Введение к работе
Актуальность работы.
Внутриглазные опухоли занимают второе место по частоте возникновения среди новообразований глаза и его придаточного аппарата. Новообразования сосудистой оболочки составляют 2/3 всех внутриглазных опухолей, из которых 20% - это опухоли радужки (Бровкина А.Ф., 2002; Саакян СВ. 2001).
Опухоли увеального тракта в течение продолжительного времени считались злокачественными. Именно по этой причине наличие опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) было безусловным показанием к энуклеации вплоть до 1970-х годов. В дальнейшем, с появлением и последующим развитием более совершенных методик уточнения гистологической структуры опухолевой ткани, выявили преобладание опухолей доброкачественного характера (Henderson Е., Margo СЕ, 2008). По данным литературы доброкачественные опухоли ИЦЗ составляют 80% случаев (Бровкина А.Ф., 1978; Зиангирова Г.Г., 1978; Левкоєва Э.Ф., 1973; Саакян СВ., 1987). Установлено также, что структура меланомы ИЦЗ отличается от структуры меланомы хориоидеи. Меланомы ИЦЗ имеют преимущественно веретеноклеточную структуру, чем обосновывается их более редкое метастазирование (Davidorf F.A., 1981; Бровкина А.Ф., 2002; Henderson Е., Margo СЕ, 2008). Эти обстоятельства послужили стимулом создания и развития методов органосохранного лечения опухолей ИЦЗ, в том числе и развития методики локальной эксцизии этих опухолей (Линник Л.Ф., 1962; Гундорова Р.А., 1974; Бровкина А.Ф., 1978; Саакян СВ., 1987).
Однако впоследствии выяснилось, что сохранение глаза в процессе локального хирургического вмешательства не означает сохранения высокой остроты зрения. На функциональные исходы после блокэксцизий влияет нарушение иридохрусталиковой диафрагмы, следствием которого являются такие осложнения, как появление световых аббераций - светорассеяния, светобоязни и астигматизма (Vail D.T., 1971; Саакян СВ., 2001; Бровкина А.Ф., 2002). Для снижения вероятности возникновения подобных осложнений был предложен метод одномоментной иридопластики (Бровкина А.Ф., 1978; Линник Л.Ф., 1978; Дъбов Ст., Христова Р., 1978). Этот метод позволяет восстановить диафрагмальную
функцию радужки. Однако применение операции возможно лишь при распространении опухоли не более чем на 1/4-1/3 окружности радужки (Саакян СВ., 1987). При иссечении опухоли ИЦЗ большего объема одномоментное проведение иридопластики становится крайне затруднительным, вследствие чего возникают световые аберрации, а также хрусталиковый астигматизм.
Другой причиной низких функциональных исходов блокэксцизии является развитие в послеоперационном периоде осложненных или неосложненных катаракт (Forrest, 1978). Установлено, что причиной развития осложненной катаракты может быть механический контакт опухоли с хрусталиком, в результате которого возникает локальное помутнение хрусталика, вдавление, колобома хрусталика, его дислокация (в виде подвывиха или вывиха в переднюю камеру или в стекловидное тело). Другими факторами развития катаракты являются токсическое влияние опухоли на структуры глаза и метаболические изменения в хрусталике вследствие длительной гипотонии в послеоперационном периоде (Бровкина А.Ф., 2002; Линник Л.Ф.2006, Саакян СВ., 2001). Таким образом, отсутствие осложненной катаракты не является гарантией высокой остроты зрения после операции, так как перечисленные факторы влияют на прогрессирование помутнения неосложненной сенильной катаракты.
Вышеописанные осложнения послеоперационного периода приводят к значительному снижению зрения пациентов после проведенного лечения и, как следствие, к затруднению социальной адаптации больного после операции. Пациенты трудоспособного возраста не всегда могут вернуться к своей профессии, а больные пенсионного возраста вынуждены испытывать значительные затруднения в самообслуживании.
В литературе имеются единичные работы, в которых указывается на возможность удаления мутного хрусталика с одномоментной блокэксцизией, имплантацией ИОЛ и иридопластикой. Однако при послеоперационном дефекте радужки более 1/3 окружности проведение иридопластики становится крайне затруднительным. Таким образом, проблема устранения или минимизации таких осложнений, как световые аберрации остается нерешенной. Фиксация ИОЛ при
таком объеме поражения радужки остается крайне затрудненной или невозможной. В литературе описаны способы экранирования большого дефекта радужки с помощью имплантации интракорнеальных непрозрачных мембран и сформированной дупликатурой капсулы хрусталика, а также имплантацией ИОЛ с окрашенной гаптической частью (Линник Л.Ф., 2000).
Однако разработанной системы оптико-реконструктивных операций практически не существует. Остаются малоизученными вопросы показаний и противопоказаний к подобным операциям, недостаточно исследованы особенности проведения операций, а также функциональные результаты после реконструкции переднего отрезка глаза.
Цель исследования.
Изучение особенностей оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ и выработка алгоритма их проведения.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ функциональных исходов после блокэксцизий с проведением оптико-реконструктивных мероприятий и без их проведения.
Определить оптимальные сроки для проведения оптико-реконструктивных операций.
Разработать показания к имплантации ИОЛ, частичной или полной замене радужки иридохрусталиковым блоком.
Определить влияние ИОЛ и иридохрусталикового блока на течение послеоперационного периода у больных с опухолями иридоцилиарной зоны.
5. Разработать алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций.
Научная новизна.
Установлена частота встречаемости осложненной катаракты у больных с опухолями иридоцилиарной зоны и причины, влияющие на ее развитие.
Показана диагностическая ценность метода ультразвуковой биомикроскопии при опухолях ИЦЗ, а также конфокальной микроскопии эндотелия роговицы.
Проведен анализ зависимости возможности проведения реконструктивных операций от объема и клинической картины иридоцилиарной опухоли.
Обоснована возможность эксцизии опухоли с одномоментной экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ. Доказана возможность удаления опухоли зрачкового пояса радужки через тоннельный разрез с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ.
Определены оптимальные сроки для проведения экстракции катаракты после блокэксцизии в зависимости от характера новообразования.
Впервые изучена возможность имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли ИЦЗ и ее влияние на состояние глаза при новообразованиях ИЦЗ.
Впервые систематизированы показания к оптико-реконструктивным операциям и разработан алгоритм их проведения на основе изучения особенностей и функциональных результатов реконструктивных операций.
Практическая ценность работы.
Выявлена значимость ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей иридоцилиарной зоны, позволяющая с высокой точностью определить структуру опухоли, ее локализацию и размеры, а также послеоперационные изменения переднего отрезка глаза.
Установлена важность конфокальной микроскопии роговицы в определении показаний к оптико-реконструктивным операциям после блокэксцизии и прогноза функциональных исходов. Совокупность представленных результатов данных методов диагностики доказала значимость их введения в алгоритм обследования больных с опухолями иридоцилиарной зоны, что позволит выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.
Доказана возможность проведения блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты (экстракапсулярной и факоэмульсификации) и имплантацией ИОЛ.
Доказано, что имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы значительно улучшает функциональные и косметические исходы.
Проведенные исследования показали, что оптико-реконструктивные операции после блокэксцизии опухоли ИЦЗ позволяют восстановить функции глаза. Повышение остроты зрения после блокэксцизии существенно помогает в профессиональной и социальной реабилитации больных. Разработанный алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций приводит к значительному улучшению функциональных и косметических исходов, что позволяет его использовать в комбинированном лечении пациентов с опухолями ИЦЗ.
Основные положения, выносимые на защиту
Одномоментность блокэксцизии опухоли, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ определяется характером новообразования, локализацией и его размерами. Имплантация ИОЛ возможна только в случае клинически доброкачественной опухоли.
Проведение отсроченной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ возможно только при радикальном удалении опухоли и отсутствии данных за рецидив как доброкачественного, так и злокачественного новообразования не ранее чем через 1 год после блокэксцизии, исключая набухающую катаракту.
Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы позволяет при колобоме радужки более 1/3 ее окружности восстановить анатомическое строение переднего отрезка глаза, значительно снизить световые аберрации, повысить остроту зрения, получить хороший косметический эффект и улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы офтальмоонкологии» (Оренбург, 2006); «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007); общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва 2007); World Ophthalmology Congress (Hong Kong, 2008); International Society of Ocular Oncology (Cambridge UK, 2009). Апробация
диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 18.11.2009.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «офтальмоонкологии и радиологии» и отдела «травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования» ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати и 2 в зарубежной литературе. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (регистрационный № 2009146503 от 16.12.2009).
Структура и объем диссертации.
Похожие диссертации на Оптико-реконструктивные операции после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны
