропатии при нормализованном внутриглазном давлении
- Топография цветовой и контрастной чувствительности
- Исследование стандартной фликер 30 Гц электроретинограммы и осцилляции, выделенных из неё
- Исследование пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на глаукому в динамике
Введение к работе
Актуальность темы
Известно, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) происходит и при компенсированном внутриглазном давлении (ВГД) после его нормализации консервативным путём или с помощью оперативного вмешательства. Тонкие патогенетические механизмы, приводящие к прогрессированию оптической нейропатии, в настоящее время всё ещё слабо изучены. Актуальным является усовершенствование методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы и эффективности её лечения при периодических наблюдениях больных. В связи с этим необходим поиск функциональных критериев, которые могут коррелировать с морфологическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и быть индикатором прогрессирования ГОН для обоснования нейропротекторной терапии.
В последние годы показана роль электроретинографических исследований в диагностике патологических состояний сетчатки, протекающих клинически бессимптомно и сопутствующих оптической нейропатии (Казарян А.А., 2007; Шамшинова А.М., 2009; Vaegan et al., 1991). Для селективной оценки состояния нейронов сетчатки, повреждаемых при ГОН, используются различные условия регистрации электроретинограммы (ЭРГ), которые позволяют выделить критерии функциональной оценки микроциркуляторных нарушений и дистрофических изменений сетчатки. Среди электроретинографических исследований осцилляторные потенциалы (ОП) занимают особое место, так как установлено, что они могут служить чувствительными индикаторами функционального состояния внутренних слоёв сетчатки, особенно при нарушениях микроциркуляции в ней (Казарян А.А., 2007; Wachtmeister L., 2005). Согласно последним исследованиям, источником происхождения ОП являются внутренние слои сетчатки, а их изменения связаны с нарушением взаимодействия биполярных, амакриновых клеток, дендритов ганглиозных клеток и других нейронов, что обусловлено нарушением электрохимических процессов в терминалях аксонов биполярных и амакриновых клеток (Wachtmeister L. и Dowling J.E., 2003). При исследовании больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с I-III стадиями выявлено изменение конфигурации ОП и индекса ОП, также при исследовании осцилляций в ЭРГ на длительный стимул большей степени ГОН соответствовало более выраженное уменьшение амплитуды OFF-ответа (Казарян А.А. и соавт., 2006).
С другой стороны, на альтерацию функции колбочковой системы сетчатки в развитых стадиях ГОН указывают изменения ритмической ЭРГ (30 Гц), что открывает новые возможности поиска диагностических критериев развития оптической нейропатии (Шамшинова А.М. и соавт., 2005). Состояние ганглиозных клеток сетчатки отображает N95-компонент паттерн ЭРГ, амплитуда которого уменьшается при развитии ГОН (Vaegan et al., 1995; Breidenbach K. et al., 1996). Однако исследование паттерн ЭРГ имеет ряд ограничений связанных с тем, что требуется высокая острота зрения вдаль, прозрачность оптических сред глаза и т.д. Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ), как правило, отображает глаукомные изменения тогда, когда уже до 40% ганглиозных клеток могут находиться в состоянии апоптоза (Егоров Е.А. и соавт., 2002), что не позволяет уловить тонкие начальные симптомы прогрессирования ГОН. Очевидна необходимость дальнейшего изучения диагностических возможностей ОП и связанных с ними методов исследования функций различных нейронов, входящих в состав внутренних слоёв сетчатки, вовлекаемых в патологический процесс при развитии ГОН на разных стадиях глаукомного процесса. Немаловажным является и уточнение некоторых звеньев патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при ГОН и определение критериев её прогрессирования, что может быть важным аргументом в обосновании нейропротекторной терапии.
Цель работы
Определить роль осцилляторных потенциалов в изучении патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением и определить критерии её прогрессирования.
Задачи исследования
1. Выделить осцилляторные компоненты из фликер ЭРГ на 30 Гц, оптимизировать условия их регистрации и исследовать морфологию осцилляций в норме и у больных ПОУГ.
2. Провести сравнительные исследования осцилляций, экстрагированных из различных видов ЭРГ (фликер, стандартной смешанной ЭРГ и ON-OFF ЭРГ на длительный стимул) для оценки возможных источников их генерации в сетчатке, ранних функциональных признаков развития и критериев прогрессирования ГОН.
3. Исследовать топографию контрастной и цветовой чувствительности у больных ПОУГ с нормализованным ВГД и у пациентов с подозрением на глаукому и сопоставить психофизические и электроретинографические признаки нарушений функции ON- и OFF-каналов в сетчатке.
4. Определить диагностическую роль новых осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц в комплексе с другими электроретинографическими критериями в оценке прогрессирования ГОН.
5. Исследовать корреляционную связь колбочковых осцилляций с морфометрическими параметрами ДЗН при использовании ретинальной томографии Хайдельберга (HRT).
6. Разработать алгоритм обследования больных ПОУГ и пациентов с подозрением на глаукому с использованием комплекса электроретинографических методов в сочетании с психофизическими методами исследования различных каналов зрительной системы сетчатки.
Научная новизна
1. Методом математической фильтрации впервые выделены осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ и разработан основанный на них новый метод диагностики патологических изменений колбочковой системы сетчатки, чувствительный к выявлению ранних функциональных изменений сетчатки при глаукоме и прогрессировании ГОН.
2. Установлена корреляционная взаимосвязь изменений осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ и ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ. Положительная корреляция указывает на существование общих источников генерации ОП различных видов ЭРГ, локализованных в пострецепторной сетчатке.
3. Доказана параллельность изменений амплитуды осцилляций фликер 30 Гц ЭРГ и ОП стандартной смешанной ЭРГ с изменениями параметров ДЗН при HRT-исследовании у всех пациентов. Корреляция изменений морфофункциональных показателей свидетельствует об их зависимости от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, и влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.
4. Впервые показано с помощью темновых ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ, что в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции начинается с нейронов OFF-системы, причем, прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.
Практическая значимость
1. Новые методы функциональной диагностики позволяют определять направленность и динамику патологического процесса при ГОН по изменению амплитуды осцилляции О3 во фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул, и изменению раннего (О1темн) и поздних ОП (О4темн и О5темн) в стандартной смешанной ЭРГ.
2. Предложен новый алгоритм обследования больных с ПОУГ и подозрением на глаукому на основе традиционных офтальмологических, морфометрических исследований ДЗН и нового метода регистрации осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ в комплексе с «Оффон»-кампиметрией и анализом темновых ОП стандартной смешанной ЭРГ. Использование нового алгоритма повышает эффективность выявления ранних признаков возможного развития глаукомного процесса и позволяет определять отрицательную динамику процесса ещё до регистрации изменений центрального и периферического поля зрения и обнаружения изменений морфометрических параметров ДЗН.
3. Корреляция морфофункциональных показателей (О3 фликер ЭРГ на 30 Гц, О1темн, О4темн и О5темн стандартной смешанной ЭРГ и морфометрических параметров ДЗН) свидетельствует о возможности использования новых осцилляций в качестве критериев оценки функционального состояния внутренней сетчатки при ГОН.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова, взрослого консультативно-поликлинического отдела и глаукомного отделения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация диссертации
Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» в 2007, 2008, 2009 гг.; на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2008 г.; на IV Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», МНТК им. Фёдорова, Москва, 2009 год; на V и VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия», Москва, 2007 и 2008 г.г.; на 47 международном симпозиуме общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV), Абано Терме (Италия), 2009 г; на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах рецензируемых ВАК, получено Разрешение ФС № 2010/039 от 24.02.2010 на применение медицинской технологии «Стандартные методы электроретинографии», имеется 1 медицинская технология, подготовленная по материалам диссертации.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 24 иллюстрации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 166 источников, в том числе 67 отечественных и 99 зарубежных.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработан новый метод электроретинографии, основанный на регистрации осцилляций, экстрагированных из фликер ЭРГ на 30 Гц, позволяющий оценивать степень патологических изменений колбочковой системы пострецепторной сетчатки, и показана его чувствительность как метода ранней диагностики и мониторинга ГОН.
2. Ранние функциональные признаки развития ГОН характеризуются уменьшением амплитуды первого раннего и двух поздних компонентов ОП в стандартной смешанной ЭРГ, снижением амплитуды осцилляции О3, экстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ и OFF-ответа в ЭРГ на длительный стимул. Развитым стадиям ГОН функционально соответствует резкое снижение амплитуды осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, амплитуды ОП в OFF- и ON-ответах ЭРГ на длительный стимул и преимущественное снижение амплитуды поздних осцилляций стандартной смешанной ЭРГ.
3. Корреляционная взаимосвязь осцилляций, экстрагированных из фликер и стандартной смешанной ЭРГ, подтверждает наличие в пострецепторной сетчатке общих источников генерации ОП в ЭРГ на мелькающие и одиночные стимулы. Корреляция морфофункциональных показателей – изменений амплитуды осцилляций (в стандартной смешанной и фликер 30 Гц ЭРГ) и параметров ДЗН – свидетельствует о влиянии на них общих механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности.
4. Для ПОУГ характерно раннее поражение преимущественно OFF-колбочковых тормозных путей передачи импульсов в пострецепторной сетчатке, а в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, причем прогрессирование ГОН характеризуется преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.
5. Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПОУГ и подозрением на неё, дополнительно к традиционным офтальмологическим исследованиям, основанный на сравнительной динамике осцилляций в различных видах ЭРГ, результатах кампиметрии и морфометрических исследований ДЗН.
Основные патогенетические механизмы развития глаукоматозной оптической неиропатии при нормализованном внутриглазном давлении
Известно, что ГОН при ПОУГ может развиваться и после нормализации ВГД консервативным путём или в после оперативного лечения. Наиболее актуальным и часто рассматриваемым механизмом прогрессирования ГОН является апоптоз ганглиозных клеток, который может быть индуцирован дефицитом нейротрофинов (BDNF) и цитокинов (цилиарного нейротрофического фактора) [149]. Этот процесс связан с повышенным аутоиммунным «настроем» ганглиозных клеток к собственным малым пирогенным белкам и родопсину [165], что способствует дальнейшей их гибели.
Исследования последних лет выявили новые факторы, влияющие на прогрессирование глаукомной нейропатии, некоторые известны как следовая реакция на близость повреждённых нейронов. Потеря зрения, часто наблюдаемая в глазах после нормализации ВГД, является продолжением патологического процесса, когда уровень ВГД был высоким. Согласно этой точке зрения поврежденные волокна действуют как источник токсических медиаторов, которые путём значительного повышения их концентрации в межклеточном пространстве вызывают вторичную дегенерацию близкорасположенных нейронов, избежавших первичного повреждения. Такая дегенерация в дальнейшем выглядит как самоуничтожение, даже если ВГД сохраняется на нормальном уровне. В то же время нейроны, сохранившие жизнеспособность, могут развивать повышенную чувствительность к относительно невысокому уровню цитотоксичности в межклеточном пространстве [44].
В последние годы офтальмологи большое значение придают феномену эксайтотоксичности, так как он является универсальным механизмом реакции нервных клеток на ишемию, развившуюся вследствие повышения ВГД за пределы целевого, нарушения микроциркуляции и других патогенных факторов, характерных для ГОН. В основе этого феномена лежит глутаматкальциевый каскад, имеющий три этапа: индукции, усиления и экспрессии. Первый этап характеризуется нарушением ионного транспорта калия и кальция, изменением свойств клеточных мембран, избыточным выделением глутамата и аспартата. Этап усиления связан с продолжающимся увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция, что приводит к росту чувствительности нейронов внутренних слоев сетчатки к возбуждающим сигналам. На этапе экспрессии происходят необратимые изменения, и цепь патологических ферментативных реакций приводит к гибели ганглиозных клеток сетчатки (ГК) не только путем апоптоза [10, 45, 94].
Связь мозга с сетчаткой осуществляется с помощью ортоградного и ретроградного аксонального транспорта, нарушение которого является одной из ведущих причин дисфункции и гибели ГК. Все эти события характерны как для нейрональных структур мозга, так и для сетчатки. Патологические изменения в регуляции кровообращения в отдельных структурах головного мозга, возникновение церебральных ишемических атак в связи с артериальной гипертензией, являются факторами риска возникновения и развития не только ГОН, но и ретинопатии сосудистого генеза. Поэтому особый интерес для диагностики представляет оценка функционального состояния ганглиозного слоя сетчатки при патологических процессах, возникающих на самых ранних этапах развития ГОН и гипертонической ретинопатии [18, 19, 40, 48, 94].
Являясь секреторными клетками, нейроны сетчатки при возбуждении (деполяризации) выделяют из аксональных окончаний в синаптическую щель химическое вещество - нейромедиатор (или нейротрансмиттер). В результате взаимодействия нейротрансмиттера с белком-рецептором постсинаптической мембраны происходит возбуждение постсинаптического нейрона. Палочки и разные типы колбочек передают возбуждение на биполяры и горизонтальные клетки при помощи глутамата, который выделяется в темноте из пресинаптических окончаний. Биполяры и большинство ганглиозных клеток тоже глутаматэргические. Таким образом, передача сигнала от рецепторов к мозгу по прямому центростремительному пути в норме происходит при помощи единственного медиатора - глутамата [49]. При патологических состояниях повышается уровень глутамата в синаптической щели, что приводит к перевозбуждению глутаматных рецепторов и длительному открытию Са2+ каналов, повышению внутриклеточного Са2+ до нейротоксичного уровня. Этот патологический феномен, называемый эксайтотоксичностью, связан с повышением уровня эндогенного глутамата и может привести к дегенерации фоторецепторов на фоне ишемических повреждений в сетчатке, которые свойственны глаукоме, артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии и другим состояниям [88, 95]. Предполагается связь этих процессов с нарушением биоэлектрической активности в сетчатке, которая может отражать самые незначительные биохимические нарушения [56].
Исследование сыворотки крови на антитела к структурам глаза при разных формах глаукомы выявило, что при глаукоме с нормализованным давлением в отличие от других форм глаукомы наблюдается самый высокий титр антител к антигенам головки зрительного нерва [154]. Дефицит TGFRI трансформирующего фактора роста также усугубляет прогиб решётчатой мембраны ДЗН [52]. Данные литературы свидетельствуют о выраженных расстройствах, связанных с нарушением баланса между синтезом новых коллагеновых волокон, составляющих решётчатую мембрану склеры, и потерей старых, что является основным фактором в формировании глаукомной экскавации ДЗН. Полагают, что главной причиной этого явления, получившего название "патологического ремоделирования в решётчатой мембране склеры", служит избыточный синтез матричных металлопротеиназ. Существенную роль в этих процессах играет трансформирующий фактор роста TGFfil, в избыточном синтезе которого также участвует нейроглия [143, 157].
При патологии, в частности при ишемии, активированная микроглия начинает секретировать потенциально нейротоксические субстанции: супероксид анион, оксид азота, глутамат, а также провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли. Макроглия, напротив, выполняет защитную функцию, повышая выживаемость нейронов в условиях действия перечисленных агентов [43, 144].
В свою очередь, согласно биомеханической теории Волкова В.В. [16], уже состоявшийся прогиб решётчатой мембраны ДЗН, даже после нормализации ВГД, приводит к нарушению аксоплазматического тока и, при дефиците нейротрофических факторов, продолжается гибель нейронов. Гибель одной ганглиозной клетки, вызванная ишемией и/или блокадой ретроградного аксонального тока, приводит к высвобождению возбуждающих нейротрансмиттерных аминокислот, обуславливая вторичную дегенерацию здоровых нейронов, находящихся в непосредственной близости от уже погибших (нейротоксический эффект глутамата) вне зависимости от ВГД [18, 89,91].
Одним из факторов риска прогрессирования ГОН являются суточные колебания ВГД с разницей выше 3.1 мм.рт.ст.. При этом значения ВГД могут быть в «пределах статистической нормы»: повышение ВГД выше нормальных значений при обычном обследовании может не выявляться [129]. В патогенезе ГОН не менее важна роль ночной артериальной гипотензии -ночных падений уровня артериального давления (АД) ниже критических значений, выявляемых при суточном мониторировании АД. Отмечена значительная взаимосвязь между ухудшениями полей зрения и ночными падениями АД. Однако, это характерно не только для глаукомы, но и для передней ишемической нейропатии [21, 101, 103]. Это является свидетельством того, что сосудистый компонент при нарушениях в ДЗН различной этиологии имеет самостоятельное значение, и, наряду с повышенным офтальмотонусом, играет роль в многофакторном патогенезе глаукомы.
Наиболее благоприятными условиями функционирования нервных элементов сетчатки и ДЗН являются умеренно повышенные значения АД, подтверждением чему может служить более частая стабилизация зрительных функций при умеренной артериальной гипертензии [13]. При этом может поддерживаться достаточно высокая разница между диастолическим давлением в центральной артерии сетчатки и ВГД, соблюдаться баланс питания сетчатки [14].
У большой группы больных глаукомный процесс развивается на фоне вазоспастического синдрома [23]. Особенно это касается глаукомы с нормальным давлением [115]. Известно, что при применении церебральных вазодилятаторов идёт снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение линейной диастолическои скорости кровотока и снижение индекса резистентности в глазничной артерии [23].
Топография цветовой и контрастной чувствительности
При предъявлении ахроматических стимулов (оттенки серого светлее и темнее фона, рис. 3, 4) обнаруживалось увеличение ВСМР на стимулы темнее фона в 87% глаз.
Разница между результатами обследования пациентов в норме и при ПОУГ I-III стадий представлена на рис. 4.
Степень нарушения контрастной чувствительности была наибольшей в зоне 10 и увеличивалась от центра к периферии (табл. 3). ВСМР на стимулы светлее фона увеличивалось в 70% глаз.
Время сенсомоторной реакции в норме и при ПОУГ I - III: цветовая и контрастная чувствительность в норме (верхний ряд по горизонтали) и при глаукоме I (второй ряд по горизонтали), глаукоме II стадии (третий ряд) и глаукоме III (нижний ряд) на 1 от точки фиксации взора, слева на право: на чёрно-белый стимул на сером фоне, красно-зелёный стимул на сером фоне, синий стимул на жёлтом фоне и смешанный (красный и зелёный) стимул на бежевом фоне соответственно, под графиком числовое значение I, Kd/m яркость стимула, кд/м ; RT, ms - ВСМР, мс; Bgr, Kd/m - яркость фона, кд/м .
Стрелками указаны специфические симптомы для поражения зрительного нерва при начальной глаукоме: повышение ВСМР в первую очередь на чёрно-белый стимул темнее фона и зелёный стимул.
У пациентов с подозрением на глаукому, мы обнаружили увеличение ВСМР при предъявлении ахроматических стимулов темнее фона в 15% глаз. В зоне 5-10 регистрировалось максимальное ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности.
При предъявлении хроматических стимулов обращало на себя внимание значительное увеличение ВСМР на зелёные стимулы в зонах исследования на 5 и 10 от точки фиксации взора во всех группах пациентов (табл. 4).
Максимальное увеличение ВСМР на красные стимулы регистрировалось в области 10 в группах со II и III стадиями ПОУГ. На синий стимул ВСМР менялось меньше всего, только в группах с III и отчасти со II стадиями ПОУГ оно значительно превышало норму.
В данном исследовании (табл. 4) обращает на себя внимание небольшая разница между нормой и группой подозрения на глаукому при исследовании на 1 и 5 от точки фиксации взора, ВСМР достоверно превышало норму только на зелёный стимул. На 10 от точки фиксации взора уже наблюдались отклонения от нормы на все цвета у группы подозрения на глаукому.
При исследовании ВСМР на красный и зелёный стимулы, уравненные по яркости с фоном, на бежевом фоне (содержащим равные доли красного и зелёного цвета) была выявлена уже значительная разница показателей нормы и группы подозрения на глаукому на оба цвета на 5 и 10 от точки фиксации взора. На 1 в данных группах имелись незначительные различия на красный и зелёный цвета.
В группах с I-III стадиями ПОУГ имелись выраженные отличия как от нормы, так и от группы подозрения на глаукому. На 10 ВСМР во всех группах с ПОУГ было высоким или равно бесконечности (порог 1500 мс) на всех стадиях ПОУГ (табл. 5).
Сравнительный анализ данных исследования у больных с ПОУГ и подозрением на глаукому показал, что у больных с ПОУГ имеется увеличение ВСМР на стимулы темнее фона и зелёные стимулы, более выраженное в зоне 5 и 10. В наших исследованиях показано, что при ПОУГ увеличивается ВСМР на стимулы темнее фона. При развитии глаукомы эти изменения сопровождаются увеличением ВСМР и на стимулы светлее фона.
При исследовании топографии контрастной и цветовой чувствительности у больных с ПОУГ и подозрением на глаукому нами было выявлено раннее снижение функции темновых каналов с последующим вовлечением в патологический процесс световых каналов колбочковой системы сетчатки. Кроме того, зелёные колбочки оказались более чувствительными к глаукомным изменениям. При прогрессировании глаукомы снижается чувствительность сетчатки и к красным стимулам, чувствительность к синим стимулам страдает меньше всего, что соответствует результатам, полученным Егоровой И.В. [22] (рис. 5,6).
Исследование стандартной фликер 30 Гц электроретинограммы и осцилляции, выделенных из неё
При анализе стандартной фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул (рис. 11) были получены следующие данные (табл. 9):
Амплитуда фликер 30 Гц ЭРГ была незначительно снижена на I стадии глаукомы и умеренно снижалась на II стадии, на III стадии мало отличалась от I. Достоверной разницы между показателями групп подозрения на глаукому и нормой выявлено не было. Латентность во всех случаях менялась незначительно.
После фильтрации фликер 30 Гц ЭРГ на частотах 80 и 120 Гц были получены три осцилляции Оі, О2И 03(рис.12, табл. 10).
Согласно полученным данным (табл. 10, рис. 13-16), уже на ранней стадии глаукомы наблюдалось выраженное снижение всех трёх осцилляции по сравнению с нормой. При сравнении стадий глаукомы между собой осцилляция Оз также была меньше на II стадии ПОУГ по сравнению с I и на III по сравнению со II (по 25 и 75 процентилям). Разница в амплитуде волн Oi и 02 в группах с I-III стадиями ПОУГ была незначительной. Показатели группы подозрения на глаукому и нормы отличались незначительно.
Была выявлена корреляция осцилляции Оз во фликер 30 Гц ЭРГ, поздних темновых осцилляции Офгемн и 05темн и ранней темновой осцилляции ОітеМн с параметрами HRT (см. табл. 11):
Оітемн стандартной смешанной ЭРГ, что свидетельствует о угнетении функции ON- и OFF-каналов сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны, при прогрессировании ГОН.
С другой стороны, так как известно, что поздние осцилляции связаны с OFF-колбочковыми ингибиторными возвратными глицинергическими путями передачи импульсов, а ранние осцилляции связаны с ON-палочковыми ингибиторными путями передачи импульсов, в большей степени ГАМК-ергическими (возвратные передачи-feed-back) [161], то можно говорить, учитывая данные табл. 8, о поражении при ГОН в большей степени OFF-колбочковых ингибиторных путей передачи импульсов с незначительными изменениями ON-палочковых ингибиторных путей.
Не исключена связь ON-палочковых путей, включающих преимущественно палочковые биполяры и амакриновые АН клетки палочковой системы (фоторецепторы не образуют ОП), с ганглиозными клетками OFF-системы сетчатки, так как известно, что палочковые биполяры посредством амакриновых АН клеток и колбочковых биполяров OFF-системы сетчатки участвуют в передаче импульсов на ганглиозные клетки OFF-системы сетчатки [121], что согласуется с полученными результатами корреляции стандартных темновых осцилляторных потенциалов и данных HRT и может ещё раз подчеркнуть поражение при ГОН именно OFF-системы передачи импульсов.
На рис. 13-16 показано, как осцилляции во фликер 30 Гц изменяются при глаукоме: помечены белыми линиями (predicted, low 95%, low 99% и low 99,9%) с указанием достоверности наблюдаемых изменений;
В) HRT-двухмерное изображение ДЗН, слева - топографический рисунок с цветовым картированием ДЗН (красное - площадь экскавации ДЗН, синее и зелёное - площадь ободка ДЗН), справа - отображение рефлекса глазного дна, получаемого при томографии HRT с нанесённой контурной линией по краю ДЗН (по кольцу Эльшнига), зелёные галочки указывают, что величина экскавации не выходит за рамки статистической возрастной нормы
На рис. 14 показаны изменения, выявленные при ПОУГI стадии.
При развитой стадии глаукомы наблюдались более выраженные изменения (рис. 15).
A) осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ при глаукоме II (пациент М., 55 лет): на рисунке видно, что в отличие от ПОУГ I стадии наблюдается более выраженное снижение осцилляции Оз;
Б) HRT-регрессионный анализ при глаукоме II: наблюдается умеренная экскавация в височной половине ДЗН (2-4 столбцы слева) и выраженная экскавация в назальной половине ДЗН (5-7 столбцы). Жёлтый восклицательный знак показывает, что экскавация имеет достоверное превышение статистической нормы, красный крест — выраженное превышение статистической нормы;
B) HRT-двухмерное изображение ДЗН при глаукоме II: наблюдается умеренная экскавация в височной половине ДЗН и выраженная экскавация в назальной половине ДЗН, значительный сдвиг сосудистого пучка и Р-зона у височного края ДЗН
При далекозашедшей глаукоме в целом значительно ухудшались уже все параметры (рис. 16).
A) осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ при глаукоме III стадии (пациент С, 57 лет): амплитуда всех осцилляции значительно снижена;
Б) HRT-регрессионный анализ при глаукоме III: наблюдается выраженная экскавация во всех секторах;
B) HRT-двухмерное изображение ДЗН при глаукоме III: наблюдается выраженная экскавация во всех секторах, наличие Р-зоны по всему периметру (при исследовании выявлено выраженное истончение слоя нервных волокон (RNFL))
Из приведённых рисунков хорошо видно, что величина осцилляции 03 синхронно изменяется согласно наблюдаемой клинической картине по данным морфометрического исследования HRT зрительного нерва.
При исследовании взаимосвязи осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ и данных субъективного исследования «Оффон»-кампиметрии было установлено, что имеется корреляция средней степени осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ со ВСМР на все предъявляемые стимулы на 1-10 от точки фиксации взора (табл. 12).
Исследование пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на глаукому в динамике
При исследовании пациентов в динамике выявлены следующие закономерности (табл. 21): снижению амплитуды осцилляции Оз во фликер 30 Гц ЭРГ и уменьшению амплитуды поздних компонентов стандартных темновых ОП (04тсмн и OSTCMH) И ранней осцилляции Оітемн соответствовало уменьшение толщины слоя нервных волокон (показателя RNFL), увеличение экскавации (cup/disk area ratio) и показателя измерения формы экскавации (сир shape measure) по данным ретинотомографического исследования зрительного нерва. Для наблюдения в динамике выбраны наиболее информативные показатели по результатам корреляционного анализа.
Негативной динамике, представленной в табл. 21, также соответствовало и ухудшение световой чувствительности по данным ЦПЗ и увеличение ВСМР согласно результатам исследования темновых и цветовых каналов сетчатки по данным «Оффон»-кампиметрии (табл. 22). Для наблюдения в динамике выбраны наиболее чувствительные стимулы при исследовании глаукомы на 5 от точки фиксации взора.
Также указанные в табл. 21 и 22 данные представлены в виде графика регрессионного анализа (рис. 22).
Наиболее выраженная отрицательная динамика из рассматриваемых показателей наблюдалась у поздней стандартной осцилляции 05темн и параметра ЦПЗ - PSD - паттерн стандартного отклонения чувствительности на световой стимул относительно возрастной нормы. Остальные показатели приблизительно в одинаковой степени отклонялись от нормы.
![Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс]](/i/i/4399/205564.png "Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс] Аракелян Мариам Арамовна")
