Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиологические аспекты новообразований орбиты 15
1.2. Методы диагностики новообразований орбиты 16
1.2.1. Неинвазивные методы диагностики 17
1.2.2. Инвазивные методы диагностики 23
1.2.3. ТИАБ в дифференциальной диагностике новообразований орбиты 26
1.3. Трепанобиопсия в общей онкологии 35
1.4. Трепанобиопсия в офтальмологии 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1. Материалы и методы клинического исследования 47
2.1.1. Методы обследования пациентов с новообразованиями
орбиты 48
2.2. Методика проведения ТБ на удаленных опухолях орбиты 50
2.3. Методика проведения трепанобиопсии на пациентах с новообразованиями орбиты 50
2.4. Методика проведения эксцизионной и инцизионной биопсии новообразований орбиты 52
2.5. Морфологические исследования 53
2.6. Методы статистического анализа 54
ГЛАВА 3. Результаты трепанобиопсии удаленных новообразований орбиты
3.1. Усовершенствование общехирургических полуавтоматических игл для целей ТБ в офтальмологии 56
3.2. Результаты технологической отработки метода ТБ на удаленном материале 57
3.2.1. Разработка ТБ на удаленных новообразованиях орбиты 57
3.2.2. Результаты морфологического исследования трепанобиоптатов и удаленных опухолей орбиты 61
3.2.3. Сравнительный анализ цитологического и гистологического исследований трепанобиоптатов удаленных опухолей орбиты.. 78
ГЛАВА 4. Результаты трепанобиопсии у пациентов с новообразованиями орбиты
4.1. Технология выполнения метода ТБ в клинике с использованием усовершенствованных полуавтоматических биопсийных игл под мануальным и визуализационным контролем (УЗИ) 81
4.2. Диагностические возможности ТБ в клинике 87
4.2.1. Результаты клинико - офтальмологического обследования пациентов с новообразованиями орбиты 87
4.2.2. Оценка использования игл различного диаметра при выполнении ТБ новообразований орбит 96
4.2.3. Результаты клинических исследований применения метода ТБ в группе пациентов с новообразованиями орбиты 99
4.2.4. Результаты контроля абластики 132
4.2.5. Осложнения 132
4.3. Диагностическая ценность ТБ при новообразованиях орбиты...133
Заключение 143
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
- ТИАБ в дифференциальной диагностике новообразований орбиты
- Методика проведения трепанобиопсии на пациентах с новообразованиями орбиты
- Результаты морфологического исследования трепанобиоптатов и удаленных опухолей орбиты
- Результаты клинико - офтальмологического обследования пациентов с новообразованиями орбиты
ТИАБ в дифференциальной диагностике новообразований орбиты
Ультразвуковая диагностика является одним из основных методов в диагностике патологии орбиты. Первые исследования, посвященные диагностике новообразований орбиты с помощью УЗИ, появились в 1958 году, когда G.Baum и I.Greenwood сообщили о возможности двухмерного ультразвукового сканирования орбиты [139, 140] на приборах первого поколения. Процедура была усложнена необходимостью использования жидкой контактной проводниковой среды, то есть сканирование осуществлялось через емкость с водой.
Широкое применение эхография получила с 70-х годов, когда N. Bronson разработал и применил контактный датчик для В-режима, который можно было держать в руке и придавать плоскости сканирования различный угол наклона [149]. Появление контактных приборов В-режима значительно облегчило упростило пространственную ориентацию исследуемых тканей и позволило характеризовать процессы, изучаемые в глазу и орбите на основании топографических критериев. В настоящее время офтальмология уже не представляет свое существование без данного метода диагностики. Это обусловлено такими его преимуществами, как простота применения, возможность многократного повторения, неинвазивность, высокая информативность. Безопасность и относительно низкая стоимость -дополнительные аргументы в пользу широкого использования УЗИ в диагностике новообразований орбиты. Современные ультразвуковые сканеры позволяют выявить образования глазницы минимальных размеров от 2-х мм. Преимуществами УЗИ также является способность определять непальпируемые очаги в орбите и оценивать характер проведенной ранее операции. Показанием для проведения УЗИ является подозрение на любую патологию орбиты, основанием для которого могут быть жалобы пациента и данные пальпации. При УЗИ глазницы оценивают анатомическое и ультразвуковое строение, кровоснабжение, размеры. При оценке патологического очага в орбите благодаря УЗИ в реальном масштабе времени можно описать локализацию, границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), размер, структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная) патологического очага и его распрастраненность [7-14, 22, 41, 42, 45, 46, 64-66, 84-87] Особую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами, наличием микрокальцинатов, хаотичной или повышенной васкуляризацией, признаками экстракапсулярного роста [85].
Так как в орбите может развиваться большинство опухолей известных у человека, установить гистогенез и тканевую принадлежность образования трудно. Тем не менее, есть некоторые исключения, когда сочетание эхографических признаков, клинических и анамнестических данных позволяет с определённой уверенностью отнести объёмное образование к конкретной патологии [7-14, 23, 64-66, 82, 150, 325]. Общая эхографическая картина доброкачественных процессов в орбите характеризуется гипоэхогенной структурой образования, округлой или овальной формы, с чёткими контурами, с упорядоченной внутренней структурой, без выраженной капсулы [22, 41, 42, 45, 46]. Лишь немногие публикации подробно характеризуют отдельные нозологические формы, такие как сосудистые новообразования (гемангиомы и лимфангиому орбиты), нейрогенные опухоли (менингиому и глиому), кистозные типы орбитальных новообразований (дермоидную кисту), опухоли слезной железы [9-11, 22, 45, 46, 64-66, 104, 120, 320].
Для злокачественных процессов орбиты характерно [5-14, 22, 46, 64, 65, 87, 270, 292]: снижение эхогенности, нечёткие, бугристые контуры новообразования, неоднородная структура, обильная васкуляризация с высокоскоростными и низкорезистивными показателями кровотока. Поскольку первичные злокачественные опухоли орбиты не превышают 0,1% среди всех злокачественных опухолей человека, то и публикации, касающиеся их эхографической семиотики немногочисленны [5-14, 22, 46, 64,65,87].
Несмотря на ценность и перспективность УЗИ в диагностике патологий орбит различного генеза данные, представленные в литературе указывают на низкую специфичность метода - 60-75% [41, 65, 66]. Главным недостатком УЗИ, ограничивающим возможности метода является отсутствие визуализации деталей новообразования у вершины орбиты вследствии анатомических особенностей глазницы, что не позволяет точно диагностировать патологические процессы. Поэтому использование УЗИ в дифференциальной диагностике новообразований орбит приобретает значимость только в сочетании с другими методами исследования [41, 65, 66, 85].
Роль компьютерной и магнитно - резонансной томографии в диагностике новообразований орбиты
С появлением таких лучевых методов как КТ и МРТ возможности диагностики новообразований орбиты расширились, что нашло свое отражение в ряде работ [15, 16, 31, 33, 38, 72, 82, 105, 108, 112-114, 141, 142, 165,171,183,226,249].
Основным преимуществом КТ является, то что получаемое изображение имеет вид реального анатомического среза (в реальном масштабе костных и мягкотканных структур). КТ позволяет с высокой степенью точности провести качественную и количественную оценку получаемых данных (измерения расстояний, площадей, объёмов, рентгеновской плотности). КТ является незаменимым при исследовании орбиты, обеспечивая хорошую визуализацию костной, жировой и мышечной тканей, позволяет определить объемные характеристики содержимого глазницы, которые необходимы для дифференциальной диагностики экзофтальма, и уточнить объем патологического процесса орбиты при различных состояниях в ней [16, 33, 38, 72, 165, 183, 226, 249] . Использование методики внутривенного усиления способствует диагностике мягкотканного компонента при различных патологических процессах. Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств повышает разрешающую способность КТ за счёт увеличения контрастности нормальных или патологических тканей, помогает уточнить природу различных патологических процессов, границы распространения новообразований [16, 33, 38, 72, 145, 165, 180, 183, 226, 249].
КТ дает возможность определить наличие, размеры, пространственную локализацию, связь с мышцами, зрительным нервом, а также определить степень распространения опухоли в придаточные пазухи носа и полость черепа [15, 16, 31, 33, 38, 72, 82, 105, 108, 112-114, 141, 142, 165,171, 183, 226, 249].
По данным литературы, КТ позволяет определить наличие патологического процесса в орбите в 95,1% случаев, характер новообразования (доброкачественный, злокачественный) - в 72,3%, правильно предположить гистологический тип опухоли - 53,2% случаев [31, 50, 86].
На сегодняшний день в литературе имеется достаточное количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, в которых подробно описана картина патологических процессов в орбите различной природы. По результатам КТ доброкачественные новообразования орбиты определяются как образования с чёткими контурами, чаще пониженной плотности, как неоднородной (ячеистой), так и однородной структуры. В ряде случаев (дермоидная киста, гемангиома) видна капсула. Общий объём орбиты увеличен. Костные стенки могут иметь истончения при продолжительном течении патологического процесса в результате длительного давления на них новообразований, также может наблюдаться вовлечение в процесс экстраокулярных мышц [26, 31, 33, 38, 43, 50, 62, 72, 77, 92, 95, 123, 213, 266, 275, 320].
Методика проведения трепанобиопсии на пациентах с новообразованиями орбиты
На первом этапе разработки метода ТБ выполнили 16 пункционных биопсий на удаленных опухолях непосредственно после проведения орбитотомии.
Пациентам, вошедшим в группу исследования, на амбулаторном этапе был выполнен весь спектр необходимых исследований, установлен клинический диагноз, являющийся показанием к хирургическому лечению -орбитотомии с удалением опухоли. В результате проведенного гистологического исследования удаленных опухолей были верифицированы следующие диагнозы: аденома слезной железы (п=5), гемангиома (п=5), лимфоэпителиальное поражение слезной железы (п=1), лимфома (п=4), рак мейбомиевых желез (п=1).
Удаление опухоли у пациентов проводили в операционной под эндотрахеальным наркозом с использованием операционной оптики (операционный микроскоп Takagi ОМ-8) и набора микрохирургического инструментария. Удаленную опухоль сразу переносили на предметный столик, фиксировали пинцетом или указательным пальцем одной руки, другой рукой производили пункцию опухоли при помощи одноразовой полуавтоматической биопсийной иглы фирмы GTA S.r.l. диаметром 18 или 20G. Извлекая иглу, получали столбики ткани, которые впоследствии, как и основной материал опухоли, подвергали морфологическому исследованию.
После отработки метода ТБ на удаленном материале предложенный метод был апробирован в клинике у пациентов с новообразованиями орбиты.
В исследуемую группу вошли 58 пациентов (62 орбиты с учетом билатеральности процесса у 4-х пациентов), которым была выполнена ТБ патологического очага. Проведение ТБ новообразований орбиты не требовало специальной подготовки пациента. Забор материала выполнялся офтальмохирургом в операционной в условиях асептики и антисептики.
В стандартном горизонтальном положении пациента после традиционной обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта и инфильтрационной анестезии кожи в зоне проекции патологического очага производили прокол кожи века офтальмологическим лезвием в квадранте соответствующем локализации патологического очага. Далее производили введение иглы в исследуемый очаг вручную в необходимом направлении и на необходимую глубину, которые оценивали по результатам инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ и/или МРТ) и определяли индивидуально для каждого пациента. Глубину введения контролировали по разметке, нанесенной на игле, а также опираясь на ощущения хирурга при введении иглы.
Активизация иглы происходила автоматически с помощью пружинного спускового механизма. После забора фрагмента ткани, иглу извлекали. При сомнениях в достаточности полученного материала пункцию повторяли 2-3 раза несколько в другом направлении через тот же кожный прокол. Место кожного прокола обрабатывали раствором бриллиантового зеленого с последующей местной копрессией в течении 5-7 минут. Время манипуляции составляло не более 10 минут.
После ТБ пациент в течение 5-10 минут оставался на операционном столе. Для профилактики осложнений в зоне пункции создавали местную компрессионную гипотермию в течение 20-30 минут. Техника манипуляции позволяла выполнять ее в амбулаторных условиях.
Полученный материал направляли на морфологическое исследование. В 15 случаях при новообразованиях малых размеров и локализации у вершины орбиты, в непосредственной близости к глазному яблоку и зрительному нерву для более точного и безопасного забора материала при выполнении ТБ применили визуализационный контроль (УЗИ) в стерильных условиях. 2.4. Методика проведения эксцизионной или инцизионной биопсии новообразований орбиты в клинике
Для контроля достоверности морфологического диагноза, установленного при ТБ, и изучения диагностической ценности метода в сравнительном аспекте, был проведен сравнительный анализ результатов цитологического и гистологического исследований при ТБ в сопоставлении с патогистологическим исследованием материала, полученного при диагностической орбитотомии (во время инцизионной или эксцизионной биопсии), выполненной сразу после ТБ у 30 пациентов с новообразованиями орбиты, в зависимости от клинико-морфологического типа новообразования.
В случаях с высоким риском имплантационного метастазирования, особенно в группе с бесстромальным высококлеточным строением опухоли, где имелась вероятность распада материала (п=9) предварительно выполняли иссечение канала («пункционной трассы» с выходным отверстием)
Инцизионная биопсия была выполнена у 21 пациента. Эксцизионная биопсия была выполнена у 9 пациентов (в 4 - х случаях была выполнена поднадкостничная орбитотомия с полным удалением новообразования слезной железы, поскольку процесс был локализован непосредственно в слезной железе; в одном случае пациенту с опухолью в анофтальмической орбите выполнили поднадкостничную экзентерацию).
Орбитотомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с соблюдением всех правил асептики, антисептики и абластики. Производили разрез кожи (в месте пункции) и подлежащих тканей в проекции новообразования, осуществляли гемостаз, тупым способом отсепаровывали подлежащие ткани до визуализации патологического очага. Выполняли иссечение фрагмента ткани новообразования не более 15мм в диаметре при инцизии и максимальное удаление патологического очага с соблюдением правил абластики при эксцизии. Рану послойно ушивали. На внутренние слои раны накладывали обвивной шов викрил 6-0; кожу ушивали косметическим швом викрил 7-0. Рану обрабатывали раствором бриллиатового зеленого и накладывали асептическую давящую монокулярную повязку. Полученный материал направляли на морфологическое исследование. Материалом для цитологического исследования служили мазки -отпечатки с нефиксированных трепанобиоптатов и иссеченных фрагментов тканей после ТБ. На поверхность чистого обезжиренного предметного стекла, отступив 1см от узкого края, прикладывали трепанобиоптат или иссеченный фрагмент, слегка прикасались биоптатом к стеклу и тотчас же отнимали, стараясь не повредить структуру ткани. Полученные мазки -отпечатки маркировали гистологическими маркерами, высушивали на открытом воздухе, подвергали спиртовой фиксации с последующей окраской по методу Май Грюнвальда - Гимзе.
Результаты морфологического исследования трепанобиоптатов и удаленных опухолей орбиты
На начальных этапах освоения метода ТБ при подозрении на рабдомиосаркому у 2 пациентов была выполнена инцизионная биопсия ввиду сомнения возможности получить достаточный материал для иммуногистохимического исследования, которое является решающим в выборе метода лечения данной патологии.
Цитологический и гистологический материал методом ТБ иглой 18G был получен во всех 8 случаях, а иглой 20G, только в 3-х случаях позволила получить адекватный материал для гистологического исследования. В 4 из 8 случаев полученный с помощью иглы 20G биоптат оказался неполноценным для гистологического исследования, поскольку был представлен желеобразной структурой с примесью крови, и при погружении полученного материала в фиксирующий раствор распался на отдельные фрагменты. С данных биоптатов еще до погружения в фиксационный раствор были выполнены отпечатки для цитологического исследования.
Высокоинформативный материал был получен при диагностике данного процесса у всех детей (7 случаев из 8). При цитологическом исследовании во всех случаях была установлена природа процесса, а верифицировать диагноз лишь в 4 - х случаях на материале 18G. Световая микроскопия трепанобиоптатов, полученных иглой 18G, во всех случаях позволила установить диагноз (рис. 17.).
Цитологическая картина отражает гистологическое строение новообразования. Опухолевые клетки распологаются в основном разрозненно, полиморфные (округлые, вытянутые), в части заметны отчетливые нуклеулы. В большенстве клеток ядро распологается эксцентрично. В округлых ядрах отмечается в давление ядра, придавая характерную бобовидную форму ядра опухолевых клеток.
При этом в 2-х случаях, где дополнительно была выполнена инцизионная биопсия, морфологическое описание полученного материала полностью совпадало с трепанобиоптатами. Учитывая бесстромальный характер новообразования при ТБ иглой 20G выполнить забор адекватного материала удалось в 2 - х случаях из 7.
Проведенные иммуногистохимические исследования еще раз подтвердили достаточность материала ТБ, выполненного иглой 18 G. Во всех случаях был установлен диагноз эмбриональной рабдомиосаркомы.
В одном случае у пациента с рабдомиосаркомой в возрасте 25 лет, выполненная ТБ обеими иглами цитологически и гистологически позволила только предположить злокачественную природу процесса мезенхимального происхождения: активно пролиферирующий, полиморфный клеточный компонент и фиброзные структуры. Этот случай сопровождался инцизионной биопсией сразу после выполнения ТБ. Морфологическая картина инцизионного биоптата была анологична ТБ - окончательная диагностика была затруднена в следствие низкой дифференцировки клеток опухоли. Диагноз - альвеолярная рабдомиосаркома - был установлен только по результатам иммуногистохимического анализа.
Световая микроскопия как по результатам инцизионной биопсии, так и ТБ, оказалась малоинформативной. В данном случае результат ТБ нельзя отнести к неудаче, так как еще при клинико-инструментальном обследовании процесс имел нетипичную картину течения рабдомиосаркомы, симулирующей реактивный миозит.
Таким образом, в аналогичных случаях целесообразно использовать ТБ только иглой 18G, материал которой будет достаточен для иммуногистохимического исследования. Метастатический характер поражения орбиты имел место у 6 пациентов, среди них 5 женщин и 1 мужчина. Поскольку у 3-х пациентов (мужчина и 2 - х женщин) в анамнезе была информация о наличие первичного очага опухоли, имелась большая вероятность матастатичекого поражения орбит. У обеих женщин после ТБ была выполнена инцизионная биопсия в качестве контрольного исследования на начальных этапах с учетом того, что морфология основного (или первичного) очага характеризовалась гетерогенностью структуры с кистозными элементами фолликулярного аппарата и наличием жидкостных, миксоидных участков, что могло привести к снижению информативности ТБ.
Гистологические препараты ТБ в обоих случаях демонстрируют пролиферацию опухолевых клеток в виде «цугов», окруженных тонкими фиброзными структурами (указаны стрелками), особенно показательны при окраске пикрофукцином по методу Ван Гизона (Е), при которой выгодно отличаются от мышечной ткани (М). (Окраска В, Г - гематоксилин - эозин, Д, Е -по методу Ван Гизона, ув. В, Д х50,Г,Е-х400) Обратная ситуация наблюдалась у пациента с метастазом аденокарциномы предстательной железы. Несмотря на то, что диагноз первичной опухоли был установлен, результаты гистологического исследования при проведении ТБ в плане подтверждения метастатического характера поражения орбиты были сомнительны, и удалось лишь дать описательную картину поражения орбиты. Материал был высоко -клеточный, без сопутствующих факторов, характерных для вторичного поражения орбиты. Кроме того, сама опухоль имела низкую степень дифференцировки, что позволило по результатам ТБ, выполненной обеими иглами, сделать заключение лишь о злокачественном процессе активно-пролиферирующей опухоли эпителиального генеза. Ведущую роль в установке диагноза в данном случае, сыграло цитологическое исследование, результаты которого установили точную связь между первичным очагом и процессом в орбите. В цитологическом препарате отчетливо выявлялась аденогенная природа рака и низкая степень дифференцировки клеток, что с учетом анамнеза (аденокарцинома предстательной железы) позволило установить метастатический процесс в орбите.
Результаты клинико - офтальмологического обследования пациентов с новообразованиями орбиты
Гистологический диагноз, установленный на материале ТБ в 55 случаев был подтверждено различными способами: в 17 случаях из 55 -совпадениями результатов ГИ ТБ и удаленной опухоли (при инцизионной или эксцизионной биопсии); в 17-результатами ИГХА ТБ; в 13-совпадениями результатов ГИ ТБ и удаленной опухоли (при инцизионной или эксцизионной биопсии) и результатами ИГХА ТБ; в 8-положительными клиническими результатами назначенного лечения с последующим наблюдением. В 3 - х случаях (5%) по результатам ТБ диагноз установлен не был. Причинами отрицательного результата в данных случаях оказались: гетерогенная структура опухоли с преобладанием фиброзной стромы в одном из них, выраженная васкуляризация патологического очага в другом, а также взятие материала не из основного очага, что связывали с технической погрешностью забора материала.
В результате, ТБ при поражениях орбиты оказалась эффективной в 95% наблюдений для установления характера патологического процесса. Определить гистогенез опухоли удалось в 91 % случаев, что значительно превышает показатели диагностической эффективности при ТИАБ, которая позволила уточнить гистологический вариант опухоли не более чем в четверти случаев (20-24%) [28, 56, 133, 136, 176, 184, 197, 198, 216, 231, 261, 312,316,323,324].
Проведенный анализ показал высокую диагностическую точность метода (100%) при установлении злокачественного характера новообразований орбиты.
Поскольку биоптат отражает клеточные и структурные особенности опухолей орбиты, на основании которых возможно дать и цитологические, и гистологические характеристики опухоли для установления диагноза. Полученные результаты чувствительности в уточняющей (с определением гистологической формы) диагностике новообразований орбиты позволяют обосновать принципиальную возможность метода как самостоятельного в инвазивной диагностике.
В результате ГИ ТБ у 52 из 58 обследованных пациентов с новообразованиями орбиты удалось установить гистоструктуру опухоли, что составило 91%. По результатам ЦИ - в 93 % случаев (у 54 пациентов) удалось определить злокачественную или доброкачественную природу образования, а в 50 % (у 32 пациентов) верифицировать диагноз с указанием гистогенеза. На основании сопосталения результатов ЦИ и ГИ метод ТБ оказался высокоточным (96%), высокочувствительным (95%) и специфичным (100%) методом диагностики новообразований орбиты.
Проведенное исследование показало, что ТБ новообразований орбиты с соблюдением описанных в исследовании условий и технических особенностей обладает особенно высокой информативностью при диагностике опухолей лимфоидной природы (98%), сарком (98%) и метастатического поражения орбиты. Полученные данные значительно превышают результаты ТИАБ по данным литературы, возможности которой ограничивается лишь уточнением характера опухоли. [56, 133, 197, 198, 216, 231, 261, 312, 316, 324]. Материал, полученный при ТБ патологических процессов глазницы, был диагностичен цитологически и гистологически и дал возможность, в отличие от ТИАБ, проводить на полученном материале и иммуногистохимическое исследование, без которого невозможно проведение дальнейшего лечения [28, 56, 133, 136, 176, 184, 197, 198, 216, 231, 261, 312, 316,323,324].
Достаточность материала для методов морфологической диагностики ТБ при метастатических поражениях орбиты так же позволяет отказаться от диагностической орбитотомии вследствие достаточности материала для экспресс - диагностики и световой микроскопии, а значит выбора адекватного лечения.
Высокие показатели информативности ТБ при выявлении доброкачественных новообразований с установкой не только природы патологического процесса, но и его генеза (эпителиальный, мезенхимальный, нейрогенный) позволяют использовать метод ТБ для исключения малигнизации длительно существующего патологического процесса или маскирующегося злокачественного новообразования в орбите, что немаловажно для выбора дальнейшей тактики ведения пациента.
Выполнение ТБ, по результатам нашего исследования, сопровождалось малым количеством осложнений. Даже применение тонких игл при ТИАБ не всегда позволяет избежать таких серьезных осложнений как травматизация крупных кровеносных сосудов, перфорация глаза, нарушение целости костей орбиты, птоз, требующих дополнительного вмешательства [241]. Описанные осложнения при ТИАБ вызывали значительные опасения для применения более толстых игл. Наш опыт выполнения биопсии иглами 18 и 20G не подтвердил этих опасений, а при совершенствовании техники, инструментария, большем использовании визуализационного контроля и увеличение опыта данных процедур - риск осложнений минимален и не превышает риска ТИАБ.
В литературе нет четкого обоснования применения инвазивных методов диагностики при нарушении целостности стенок орбиты. Проведение в нашем исследовании ТБ у 6 пациентов с патологическими процессами глазницы, распространенными в прилежащие анатомические зоны (в клетки решетчатого лабиринта и лобную пазуху, полость черепа), позволило в 5 случаях отказаться от хирургического лечения, положительный эффект был достигнут на фоне консервативных методов (химио- и, в ряде случаев, лучевой терапии) при четко верифицированном диагнозе. В одном случае - в профильном учреждении пациенту было выполнено хирургическое удаление доброкачественной опухоли псевдотуморозного характера. Таким образом, выявленные по данным томографии деструкция стенок орбит не является абсолютным противопоказанием к проведению ТБ, однако выполнение процедуры требует четкого визуализационного контроля с соблюдением особой осторожности.
На основании проведенного исследования, изучения и разработки техники выполнения ТБ, риска осложнений метода и определения мер его профилактики, выработки критериев эффективности метода, разработаны показания и противопоказания к использованию ТБ в офтальмоонкологии.
Все вышесказанное убедительно свидетельствует о том, что ТБ является щадящим, высокоинформативным и перспективным методом исследования, заслуживающий широкого внедрения как самостоятельного метода диагностики новообразований орбиты.
Таким образом, проведенные в работе исследования свидетельствуют о целесообразности использования ТБ для повышения диагностики новообразований орбиты. Успех этой работы в значительной мере определяется согласованностью действий и усилий офтальмологов, цитологов, патоморфологов и других специалистов. Полученные в ходе нашего исследования данные свидетельствуют о том, что ТБ является перспективным методом диагностики патологических процессов глазницы и особенно в тех случаях, когда необходимо срочное решение вопроса о характере и типе патологического процесса, а проведение хирургического вмешательства сопряжено с трудностями или нежелательно.
