Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время хирургическое лечение открытой травмы глаза (прободных ранений и тяжелых контузий с разрывом фиброзной оболочки) базируется на комплексе специальных технологий, сложного медицинского оборудования, новейших материалов и различных хирургических приемов, который обозначают термином «система реконструктивной офтальмохирургии» Усовершенствование каждого из компонентов этого комплекса приводит к оптимизации всей системы в целом. Это позволяет, в конечном итоге, оказывать помощь пациентам, ранее считавшимися безнадежными, а также достигать все более высоких функциональных результатов в офтальмохирургии.
Оказание помощи при открытой травме глаза остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Это связано, в первую очередь, с постоянным увеличением числа таких пострадавших. Так, в последних вооруженных локальных конфликтах доля пострадавших офтальмологического профиля достигает 4,8 - 10% (Даниличев В.Ф. и др., 1992; Максимов И.Б., 1999; Шишкин М.М., 2000). Такая же тенденция отмечается и в отношении открытой травмы глаза мирного времени (Гундорова Р.А. и др., 2000; Грачева М.Л. и др., 2004). При этом подавляющая часть и боевых повреждений (64,6% - Шишкин М.М. и др., 2001; Волков В.В. и др., 2004), и повреждений мирного времени (50-85% Гилазетдинов К.С. и др., 2004) представлена именно повреждениями тяжелой степени, успешное лечение которых невозможно без использования последних научных достижений.
Перфторорганические жидкости (ПФОЖ) обладают уникальными для офтальмохирургии физико-химическими свойствами: прозрачность, близкие оптическим средам глаза коэффициенты преломления, химическая инертность, а главное - высокий удельный вес, почти в 2 раза больший, чем у стекловидного тела. Благодаря этому, ПФОЖ стали незаменимым «инструментом» при выполнении реконструктивных офтальмохирургических вмешательств на заднем отрезке глазного яблока (Глинчук Я.И. и др., 1992; Федоров С.Н. и др., 1994; Chang S. et al, 1987, 1989; Cool G.E. et al, 1995; Peyman G.A. et al, 1995; Шишкин MM. и др. 19%).
В то же время следует отметить отсутствие единой точки зрения на проблему использования жидких перфторуглеродов в реконструктивной офтальмохирургии. Большинство применяемых в настоящее время ПФОЖ оказывают,
рос. национальная! биьлиотека i
—-С. Петербург 7
при длительном пребывании в стекловидной камере глаза, выраженное в той или иной степени местное раздражающее действие на ткани глаза (Ронкина Т.И. и др., 1993; Chang S. et al, 1987; Velikay M. et al, 1993), что вынуждает использовать перфторуглероды лишь интраоперационно и заменять их в конце хирургического вмешательства на более инертный материал (Greve M.D.G. et al, 1994; Stolba U. et al, 1995). Другие исследователи утверждают, что некоторые ПФОЖ можно оставлять в стекловидной камере глаза (Тахчиди Х.П. и др., 1995; Bottoni F. et al, 1994; Bourke R.D. et al., 1995; Devin F. et al., 1995; Scott I.U. et al., 2003), но разные авторы указывают разные сроки допустимого интра-витреального пребывания одних и тех же веществ. При этом до сих пор только одна импортная ПФОЖ - перфтордекалин фирмы «Chauvin Opsia» сертифицирован в России для применения в качестве интраокулярного имплантата, а официального разрешения на использование отечественных ПФОЖ нет. Основная причина - отсутствие системы изучения их безопасности и эффективности.
Решение проблемы осуществляется в двух направлениях. С одной стороны в результате усовершенствования технологии производства синтезируются уже известные ПФОЖ с повышенной химической чистотой, которые лучше переносятся тканями глаза (Velikay М. et al, 1995), с другой - предлагаются новые перфторорганические жидкости (Глинчук Я.И. и др., 1994; Даниличев В.Ф. и др., 1996; Blinder K.J. et al, 1991; Flores-Aguilar M. et al, 1995).
На предприятиях Российского научного центра (РНЦ) «Прикладная химия» (г. Санкт-Петербург), во-первых, синтезируется целый ряд ПФОЖ, во-вторых - технология очистки перфторуглеродов, кроме общепринятых операций, включает сорбционный метод, позволяющий достичь 99% и более массовой доли основного продукта. Поэтому мы в своей работе реализовали оба указанных направления изучения ПФОЖ в качестве временных имплантатов стекловидной камеры глаза для системы реконструктивной офтальмохирургии.
Одними из наиболее сложных для хирургического лечения являются открытые травмы глаза с тяжелыми повреждениями и переднего и заднего отрезков глазного яблока. Современная система реконструктивной офтальмохирургии предполагает в этих случаях выполнение комбинированного вмешательства с визуализацией интраокулярных структур через временный кератопротез с завершением операции оптической сквозной кератопластикой (Волков В.В., Куликов B.C., 1999; Чуприн В.В., 1994; Tanaka М. et al., 2003; Roters S. et al., 2003). Но подготовка к пересадке роговицы требует довольно длительных ис-
Г"
следований крови донора на целый ряд инфекций, а срок жизнеспособности трансплантационного материала при его консервации наиболее распространенным в России способом по В.П. Филатову составляет всего 12 часов после энуклеации (Борзенок С.А., 1995) Способы длительной консервации роговицы не находят в России широкого применения по экономическим причинам. Выходом может стать применение эмульсии отечественных ПФОЖ — препарата «Перфторан». Экспериментальные исследования Суркова А.А. (2003) показали, что комплексное использование «Перфторана» обеспечивает жизнеспособность донорского материала и его пригодность для сквозной кератопластики в течение 5 суток.
Таким образом, отечественные ПФОЖ могут оказаться перспективными для оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии при открытой травме глаза и ее последствиях с повреждением и переднего и заднего отрезка глазного яблока, а также при их сочетании.
Цель работы
Оптимизация системы реконструктивной офтальмохирургии применением отечественных перфторорганических жидкостей для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов и для консервации роговицы.
Основные задачи исследования
-
Разработать комплексную систему экспериментального и клинического изучения эффективности и безопасности применения отечественных перфторорганических жидкостей для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов.
-
Разработать систему контроля безопасности отечественных перфторорганических жидкостей, применяемых для тампонады стекловидной камеры глаза в качестве временных интраокулярных имплантатов.
-
Обосновать допустимые сроки безопасного применения отечественных пер-фтороктилбромида и перфтордекапина в системе реконструктивной офтальмохирургии в качестве временных интраокулярных имплантатов - по данным экспериментальных исследований.
-
Провести сравнительное исследование эффективности и безопасности системы реконструктивной офтальмохирургии при применении отечественных
перфтороктилбромида и перфтордекалина для интраоперационной тампонады стекловидной камеры глаза - по данным клинических наблюдений.
-
Исследовать эффективность и безопасность системы реконструктивной офтальмохирургии при применения отечественного перфтороктилбромида для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза - по данным клинических наблюдений.
-
Разработать метод профилактики и лечения воспалительной реакции в стекловидной камере глаза, развивающейся при реализации системы реконструктивной офтальмохирургии с использованием синтетических имплантатов для послеоперационной тампонады оболочек глаза и приводящей, в ряде случаев, к мембран ообразованню.
-
Уточнить противопоказания к применению отечественного перфтороктилбромида в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
-
Разработать комплексную систему оценки жизнеспособности донорского материала и его пригодности для оптической сквозной кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии.
-
Исследовать перспективы оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии при консервации роговицы для кератопластики на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата «Перфторан»).
Научная новизна
Разработана комплексная система экспериментального и клинического изучения эффективности и безопасности применения отечественных перфторорганических жидкостей в качестве временных интраокулярных имплантатов для системы реконструктивной офтальмохирургии.
Разработана система контроля безопасности отечественных перфторорганических жидкостей для их клинического применения в реконструктивной офтальмохирургии в качестве временных интраокулярных имплантатов.
Определены допустимые сроки безопасного применения нового отечественного временного интраокулярного имплантата для системы реконструктивной офтальмохирургии - перфтороктилбромида.
Исследована эффективность и безопасность системы реконструктивной офтальмохирургии при ее оптимизации новым отечественным интраокулярным
имплантатом - перфтороктилбромидом, используемым для интраоперацион-ной и краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
Обоснован метод профилактики и лечения интраокулярной воспалительной реакции, развивающейся в ряде случаев при применении синтетичесих имплантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии для послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
Определены относительные противопоказания для применения отечественного перфтороктилбромида в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
Разработана комплексная система оценки жизнеспособности донорского материала и его пригодности для применения в системе реконструктивной офтальмохирургии.
Разработан новый способ консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан'*) для кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии.
Определены сроки, в течении которых кадаверные роговицы, консервированные на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан'') являются пригодными для оптической сквозной кератопластики в системе реконструктивной офтальмохирургии.
Практическая значимость работы
Предложенная комплексная система экспериментального и клинического изучения безопасности и эффективности применения отечественных перфторорганических жидкостей в качестве временных имплантатов для системы реконструктивной офтальмохирургии позволяет оценивать целесообразность и перспективность использования различных материалов и препаратов в витрео-ретинальной хирургии.
Разработанная нами система контроля безопасности перфторорганических жидкостей, применяемых в клинической практике в качестве временных ин-траокулярных имплантатов, гарантирует их стерильность, высокую химическую чистоту и отсутствие токсичности.
Применение отечественного перфтороктилбромида в качестве временного имплантата стекловидной камеры глаза оптимизирует результаты реконструктивной офтальмохирургии.
Разработан эффективный метод профилактики и лечения интраокулярной воспалительной реакции, являющейся основным осложнением при применении синтетичесих имплантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
Определены относительные противопоказания к применению жидких пер-фторорганических интраокулярных имплантатов в системе реконструктивной офтальмохирургии для краткосрочной послеоперационной тампонады стекловидной камеры глаза.
Система оценки жизнеспособности донорского материала, разработанная нами для определения его пригодности для оптической сквозной кератопластики, отличается простотой и экономичностью.
Обоснована перспективность нового способа консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганических жидкостей (препарата "Перфторан"), который обеспечивает пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Новый отечественный временный офтальмохирургический имплантат для тампонады стекловидной камеры глаза - перфтороктилбромид при применении в системе реконструктивной офтальмохирургии позволяет восстановить нормальное анатомическое взаиморасположение оболочек, оптимизировать удаление гемофтальма, пролиферативных мембран, нежизнеспособных тканей и инородных тел. Материал хорошо переносится тканями глаза, его применение обеспечивает развитие новых технологий в витреоретинальной хирургии и позволяет расширить арсенал оптикореконструктивных хирургических вмешательств.
-
Новые технологии системы реконструктивной офтальмохирургии с использованием отечественного перфтороктилбромида позволяют расширить показания к хирургическому лечению наиболее тяжелых проявлений и последствий открытых травм глаз, получить наилучшие функциональные и анатомические результаты и уменьшить частоту осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Разработанная схема патогенетической профилактики и лечения воспалительной реакции в стекловидной камере глаза при ее временной тампонаде синтетическими имплантатами (в том числе отечественным перфтороктил-бромидом) в большинстве случаев позволяет предупредить или ослабить формирование клеточных мембран, негативно влияющих на результаты системы реконструктивной офтальмохирургии.
-
Новым направлением в системе реконструктивной офтальмохирургии является экспериментально обоснованный способ консервации роговицы на основе комплексного применения эмульсии отечественных перфторорганиче-ских жидкостей (препарата «Перфторан»), обеспечивающим жизнеспособность и пригодность донорского материала для оптической сквозной кератопластики в течение 2 суток.
-
Новые технологии, основанные на применении отечественных перфторорга-нических жидкостей в системе реконструктивной офтальмохирургии, позволяют расширить показания к лечению наиболее тяжелых проявлений и последствий открытых травм глаз, которые ранее расценивались как неоперабельные. Клиническая апробация разработанной и внедренной системы реконструктивной офтальмохирургии, оптимизированной применением отечественных перфторорганических жидкостей, доказала ее высокую эффективность и безопасность.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на конгрессах и конференциях: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Пущине, 1998), «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Пущине, 2000), «Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия» (Санкт-Петербург, 2000), II Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва, 2001), «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущине, 2002), «The XXXV Nordic Cogress of Ophthalmology» (Tampere, Finland, 2002), «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 2003), «Proliferative Vitreoretinopathy and Ocular Trauma» (Sopron, Hungary, 2003),
«Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004), «Перфторугле-родные соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2004).
Материалы диссертации были представлены и удостоены золотой и серебряной медалей на VII Московском Международном салона промышленной собственности «Архимед-2004».
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в руководстве для врачей «Современная офтальмология» (Изд. «Питер», СПб., 2000), книге «Наука первой в России кафедры офтальмологии в конце XX столетия» (Изд. «Гуманистика», СПб., 2000) и в 43 печатных работах. Получены 4 приоритетные справки на изобретения.
