Введение к работе
Актуальность проблеет
Широкое распространение офтальмопатологии сосудистого генеза, являющейся ведущей причиной слепоты и инвалидности по зрению, ставит задачу по изучению механизмов кровоснабжения и кровообращения органа зрения в ряд наиболее важных и актуальных задач современной офтальмологии. Особое место в этой патологии занимают острые и хронические нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, возникшие на фоне окклюзирующих процессов в каро-тидных артериях. В 40-50% случаев первым и часто ведущим проявлением стенозирования является офтальмологическая патология (Т. И. Форофонова, 1986). Однако не смотря на то, что в литературе довольно широко описывались офтальмологические проявления ате-росклеротического поражения магистральных артерий головы, до настоящего времени ответа на вопрос, при каких степенях стенозов сонных артерий начинают проявляться первые признаки дефицита кровоснабжения глазного яблока, нет. На наш взгляд, главным препятствием на пути решения этой задачи является несовершенство существующих методов и методик исследования офтальмогемодинамики. К сожалению, большинство из них, включая офтальмодинамометрию и -график), реографию, флюоресцентную ангиографию, термографию и др. , дают обобщенную косвенную характеристику регионарного кровотока и не позволяют установить конкретный уровень нарушения гемоциркуля-ции, включая интра- и экстраокулярный уровень. Более того, во многих случаях по целому ряду объективных причин становится просто невозможным применение того или иного метода исследования (непрозрачные " преломляющие среды, воспаления переднего отрезка глаза, аллергический статус пациента и др.).
Качественному изменению ситуации в исследовании кровоснабжения органа зрения способствовало появление и развитие в медицине метода ультразвуковой допплерографии (УЗДТ) сосудов. У офтальмолога фактически впервые появилась возможность прямого исследования гемодинамики в сосудах, участвующих в кровоснабжении глазного яблока. Многочисленные работы посвящены изучению возможностей УЗДТ в исследовании кровообращения глаза, изучению изменений
- 4 -кровотока в лериорбитальных артериях (периорбитальная допплеро-графия), в глазничной артерии у больных с миопией, диабетической ретинопатией, отслойкой сетчатки и д р. ( М. М. Краснов, 1981, С. Е Федоров, 1985, В. Ю. Евграфов, 1992 и др.)
Однако, отмечая несомненные успехи в развитии окулодопплерог-рафии за последние 10-15 лет, нельзя не заметить и того факта, что некоторые наиболее распространенные методики (периорбитальная допплерография, допплерография глазничной артерии) далеко не в полной мере отражают все возможности УЗДГ в плане изучения кровоснабжения и кровообращения органа зрения. А в некоторых случаях неверный выбор методики исследования и неправильная интерпритация полученных данных дают просто ложную информацию о состоянии кровоснабжения глаза
Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи между состоянием кровоснабжения глазного яблока и степенью стено-зирования карстидных артерий, а также выработка критериев гемо-циркуляции, отражающих условия кровообращения непосредственно в сосудах глаза.
Соответственно цели работы были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику исследования кровотока в сосудах, непосредственно кровоснабжаюших глазное яблоко, основанную на использовании УЗДГ.
-
Выработать допплерографические критерии оценки кровотока в этих сосудах.
-
На основании критериев оценки кровотока отработать параметры "нормальной" гемодинамики в сосудах, кровоснабжающих глазное яблоко.
-
Сопоставить изменения гемодинамики в этих сосудах и степень стенозирования каротидных артерий.
-
Сравнить различные методики окулодопплерографии и определить степень их значимости в оценке кровоснабжения глаза
-
Сопоставить изменение артериального давления при проведении офтальмодинамометрии с изменениями гемодинамики в глазничной и центральной артерии сетчатки при стенозировании сонных артерий.
-
На основании полученных результатов выработать тактику
- 5 -зедения больных с сочетанным поражением каротидной системы и сосудистой системы глаза.
-
Используя данные по гемодинамике в ЦАС и данные цветового сартирования ЦАС расчитать объемный кровоток в центральной арте-жи сетчатки.
-
На основании данных по объемному кровотоку в ЦАС и оф-гальмодинамометрических данных выработать критерии гемоциркуля-цш, отражающие условия интраокулярного кровообращения.
Научная новизна: 1. Предложена методика оценки гемодинамики і центральной артерии сетчатки (ЦАС) при помощи УЗДТ.
-
Разработаны критерии оценки кровотока в глазничной арте-эии, а также разработана и предложена формула расчета коэффициента кровотока в ЦАС.
-
Впервые изучен характер изменений кровоснабжения глазного [блока при прогрессировании окклюзирующих процессов в магистраль-!ых артериях головы.
-
Показано, что гемодинамика в глазничной артерии определяйся главным образом состоянием кровотока в каротидных артериях, і не зависит от патологических изменений сосудов глазного яблока.
-
Установлено, что изменения кровотока в a ophthalmica іе являются первостепенными в плане оценки кровоснабжения глаза.
-
Показано, что наиболее объективную информацию о состоянии фовоснабжения органа зрения можно получить, только исследуя ;ровоток в сосудах, через которые кровь непосредственно поступает і глаз, в частности в ЦАС.
-
Отмечена возможность оценки условий интраокулярного кро-юобращения по изменениям характера гемодинамики в экстраокуляр-юй части ЦАС.
-
Показано, что нормальные показатели артериального давле-[ия, полученные при проведении офтальмодинамометрии (ОДМ) у боль-[ых с окклюзиями и высокими степенями стеноза каротид, свидетель-:твуют об адекватном коллатеральном кровоснабжении глазного яб-юка.
-
Представлены данные об объемном кровотоке в ЦАС, а также шервые представлены показатели гемоциркуляции, отражающие уело-
вия кровообращения непосредственно в сосудах сетчатой оболочки глаза.
Основные положения выносимые на защиту: 1. Изменения кровотока в глазничной артерии не позволяют адекватно оценить состояние кровоснабжения глазного яблока
-
Только исследуя кровоток в сосудах, через которые кровь непосредственно поступает в глазное яблоко, в частности в ЦАС, можно получить максимально точную информацию о состоянии кровоснабжения глаза
-
Первые признаки дефицита кровоснабжения глаза начинают проявляться при сужении просвета сонных артерий более 75%.
-
При отсутствии грубых органических поражений сосудов глаза, существует определенный минимально-достаточный уровень притока крови к глазу, ниже которого кровоснабжение глазного яблока не опускается, даже при наличии окклюзии или критического стеноза сонных артерий.
-
Независимо от состояния гемодинамики в сонных артериях и aophthalmica, при наличии в анамнезе случаев органического поражения (эмболия, тромбоз) центральной артерии сетчатки, передней ишемической нейропатии кровоснабжение сетчатой оболочки глаза, в большинстве случаев значительно ниже минимально-достаточного уровня даже в отдаленном периоде времени после сосудистой катастрофы.
5. Комбинация двух методов исследования гемодинамики, а именно допплерографии и офтальмодинамометрии, позволяет расчитать показатели условий кровообращения в сосудах сетчатки глаза
Практическая значимость работы складывается из нескольких факторов: 1) предложенная методика исследования гемодинамики в ЦАС позволяет проводить обследование максимально широкого круга пациентов с различной офтальмологической патологией;
-
возможность оценки эффективности проводимого лечения не только по изменениям функциональных показателей органа зрения, но и по изменениям гемодинамики в центральной артерии сетчатки с возможностью оценки условий интраокулярного кровообращения;
-
работа открывает новые направления в использовании офтальмодинамометрии, как способа оценки адекватного коллатераль-
ного кровоснабжения глаза при окклюзирующих поражениях каротид, а таїш? как метода оценки условий интраокулярного кровообращения в комбинации с допплерографией;
4) раскрытие условий и механизмов кровоснабжения органа зрения при окклюзирующих изменениях брахиоцефальных артерий позволяет врачу максимально объективно оценить состояние больного, что в свою очередь позволит избежать ошибок при планировании лечебных мероприятий.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделения терапевтической офтальмологии НИИ глазных болезней РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. И. М. Сеченова Методика исследования гемодинамики в ЦАС используется в работе отделения "Новые методы исследования в медицине" КНЦ РАМЕ
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Патология глазного дна" (Москва, 1986), на Европейском конгрессе по ангиологии во Франции (Тулуза, 1988), на заседании московского общества офтальмологов (1989), на международном симпозиуме "Новые методы лечения в офтальмологии" (София, 1989), на 1-ом съезде специалистов ультразвуковых методов исследования в медицине (Москва, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, выводов и библиографического указателя, включающего источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
