Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Диагностика и удаление инородных тел глаза и орбиты (обзор литературы) 10
1.1. Диагностика инородных тел глаза и орбиты 10
1.2. Электронная локация инородных тел глаза и орбиты 20
1.3. Хирургическое лечение проникающих ранений глазного яблока и орбиты, осложненных внедрением инородных тел 25
1.4. Обсуждение обзора литературы 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Клинические методы диагностики 36
2.2.2. Функциональные методы диагностики 37
2.2.3. Специальные методы диагностики 37
2.3. Электронная локация инородных тел 39
2.3.1. Полюсоискатель феррозондовый ПФ-02 39
2.3.2. Локатор инородных тел ЛИТ-2 45
2.4. Статистический анализ 50
ГЛАВА III. Анализ стуктуры проникающих ранений глаза и орбиты, осложненых внедрением инородных тел 52
ГЛАВА IV. Результаты диагностики и лечения больных с труднодоступными металлическими инородными телами глаза и орбиты
4.1. Система комплексной диагностики труднодоступных металлических инородных тел глаза и орбиты 63
4.2. Клиническое исследование предлагаемой диагностической системы 67
4.3. Тактика ведения больных с труднодоступными инородными телами в зависимости от свойств и локализации осколка и сопутствующих изменений глаза и орбиты 73
4.4. Сравнительная оценка результатов лечения больных исследуемой и контрольной групп 76
4.5. Оценка значения электронной локации в диагностике инородных тел различного размера 85
ГЛАВА V. Комбинированный феррозондо-вихретоковыи локатор инородных тел 92
5.1. Устройство прибора 93
5.2. Принцип работы локатора 95
5.3. Экспериментальное исследование чувствительности локатора.. 98
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 109
список литературы
- Хирургическое лечение проникающих ранений глазного яблока и орбиты, осложненных внедрением инородных тел
- Функциональные методы диагностики
- Клиническое исследование предлагаемой диагностической системы
- Экспериментальное исследование чувствительности локатора..
Хирургическое лечение проникающих ранений глазного яблока и орбиты, осложненных внедрением инородных тел
Хирургические методы извлечения инородных тел глаза и орбиты относятся к разряду сложных и опасных вмешательств, чреватых развитием серьезных осложнений, из-за высокого риска развития которых значительная часть больных признается иноперабельными [98, 158].
Следует отметить, что на сегодняшний день существуют методы нейтрализации химической активности инородных тел, позволяющие в ряде случаев воздержаться от их удаления [75, 81, 100, 158].
Ключевым моментом является выбор рациональной тактики ведения конкретного больного, основанный на комплексной оценке характеристик инородного тела, его локализации и степени инкапсуляции, имеющихся изменений структур глаза [71, 82, 158].
Наибольшую сложность вызывают: случаи внедрения инородных тел в так называемые труднодоступные области глаза и орбиты, фиксированные осколки, а также подвижные амагнитные инородные тела, локализованные в непрозрачном стекловидном теле.
К труднодоступным областям глаза и орбиты относят: цилиарное тело, заднюю труднодоступную область (дальше 19-20мм от плоскости лимба), пограничную локализацию (локализация инородного тела вблизи от границы раздела различных отделов глаза) - переднюю (граница между задним и передним отрезками глаза) и заднюю (в оболочках глаза или экстраокулярно), задний отдел орбиты. К фиксированным относят магнитные и амагнитные металлические инородные тела инкапсулированные, вколоченные в оболочки и фиксированные в швартах стекловидного тела [98, 158].
При этом диагностика инородного тела служит решению следующих задач: обнаружение осколка, определение его основных характеристик, пред-и интраоперационная локализация, выбор рациональной тактики оперативного вмешательства [46, 81, 119].
Спектр методов диагностики инородных тел достаточно широк. Основными являются: клинические, рентгенологические (включая компьютерную томографию), методы ультразвуковой и электронной локации, трансиллюминация.
Клиническое обследование больного, включающее фокальное освещение, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить или заподозрить проникающее ранение глазного яблока или орбиты, что служит показанием для применения рентгенологических методик обследования [61, 168]. При сохранении прозрачных сред во многих случаях клинические методы позволяют определить локализацию осколка и особенности его залегания.
Рентгенологический метод является ведущим в диагностике инородных тел глаза и орбиты и его актуальность сохраняется. Данному методу посвящены специальные монографии Е.С. Вайнштейна [32, 34]. Основными методиками, проверенными временем и широко применяемыми в практике, являются обзорная рентгенография орбит, контактные методы рентгенлокализации и бесскелетная рентгенография переднего отрезка глаза. В последние годы появились сообщения об успешном применении компьютерной томографии для диагностики инородных тел, которые не удавалось обнаружить стандартными методами [13, 73, 263, 283, 300, 330].
При отсутствии зияющих ран глазного яблока наиболее часто применяются контактные методы Комберга-Балтина и Абалихина-Пивоварова, позволяющие локализовать осколок с точностью до 1мм в переднем и до 2мм в заднем отрезке глазного яблока [32]. Однозначного мнения о преимуществах той или иной методики не существует. К недостаткам методов, приводящим к погрешностям в локализации осколка, следует отнести вероятность смещения протеза-индикатора относительно глазного яблока или движение глаза пациента в момент выполнения снимка, а также применение для расчета данных схемы глазного яблока, параметры которой могут значительно отличаться от параметров глаза больного [128, 164, 188,265].
С целью выявления локализации осколка относительно реального глаза предложено значительное количество рентгенологических методов (анатомическая локализация осколка, применение эписклеральных меток, рентгенохирургический метод), которые, однако не нашли широкого практического применения из-за необходимости дополнительных манипуляций на глазном яблоке и недостаточной точности контрольных снимков [31, 32, 49, 54, 94, 223, 229, 275].
Бесскелетная рентгенография по Vogt и модифицированная бесскелетная методика по Е.С. Вайнштейну - наиболее распространенный способ диагностики осколков, локализованных в переднем отрезке глаза [1, 10,30,32,34,35,36]. Значительное количество усовершенствований рентгенологического метода предложено сотрудниками Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца: крупнокадровая флюорографическая рентгенодиагностика, рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенограммометрические и неконтактные методики, индивидуализированная методика локализации инородных тел с учетом отстояния плоскости залегания осколка от рентгеновской пленки [106, 159, 199,224]. Рентгенотелевизионные установки с электронно-оптическим усилением для уточняющей диагностики инородных тел глаза и орбиты, а также телерентгено-видеомагнитофонный метод для диагностики множественных инородных тел данной локализации описаны в работах В.Г. Шиляева [225, 226, 227]. Н.П. Феськов с соавт. в 1984 году предложили способ диагностики инородных тел глаза и орбиты с помощью телерентгеновской аппаратуры, обладающей высокой чувствительностью и позволяющей получать на экране электронно-оптического преобразователя увеличенное изображение рентгеноконтрастного инородного тела [205].
Однако широкого распространения телерентгеновские методики не получили ввиду сложности выполнения и необходимости в использовании специального оборудования.
В работах Г.В. Панфиловой указывается на высокую эффективность диагностики инородных тел пограничной локализации при помещении кассеты с рентгеновской пленкой вплотную к глазному яблоку, а также предлагается развернутая схема рентгенологического обследования больных с подозрением на осколочное ранение глаза и орбиты [163, 164].
Современным методом, применяемым в офтальмологии, является компьютерная томография, позволяющая выявлять металлические инородные тела размером от 0,2мм и осколки стекла от 0,5мм [266, 271]. Компьютерная томография дает точную информацию о взаимном расположении внутриглазных структур и инородного тела, а в ряде случаев позволяет диагностировать инородные тела, не определяемые при стандартном рентгенологическом обследовании. Особую значимость метод имеет для интравитреальной хирургии осколков заднего отрезка глаза и травматического гемофтальма [13, 69, 196, 238].
Функциональные методы диагностики
Сравнение полученных результатов показывает, что чувствительность прибора ПФ-02 после устранения ложных сигналов первичного магнитомодуляционного преобразователя возросла на 10-18%, а точность локализации мелких инородных ферромагнитных тел на расстоянии 6-7мм доведена до ±0,5 мм.
Таким образом, предложенная модель компенсации позволяет, наряду с эффективным устранением ложных сигналов дифференциального магнитомодуляционного преобразователя, повысить чувствительность феррозондовой аппаратуры на 20% и точность локализации неоднородностсй магнитного поля на 30%.
Создание батарейного варианта ПФ-02 значительно расширяет диапазон применения электронной локации. Использование данной модели возможно в любых условиях, включая военно-полевые.
Методика применения полюсоискателя при локализации инородных ферромагнитных тел описана в литературе [173].
Для диагностики металлических инородных тел использовали локатор инородных тел ЛИТ-2 (рис.2.2.), действие которого основано на намагничивании осколка в переменном поле катушки возбуждения датчика. С помощью локатора инородных тел определяют и локализуют инородные ферромагнитные и неферромагнитные (медь, алюминий, свинец и др.) тела. Большим достоинством модели является возможность обнаружения комбинированных инородных металлических тел, т.е. инородных тел у которых в момент локализации ферромагнитный компонент компенсируется вихретоковым. Блок-схема ЛИТ-2 представлена на рис.2.7. Основные элементы прибора: индукционный датчик (Д), стабилизированный выпрямитель (СВ), генератор возбуждения (ГВ), усилитель (У), измерительная и индикаторная части. Измерительная часть включает синхронные детекторы (СД1 и СД2), фильтры постоянной составляющей (Ф1 и Ф2), фазовращатели (1Ф и 2Ф), выпрямитель (В) и аналоговый сумматор напряжения (АСН). К индикаторной части относятся стрелочный индикатор (А), генератор, управляемый напряжением (ГУН) и телефон (Т).
Вихретоковый индукционный датчик (рис.2.8.) содержит возбуждающую намагничивающую катушку (1) с ферритовым сердечником (2), помещенную в рукоятку (10), и измерительные (приемные) катушки (3, 4) с ферритовыми сердечниками (5, 6), расположенные ортогонально продольной оси на концах металлического экранирующего корпуса (7). В экранирующем корпусе имеются отверстия (8, 9) для индуцирования в одной из измерительных катушек максимальной величины поля переизлучения, наведенного в инородном металлическом теле возбуждающей катушкой. Диаметр свободного конца датчика 4мм.
Переменный ток возбуждающего генератора, проходя по намагничивающей катушке датчика, создает вокруг нее переменное магнитное поле. Происходит намагничивание инородного тела, поле переизлучения которого индуцирует в измерительной катушке датчика переменное напряжение, обрабатываемое измерительной частью прибора и поступающее на стрелочный и звуковой индикаторы.
Питание прибора осуществляется от сети переменного тока напряжением 220В и частотой 50Гц, осуществляемым по схеме с бестрансформаторным выходом. Стабилизированный выпрямитель преобразует переменное напряжение в постоянное ±7В. Потребляемая мощность - 3Вт. Прибор имеет дополнительно звуковую индикацию с меняющейся тональностью. Габариты прибора - 220x160x65мм, масса -2,5кг.
Основные случаи взаимной ориентации датчика и инородных неферромагнитных (А) и ферромагнитных (В) тел, имеющих форму шара (1), диска (2), прямоугольной пластины (3), цилиндрического стержня (4). ЛИТ-2 позволяет работать в режимах общего поиска и определения вида металла. При этом чувствительность прибора выше в режиме поиска инородного тела.
Результаты экспериментального исследования с имитационными инородными телами из алюминия, меди, свинца и железа показали, что чувствительность ЛИТ-2 на 20-40% выше, чем у предыдущей модели ЛИТ-1. Дальность обнаружения инородного тела зависит от его размеров, ориентации, электропроводности, магнитных свойств материала.
Дальность обнаружения инородного тела зависит от его размеров, ориентации, электропроводности, магнитных свойств материала. Чувствительность прибора к ферромагнитным осколкам ниже, чем у полюсоискателя ПФ-02. Методика локализации инородных металлических тел (ИМТ) глаза и орбиты. Вихретоковое селектирование ИМТ достаточно сложно, поскольку существенно зависит от переменных физических характеристик ИМТ, глубины их залегания и ориентации относительно поискового преобразователя (датчика). Поэтому правильная идентификация ИМТ по выходному сигналу датчика является залогом успешного его удаления при оперативной хирургии.
В первом случае рабочий конец датчика ориентирован вертикально к концу ИМТ (рис. А, а; В, а), его измерительная катушка воспринимает нормальную компоненту наведенного в ИМТ магнитного поля. Кривая зависимости показания прибора при поступательном перемещении датчика имеет один выраженный максимум, который определяется точно над центром конца ИМТ. В этой точке делается разрез. Во втором случае датчик ориентирован к концам расположенных в горизонтальном положении ИМТ (рис. А, б, б ; В, б, б ). Кривые зависимости показания прибора имеют разную форму. Например, для неферромагнитного диска — два остроконечных максимума (двугорбая форма), Максимумы симметричны и равны по величине. На оси симметрии диска в зависимости от его толщины (чем она меньше) кривые стремятся к нулю. В этой точке, минимальной величины сигнала, делается разрез. Для инородного тела в форме пластины и стержня имеем один тупоконечный, симметричный по форме максимум. Его начало и конец определяется в стороне от концов этих инородных тел. В этом случае, разрез тканей необходимо сделать по линии оси симметрии максимальной величины сигнала.
При локализации инородных ферромагнитных тел (рис. В, б, б ), кривые зависимости показания прибора имеют при двугорбой форме, различия от инородных неферромагнитных тел (рис. А, б, б ). В этих случаях, разрез тканей необходимо сделать по линии оси симметрии между точками максимальных величин сигнала.
Клиническое исследование предлагаемой диагностической системы
Поступил в стационар через 4 суток после бытовой травмы. Острота зрения при поступлении 0,9. Клинический диагноз: Проникающее ранение склеры, частичный гемофтальм, инородное тело в полости левого глаза. Локализация инородного тела по Комбергу-Балтину: тень инородного тела определяется по меридиану 11 час. в 19мм от плоскости лимба в 5мм от анатомической оси глазного яблока. По данным офтальмоскопии и ультразвуковой диагностики осколок расценен как вколоченный в оболочки заднего полюса глазного яблока. Принято решение об интраоперационной электронной локации в зоне расположения инородного тела.
В ходе операции после первичной микрохирургической обработки склеральной раны выполнен дополнительный разрез конъюнктивы по меридиану 11 час. в 5мм от лимба. Через данный разрез к зоне залегания осколка подведен зонд локатора инородных тел ЛИТ-2. Диагностика в режиме определения свойств осколка продемонстрировала его амагнитные характер, для подтверждения которого был использован полюсоискатель ПФ-02 - сигнала не получено. Учитывая амагнитный характер осколка, его внедрение в оболочки заднего полюса глаза и локализацию в верхневнутреннем квадранте, а также высокую остроту зрения было принято решение от удаления инородного тела воздержаться.
На третий день после вмешательства пациенту была выполнена транспупиллярная перифокальная аргонлазерная коагуляция сетчатки. Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. Острота зрения при выписке 0,9. Пациент состоял на диспансерном учете. При осмотре через 1,5 года после травмы острота зрения составила 1,0. При офтальмоскопии видна рубцовая капсула в зоне залегания осколка, оболочки прилежат. Изменений стекловидного тела и данных за металлоз не выявлено. Больной 3., 53 лет, история болезни №6786. Поступил в стационар через 2 месяца после бытовой травмы. Острота зрения при поступлении 0,3. Ранее за помощью не обращался. Клинический диагноз: Проникающий рубец роговицы, травматическая колобома радужки, неполная травматическая катаракта, частичный гемофтальм, инородное тело в полости левого глаза. Локализация инородного тела по Комбергу-Балтину: тень инородного тела определяется по меридиану 10 час. в 22мм от плоскости лимба в 7мм от анатомической оси глазного яблока.
В клинике была проведена попытка трапсвитреального удаления осколка магнитом, завершившаяся неудачей, после чего принято решение об отсроченном удалении инородного тела. На третий день после вмешательства пациенту была выполнена транспупиллярная перифокальная аргонлазерная коагуляция сетчатки. Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. Острота зрения при выписке 0,3.
В ходе диспансерного наблюдения через 5 месяцев после травмы острота зрения составила 0,5, в стекловидном теле отмечались отдельные тяжи, не связанные с оболочками глаза, данных за металлоз нет. Решено принять повторную попытку извлечения инородного тела.
Удалить осколок с помощью магнита не удалось, несмотря на его непосредственный контакт с осколком. При попытке захвата осколка пинцетом развилось массивное внутриглазное кровотечение, из-за которого операцию пришлось закончить.
В дальнейшем у пациента развилась пролиферативная витреоретинопатия с субтотальной отслойкой сетчатки, острота зрения через 1,5 года после травмы составила светоощущение с неправильной светопроекцией.
Приведенные клинические примеры доказывают важность комплексных диагностических данных для определения рациональной тактики ведения пациента. В первом из приведенных примеров полученные с помощью электронной локации данные об амагнитных свойствах осколка явились одним из аргументов, заставивших воздержаться от его удаления. Кроме того, эти примеры подтверждают современный подход, в соответствии с которым удаление внутриглазного инородного тела не является самоцелью, а решение о попытке его удаления должно приниматься с учетом риска возможных осложнений.
Сравнение эффективности удаления инородных тел (таб. 4.9.) показало, что в исследуемой группе процент удаленных инородных тел на 7,4% выше (р=0,52), а процент успешных попыток на 5,7% выше (р=0,61), чем в контрольной группе.
Попытки удаления осколков не предпринимались по следующим причинам: амагнитное инородное тело в заднем отделе орбиты при сохранении высокой остроты зрения - 3 случая (I группа -1,11 группа - 2); осколок, вколоченный в оболочки заднего полюса глазного яблока, при высоких зрительных функциях - 3 случая (I группа - 1, II группа - 2); вколоченный амагнитный осколок - 2 случая (I группа - 1, II группа -1). У всех пациентов данной категории в ходе диспансерного наблюдения не отмечено признаков металлоза. По острота зрения больные распределились следующим образом: светоощущение с правильной светопроекцией — 1 случай, 0,02 - 1, 0,3 - 1, 0,6-1,0-5.
Экспериментальное исследование чувствительности локатора..
Проникающие ранения глазного яблока и орбиты, осложненные внедрением инородных тел - наиболее тяжелая и широко распространенная форма травм органа зрения. Среди инородных тел преобладают металлические магнитные и амагнитные осколки.
Несмотря на значительный интерес к проблеме и постоянно совершенствующиеся подходы к диагностике и лечению, осколочные ранения продолжают оставаться ведущей причиной утраты зрения и трудоспособности среди больных офтальмотравматологического профиля.
Помимо повреждений, нанесенных непосредственно в момент получения травмы, тяжесть осколочных ранений усугубляется длительным пребыванием в тканях глаза и орбиты химически активного инородного тела, приводящим к необратимым изменениям структур глазного яблока, следствием чего может явиться его функциональная и анатомическая гибель. Внедрение в полость глаза инородного тела в 1,5-2,5 раза повышает частоту развития таких серьезных осложнений, как субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки, гемофтальм. Экспериментально доказано развитие металлоза при экстраокулярном расположении железного осколка в орбите.
Результаты лечения пациентов в значительной степени определяются локализацией инородного тела. Извлечение нефиксированных магнитных осколков на сегодняшний день не представляет больших трудностей. К наиболее сложным относят следующие случаи: внедрение инородного тела в труднодоступные области глаза и орбиты, фиксированные осколки, а также подвижные амагнитные инородные тела, локализованные в непрозрачном стекловидном теле.
Одним из приоритетных направлений офтальмотравматологии является повышение эффективности диагностики инородных тел. Целью нашей работы явилась разработка и клиническая оценка эффективной системы комплексной диагностики труднодоступных металлических инородных тел глаза и орбиты с использованием феррозондового и вихретокового методов электронной локации.
Проведенный в ходе работы анализ 330 больных с интраокулярными и орбитальными инородными телами продемонстрировал как социальную (86,7% пострадавших - люди в возрасте до 50 лет, в том числе 8,2% - дети), так и медицинскую значимость проблемы. Предметное зрение при поступлении отсутствовало у 39,1% пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и у 37,1% - с орбитальными. Сопутствующие осложнения не были выявлены лишь у 11,5% и 19,0%) больных соответственно.
Наиболее часто ранения глаза осложнялись кровоизлияниями в стекловидное тело (55,9%) и переднюю камеру (26,8%о), травматической катарактой (42,2%). Признаки инфицирования раны отмечались в 28,1% случаев, а такие тяжелые инфекционные осложнения как эндофтальмит и панофтальмит - у 8,6% больных. Наиболее частыми осложнениями проникающих ранений орбиты явились изменения со стороны глазного яблока, обусловленные его контузией (в первую очередь геморрагические). Из орбитальных осложнений одинаково часто встречались ретробульбарная гематома и повреждение зрительного нерва - в 9,5% случаев.
Удельный вес металлических осколков составил 89,8%) (в том числе амагнитных - 8,6%) при прободных ранениях глазного яблока и 80,9% (амагнитных - 28,5%) при проникающих ранениях орбиты. Преобладающим размером инородных тел у пациентов обеих категорий явился средний (2,1 -5,0мм) - 41,1% и 38,1%) случаев соответственно. При этом, в 106 случаях осколки были расценены нами как труднодоступные, в том числе: вколоченные или пристеночно расположенные - 38; локализованные в задней камере - 3; расположенные в цилпарном теле - 29; расположенные в выходном отверстии склеры или экстраокулярно при двойном прободном ранении глазного яблока - 16; зашвартованные — 2; подвижные амагнитные — 8; расположенные в орбите после касательного ранения глазного яблока - 2; орбитальные - 8.
Из этой категории больных были выделены 2 группы: исследуемая (I, п=38) и контрольная (II, п=39). При обследовании пациентов I группы применялась разработанная нами система комплексной диагностики труднодоступных металлических осколков глаза и орбиты, включающая в себя электронную локацию инородного тела. Её особенность заключается в широком применении феррозондовой и вихретоковой локации на пред- и интраоперационном этапах диагностики. При обследовании больных контрольной группы были использованы стандартные методики диагностики инородных тел, исключая электронную локацию.
Коротко суть предлагаемой нами системы сводится к следующему.
1. При поступлении в стационар всем пациентам с проникающим ранением глаза и орбиты, либо с подозрением на такое ранение проводится стандартное клиническое, функциональное (визометрия, тонометрия) и рентгенологическое (обзорная рентгенография орбиты в прямой и боковой проекциях) обследование.
2. При выявлении осколка далее проводятся: рентгенолокализация по методу Комберга-Балтина, А- и В-методы ультразвукового исследования, методы электронной локации, трансиллюминация.
С помощью электронной локации определялись магнитные свойства и локализация ферромагнитных, неферромагнитных и комбинированных металлических инородных тел. Наиболее важными достоинствами предоперационной электронной локации является возможность получить сведения о магнитных свойствах осколка и определить его пространственно-полюсные характеристики без изменения положения в тканях.
