Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическая коррекция аномалий рефракции - быстро развивающаяся отрасль офтальмологии.Наряду с радиальной кератотомией (С.Н.Федоров,А.И.Ивашина,1974, Sato,1950), ставшей наиболее распространенной операцией при миопии,в развитых странах быстро распространяется фоторефрактивная эксимерке-ратэктомия(С.Н.Федоров,А.Д.Семенов,1987;S.Trokel,1983),значит ельно расширяются термо- и лазерные воздействия на роговицу! С.Н.Федоров,В.Б.Гудечков,1984; L.Gallagner,1975 ),успе шно разрабатываются методы кератомилеза(С.Н. Федоров,И.Е.Мед велев,1994; D.Ruis,Е.Arenas - Archila,1991) и методы импланта ции линз обоих знаков при аметропиях высокой степени (С.Н.Федоров, Н.Х.Балашова,1989; Э.В.Егорова, 1992; В.К.Зуев,1991; А.И.Ивашина,1993).
Результаты большого количества проведенных рефракционных операций различного типа способствовали постепенному пересмотру понятия о разрешающей способности глаза.Уже недостаточно стало оценивать эффект операции по определению не-корригированной остроты зрения с помошью оптотипов полной контрастности.У разных пациентов одно и тоже абсолютное значение максимальной или субмаксимальной остроты зрения может иметь различную субъективную оценку и объективные характеристики. Особое значение имеет еще и тот факт ,что разрешающая способность глаза тесно связана со зрительной работоспособностью пациента,а ,порой ,с его профессиональной пригодностью.
Ряд методов физиологической оптики и офтальмоэргономики (Ю.З.Розенблюм,1992 ; Н.М.Сергиенко, 1982 ; В.В.Волков, 1982 ; В.Э.Аветисов, 1976; Т.П.Кащенко,1988) могут быть с успехом применены для серьезной многофакторной оценки разрешающей способности глаза после рефракционных операций, что необходимо также для выяснения их сравнительных особенностей.
В последнее время возрастает число профессий зрительно-напряженного труда: к ним относятся многие профессии в микроэлектронике, приборостроении, ювелирной и часовой промышленности, на транспорте, в управлении сложными системами, операторы ЭВМ.
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к рефракционным операциям для лиц этих профессий изучен в основном наиболее полно после кератотомии (С.Н.Федоров,1990;С.Э.Аветисов, С.С. Вергасова, 1991; Э.В.Егорова, И.Б.Алексеев,1995; G.О.Waring, 1985),и,скорее всего,исследования должны быть продолжены при других видах хиругии.
Наконец,все перечисленные доводы создают предпосылки для дальнейшего развития нескольких направлений : изучение закономерностей формирования ретинального изображения после рефракционных операций и офтальмоэргономика в рефракционной хирургии.
Цель исследования:
изучение влияния важнейших рефракционных операций на разрешающую способность глаза и зрительную работоспособность.
Задачи: 1. Исследовать некорригированную остроту зрения при оста-
точных аметропиях после рефракционных операций.
-
Оценить устойчивость остроты зрения при ее дефокусировке до и после рефракционной хирургии.
-
Проанализировать изменения фокусной области глаза до и после рефракционных операций.
-
Выявить влияние различных операций на систему динамической рефракции (аккомодацию).
-
Изучить влияние оптических аберраций и боковой освещенности на разрешающую способность оперированного глаза.
-
Определить состояние бинокулярного зрения после рефракционных операций.
-
Исследовать изменения зрительной работоспособности (продуктивности) оперированных.
Научная новизна и практическая значимость работы:
проведен комплексный анализ разрешающей способности глаза и ее составляющих при различных типах рефракционных операций .
показано, что рефракционные операции роговичного типа значительно повышают устойчивость остроты зрения к расфокусировке^ силу чего становится возможным увеличение некорри-гированной остроты зрения при вторичных (остаточных) аметропиях .
доказано,что устойчивость ретинального изображения при его дефокусировке после операций роговичного типа обьясняется действием оптических аберраций от вторичных аметропии.
выявлено, что возможность трансформации глубины и положения клинического фокуса после операции определяется ее видом, наличием обьективного аккомодативного ответа и реакци-
ей зрачка.
определено ,что глубина клинического фокуса может меняться в первый год после хирургической операции, значения ее после операций роговичного типа больше в глазах с сохраненным дооперационным объективным аккомодативным ответом.
предложен новый коэффициент устойчивости остроты зрения при дефокусировке ее (G) и способ его вычисления, показано, что коэффициент G может быть применен для оценки эффективности рефракционной операции у различных больных.
показано,что после операции имплантации заднекамерных отрицательных линз существует значительное увеличение корри-рованной остроты зрения, что объясняется увеличением рети-нального изображения вследствие телескопического эффекта биартифакии.
изучена способность глаза к объективному аккомодативному ответу до и после рефракционных операций.
показано, что доля объективного аккомодативного ответа при аметропии снижается по мере роста ее величины,но способность к аккомодативному ответу может быть выражена при любой степени аметропии.
доказано отсутствие объективного изменения рефракции в ответ на предъявление аккомодативного стимула при афакии (артифакии ).
доказано, что независимо от вида рефракционной хирургической операции, не происходит положительных изменений аккомодации после нее в глазах с дооперационным отсутствием объективного аккомодативного ответа.
показано, что рефракционные операции роговичного типа,
произведенные лицам, имевшим объективный аккомодативный ответ до операции, повышают его устойчивость и снижают аккомодативную инерцию.
доказано, что после имплантации заднекамерных отрицательных ИОЛ в ранние и ближайшие сроки после операции может быть преходящее угнетение тонической фазы аккомодациии. Выявлены варианты этого угнетения.Показано , что в отдаленные послеоперационные сроки могут сохраняться ограничения для быстрого аккомодативного ответа и хода релакса-аккомодации при аккомодативном слежении.
исследована устойчивость остроты зрения после операции к различным уровням бокового освещения и определены ее особенности при различных видах хирургических операций.
изучено влияние оптических аберраций при вторичных аме-тропиях с помощью определения селективной остроты зрения в пределах оптической зоны у оперированных.Разработано устройство для определения последней.
определены показатели состояния функций бинокулярного зре-у оперированных. Показано влияние аккомодативной асимметрии на форию и стереопсис.
изучено состояние зрительного утомления и зрительной продуктивности у лиц, перенесших рефракционные операции. Проведено сравнение этих показателей с таковыми у работников зрительно-напряженного труда.
Положенияfвыносимые на защиту:
1.Разрешающую способность глаза после рефракционных операций следует рассматривать как устойчивость остроты эре-
ния в любой точке зоны зрительного восприятия ,зависящую от ряда послеоперационных факторов.
2.Рефракционные операции значительно повышают устойчивость ретинального изображения к дефокусировке,что создает условия для увеличения некорригированной остроты зрения при вторичных (остаточных) аметропиях.
3.Устойчивость остроты зрения после рефракционных операций различного типа поддерживается роговичными аберрациями от вторичных аметропии ,трансформацией глубины и положения клинического фокуса глаза,увеличением ретинального изображения при создании телескопической системы в глазу.
4.По мере роста величины аметропии уменьшается способность глаза к объективному аккомодативному ответу.Однако, эта способность может сохраняться при любой величине аметропии. Независимо от вида рефракционной операции положительные изменения аккомодации ( повышение устойчивости и уменьшение инерции ) наступают только в глазах ,имевших до операции объективный аккомодативный ответ.
5.Сравнительный анализ зрительного утомления и зрительной продуктивности пациентов-аметропов после рефракционных операций и неоперированных работников зрительно-напряженного труда ( эмметропов ) не подтверждает существенных различий.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тамбовского отделения ВНМОО (1992,1993,1994,1995),научно-клинической конференции МНТК " Микрохирургия глаза", на 2-ой научно-практической конференции в Новосибирске (1990),2-ом международном симпозиуме по рефракционной хирур-
гии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва в Москве (1991), на международном симпозиуме по офтальмоэргономике в Москве ( 1991 ), на международной конференции офтальмологов в Варшаве (1992), на Поволжской конференции в Самаре (1992), на 6-ом съезде офтальмологов России в Москве (1994), на конференции офтальмологов в Смоленске (1995), Оренбурге (1995), на X конгрессе офтальмологов Европы в Милане ( 1995 ).
Разработанные методы расчета кератотомии при слабой и средней миопии,оценки эффекта рефракционной операции,расчета ИОЛ и оценки работоспособности глаза внедрены р филиалах МНТК "Микрохирургия глаза".
Публикации.
По теме диссертации опубликовано и находится в печати ( в том числе зарубежной) 22 научных статьи,получено и заявлено 6 патентов на изобретения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 215 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (одна глава) , описания материала и методов исследования ( одна глава),семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы , включающего 92 отечественных и 132 иностранных источника. Работа содержит 56 графиков и рисунков , 34 таблицы.
