Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Физиологические параметры колебания офтальмотонуса 12
1.2 Острая гипотония глаза и причины ее возникновения. 14
1.3. Гипотонический синдром. Патофизиологические изменения в тканях глаза в условиях гипотонии . 15
1.4. Клинико-функциональные проявления гипотонического синдрома после хирургического лечения глаукома. 22
1.5. Состояние офтальмотонуса после хирургического лечения глаукомы. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в аспекте активности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, созданной операциями неперфорирующего типа . 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Клинико-функциональные методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ факторов риска отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ 50
3.2 Доклиническая диагностика особенностей течения раннего послеоперационного периода после проведения операций неперфорирующего типа при первичной открытоугольной глаукоме в условиях отсутствия клинических диагностируемых осложнений 53
3.3. Динамика клинико-функциональных параметров глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного офтальмотонуса 64
3.4. Изучение особенностей репаративных процессов в зоне выполнения НГСЭ и МНГСЭ методом ультразвуковой биомикроскопии, у пациентов, выделенных в группу риска развития возможных послеоперационных осложнений 76
Заключение 90
Выводы 107
Список литературы
- Гипотонический синдром. Патофизиологические изменения в тканях глаза в условиях гипотонии
- Состояние офтальмотонуса после хирургического лечения глаукомы. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в аспекте активности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, созданной операциями неперфорирующего типа
- Клинико-функциональные методы исследования
- Динамика клинико-функциональных параметров глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного офтальмотонуса
Введение к работе
Актуальность работы
60-70 годы прошлого столетия ознаменовались многочисленными предложениями патогенетически ориентированных операций при глаукоме, чему способствовали результаты фундаментальных исследований о причинах ретенции внутриглазной влаги при глаукоме и, несомненно, внедрение в офтальмологическую практику микрохирургических технологий. Наибольшее распространение получают различные технологии фистулизирующих операций, которые позволяют снизить ВГД при различных стадиях глаукомы (Краснов М.М. 1980;С.Н. Федоров 1982; Краснов М.М. и др. 1984; Абрамов В.Г. и др., 1985; Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1987).
Несмотря на доказанную возможность снижения офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций, высокий уровень осложнений долгие годы оставался фактическим тормозом для успешного внедрения хирургических методов лечения глаукомы. Операция нередко проводилась на стадии стойкой потери зрительных функций, обусловленных необратимыми глаукомными изменениями зрительного нерва и сосудистой системы глаза и, по своей сути, носила органно-сохранный характер. Частота послеоперационных осложнений, включая гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, отек роговицы, доходила до 80-90% и нередко являлась причиной длительного увеита, формирования катаракты, снижения зрительных функций и рецидива гипертензии. (Ерошевский Т.И., 1972;Волков, В. В. 1993;Алексеев В.Н., Писецкая С.Ф.1976; Алексеев В.Н. Добромыслов А.Н. 1976; Мелянченко Н.Б 1988; Бабушкин, А. Э. 1991; Нестеров А.П. 1995; Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д., 1996;).
Экспериментально и клинически показано, что осложнения при хирургии глаукомы обусловлены, в первую очередь, острой операционной декомпрессией глаза, возникающей при вскрытии передней камеры и сопровождающейся резким перепадом ВГД вплоть до атмосферного (Астахов Ю.С. 1969; Кроль Д.С.,Шелудченко В.М. 1985; Рыков В.А. 1986,1989; Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю.Ф 1988; Нестеров А.П. 2008). Острая операционная декомпрессия глаза сопровождается сосудистыми реакциями с кровенаполнением, нарушением гомеостаза, линейной и объемной деформацией глазного яблока, иммунными и биохимическими реакциями, характерными для острого биологического стресса. Совокупность реакций на острую декомпрессию глаза обобщена в понятие «гипотонический синдром» (Мелянченко Н.Б.1988).
Многолетние наблюдения выявили закономерные обратные корреляции между характером, частотой осложнений после операций по поводу глаукомы и стабильностью гипотензивного эффекта хирургического вмешательства (Ерошевский Т.И 1979; Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т.1989; Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е. 1990; Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С.2003). Поэтому закономерно стремление к разработке малотравматичных хирургических вмешательств (Ерошевский Т.И. 1981; Нестеров А.П 1982;Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. 1989; Першин К.Б. 1989).
В 1962 году М.М. Красновым была разработана система микрохирургических патогенетически ориентированных хирургических и лазерных операций при глаукоме, направленных на устранение одного или нескольких звеньев ретенции тока внутриглазной влаги (Алексеев Б.Н. 1985; Краснов М.М. 1980,1986).
Предложенная в 1984 году академиком С.Н.Федоровым и профессором В.И Козловым непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) определила новый этап в развитии малотравматичных методов хирургического лечения глаукомы. Логическим развитием идеи уменьшения травматичности стала операция профессора Х.П Тахчиди с соавт. предложенная в 1997 - микроинвазивная НГСЭ.
Однако не всегда представляется возможным иметь стабильный гипотензивный эффект после проведения неперфорирующих операций (Козлов В.И., Ерескин Н.Н., Магарамов Д.А. 1990; Козлов В.И., Соколовская Т.В., 1996; Иванова Е.С. 1999; Белова Л.В., Балашевич Л.И., 2003; Магарамов Д.А., Нерсесов Ю.Э. 2005). Можно предположить, что отсутствие клинически диагностируемых осложнений послеоперационного периода не исключает специфических патофизиологических реакций, развивающихся вследствие операционной декомпрессии глаза.
Внедрение в офтальмологическую практику ультразвуковой биомикроскопии позволило прижизненно, в режиме реального времени изучить в динамике структуры дренажной системы после операций неперфорирующего типа при глаукоме исследуя акустическую симптоматику пролиферативного процесса при нарушениях офтальмотонуса, возникающих в различные сроки после операций. Однако в динамике изучения структур дренажной системы при выявлении сосудистых реакций на доклиническом уровне не проводилось (Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., и др. 2006; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. 2007; Тахчиди Е.Х.2008).
Цель работы: Изучение факторов риска сосудистых реакций глаза после проведения операций неперфорирующего типа при глаукоме и их влияния на репаративные процессы в структурах дренажной системы глаза.
Задачи исследования:
-
Проанализировать факторы риска отслойки сосудистой оболочки после проведения НГСЭ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
-
С использованием высокоинформативных методов диагностики (В-сканироваем, Visante- OCT,УБМ) изучить симптоматику послеоперационной реакции глаза в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнения после проведения операций НГСЭ и МНГСЭ при первичной окрытоугольной глаукоме.
-
Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов операций НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного уровня внутриглазного давления.
-
Методом ультразвуковой биомикроскопия изучить изменения в сформированных структурах дренажной системы у пациентов, выделенных в группу риска отслойки сосудистой оболочки.
Научная новизна
-
Впервые с использованием высокоинформативных методов диагностики (В-сканировае, Visante- OCT) выявлена симптоматика сосудистых реакций глаза при отсутствии клинически диагностируемых осложнений после операций неперфорирующего типа (НГСЭ и МНГСЭ).
-
Доказано, что выраженность и длительность сосудистых реакций напрямую зависит от характера хирургического вмешательства, градиента ВГД и длительности послеоперационной гипотонии и проявляется, прежде всего, увеличением толщины сосудистой оболочки, расширением супрахориоидального пространства.
-
Впервые методом УБМ выявлены акустические признаки активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы глаза, сформированной операциями неперфорирующего типа, еще при компенсированном послеоперационном офтальмотонусе у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза.
Практическая значимость:
-
Отсутствие длительной послеоперационной гипотонии, минимальная послеоперационная реакция сосудистой оболочки объективно доказывают меньшую травматичность МНГСЭ по сравнению с НГСЭ и обосновывают показания к ее применению в офтальмологической практике.
-
Увеличение толщины сосудистой оболочки после операций неперфорирующего типа, выявляемая высокоинформативными нового диагностическими методами (В-сканировая, Visante- OCT), имело место у всех больных в послеоперационном периоде без клинически выраженных признаков. Выраженность и длительность изменений находилась в корреляции с длительностью послеоперационной гипотонии.
-
Рассчитанные критические параметры исследуемых сосудистых реакций глаза: уменьшение глубины передней камеры, увеличение толщины сосудистой оболочки, расширение супрахориоидального пространства, являются объективными показателями развития отслойки сосудистой оболочки.
-
Выявленные УБМ признаки пролиферативного процесса до появления выраженной послеоперационной гипертензии, являются показанием для активации дренажных путей лазерной десцеметогониопунктурой, предупреждая стойкую послеоперационную гипертензию.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
С использованием высокоинформативных диагностических методов в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений после проведения операций неперфорирующего типа доказана зависимость послеоперационных сосудистых реакций глаза от длительности гипотонии и рассчитаны критические значения их параметров в прогнозе развития отслойки сосудистой оболочки.
Методом УБМ впервые на фоне компенсированного офтальмотонуса выявлены симптомы активации пролиферативного процесса после выполнения операций непроникающего типа у пациентов с выраженными сосудистыми реакциями глаза и доказана эффективность и своевременность лазерной десцеметогониопунктуры в предупреждении послеоперационной гипертензии.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины 2007); на научно-практической конференция "Новые технологии в офтальмологии" 2008 (Казань); на V Евро-Азиатской конференции (Екатеринбург 2009); клинической конференции в МНТК « Микрохирургии глаза» (2010);; научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2010).
Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК « Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати - 3. Получены 3 патента РФ на изобретения и 2 свидетельства на полезные модели.
Объем и структура диссертации
Гипотонический синдром. Патофизиологические изменения в тканях глаза в условиях гипотонии
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является важной медико-социальной проблемой современной офтальмологии и занимает одно из ведущих мест в мире среди причин слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 67 миллионов человек страдают глаукомой, и до 2030 года прогнозируют увеличение количества человек с глаукомой вдвое (Нестеров А.П., 1995).
С внедрением микрохирургии глаза и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения, начиная со II половины прошлого столетия и до сих пор разработкам минимальной травматичности операций при глаукоме придается большое значение в нормализации офтальмотонуса при ПОУГ (Алексеев Б.Н., 1986; Козлов В.И.,1976; Брошевский Т.Н., 1979; Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 1982; Бунин А.Я., 1985; Волков В.В., 1988; Балашевич Л.И., Науменко В.В., Белова Л.В., 2000).
Разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в 1986 году определила новый этап в хирургическом лечении глаукомы. Минимальная травматичность хирургического вмешательства способствовала популяризации операций непроникающего типа в отечественных и зарубежных клиниках. (Козлов В.И. с соавт.,1990; Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В., 2000; Hamard P., Lacchkas S., 2002; Netland Р.А., 2001). Отсутствие вскрытия передней камеры резко сокращает или исключает такие осложнения, как воспаление, гифема, гипотония, мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., 1989; Белова Л.В, Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Науменко В.В., 2003; Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С., 2003; Netland Р.А., 2001; Lachkar G., Neverauskiene J.Y., Jeanteur-Lunel M.N., 2004). Использование в ходе операции естественной проницаемости трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) для фильтрации внутриглазной влаги существенно предупреждает острую операционную декомпрессию и выраженность вазомоторных реакций увеального тракта, тем самым снижая риск развития интра- и послеоперационных осложнений (Косых Н.В., 1982; Козлов В.И., Соколовская Т.В., Козлова Е.Е., 1996; Золотарев А.В., 1999; Магарамов Д.А., Нерсесов Ю.Э., 2005; Marchini G., Marraffa М., Brunelli С, 2001).
Идеи минимальной травматичности нашли свое последующее развитие в операции микроинвазиной непрокающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) разработанной Тахчиди Х.П. с соавторами и предложенной в 1999 году. Математическое моделирование гидродинамики глаза с расчетом оптимальной площади ТДМ позволило уменьшить протяженность разрезов и зону хирургической инвазии, что способствовало значительному снижению интра- и послеоперационных осложнений при сохранности гипотензивного эффекта (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В., 2001; Тахчиди Е.Х., 2008).
Однако любая антиглауком атозная операция сопровождается операционной декомпрессией глаза и сосудистой реакцией с кровенаполнением, нарушением гомеостаза, линейной и объемной деформацией глазного яблока, объединенными в понятие «гипотонический синдром» (Рыков В.А., 1986; Хатминский Ю.Ф., Меленченко Н.Б., 1986; Александрова М.Е., 1989; Брошевский Т.И., Панормова Н.В., 1972; Мелянченко Н.Б.,1986; Соколов В.А., 1991 и пр.).
Выраженность, продолжительность и обратимость сосудистых реакций зависят от силы травмирующего агента, в качестве которого выступает операционная травма, стадии глаукомы, отражающей состояние гемодинамики и микроциркуляции глаза, уровня исходного внутриглазного давления (ВГД), определяющего перепады офтальмотонуса, скорости и длительности операционной декомпрессии (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., 1974; Нестеров А.П., 1985; Мелянченко Н.Б., 1988; Кирилличев А.И., Кравченко А.А. 2007 и пр.).
Гипотонический синдром, индуцированной операционной декомпрессией глаза, не всегда может сопровождаться клинической симптоматикой, однако отсутствие клинически диагностируемых осложнений послеоперационного периода не исключает специфических патофизиологических реакций, развивающихся вследствие операционной декомпрессии глазного яблока.
Срыв механизмов адаптации глаза к послеоперационной гипотонии может предрасполагать к возникновению тех или иных осложнений и способствовать развитию пролиферативных процессов в структурах дренажной системы. Из множества факторов, влияющих на выраженность, длительность и обратимость послеоперационных реакций, индуцированных операционной декомпрессией, наше внимание было особо обращено на значимость перепадов офтальмотонуса.
Неблагоприятное влияние исходно высокого ВГД на частоту и тяжесть осложнений при операциях по поводу глаукомы является неоспоримым фактом, многократно подтвержденным экспериментально и клинически (Ерошевский Т.И., Панормова Н.В., 1972; Козлов В.И. с соавт., 1990; Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю.Ф., 1988; Тимошкина Н.Т., 1998; Крыжановский Г.Н., 2002 и др.).
После проведения операций непроникающего типа даже при отсутствии операционных и послеоперационных осложнений не всегда отмечается стабильный гипотензивный эффект без дополнительной медикаментозной терапии или выполнения лазерной десцеметогониопунктуры (Бабушкин А.Э. 1990; Козлов В.И., Ерескин Н.Н., 1990). Однако целенаправленных исследований по изучению значимости перепада ВГД в условиях неосложненного выполнения операций неперфорирующего типа у пациентов с ПОУГ не проводилось.
Появление нового поколения высокоинформативной диагностической аппаратуры может оказать существенную помощь в выявлении послеоперационных сосудистых реакций на доклиническом уровне и способствовать лучшему пониманию патогенетических механизмов послеоперационных реакций в структурах глаукомного глаза для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Цель: Изучение реакций сосудистой оболочки глаза и послеоперационной гипотонии в непроникающей хирургии глаукомы и их влияние на репаративные процессы в структурах сформированных дренажных путей оттока глаза
Состояние офтальмотонуса после хирургического лечения глаукомы. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в аспекте активности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, созданной операциями неперфорирующего типа
Прицельное обследование с офтальмоскопией глазного дна, и особенно его периферии, позволило диагностировать осложнения до в 78-100% уже через несколько часов после хирургических вмешательств. (Maffee M.F., 1986; Miyake Y., 1993). По данным А.И. Ереминой (1966), непосредственно после операции ЦХО диагностируется в 86-93%) случаев. По мнению ряда авторов, синдром начинает развиваться в первые сутки, и наличие осложнений подтверждается офтальмоскопией.
Клиническая симптоматика на пике выраженности гипотонии включает застойную инъекцию сосудов глазного яблока, нередко выраженную фильтрующую подушку или разлитую фильтрацию под конъюнктивальным лоскутом, отек роговицы, складки десцеметовой оболочки, сниженную или отсутствующую реакцию зрачка на свет, мелкую переднюю камеру, наличие серого рефлекса, констатирующего ОСО (Кравченко А.А., 2007).
А.А. Бочкарева, А.П. Забобонина (1985) выделяют два различных механизма ЦХО: в одних случаях осложнения развиваются вследствие возникновения сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством, и сопровождаются усилением увео-склерального оттока, нарушением функции цилиарного тела и как следствие развитием стойкой гипотонии. В других случаях, причиной ОСО может быть нарушение проницаемости сосудов хориоидеи и скопление транссудата в супрахориоидальном пространстве.
По клиническому течению выделяют три основные формы ЦХО: абортивную, типичную и торпидную. Для первой характерно наличие плоской ОСО с прилеганием на 1-7-е сутки, сохранная передняя камера, не влияющая на исходы АГО. Чаще диагностируется у лиц молодого возраста. Типичная форма ОСО - односторонняя, пузыревидная, с плоской либо щелевидной передней камерой. Сосудистая оболочка прилегает через 2-3 недели, но чаще после хирургического лечения. Торпидная ОСО клинически проявляется отсутствием передней камеры глаза и высокими двухсегментарными пузырями, с рецидивами и другими осложнениями (Еремина А.И.)
По характеру возникновения В.Н. Алексеев (1973) различает дислокационные (послеоперационные) и тракционные (посттравматические, поствоспалительные) ЦХО. Первые характеризуются гипотонией до 10-13 мм рт. ст., мелкой передней камерой либо ее отсутствием, повышенной наружной фильтрацией и уплощенной фильтрационной подушкой. Диагностируется отслойка ЦТ до 3,5 мм, отслойка хориоидеи 10-12 мм. Для тракционных ЦХО характерны стойкая гипотония с сохраненной передней камерой.
И.В. Балясникова (1979) описала клинику редких форм ЦХО. Поздние ЦХО, возникающие через 2 недели - 1,5 месяца после внутриглазной операции, протекают с сильными болями в области надбровной дуги, резкой перикоренальной инъекцией, десцеметитом, гиперемией радужки. Передняя камера может быть как глубокой, так и мелкой. Офтальмоскопически отмечается умеренное помутнение стекловидного тела, стушеванность границ диска зрительного нерва, наличие пузырей отслойки, стушеванность контуров цилиарного тела при диафаносокпии.
Из поздних осложнений следует отметить иридокорнеальный контакт, передние и задние синехии, формирование катаракты. Частота осложнений варьирует в широких пределах. Однако высокий уровень возникновения и прогрессирования катаракты после операций отражен в офтальмологических публикациях последних десятилетий в пределах 15 и до 81% случаев в том числе после трабекулэктомии — до 71% (Кашинцева Л.Т. с соавт., 1996; Кравченко А.А., 2007; Нестеров А.П., 2008).
Активные медикаментозные мероприятия по устранению осложнения, однако в большинстве случаев самостоятельному прилеганию сосудистой оболочки с нормализацией клинического состояния и зрительных функций глаза. (Борисенко И.Ф., Синицина Н.Н., 1983; Мироненко Л.В., 1999; Яковлева Л.В., 2000). Однако в большинстве случаев осложнения требовали не только активной терапии, но и повторных хирургических вмешательств — трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости (Бабушкин А.Э., 1990; Блинкова Е.С., 1994; Колесникова Л.Н., 1985; Черкунов Б.Ф. с соавт., 1997).
Отмечено так же, что длительная гипотония глаза может быть инициатором фибропластического процесса и снижать гипотензивный эффект хирургического вмешательства (Иванова Е.С., 1999; Лебедев О.И., 1993).
Современные технологии преимущественно неперфорирующих операций при глаукоме способствовали существенному сокращению травматичности хирургического вмешательства и, тем самым, сокращению частоты операционных и послеоперационных осложнений (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., 1989; Белова Л.В., Балашевич Л.И., 2003; Золотарев А.В., 1999; Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., 1990; Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., 2000).
Первой микрохирургической операцией непроникающего типа явилась предложенная М.М. Красновым в 1962 году синусотомия, в основе которой лежала идея вскрытия шлеммова канала для восстановления свободного оттока камерной влаги. Стремление расширить показания к хирургическому лечению ОУГ способствовало на основе операции "чистой" синусотомии разработке новых щадящих операций, отличающихся от данного микрохирургического вмешательства более широкой патогенетической
Клинико-функциональные методы исследования
При отсутствии клинически диагностируемых осложнений послеоперационного периода используемое в настоящей работе новое поколение диагностической аппаратуры (В-сканирование, Visante-OCT) позволило выявить на доклиническом уровне симптоматику сосудистых реакций глаза, характерную для классической ОСО.
Отмечено уменьшение глубины передней камеры, максимально выраженное через 1 сутки после операции в среднем с 2,59±0,04 до 2,48±0,03 мм. Закономерным было и увеличение толщины сосудистой оболочки в среднем до 0,99±0,006 мм, при диапазоне колебаний от 0,85 до 1,12, которое сопровождалось расширением супрахориоидального пространства на 0,06-0,09 мм. Отмеченные симптомы фактически соответствуют классическим осложнениям послеоперационного периода фистулизирующих операций, но выраженность их была столь мала, что их диагностика представилась возможной только с использованием указанной аппаратуры.
Незначительные изменения исследуемых параметров, выявленные используемой аппаратурой в большинстве своем не были подтверждены статистической зависимостью и носили кратковременный характер. При II типе послеоперационной реакции отклонения исследуемых параметров были достоверно значимые по номинальным значениям и длительности проявления. Следует отметить, что наибольшие отклонения в реакции сосудистой оболочки (13,3%) были зафиксированы после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ (6,6%), что может объективно свидетельствовать о большей травматичности НГСЭ по сравнению с МНГСЭ.
Во всех случаях появление, выраженность и длительность реакции сосудистой оболочки находились в корреляции со сроками гипотонии и были максимальны после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ.
Выраженность симптоматики гипотонического синдрома проявлялась преимущественно при II типе послеоперационной реакции глаза.(рис 2,3 а,б)
Послеоперационная гипотония при исследовании Visante-OCT проявлялась уменьшением глубины передней камеры, увеличением толщины сосудистой оболочки в среднем до 1,24±0,02 мм, появлением супрахориоидальной щели в среднем до 0,20±0,007 при снижении ВГД до 6-8 мм рт. ст. в течение первых трех суток после операции. Рассчитанные критические значения этих показателей, выходящие за рамки средних значений после НГСЭ, в 10 из 25 случаев дали симптоматику ОСО при ультразвуковом исследовании. 3.3. Динамика клинико-функциональных параметров глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного офтальмотонуса
Выраженность, продолжительность и обратимость сосудистых реакций зависят от силы травмирующего агента, в качестве которого выступает операционная травма, стадии глаукомы, отражающей состояние гемодинамики и микроциркуляции глаза; уровня исходного ВГД, определяющего градиент давления при вскрытии глазного яблока, скорость и длительность операционной декомпрессии. Использование высоко информативной ультразвукового В-сканирования позволило выявить реакцию сосудистой оболочки на доклиническом уровне ( 3.1 и 3.2) и провести корреляцию ее изменений с учетом характера хирургического вмешательства (НГСЭ и МНГСЭ) и длительностью послеоперационной гипотонии.
Целью настоящего раздела исследований явилось изучение в динамике клинико-функциональных параметров глаз после проведения операций неперфорирующего типа при открытоугольной глаукоме в условиях исходно высокого ВГД.
Исследования выполнены у 170 больных (207 глаз) с ПОУГ. В соответствии с характером проведенной операции и предоперационным уровнем ВГД сформированы 4 группы:
НГСЭ с медикаментозно сниженным ВГД до уровня 18-20 мм рт. ст. На 18 глазах (25,3%) диагностирована II и III стадии глаукомы. IV группа - 67 пациентов (84 глаза - 40,5%). Пациентам этой группы была произведена МНГСЭ с медикаментозно сниженным ВГД до уровня 18-20 мм рт. ст. На 12 глазах (14,2%) диагностирована II и III стадии глаукомы.
Операции во всех случаях прошли с минимальной послеоперационной реакцией глаза, выявляемой биомикроскопически. Отмечалась легкая конъюнктивальная инъекция в зоне операции с формированием разлитой фильтрационной подушки (ФП), размеры которой не имели заметных отличий в исследуемых группах и составляли в среднем 5,0 х 6,0 мм. Отек роговицы отсутствовал, влага передней камеры была прозрачной, глубина передней камеры определяемая биомикроскопически сохранялась на дооперационном уровне. Лишь в одном случае зафиксировано уменьшение глубины передней камеры не более чем на 0,5 мм. Послеоперационных изменений стекловидного тела и сетчатки не было выявлено.
У всех больных отмечалось снижение послеоперационного ВГД через 4 часа после операции, которое составило в среднем до 6,5 мм рт.ст. независимо от исходного уровня офтальмотонуса (табл. 15). Через 1 сутки после операции среднее значение ВГД было более низким в I группе НГСЭ составив в среднем 6,48 мм рт. ст. Разница между исследуемыми группами в значениях послеоперационного ВГД становилась более выраженной к 3-м суткам: ВГД было минимальным после проведения НГСЭ при исходно повышенном офтальмотонусе (I группа) в среднем 6,52 мм рт. ст., достоверно (Р 0,01) отличаясь от других групп (см. табл. 15). Однако после МНГСЭ (IV группа) среднее значение ВГД к 3-м суткам составило 11,02 мм рт.ст., что отражало более раннее послеоперационное восстановление офтальмотонуса.
В последующие сроки наблюдения (до 1 месяца) ВГД плавно поднималось до 12,56-13,18 мм рт. ст., сохраняя достоверно (Р 0,01) более низкий уровень ВГД после операций, выполненных при исходно высоком офтальмотонусе (см. табл.15). Исследование глубины передней камеры отразило тенденцию к уменьшению ее параметров, не имея при этом достоверных отличий по группам. Минимальные значения (2,25 мм) были отмечены в I группе, через 1 сутки после операции в 6 случаях (Р 0,01) (рис. 8, а, б, в).
Динамика клинико-функциональных параметров глаза после проведения НГСЭ и МНГСЭ при первичной открытоугольной глаукоме с учетом предоперационного офтальмотонуса
Результаты проведенных исследований выявили отличия в акустической морфологии структур дренажной системы в зависимости от условий выполнения НГСЭ и МНГСЭ. В основной группе, где операции выполнены при исходно высоком ВГД, с первых дней после хирургического вмешательства были отличия в параметрах исследуемых структур дренажной системы глаза.
Через 1 месяц после хирургического вмешательства отмечена тенденция к уменьшению высоты ФП с увеличением ее акустической плотности. Выявленные изменения нарастали в последующие сроки наблюдения. Акустическая морфология структур дренажной системы глаза после НГСЭ и МНГСЭ, выполненных на исходно высоком ВГД, уже через 3 месяца после хирургического вмешательства имела достоверные отличия от группы сравнения. Выявленные структурные изменения отражали акустическую симптоматику пролиферативного процесса, ранее выявленного при рецидивах гипертензии после НГСЭ (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2007).
Рис. 15 а. УБМ-сканограмма зоны операции через 3 месяца после НГСЭ. Операция проведена при исходном ВГД 32 мм рт. ст. пациентки К. 65 лет с III стадией ПОУГ. ФП плоская неравномерно увеличена до 60-90%. Границы ФП и СЛ границы не дифференцируются. Тоннели визуализируются с трудом, их просвет заполнен включениями. ИСП в виде щели, заполненная включениями. ТДМ неравномерной толщина 0,13 мм и проминирует в зону операции. ВГД 24 мм рт. ст. Рис .15 6. УБМ-сканограмма зоны операции через 2 недели после ДТП, та же пациентка. ВГД 14 мм рт. ст. ФП значительно увеличилась до 0,75 мм. АП снижена до 50%, появились микрополости, корреспондирующие скопление ВГВ. Визуализируется перфорационное отверстие: в ТДМ. Параметры ИСП увеличились. Просвет тоннеля расширился, включения в нем уменьшились.
Симптоматика пролиферативного процесса включала уменьшение параметров ФП и ИСП, увеличение акустической плотности структур вследствие появлений и прогрессирующего нарастания гетерогенных включений на всех структурах дренажной системы, что приводило к ухудшению дифференцировки границ между ФП и СЛ, постепенному увеличению толщины ТДМ и ее акустической плотности, плохой визуализации тоннелей, идущих от ИСП и ФП, интрасклерально и эписклерально.
Достоверное (р 0,01) увеличение толщины ТДМ и ее акустической плотности отражало функциональную несостоятельность структуры, что могло нарушать движение ВГЖ по созданным операцией путям оттока, препятствовать формированию новых путей оттока и активизировать пролиферативный процесс в структурах дренажной системы. Выраженность и прогрессирующий характер пролиферативных изменений в последующие сроки наблюдения (6 месяцев), обосновали решение о выполнении лазерной ДТП в 5 случаях у пациентов основной группы при колебаниях ВГД 20-22 мм рт. ст., т.е. еще до появления послеоперационной гипертензии. Исследование методом УБМ после ДТП подтвердило правильность решения: изменения в структурах дренажной системы свидетельствовали об активизации путей оттока ВГЖ и проявились увеличением ИСП и ФП с уменьшением рефлективности, АП структур.(рис. 15 а, б).
Изучение акустической морфологии дренажной системы после НГСЭ и МНГСЭ у пациентов группы риска, где наблюдалась относительно длительная послеоперационная гипотония (до трех суток) позволили получить принципиально новые сведения о характере структурных изменений в дренажных путях глаза. Выявленные отклонения в реакции сосудистой оболочки (3.2.) даже при отсутствии клинически диагностированных послеоперационных осложнений могут оказать негативное влияние на течение репаративных процессов и индуцировать активный пролиферативный процесс, еще до появления явной послеоперационной гипертензии. Нарастание акустической симптоматики, отражающей прогрессирование пролиферативных процессов, аргументировало объективные показания к проведению лазерной ДТП еще до клинической симптоматики послеоперационной гипертензии. Выявленные изменения в структурах дренажной системы после лазерной ДТП позволили объективно оценить ее эффективность по морфологическим и функциональным критериям. Заключение
Рождение современных хирургических методов лечения глаукомы относят к 1857 году, когда A. Graefe провел первую операцию по поводу глаукомы - иридэктомию. Многие десятилетия неоспоримый факт возможности снижения ВГД хирургическим путем не получал должного признания из-за частоты и тяжести осложнений вплоть до анатомической гибели глаза (Маклаков А.Н., 1887; F.Lagrange 1906 и R. Elliot 1909; А. Herbert, S. Holth 1907; Scheie 1958).
60-70 годы прошлого столетия ознаменовались многочисленными предложениями патогенетически ориентированных операций при глаукоме, чему способствовали результаты фундаментальных исследований о причинах ретенции внутриглазной жидкости при глаукоме и, несомненно, внедрение в офтальмологическую практику микрохирургических технологий (Федоров С.Н., 1986). Наибольшее распространение получают различные технологии фистулизирующих операций, которые позволяют снизить ВГД при различных стадиях глаукомы (Краснов М.М.,1980; Абрамов В.Г. и др., 1985; Нестеров 1995).
Несмотря на доказанную возможность снижения офтальмотонуса после фистулизирующих операций, высокий уровень осложнений долгие годы оставался фактическим тормозом для успешного внедрения хирургических методов лечения глаукомы. Операция нередко проводилась на стадии стойкой потери зрительных функций, обусловленных необратимыми глаукомными изменениями зрительного нерва и сосудистой системы глаза и, по своей сути, носила органно-сохранный характер.
