Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие методов диагностики, оперативного лечения опухолей ИЦЗ и коррекции послеоперационных осложнений (обзор литературы)
Глава 2. Материал и методы
2.1. Характеристика собственных наблюдений
2.2. Методы обследования и особенности оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ
Глава 3. Результаты собственных исследований
Раздел 3.1 Роль дополнительных диагностических методов
3.1.1. Метод ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей ИЦЗ и послеоперационных изменений
3.1.2. Конфокальная микроскопия как метод диагностики исходов блокэксцизий опухолей ИЦЗ
Раздел 3.2. Особенности катаракт при опухолях ИЦЗ
Раздел 3.3. Результаты блокэксцизий опухоли ИЦЗ с одномоментной экстракцией катаракты
Раздел 3.4. Результаты отсроченной экстракции катаракты после блокэксцизий опухоли ИЦЗ
Раздел 3.5. Функциональные исходы и факторы, влияющие на них
Раздел 4. Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны операций
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Развитие методов диагностики, оперативного лечения опухолей ИЦЗ и коррекции послеоперационных осложнений (обзор литературы)
- Методы обследования и особенности оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ
- Особенности катаракт при опухолях ИЦЗ
- Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны операций
Введение к работе
Актуальность работы.
Внутриглазные опухоли занимают второе место по частоте возникновения среди новообразований глаза и его придаточного аппарата. Новообразования сосудистой оболочки составляют 2/3 всех внутриглазных опухолей, из которых 20% – это опухоли радужки (Бровкина А.Ф., 2002; Саакян С.В. 2001).
Опухоли увеального тракта в течение продолжительного времени считались злокачественными. Именно по этой причине наличие опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) было безусловным показанием к энуклеации вплоть до 1970-х годов. В дальнейшем, с появлением и последующим развитием более совершенных методик уточнения гистологической структуры опухолевой ткани, выявили преобладание опухолей доброкачественного характера (Henderson E., Margo CE, 2008). По данным литературы доброкачественные опухоли ИЦЗ составляют 80% случаев (Бровкина А.Ф., 1978; Зиангирова Г.Г., 1978; Левкоева Э.Ф., 1973; Саакян С.В., 1987). Установлено также, что структура меланомы ИЦЗ отличается от структуры меланомы хориоидеи. Меланомы ИЦЗ имеют преимущественно веретеноклеточную структуру, чем обосновывается их более редкое метастазирование (Davidorf F.A., 1981; Бровкина А.Ф., 2002; Henderson E., Margo CE, 2008). Эти обстоятельства послужили стимулом создания и развития методов органосохранного лечения опухолей ИЦЗ, в том числе и развития методики локальной эксцизии этих опухолей (Линник Л.Ф., 1962; Гундорова Р.А., 1974; Бровкина А.Ф., 1978; Саакян С.В., 1987).
Однако впоследствии выяснилось, что сохранение глаза в процессе локального хирургического вмешательства не означает сохранения высокой остроты зрения. На функциональные исходы после блокэксцизий влияет нарушение иридохрусталиковой диафрагмы, следствием которого являются такие осложнения, как появление световых аббераций – светорассеяния, светобоязни и астигматизма (Vail D.T., 1971; Саакян С.В., 2001; Бровкина А.Ф., 2002). Для снижения вероятности возникновения подобных осложнений был предложен метод одномоментной иридопластики (Бровкина А.Ф., 1978; Линник Л.Ф., 1978; Дъбов Ст., Христова Р., 1978). Этот метод позволяет восстановить диафрагмальную функцию радужки. Однако применение операции возможно лишь при распространении опухоли не более чем на 1/4-1/3 окружности радужки (Саакян С.В., 1987). При иссечении опухоли ИЦЗ большего объема одномоментное проведение иридопластики становится крайне затруднительным, вследствие чего возникают световые аберрации, а также хрусталиковый астигматизм.
Другой причиной низких функциональных исходов блокэксцизии является развитие в послеоперационном периоде осложненных или неосложненных катаракт (Forrest, 1978). Установлено, что причиной развития осложненной катаракты может быть механический контакт опухоли с хрусталиком, в результате которого возникает локальное помутнение хрусталика, вдавление, колобома хрусталика, его дислокация (в виде подвывиха или вывиха в переднюю камеру или в стекловидное тело). Другими факторами развития катаракты являются токсическое влияние опухоли на структуры глаза и метаболические изменения в хрусталике вследствие длительной гипотонии в послеоперационном периоде (Бровкина А.Ф., 2002; Линник Л.Ф.2006, Саакян С.В., 2001). Таким образом, отсутствие осложненной катаракты не является гарантией высокой остроты зрения после операции, так как перечисленные факторы влияют на прогрессирование помутнения неосложненной сенильной катаракты.
Вышеописанные осложнения послеоперационного периода приводят к значительному снижению зрения пациентов после проведенного лечения и, как следствие, к затруднению социальной адаптации больного после операции. Пациенты трудоспособного возраста не всегда могут вернуться к своей профессии, а больные пенсионного возраста вынуждены испытывать значительные затруднения в самообслуживании.
В литературе имеются единичные работы, в которых указывается на возможность удаления мутного хрусталика с одномоментной блокэксцизией, имплантацией ИОЛ и иридопластикой. Однако при послеоперационном дефекте радужки более 1/3 окружности проведение иридопластики становится крайне затруднительным. Таким образом, проблема устранения или минимизации таких осложнений, как световые аберрации остается нерешенной. Фиксация ИОЛ при таком объеме поражения радужки остается крайне затрудненной или невозможной. В литературе описаны способы экранирования большого дефекта радужки с помощью имплантации интракорнеальных непрозрачных мембран и сформированной дупликатурой капсулы хрусталика, а также имплантацией ИОЛ с окрашенной гаптической частью (Линник Л.Ф., 2000).
Однако разработанной системы оптико-реконструктивных операций практически не существует. Остаются малоизученными вопросы показаний и противопоказаний к подобным операциям, недостаточно исследованы особенности проведения операций, а также функциональные результаты после реконструкции переднего отрезка глаза.
Цель исследования.
Изучение особенностей оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ и выработка алгоритма их проведения.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ функциональных исходов после блокэксцизий с проведением оптико-реконструктивных мероприятий и без их проведения.
-
Определить оптимальные сроки для проведения оптико-реконструктивных операций.
-
Разработать показания к имплантации ИОЛ, частичной или полной замене радужки иридохрусталиковым блоком.
-
Определить влияние ИОЛ и иридохрусталикового блока на течение послеоперационного периода у больных с опухолями иридоцилиарной зоны.
-
Разработать алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций.
Научная новизна.
Установлена частота встречаемости осложненной катаракты у больных с опухолями иридоцилиарной зоны и причины, влияющие на ее развитие.
Показана диагностическая ценность метода ультразвуковой биомикроскопии при опухолях ИЦЗ, а также конфокальной микроскопии эндотелия роговицы.
Проведен анализ зависимости возможности проведения реконструктивных операций от объема и клинической картины иридоцилиарной опухоли.
Обоснована возможность эксцизии опухоли с одномоментной экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ. Доказана возможность удаления опухоли зрачкового пояса радужки через тоннельный разрез с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ.
Определены оптимальные сроки для проведения экстракции катаракты после блокэксцизии в зависимости от характера новообразования.
Впервые изучена возможность имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли ИЦЗ и ее влияние на состояние глаза при новообразованиях ИЦЗ.
Впервые систематизированы показания к оптико-реконструктивным операциям и разработан алгоритм их проведения на основе изучения особенностей и функциональных результатов реконструктивных операций.
Практическая ценность работы.
Выявлена значимость ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей иридоцилиарной зоны, позволяющая с высокой точностью определить структуру опухоли, ее локализацию и размеры, а также послеоперационные изменения переднего отрезка глаза.
Установлена важность конфокальной микроскопии роговицы в определении показаний к оптико-реконструктивным операциям после блокэксцизии и прогноза функциональных исходов. Совокупность представленных результатов данных методов диагностики доказала значимость их введения в алгоритм обследования больных с опухолями иридоцилиарной зоны, что позволит выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.
Доказана возможность проведения блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты (экстракапсулярной и факоэмульсификации) и имплантацией ИОЛ.
Доказано, что имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы значительно улучшает функциональные и косметические исходы.
Проведенные исследования показали, что оптико-реконструктивные операции после блокэксцизии опухоли ИЦЗ позволяют восстановить функции глаза. Повышение остроты зрения после блокэксцизии существенно помогает в профессиональной и социальной реабилитации больных. Разработанный алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций приводит к значительному улучшению функциональных и косметических исходов, что позволяет его использовать в комбинированном лечении пациентов с опухолями ИЦЗ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Одномоментность блокэксцизии опухоли, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ определяется характером новообразования, локализацией и его размерами. Имплантация ИОЛ возможна только в случае клинически доброкачественной опухоли.
-
Проведение отсроченной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ возможно только при радикальном удалении опухоли и отсутствии данных за рецидив как доброкачественного, так и злокачественного новообразования не ранее чем через 1 год после блокэксцизии, исключая набухающую катаракту.
-
Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы позволяет при колобоме радужки более 1/3 ее окружности восстановить анатомическое строение переднего отрезка глаза, значительно снизить световые аберрации, повысить остроту зрения, получить хороший косметический эффект и улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы офтальмоонкологии» (Оренбург, 2006); «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007); общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва 2007); World Ophthalmology Congress (Hong Kong, 2008); International Society of Ocular Oncology (Cambridge UK, 2009). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 18.11.2009.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «офтальмоонкологии и радиологии» и отдела «травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования» ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати и 2 в зарубежной литературе. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (регистрационный № 2009146503 от 16.12.2009).
Структура и объем диссертации.
Развитие методов диагностики, оперативного лечения опухолей ИЦЗ и коррекции послеоперационных осложнений (обзор литературы)
Новообразования глаза и его придаточного аппарата, методы диагностики и хирургического лечения, методики до- и послеоперационной терапии и восстановления зрения в течение многих лет являются предметом изучения.
Первичные внутриглазные опухоли занимают второе место среди новообразований глаза и его придаточного аппарата [8,17,72]. Новообразования сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных опухолей [17,74], из которых 16-23 % — это опухоли радужки и цилпарного тела [46,74,89,90], остальные опухоли хориоидеи (Хаппе В., 2005, [20,34,69,72,74,85,105,115,118,190]). Доброкачественные опухоли иридоцилиарной зоны встречаются в 80 % случаев (Левкоєва Э.Ф. 1973, Зиангирова Г.Г., 1978, Саакян СВ., 1987) [1,15,89,90,195]. Большинство доброкачественных опухолей имеют миогенную природу [17].
Наиболее часто поражается сосудистая оболочка глаза, опухоли которой, в подавляющем большинстве случаев, представляют собой образования нейроэктодермального происхождения (пигментные и беспигментные) (Тереньтева Л.С.,1979). Основную их часть (до 80-90 %) составляют меланомы хориоидеи (Терентьева Л.С., 1998; Бровкина А.Ф., 1980) [18,31,73]. Меланома сосудистой оболочки глаза занимает первое место по частоте распространения среди внутриглазных новообразований [15,72,74,85,90,105,115,118] (Бровкина А.Ф., 1981, 1999-2003; Гришина Е.Е. и соавт., 1998; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Котелянский Э.О., 1979; Ausburger J., 1999; Ruiz R., 1998г.). В последнее время наметилась тенденция к увеличению роста числа больных среди молодого населения в возрасте от 20 до 30 лет [74] (Ширина Т.В., 2001г.). В России заболеваемость увеальной меланомой по обращаемости в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн. взрослого населения в год (Бровкина А.Ф., 1998-2003, Гришина Е.Е.) [17,31,41,91]. Опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) имеют ряд клинико-анатомических особенностей и более благоприятное течение, что отмечено поколением офтальмологов [24,38,45,113,152,156,166,175,180,188,189]. Связано это с преобладанием доброкачественных опухолей. Злокачественные новообразования ИЦЗ составляют от 4 % до 24 % [15,17,60,63,72,74,89,90,122].
Одной из особенностей меланом ИЦЗ - это преобладание веретеноклеточных форм опухоли [120], а смешанные формы составляют 12-27%, эпителиоидные - 2-10% [17,89,90,114,139,145,179]. Это обуславливает более благоприятный прогноз заболевания и более редкое метастазирование [139,161,162]. Метастазирование составляет от 1,3 до 15 % [17,72,89,125,128,142,152,156,157,162,164,186,202]. При этом частота метастазирования при смешанной форме меланомы составляет 10%, а при эпителиоидной - 7% [17,139]. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем раньше эта опухоль инфильтрирует окружающие ткани, быстрее увеличиваясь в объеме.
Излюбленная локализация опухолей ИЦЗ — нижняя половина радужки и цилиарного тела [1,17,75,89,113,139,180,197]. В литературе подтверждается корреляция между цветом радужки и частотой возникновения опухоли: опухоли ИЦЗ в случае серо-голубых радужек наблюдаются в 76,2%, в случае карих — в 20%, в случае зеленых — в 3,2% от общего числа заболеваний [89]. Пигментированность радужки имеет физиологическую функцию фильтрования, заключающуюся в защите нижележащих тканей глаза от воздействия на них ультрафиолетового излучения. Таким образом, радужка играет роль защиты глаза от различных заболеваний, таких как ЦХРД, катаракта и увеальная меланома, которая у людей, имеющих светлую, из-за недостатка пигмента радужку, встречается намного чаще чем у людей с темной радужкой. Светлая радужка, имея существенно более широкий спектр пропускания излучения чем темная, пропускает вглубь тканей глаза на увеальный тракт и большую долю коротковолнового оптического излучения, обладающего большей энергией и, следовательно, носящего более разрушительный характер. То есть можно предполагать, что цвет радужки является одним из факторов развития опухоли ИЦЗ [17,35,74,115,118,139,176,181,182,199].
Ранняя диагностика опухоли ИЦЗ позволяет провести органосохранное хирургическое лечение с минимальными осложнениями в после операционном периоде [89].
К рутинным и обязательным методам обследования больных с опухолью ИЦЗ относятся такие как биомикроскопия, гониоскопия, микроциклоскопия, диафаноскопия, тонометрия. Для определения точных размеров образования и выявления распространенности опухоли на цилиарное тело и хориоидею длительное время применялся метод диафаноскопии. Этот метод диагностики использовали как предварительный в процессе предоперационного обследования, так и как уточняющий непосредственно в ходе операции [1,17,54,89,195]. Определение цитологической и гистологической структуры опухоли возможно при помощи биопсии, в настоящее время существует много методик проведения биопсии [61,132,137,159].
С развитием медицинских технологий и инструментальных методов средств получена возможность точной и информативной диагностики.
Одним из таких методов является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) за последние десятилетия доказали свою эффективность для диагностики не только в медицине в целом, но и в офтальмологии. Современные методы визуализации эхо-сигналов ультразвукового диапазона излучения, совершенствование приборов и развитие методов математического моделирования и компьютерной обработки наблюдаемых данных позволяют извлекать большой объем информации о процессах происходящих в биологических тканях [107].
УБМ является ультразвуковым методом прижизненного исследования структур переднего отрезка глаза.
Разработан этот метод был в 1990 году врачом Charles Pavlin в сотрудничестве с биофизиками M.D. Sherar, К. Harasiewicz и F.S. Foster [97,110,172,174]. Особенностью принципа работы метода УБМ является функционирование на высокочастотным уровне от 50 до 100 МГц. При этом мы получаем изображение срезов глазного яблока, которые имеют глубину около 5 мм. Разрешающая способность метода УБМ составляет 20-50 мкм, что позволяет с большой точностью визуализировать мельчайшие изменения структур переднего отрезка глаза [36,54,97,99,100,110,172].
Широко используемый в настоящее время В-скан, по данным литературы, не позволяет достичь надежности и информативности метода УБМ при исследовании переднего отрезка глаза. Диагностирование опухоли переднего отрезка помощью В-скана надежно осуществляется, по данным литературы, лишь в 29% случаев [126].
Преимуществом метода УБМ является возможность исследования таких структур глаза, как цилиарное тело, цинновые связки и полюс хрусталика, которые трудно доступны для исследования при биомикроскопии [36,54,97]. При этом необходимо отметить, что оптическая непрозрачность подвергающейся исследованию среды не влияет на информативность УБМ [52,135,143,172,174].
Метод УБМ позволяет получить количественную и качественную информацию о состоянии и структуре тканей переднего отрезка глазного яблока. С помощью УБМ возможно с высокой точностью определить размеры, распространенность опухоли радужки на цилиарное тело/хориоидею и оценить степень взаимного влияния новообразования и окружающих тканей, а также глубину прорастания опухоли в корнеосклеральную зону, что зачастую сложно выявить, используя только рутинные методы обследования [36,53,54,99,158,165,200]. Метод УБМ позволяет также определить структуру опухоли и ее плотность, что является важным для постановки диагноза [36,99,126,136,140,163,165]. Возможность визуализации опухоли и высокая достоверность дифференцирования солидных новообразований от опухолеподобных очагов (кист ИЦЗ) также являются достоинством метода УБМ [36,53,54,99,123,139,140,173,198]. Незаменим этот метод и в периоде послеоперационного наблюдения за больными [99,133]. При помощи УБМ отслеживается возможность рецидива, а также изменений переднего отрезка после операции.
Таким образом, метод УБМ в комплексе традиционными методами обследования позволяет более точно поставить диагноз и выработать оптимальную тактику хирургического лечения [92,99,133].
Другим дополнительным методом диагностики, описанным в литературе, является зеркальная микроскопия роговицы [17,71,89].
Эндотелий роговицы является маркером развития новообразований переднего отдела сосудистой оболочки [17,71,89]. Как известно, задний эпителий роговицы выполняет важную функцию в сохранение прозрачности роговицы, доставляя необходимые вещества из влаги передней камеры в строму роговицы [88]. Однако эндотелий роговицы обладает низкой митотической активностью. Снижение плотности эндотелиальных клеток ведет к нарушению их барьерной функции и как следствие к эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы [88]. Так в процессе старения плотность клеток падает с 2324-4059 кл/мм , которая характерна для возраста 20-40 лет, до плотности - 1098-1411 кл/мм , характерной для людей 80 лет [86,88]. Снижение плотности клеток эндотелия до 1000 на 1 мм позволяет сохранять прозрачность роговицы, однако при потери клеток до 700 на 1 мм существенно страдает трофика роговицы вследствие чего развивается ее помутнение [44,88].
Методы обследования и особенности оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ
Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, диафаноскопию, кератометрию, определение ПЗО, электрофизиологическое исследование (определение порога и лабильности), эхографию и ультразвуковую биомикроскопию.
По показаниям проводили конфокальную микроскопию эндотелия роговицы, ультразвуковую биомикроскопию, тонографию.
Острота зрения проверялась перед операцией, а также спустя 1 неделю после операции и через 3 месяца после операции.
Остроту зрения проверяли без коррекции и с очковой коррекцией на проекционном аппарате Shin-Nippon СР-30 при обычной освещенности.
Тонометрия проводилась с целью определения ВГД и исключения вторичной гипертензии. Тонометрия производилась до операции и в некоторых случаях в послеоперационном периоде при наличии гипертензии у пациента для контроля эффективности назначенной антигипертензивной терапии. Также тонометрию проводили при каждой явке больного на осмотр в поликлинику. Исследование проводили контактным методом с предварительной местной анестезией 1% раствора дикаина тонометром Маклакова грузами 10 г по стандартной методике.
Периметрия перед операцией проводилась с целью определения состояния периферического зрения на проекционном периметре с полусферическом экраном фирмы Kowa АР-340. Также периметрия проводилась при каждом визите больного на осмотр в поликлинике.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась перед операцией для постановки клинического диагноза и определения тактики лечения. После оперативного вмешательства при помощи биомикроскопии контролировали течение послеоперационного периода, оценивая состояние роговицы, глубины и влаги передней камеры, радужной оболочки, состоятельности швов и оптических сред глаза. При динамическом наблюдении в амбулаторных условиях при каждой явке пациента также проводили биомикроскопию.
Исследование проводилось на щелевой лампе фирмы Nidek при разном увеличении.
Гониоскопия осуществлялась при помощи 3-х зеркальной линзы Гольдмана для определения границ образования и распространенности опухоли на структуры УПК, а также с целью выявления узла опухоли в задней камере, контакта новообразования с хрусталиком, его локального помутнения или деформации. После проведения блокэксцизии гониоскопия использовалась в предоперационном обследовании перед проведением оптико реконструктивных операций с целью исключения рецидива новообразования и визуализации таких послеоперационных изменений, как синехии, колобомы радужки и цилиарного тела, а также для определения состоятельности цинновых связок в зоне колобомы.
Диафаноскопия производилась перед операцией для определения распространения опухоли на цилиарное тело и хориоидею. Исследование проводилось непосредственно перед операцией и в некоторых случаях во время операции с маркировкой границ образования на склере (уточненная диафаноскопия).
Исследование проводилось с помощью диафаноскопа со световод оконной оптикой, яркость освещения 250 ватт, светящийся наконечник помещался на склере в области ora serrata на стороне противоположной локализации опухоли с предварительной местной анестезией 1% раствором дикаина.
Офтальмоскопия глазного дна проводилась для исключения патологии сетчатки и определения перспективности реконструктивных операций. Прямая офтальмоскопия проводилась прямым офтальмоскопом Welsh Allen.
Тонография проводилась группе больных с повышенным ВГД для определения причин повышения давления с определением основным гидродинамических показателей (истинное внутриглазное давление — Ро, коэффициент легкости оттока — С, минутный объем камерной влаги — F, коэффициент Беккера (КБ = Ро/С)).
За нормальные показатели приняты следующие цифры (А.П. Нестеров, 1973г.): Р0 = 10 - 23 мм рт.ст., С = 0,15 - 0,55 мм3/мин., F = не более 45мм/мин. Исследование проводили на электронном тонографе Сахарова-Нестерова.
Кератометрия проводилась больным перед операцией с целью определения параметров роговицы для расчета оптической силы ИОЛ. Исследование проводили на кераторефрактометре Торсоп.
Электрофизиологические исследования это комплекс исследований, основанный на регистрацию электрического ответа на специфический стимул. Нами исследовались определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва с целью прогнозирования повышения остроты зрения после экстракции катаракты. Исследования проводились на базе института в лаборатории клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова.
Ультразвуковое В-сканирование производилась на аппарате фирмы Tomey всем больным для исключения отслойки сетчатки и определения состояния внутренних сред глаза. Использовался датчик с частотой 10 МГц и разрешающей способностью 120 мкм в реальном масштабе времени.
ПЗО измеряли также всем больным для расчета диоптрийной силы интраокулярной линзы с помощью аппарата фирмы Tomey.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) проводилась практически всем больным с целью определения размеров, структуры и распространенности опухолевого узла, а также для исключения рецидива новообразования при динамическом наблюдении.
УБМ производилась при помощи аппарата фирмы Tomey. Использовался датчик с частотой 50 МГц и разрешающей способностью 40-50мкм, глубина проникновения составляет 5 мм.
Исследование проводили в положении пациента лежа в освещенном помещении. Методика исследования включала в себя предварительную инсталляцию 1% раствора дикаина, постановку на глаз специальной глазной ванночки, которая впоследствии наполнялась контактной средой (физиологическим раствором). Далее высокочастотный ультразвуковой датчик погружался в иммерсионную среду строго перпендикулярно исследуемой структуре глаза (рис. 4) и проводилось непосредственно исследование, в ходе которого оценивали размеры образования, его структуры, взаимоотношение с окружающими структурами, состояние хрусталика и цинковых связок. После блокэксцизии при помощи УБМ определялись изменения переднего отрезка глаза.
С целью динамического наблюдения все изображения, получаемые при исследовании, сохранялись на карте памяти аппарата.
Исследование проводили перед операцией и по показаниям после операции при явке больного на осмотр.
Конфокальная микроскопия - это прижизненное послойное исследование роговицы. Данный метод, в силу его большой разрешающей способности, позволяет визуализировать живые ткани роговицы на клеточном уровне, оценить количество, форму, размер клеток эпителия, стромы, эндотелия роговицы.
Эндотелий роговицы выглядит как яркий одноклеточный слой из гексогональных или полигональных плоских клеток. Чем выше плотность клеток, тем меньше их размер. Возможен мануальный или автоматический подсчет количества клеток, расчет их плотности, площади, коэффициента вариабельности.
Исследование производили при помощи конфокального микроскопа фирмы ConfoScan 4 (Nidek, Япония, увеличение х 500) в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва
Прибор Confoscan 4 (рис.5) позволяет исследовать роговицу по всей ее толщине, размер исследуемой зоны составляет 440 х 330 мкм. Толщина слоя сканирования составляет 5 мкм. Исследование проводится с использованием иммерсионной жидкости, которая находится между роговицей и объективом линзы, в результате чего исключается непосредственный контакт линзы и роговицы и сводится к минимуму риск повреждения эпителия (рис.6). В качестве иммерсионной жидкости используется гель. Линза с каплей геля подводится к роговице до касания, толщина слоя иммерсионной жидкости должна быть равна 2 мм (рис.7). Конструкция прибора позволяет исследовать роговицу в центральной зоне и ее парацентральньгх участках.
Особенности катаракт при опухолях ИЦЗ
Блокэксцизия опухоли иридоцилиарной зоны глаза как хирургический метод позволяет лечения не только удалить опухоль, но и сохранить глаз как функциональный и косметический орган.
Одним из факторов, который существенно снижает остроту зрения после операции, является развитие катаракты.
Секторальная катаракта может развиваться, как правило, вследствие роста опухоли переднего отрезка глаза, проминирующеи в заднюю камеру и контактирующей с хрусталиком. Сенильная катаракта ускоряет свой рост под воздействием фактора локального токсического воздействия опухоли.
Прогрессирование обоих типов катаракт стимулируется, как это следует из статистических данных, приведенных в литературе, хирургическим вмешательством и имеет прямую зависимость от вида блокэксцизии и размера иссеченных тканей. Была выявлена взаимосвязь между гидродинамикой глаза после блокэксцизией и частотой развития катаракты, т.е. длительная гипотония в послеоперационном периоде приводит к нарушению метаболических процессов в хрусталике и к его помутнению. Таким образом, доказано что блокэксцизия в объеме ИЦХСЭ чаще приводит к развитию катаракты, чем при иридэктомии. Также было выявлено, что при иссечении 1/3 окружности радужки катаракта развивается чаще, чем при иссечении четверти окружности. Другим фактором, влияющим на прогрессирование катаракты, является иридопластика, без которой катаракта развивается в 4 раза чаще чем у больных с формированием зрачка.
В целях решения поставленной в проведенных исследованиях задачи нами были обследовано 133 больных с опухолями иридоцилиарной зоны.
До удаления новообразования переднего отдела сосудистого тракта хрусталик в 50 случае (37,4%) был прозрачен, в 83 случаях (62,4%) наблюдалось помутнение хрусталика. Начальная катаракта отмечалась в 20 случаях (24%), незрелая — в 16 случаях (19%), зрелая — в 24 случаях (29%), локальное помутнение — в 23 случаях (28%). Состояние хрусталика парного глаза показано в большинстве случаев было прозрачным (84 больных, 63%) (диаграмма 8).
Развитие катаракты в зависимости от локализации опухоли отражено в диаграмме 9, из которой видно, что наиболее часто прозрачный хрусталик сохраняется при новообразованиях, затрагивающих только радужки. Тогда как контактное локальное помутнение чаще встречается при распространение опухоли на цил парное тело. Однако наличие опухоли в переднем отделе глаза приводит к нарушению обменных процессов и помутнению различной степени всей структуры хрусталика.
Была выявлена зависимость развития катаракты от гистологической структуры опухоли (диагр.10): при доброкачественном характере новообразования катаракта наблюдается в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев.
Нами из 133 больных были выделены 55 пациентов, у которых снижение зрения было связано с развитием катаракты.
Сформированы две группы больных, которым мы проводили оптико-реконструктивные операции после удаления опухоли иридоцилиарной зоны. В первую группу численностью 28 человека вошли пациенты, которым было осуществлено комбинированное оперативное вмешательство: блокэксцизия с одновременной экстракцией катаракты. Во вторую группу вошли 27 больных, у которых была проведена экстракция катаракты спустя некоторое время после проведения блокэксцизии, то есть была проведена отсроченная экстракция катаракты.
В первую группу были включены больные, у которых была выявлена катаракта до начала оперативного вмешательства по поводу опухоли. Зрелая катаракта наблюдалась у 19 пациентов. Незрелая катаракта наблюдалась у 8 пациентов. Катаракта в начальной стадии наблюдалась у одного пациента. Нами был проведено исследование связи между видом опухоли и особенностями катаракты в этой группе пациентов. Новообразование в виде опухолевого узла в задней камере, плотно контактирующего с капсулой хрусталика и приводящего к появлению спаек между хрусталиком и задней камерой глаза было обнаружено в подгруппе у 7 пациентов. Во всех этих случаях было выявлено локальное помутнение хрусталика его деформация и смещение в зоне контакта с опухолью. Новообразование, имеющее плоскостной характер роста, было выявлено в подгруппе у 21 пациента. Во всех этих случаях этой подгруппы наблюдалось равномерное помутнение хрусталика.
Обследование обеих подгрупп выделенной группы показало, что состояние хрусталика в парном здоровом глазу было много лучше состояния хрусталика в глазу с опухолью. Хрусталик здорового глаза был прозрачен в 6 случаях, катаракта в начальной стадии наблюдалась у 20 пациентов, зрелая катаракта - 2.
Оперативное вмешательство по поводу удаления опухоли — блокэксцизия, проводилась с одновременной экстракцией катаракты.
Во вторую группу общей численностью 27 человека были включены пациенты, у которых была проведено оперативное вмешательство по поводу удаления опухоли с последующей отсроченной экстракцией катаракты. Исследование связи вида опухоли и качества катаракты в этой группе пациентов показало, что помутнение хрусталика глаза с опухолью до оперативного вмешательства наблюдалось у 18 пациентов. При этом зрелая катаракта наблюдалась у 7 пациентов. Незрелая катаракта была выявлена 5 пациентов. Катаракта в начальной стадии развития наблюдалась у 2 пациентов. Из них у 8 было помутнение в зоне контакта опухоли с хрусталиком. Помутнение хрусталика только в зоне контакта наблюдалось у 4 больных. В 6 случаях имелась сублюксация хрусталика и в 2 случаях его деформация в зоне соприкосновения.
Отсутствие помутнения хрусталика в глазу с опухолью наблюдалось к моменту оперативного вмешательства у 9 пациентов. После блокэксцизии в 6 случаях прогрессирование катаракты возникло сразу после операции, при этом в 5 случаях объем блокэксцизии был ИЦСЭ и в 1 ИЦХСЭ. Из этих пациентов у двоих катаракта стала набухающей, что потребовало проведения экстракции катаракты. У трех больных созревание катаракты началось спустя 2-3 месяцев, объем блокэксцизии был в 2 случаях ИЦХСЭ, в 1 - ИЦСЭ и в 1 случае спустя 7 месяцев после ИЦЭ.
Влияние развития катаракты на остроту зрения отражено на диаграмме II. Снижение остроты зрения после блокэксцизии связано с послеоперационным астигматизмом и колобомой радужки.
Анализ проведенных наблюдений показал, что опухоль ИЦЗ, нарушая локальные обменные процессы в переднем отделе глаза, в 62,4% приводит к помутнению хрусталика. Частота развития катаракты зависит от гистологической структуры (при злокачественной опухоли катаракта возникает 82%, при доброкачественной в 56%) и объема новообразования (при новообразовании радужки катаракта в 51,7%, при н/о радужки и цилиарного тела в 67,2%, при н/о радужки, ЦТ и хориоидеи в 90%). Наличие узла опухоли в задней камере приводит не только к локальному помутнению хрусталика, но и в некоторых случаях к его деформации и смещению. А наличие спаек между узлом опухоли и капсулой хрусталика приводит к нарушению целостности капсулы при иссечении новообразования и последующему набуханию хрусталика.
Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны операций
Основополагающим моментом алгоритма являются временные рамки проведения реконструктивных операций в зависимости от характера опухоли, ее размеров и связанных с ней изменений структур переднего отрезка.
Блокэксцизия с одномоментной экстракцией катаракты показана при клинической картине доброкачественной опухоли и возможности ее иссечения с соблюдением абластики. С целью коррекции афакии имплантируется ИОЛ, однако условиям для этого является возможность проведения иридопластики, что необходимо для стабильной фиксации ИОЛ. Из этого следует, что одномоментная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ возможна при опухоли, не превышающей 1/3 окружности радужки.
Анализ клинической картины, других результатов исследования позволил выявить небольшую, но значимую по исходам, группу больных с небольшими по размерам опухолями зрачкового края радужки. Учитывая, что в этих случаях возможно минимизировать доступ и удалить опухоль через роговичный разрез, возникла идея использовать для удаления опухоли тоннельный разрез, несколько его модифицируя (получена приоритетная справка на патент (регистрационный № 2009146503 от 16.12.2009)), а для экстракции катаракты использовать технику факоэмульсификации. Так был разработан способ одномоментного удаления опухоли и экстракции катаракты, позволивший минимизировать осложнения и получить высокую остроту зрения. Блокэксцизия опухоли через тоннельный разрез роговицы с одномоментной факоэмульсификацией катаракты возможна только при несомненной клинической картине доброкачественной опухоли зрачкового пояса радужки, размеры которой не превышают 3 мм.
Одномоментная экстракция катаракты с блокэксцизией независимо от характера опухоли и ее размеров также необходима в случае наличия плотного контакта опухоли с хрусталиком, приводящего к его деформации и сублюксации, так как при удалении новообразования сохранение капсулы хрусталика крайне затруднено. Но при подозрении на злокачественный процесс или размерах опухоли более 1/3 окружности радужки коррекцию афакии и послеоперационной колобомы радужки необходимо планировать отсрочено вторым этапом.
Отсроченная экстракция катаракты после блокэксцизии при отсутствии признаков рецидива опухоли возможна не ранее чем через 1 год, который необходим для формирования склерального рубца и контроля за зоной где ранее локализовалась опухоль. Методом экстракции катаракты может быть ЭЭК или ФЭК. Выбор между этими способами зависит от степени помутнения и плотности хрусталика, а также от изменений переднего отрезка глаза после блокэксцизии.
При наличии послеоперационной колобомы радужки более 1/3 ее окружности, в связи с невозможностью проведения иридопластики, которая необходима для фиксации ИОЛ и уменьшения световых аберраций, с целью реконструкции переднего отрезка глаза показана имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы. Учитывая, что имплантированная искусственная ИХД закрывает зону цилиарного тела, для проведения циклоскопии, а соответственно контроля возможного рецидива, необходима ее модификация в виде формирования колобомы у корня искусственной радужки. Количество и размеры формируемых колобом напрямую зависят от размеров первичного опухоли и площади дефекта радужки.
Похожие диссертации на Оптико-реконструктивные операции после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны
