Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема пролиферативных процессов при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) является сложной и до сих пор нерешенной, в силу чего находится в центре внимания современной офтальмологии и патофизиологии (Балашова Л.М., 2000; Лебедев О.И., 2008; Ловпаче Д.Н., 2000). По мнению большинства офтальмологов, хирургическое лечение глаукомы в настоящее время является приоритетным направлением в стабилизации уровня внутриглазного давления (ВГД) и отличается высокой эффективностью (Егоров В.В., 2000; Молчанова Е.В., 2007; Нестеров А.П., 2000). Достаточный гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде отмечен в 90-97% случаев (Бикбов М. М, 2008; Мег-moud А., 2000).
Однако, по многочисленным клиническим наблюдениям, у 30% прооперированных больных глаукомой отмечается рецидив гипертензии, в среднем, в течение пяти лет после операции (Захарова Н.М., 2004; Ehrnrooth Р., 2002). Это требует проведения дополнительных мер для снижения ВГД (дес-цеметогониопунктура, местная гипотензивная терапия). При этом число больных с офтальмотонусом ниже 21 мм рт. ст. сокращается до 34% (Лебедев О.И., 2008; Шухаева Е.Н., 2008). По мере увеличения периода наблюдения эффективность гипотензивных операций еще более снижается, что требует повторного хирургического вмешательства со всеми возможными негативными явлениями (Козлова Т.В., 2000).
Основной причиной снижения эффективности хирургического, лечения больных ПОУГ является рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (Кобзева В.И., 1996; Shingletown B.J., 1996). Внестоящее время большое внимание уделяется выявлению факторов риска рубцейания в зоне оперативного вмешательства (Бессмертный A.M., 2005; Волкова Н.В., 2006). Многочисленные современные исследования посвящены выявлению взаимосвязи между полом, возрастом, стадией ПОУГ, наличием псевдоэкс-фолиативного синдрома, концентрацией некоторых биохимических показателей в сыворотке крови и во влаге передней камеры, и послеоперационным рубцеванием путей оттока (Журавлева А.Н., 2008; Курышева НИ., 2001; Drolsum L., 2006; Ferreira S.M., 2004; Siriwardena D., 2002).
Были изучены некоторые факторы, непосредственно участвующие в процессе заживления тканей глаза после гипотензивных операций и оказывающие на них существенное влияние. По мнению О.И. Лебедева (2004), ведущая роль в избыточной регенерации вновь сформированных путей оттока у больных ПОУГ принадлежит местным трофическим изменениям соединительной ткани дренажной системы и склеры, местной воспалительной реакции и активации коллагеногенеза после операции.
Таким образом, патогенез пролиферации в зоне гипотензивных операций у больных открытоугольной глаукомой является не до конца изученным,
сложным, динамичным и многофакторным процессом. Прежде всего, это ка сается этиологии и факторов риска, способствующих рубцеванию, состава роли клеточных элементов, участия микроокружения в процессе дифферен цировки и созревания клеток. Не до конца выяснены вопросы гидродинами ческого влияния внутриглазной жидкости (ВПК) на патогенез избыточно регенерации у больных ПОУГ.
Все вышеперечисленное обусловливает уменьшение эффективност хирургических методов лечения больных ПОУГ и требует разработки мет дов профилактики избыточной пролиферации в области хирургическог вмешательства. Очевидно, что решение данной проблемы возможно тольк на основе углубленного изучения патогенетических механизмов пролифер
- внoгo синдрома.
Настоящее исследование, учитывая актуальность проблемы и недост
; ток имеющейся информации, посвящено выявлению роли патогенетически факторов избыточной регенерации после хирургических операций у больны ПОУГ.
Целью исследования явилось выявление механизмов избыточно регенерации тканей глазного яблока после гипотензивных фистулизирующи операций у больных первичной открытоуголыюй глаукомой.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность гипотензивных фистулизируї щих операций у больных первичной открытоугольной глаукомой в з висимости от линейных параметров вновь сформированных путей о тока внутриглазной жидкости.
-
Определить влияние диатермокоагуляции сосудов конъюнктивы скл ры на клинико-функциональные результаты гипотензивных фистулі зирующих операций у больных ПОУГ в разные сроки наблюдения.
-
В эксперименте in vitro изучить влияние направленного потока жидк ста, моделирующего движение внутриглазной жидкости после гип тензивных операций при глаукоме, на механизмы морфофункционал ного созревания фибробластоидных клеток.
-
Изучить влияние диатермокоагуляции сосудов конъюнктивы склеры процессы репаративной регенерации тканей глаза в эксперименте.
Научная новизна исследования
В результате клинико-экспериментальных исследований получены н вые данные о факторах, предрасполагающих к избыточной регенерации тк ней глаза у больных ПОУГ после гипотензивных операций.
Впервые при длительном, в течение 3-х лет, наблюдении прооперир ванных больных ПОУГ прослежена прямая зависимость между площадь созданной фильтрационной зоны и продолжительностью гипотензивно
эффекта. Чем меньше площадь фильтрационной зоны, тем короче гипотензивный эффект.
В результате длительного .-срока наблюдения впервые выявлено, что проведение диатермокоагуляции в ходе фистулизирующих гипотензивных операций у больных ПОУГ сокращает продолжительность гипотензивного эффекта в среднем на 8 месяцев.
Впервые в эксперименте in vitro доказано, что при биомеханическом воздействии направленного потока жидкости, моделирующего движение ВПК после фистулизирующих операций, в фибробластоидных клетках отмечается значительное повышение активности внутриклеточных ферментативных систем, свидетельствующее об ускорении процессов их морфофункцио-нального созревания в зрелые, коллагенсинтезирующие формы.
Впервые в эксперименте in vivo установлено, что после диатермокоагуляции склеры отмечается развитие выраженной воспалительной реакции в зоне воздействия с замедлением смены клеточных фаз, что может способствовать избыточному фиброгенезу.
Практическая значимость
Предложен новый способ культивирования стромальных стволовых клеток и получен патент РФ на полезную модель № 95663 «Устройство для культивирования клеток» от 10. 07. 2010 года.
Предложен новый способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций и получен патент РФ № 2400126 «Способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций» от 27. 09. 2010 года.
Установлено, что уменьшение линейных параметров разрезов при фистулизирующих гипотензивных операциях у больных глаукомой до 2 мм нецелесообразно, так как способствует увеличению скорости оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, интенсификации процессов рубцевания вновь сформированных путей оттока.
Клиническими и экспериментальными исследованиями in vivo выявлено неблагоприятное влияние диатермокоагуляции тканей в области хирургического вмешательства, способствующее выраженной местной воспалительной реакции, что является дополнительным фактором риска рубцевания вновь сформированных путей оттока ВГЖ у больных глаукомой.
Технология проточного культивирования клеток обеспечивает возможность получения биоинженерных конструкций, состоящих из скеффолдов, заселенных дифференцированными клетками, в более короткие сроки, чем при стационарном культивировании.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокая скорость оттока внутриглазной жидкости при выполнении фистулизирующих операций у больных первичной открытоугольной глаукомой в позднем послеоперационном периоде приводит к интен-
сификации процессов рубцевания в области хирургического вмешательства, и, как следствие, - сокращению срока компенсации офталь-мотонуса;
-
Проведение диатермокоагуляции тканей глазного яблока в области хирургического вмешательства у больных первичной открытоугольной глаукомой способствует выраженной местной воспалительной реакции с замедлением смены клеточных фаз, что приводит к увеличению сроков заживления и создает предпосылки для рубцевания вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.
-
При моделировании оттока внутриглазной жидкости после фистули зирующих операций в виде проточного культивирования in vitro фиб робластоидных клеток человека происходит ускорение их морфо функционального созревания, что лежит в основе клеточных меха низмов избыточной регенерации тканей глазного яблока после опера ций у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсужде ны на заседаниях Томского областного общества офтальмологов (2008 2010); V Международной научно-практической конференции «Пролифера тивный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008); IV Всероссийской науч ной конференции молодых ученых с участием иностранных специалисто «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009); Международнои конгрессе «The Association for Research in Vision and Ophthalmology (Ericeira Portugal, 2009); XI конгрессе с международным участием молодых ученых специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010); конкурсе научных рабо молодых ученых СибГМУ (Томск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссер тационных исследований, 2 - в международной печати.
Получен патент РФ на полезную модель № 95663 «Устройство дл культивирования клеток» от 10.07.2010 года.
Получен патент РФ № 2400126 «Способ оценки состоятельност фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций» от 27. 0 2010 года.
Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследо ваний и реализации основных его этапов, обследовании больных первично открытоугольной глаукомой, систематизации полученного материала, ег статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результа тов.
Структура и объём диссертации
Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 243 источника, в том числе: 154 - отечественных авторов и 89 - зарубежных.
