Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
Экспериментальные исследования
ГЛАВА 2 . Морфологическое исследование реакции тканей на имплантацию гидроксиапатита морского коралла 25
2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований 25
2.2 Результаты исследования биоинтеграции гидроксиапатита морского коралла 27
ГЛАВА 3. Исследование особенностей биоинтеграции карботекстима-м 34
ГЛАВА 4. Взаимодействие карботекстима-м с окружающими тканями при подкожной имплантации мышам 45
4.1 Отторжение карботекстима-м 45
4.1.1 Дискретное отторжение карботекстима-м 47
4.1.2 Отторжение карботекстима-м en bloc 51
4.2 Приживление карботекстима-м без отторжения 55
4.3 Особенности тканевых реакции при имплантации карботекстима-м под кожу 56
Клинические исследования
ГЛАВА 5. Пластика орбиты биоматериалами 62
5.1 Материалы и методы исследования 62
5.2 Техника пластики орбиты (І, ІГгруппа) 72
5.3 Техника пластики орбиты аллохрящом (III группа) 75
5.4 Послеоперационное ведение пациентов 77
5.5 Результаты пластики орбиты комбинацией имплантатов аллопланта и карботекстима-м у пациентов I группы 85
5.6 Результаты пластики орбиты комбинацией имплантатов аллохряща и карботкстима-м у пациентов II группы 92
5.7 Результаты пластики орбиты имплантацией аллохряща у пациентов III группы 97
5.8 Сравнительная оценка результатов пластик орбиты по группам
5.9 Гистологическое исследование удаленных фрагментов биоматериала 103
ГЛАВА 6 . Оперативная коррекция птоза и ретракции верхнего века у пациентов после пластики орбиты биоимплантатами
6.1 Материал и методы морфологического исследования верхней тарзальной мышцы
6.2 Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы 112
6.3 Материалы и методы исследований пациентов с птозом верхнего века... 122
6.4 Методика резекции верхней тарзальной мышцы 124
6.5 Результаты резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов после пластики орбиты 128
6.6 Результаты морфологического исследования клинического материала... 132
6.7 Коррекция ретракции верхнего века 134
Заключение 135
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
- Материалы и методы экспериментальных исследований
- Дискретное отторжение карботекстима-м
- Материалы и методы исследования
- Материал и методы морфологического исследования верхней тарзальной мышцы
Введение к работе
Повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, выходом мягких тканей за ее пределы, смещением, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными функциональными расстройствами. В коррекции травматических изменений орбиты предложено множество материалов: кость, хрящ, дерма, аллоплант, металлические конструкции и др. Оптимальный материал пока не найден, но в последние годы преимущества пористых имплантатов стали очевидными. Одним из таких материалов является карботекстим, приоритет применения которого в офтальмопластике принадлежит школе проф. Гундоровой Р.А.
В компенсаторной контурной пластике при переломах орбиты хорошие результаты были получены при постановке карботекстима-м (КМ) в качестве моноимплантата [Катаев М. Г., 2005]. Для устранения больших дефектов дна орбиты предложена комбинированная имплантация КМ в сочетании с силиконовой пластиной [Катаев М. Г., 2004]. Однако при дефектах слизистой верхнечелюстной пазухи постановка силиконового имплантата нежелательна [Collin R., Rose G., 2001], а упоминаний об одномоментной имплантации КМ с другими материалами при пластиках орбиты мы не нашли.
Неизученность специфики посттравматических изменений структур орбиты, невозможность полноценного восстановления ее архитектоники и функционального статуса пациента ведут к невысокой эффективности оперативных методик в отсроченный период после травмы. Поэтому проблема выбора оптимального пористого материала и поиск вариантов комбинации его с армирующими имплантатами остается архиважной для достижения анатомической и функциональной реабилитации пациентов. Цель исследования. Разработка новых подходов к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте особенности тканевых реакций при постановке пористых имплантатов (карботекстим-м и гидроксиапатит морского коралла) для выбора оптимального материала для комбинированной имплантации в орбиту.
2. Исследовать особенности приживления карботекстима-м при имплантации под кожу при различной ее толщине у экспериментальных животных (мыши и крысы).
3. Изучить возможность комбинированного использования карботекстима-м и биоматериалов при пластике орбиты у пациентов с травматическими деформациями орбиты и дислокациями глаза.
4. Усовершенствовать методику пластики нижней стенки орбиты биоматериалами с дополнительной имплантацией карботекстима-м.
5. Провести анализ осложнений комбинированной имплантации карботекстима-м и биоимплантатов у пациентов с травматическими деформациями орбиты.
6. Оценить эффект репозиции глазного яблока на положение верхних век у пациентов с деформациями орбиты.
7. Предложить методики коррекции аномалий положения верхнего века после пластики орбиты имплантатами.
Научная новизна
1. Результаты клинико-морфологических исследований впервые продемонстрировали не только возможность комбинированной имплантации в орбиту биоматериалов совместно с КМ, но и высокую эффективность такой операции. Данный вариант пластики обеспечивает длительную и надежную стабилизацию пространственной структуры орбиты и коррекцию положения глазного яблока.
2. При сравнительном экспериментальном исследовании тканевых реакций на пористые материалы выбран оптимальный материал для имплантации в орбиту — карботекстим-м.
3. Впервые в эксперименте при сравнительном исследовании показано, что толщина кожи меньше 250 мкм является фактором риска обнажения . карботекстима-м при- подкожной имплантации, а также описан процесс выхода углеродного материала через кожу и конъюнктиву.
4. Впервые на большом клиническом материале обоснована функциональная направленность пластики орбиты (повышение ОЗНК, коррекция бинокулярного двоения, устранение вторичного лагофтальма, экспозиционной кератопатии) при адекватной пространственной? репозиции структур орбиты и глазного яблока;
5. Результаты исследования доказывают, что комбинированная имплантация биоматериаловг и КМ позволяет достичь более, высоких анатомических и. функциональных результатов, и превосходит по эффективности пластики; орбиты, .выполненные одним аллохрящом.
6; Разработанная! компьютерная? программа; позволила: объективно оценить, биометрические параметры и показать,, что адекватная] коррекция гипофтальма может сопровождаться повышением подвижности; верхнего? века, устранениемего ретракции?и лагофтальма.
Практическаяйзнанимость,
На; основании проведенных экспериментально-морфологических исследований и результатов использования карботекстима-м в клинике предложена имплантация в сорбиту этого пористого материала в комбинации с биоматериалами - аллохрящом или аллоплантом.
Карботекстим целесообразно использовать для; восполнения, утраченного объема орбитальной клетчатки, а биоимплантаты, в пластике дефекта костной стенки и изоляции,верхнечелюстной пазухи.
Предложенная методика характеризуется; более эффективной репозицией глазного яблока, она малотравматична, имеет низкий уровень, тяжелых осложнений; что позволяет добиться высокого функционального эффекта при стабильном анатомическом результате операции:
Основные положения, выносимые на защиту 1. їїидроксиапатит морского коралла и карботекстим-м имеют сходные показатели биоинтеграции, что указывает на возможность их применения в замещении утраченного объема при пластиках орбиты. Преимуществами при имплантации карботекстима-м являются пластичность депо, легкость моделирования материала, отсутствие геморрагических осложнений и резорбции углеродных волоконец.
2. Исходная толщина кожи (до 250 мкм) и избыточный объем депо КМ, в отсутствии дополнительного покрытия, являются факторами риска просвечивания, обнажения и выхода этого материала.
3. Комбинированная пластика орбиты биоматериалами с применением карботекстима-м характеризуется более высокими показателями анатомической и функциональной реабилитации пациентов.
4. Усовершенствована методика комбинированной имплантации карботекстима-м в сочетании с биоматериалами при пластике орбиты.
5. Формирование в области имплантации плотного васкуляризированного конгломерата [аллоплант - карботекстим-м] с окружающими тканями обеспечивает стабильное положение структур орбиты и глазного яблока в течение длительного периода наблюдения:
6. Репозиция глаза при деформациях орбиты может сопровождаться изменением контура глазной щели, коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма, за счет повышения подвижности верхнего века.
Внедрение результатов работы в практику
Проведенное сравнительное экспериментальное исследование позволило предложить оптимальный пористый материал для комбинированной имплантации в орбиту, что нашло применение в НИИГБ РАМН, в Клиническом Центре ММА имени И.М.Сеченова, Московской офтальмологической клинической больнице.
Апробация результатов исследования Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:
- 7 и 8 Съездах офтальмологов России (2000 г., 2005 г.)
- II - V, X Нейроофтальмологических конференциях (1998-2001 г., 2008 г.)
- 4 Симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (2002 г.) - Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» (2003 г.)
- 7 Конгрессе европейского нейроофтальмологического общества (2005 г.)
- Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005 г.)
- Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (2008 г.).
Фрагменты диссертации неоднократно представлялись на международных конференциях, на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (2004-2008 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ГУ ПИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова (Протокол №2 от 30 января 2009 г.), а также на заседании кафедры глазных болезней РМАПО (24 февраля 2009 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 81 печатная работа, из них 20 — в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки России для докторских диссертаций, и 12 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Патент RU2257875 «Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза» был признан лучшей работой ММА им. И.М.Сеченова 2007 года; награжден серебряной медалью 7 Московского международного салона инноваций и инвестиций; по итогам конкурса Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам вошел в 100 лучших изобретений России за 2008 год.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника (50 отечественных и 153 зарубежных).
Материалы и методы экспериментальных исследований
Экспериментальная часть работы выполнена на 50 белых лабораторных крысах (возраст 4 месяца), 18 мышах (возраст 2 месяца), 9 кроликах. Использовали углеродный войлок (ФГУП НИИ «Графит») марки карботекстим-м (КМ), изготовленный по ТУ 9398-004-00200851-00 и гидроксиапатит морского коралла Bio-eye - кальций-фосфатный гидроксиапатит рифового коралла (Integrated Orbital Implants, Inc; США). 20 крысам проводили имплантацию КМ, 20 животным -ГаМК, а оставшимся 20 животным - одномоментно в разные карманы ставили КМ и ГаМК. После анальгезии (внутримышечно вводили кетамин 0,1 мл) и местной инфильтрационной анестезии (Sol. Lidocaini 0,5%-0,1 ml) в межлопаточной области спины на 8 мм латеральнее позвоночника животному ножом выполняли разрез кожи длиной до 5 мм. Тупоконечными ножницами формировали подкожный карман (10x6мм). Стандартные (4x3x3 мм) по размерам прямоугольные кусочки КМ и выпиленные кусочки ГаМК имплантировали пинцетом, после чего на края разреза накладывали 1 -2 узловых шва (Prolene 6/0). Область и объем вмешательства были идентичными у всех животных (Рис. 1). Для контроля аналогичный разрез, формирование кармана (без введения имплантата), n . к к r v п Рис. 1. Схематическое наложение швов выполняли с противоположной изображение техники имплантации (пунктиром стороны. В ранние сроки после операции осмотр показана зона формирования подкожного кармана) места операции и обработку кожи проводили ежедневно. КМ так же имплантировали под бульбарную конъюнктиву 9 кроликам.
Осмотр и фоторегистрацию прижизненного состояния тканей в области расположения имплантата производили в сроки 1-3 недели, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 месяцев после операции. Макросъемку выполняли цифровой камерой (Canon 10D) с макровспышкой (Canon MacroLight) при обычном освещении.
Вывод животных из эксперимента осуществляли через 1, 2 недели 1, 2, 3 месяцев после операции под эфирным наркозом. В области обоих карманов иссекали кожу вместе с подкожной клетчаткой и подлежащим мышечным слоем. Эти фрагменты ткани стандартных размеров растягивали на парафине и фотографировали кожную поверхность (стереомикроскоп «SV-8», Opton, Германия) при увеличении х2-6. После этого образцы разрезали пополам. Одну часть фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Фрагменты ткани, содержащие ГаМК, предварительно декальцинировали. Парафиновые срезы толщиной 4-6мкм окрашивали гематоксилин-эозином и методом Ван-Гизона. Другую часть фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, дофиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты и после дегидратации заливали в смесь эпоксидных смол (эпон-аралдит). Полутонкие срезы; полученные на «Ультратоме-IV» (LKB, Швеция) толщиной 0,5-1,5; окрашивали толуидиновым синим или метиленовым синим-фуксином (полихромное окрашивание). Часть препаратов высушивали в обход критической точки на аппарате CPD-30 (Balzers, Лихтенштейн). После напыления парами золота образцы исследовали на световом микроскопе «Фотомикроскоп-Ш» (Opton, Германия).
Морфометрическое исследование проводили с помощью полуавтоматической системы анализа изображений «Mini-mop» (фирма Contron, Германия), а также аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив», компании «ДиаМорф». Фоторегистрация осуществляли на цветную (негативную и позитивную) пленку Kodak Professional, а также на цифровую фотокамеру Canon камеру в комплекте DMI-3 («ДиаМорф»). Подобные методики применялись нами в экспериментальных исследованиях, изложенных во 2, 3 и 4 главах работы.
Относящийся к пористым имплантационным материалам ГаМК пронизан многочисленными каналами, диаметром до 500 мкм (Рис. 2). Сообщающиеся полости коралла могут быть сравнимы с системой гаверсовых каналов костной ткани, что является их неоспоримым преимуществом над синтетическими «пористыми» материалами с неупорядоченным, хаотичным расположением коротких слепых полостей.
Сканограмма ГаМК с многочисленными сообщающимися каналами. Ув.х50. После декальцинации значительная часть собственного вещества ГаМК на гистологических препаратах выглядит оптически прозрачной, за исключением отдельных сероватых аморфных или мелкозернистых чешуек, которые, вероятно, имеют сходное, органическое происхождение. К 7 дню после операции вокруг имплантата происходит формирование уплотненного слоя окружающих тканей напоминающих капсулу (Рис 3). Крупные сосуды, окружающие депо, полнокровны с растянутой истонченной стенкой. В области контакта с острыми выступами ГаМК определяются признаки пердиапедезных кровоизлияний. В периферических отделах имплантата отмечено эозинофильное прокрашивание внутренних полостей за зо счет их заполнения врастающими капиллярами, фибринозным экссудатам с клеточными включениями: эритроциты, лейкоциты, веретеновидные фибробласты. Первоначально заполняющие внутреннее пространство ГаМК фибриновые нити (в составе фибринозного экссудата) служат своего рода проводниками, вдоль которых идет врастание новообразованных капилляров и клеточных элементов фибробластического ряда - прообраз грануляционной ткани (Рис.4).
Дискретное отторжение карботекстима-м
Экспериментальная часть работы выполнена на 50 белых лабораторных крысах (возраст 4 месяца), 18 мышах (возраст 2 месяца), 9 кроликах. Использовали углеродный войлок (ФГУП НИИ «Графит») марки карботекстим-м (КМ), изготовленный по ТУ 9398-004-00200851-00 и гидроксиапатит морского коралла Bio-eye - кальций-фосфатный гидроксиапатит рифового коралла (Integrated Orbital Implants, Inc; США). 20 крысам проводили имплантацию КМ, 20 животным -ГаМК, а оставшимся 20 животным - одномоментно в разные карманы ставили КМ и ГаМК. После анальгезии (внутримышечно вводили кетамин 0,1 мл) и местной инфильтрационной анестезии (Sol. Lidocaini 0,5%-0,1 ml) в межлопаточной области спины на 8 мм латеральнее позвоночника животному ножом выполняли разрез кожи длиной до 5 мм. Тупоконечными ножницами формировали подкожный карман (10x6мм). Стандартные (4x3x3 мм) по размерам прямоугольные кусочки КМ и выпиленные кусочки ГаМК имплантировали пинцетом, после чего на края разреза накладывали 1 -2 узловых шва (Prolene 6/0). Область и объем вмешательства были идентичными у всех животных (Рис. 1). Для контроля аналогичный разрез, формирование кармана (без введения имплантата), n . к к r v п Рис. 1. Схематическое наложение швов выполняли с противоположной изображение техники имплантации (пунктиром стороны. В ранние сроки после операции осмотр показана зона формирования подкожного кармана) места операции и обработку кожи проводили ежедневно. КМ так же имплантировали под бульбарную конъюнктиву 9 кроликам.
Осмотр и фоторегистрацию прижизненного состояния тканей в области расположения имплантата производили в сроки 1-3 недели, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 месяцев после операции. Макросъемку выполняли цифровой камерой (Canon 10D) с макровспышкой (Canon MacroLight) при обычном освещении.
Вывод животных из эксперимента осуществляли через 1, 2 недели 1, 2, 3 месяцев после операции под эфирным наркозом. В области обоих карманов иссекали кожу вместе с подкожной клетчаткой и подлежащим мышечным слоем. Эти фрагменты ткани стандартных размеров растягивали на парафине и фотографировали кожную поверхность (стереомикроскоп «SV-8», Opton, Германия) при увеличении х2-6. После этого образцы разрезали пополам. Одну часть фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Фрагменты ткани, содержащие ГаМК, предварительно декальцинировали. Парафиновые срезы толщиной 4-6мкм окрашивали гематоксилин-эозином и методом Ван-Гизона. Другую часть фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, дофиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты и после дегидратации заливали в смесь эпоксидных смол (эпон-аралдит). Полутонкие срезы; полученные на «Ультратоме-IV» (LKB, Швеция) толщиной 0,5-1,5; окрашивали толуидиновым синим или метиленовым синим-фуксином (полихромное окрашивание). Часть препаратов высушивали в обход критической точки на аппарате CPD-30 (Balzers, Лихтенштейн). После напыления парами золота образцы исследовали на световом микроскопе «Фотомикроскоп-Ш» (Opton, Германия).
Морфометрическое исследование проводили с помощью полуавтоматической системы анализа изображений «Mini-mop» (фирма Contron, Германия), а также аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив», компании «ДиаМорф». Фоторегистрация осуществляли на цветную (негативную и позитивную) пленку Kodak Professional, а также на цифровую фотокамеру Canon камеру в комплекте DMI-3 («ДиаМорф»). Подобные методики применялись нами в экспериментальных исследованиях, изложенных во 2, 3 и 4 главах работы.
Относящийся к пористым имплантационным материалам ГаМК пронизан многочисленными каналами, диаметром до 500 мкм (Рис. 2). Сообщающиеся полости коралла могут быть сравнимы с системой гаверсовых каналов костной ткани, что является их неоспоримым преимуществом над синтетическими «пористыми» материалами с неупорядоченным, хаотичным расположением коротких слепых полостей.
Сканограмма ГаМК с многочисленными сообщающимися каналами. Ув.х50. После декальцинации значительная часть собственного вещества ГаМК на гистологических препаратах выглядит оптически прозрачной, за исключением отдельных сероватых аморфных или мелкозернистых чешуек, которые, вероятно, имеют сходное, органическое происхождение. К 7 дню после операции вокруг имплантата происходит формирование уплотненного слоя окружающих тканей напоминающих капсулу (Рис 3). Крупные сосуды, окружающие депо, полнокровны с растянутой истонченной стенкой. В области контакта с острыми выступами ГаМК определяются признаки пердиапедезных кровоизлияний. В периферических отделах имплантата отмечено эозинофильное прокрашивание внутренних полостей за зо счет их заполнения врастающими капиллярами, фибринозным экссудатам с клеточными включениями: эритроциты, лейкоциты, веретеновидные фибробласты. Первоначально заполняющие внутреннее пространство ГаМК фибриновые нити (в составе фибринозного экссудата) служат своего рода проводниками, вдоль которых идет врастание новообразованных капилляров и клеточных элементов фибробластического ряда - прообраз грануляционной ткани (Рис.4).
Материалы и методы исследования
Клинический материал представлен 224 пациентами с деформациями орбиты и дислокацией глазного яблока травматического генеза, оперированных в НИИ глазных болезней РАМН, в Клиническом центре Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в 1996-2008 годах. Всем пациентам была проведена отсроченная пластика стенок орбиты биоматериалами. В 78 случаях в орбиту устанавливался только аллохрящ, а у 146 пациентов с целью дополнительного восполнения утраченного орбитального объема использовался углеродный войлок марки карботекстим-м. Операции на орбите у 224 пациентов выполняли в сроки от 1 до 40 мес. после травмы (средний срок 6,1 мес). Из них в 14 случаях пластика была выполнена в срок от 4 до 6 нед. Средний возраст пациентов составил 32,9 года (от 16 до 69 лет), женщин было 75, а мужчин - 149 человек.
Во всех случаях (по данным РКТ орбит в двух проекциях) были обнаружены переломы или дефекты стенок орбиты, причем комбинированные повреждения стенок отмечены в 84% случаев. Перелом и/или дефект нижней стенки орбиты определялся в 100%, внутренней - в 57%, а наружной - в 48% случаев. Повреждения верхней стенки были выявлены у 11% пациентов. Для объективизации сравнительного исследования из общего числа обследованных пациентов со старыми травматическими деформациями орбиты (917 человек) нами был проведен тщательный отбор нуждающихся в реконструктивной хирургии. Были сформированы 3 группы пациентов с однотипными клиническими проявлениями, посттравматическими деформациями орбиты (различной степени выраженности). Критериям включения в настоящее исследование отвечали следующие пациенты: 1) после тупых травм лица 2) длительно (более 2 мес.) существующее значительное смещение глазного яблока (энофтальм, гипофтальм, боковые дислокации), сопровождающееся умеренными и выраженными функциональными расстройствами. 3) с подвижностью верхних век, превышающей 8 мм 4) интактная орбита с контрлатеральной стороны 5) срок послеоперационного наблюдения от 6 мес. и более. Пациенты с анофтальмом, субатрофией глазного яблока, проникающими ранениями орбиты, с паралитическим косоглазием, а также после ранее выполненных пластик орбиты (включая манипуляции на верхнечелюстной пазухе), век, коррекции птоза, оперативных вмешательств по поводу артерио-венозных соустий в настоящее исследование не включались.
Первая группа представлена 74 пациентами, которым в ходе хирургического вмешательства при пластике нижней стенки орбиты и для восполнения объема ее содержимого был использован аллоплант и углеродный войлок марки карботекстим-м. Аллоплант для пластики орбиты (соответствует техническим условиям ТУ 42-2-537-2002, ТУ 9431-001-27701282-2002) изготовлен ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ОКПО 27701282. Регистрационное удостоверение №ФС 01033584/3159-06 от 15.05.2006 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Карботекстим-м (ФГУП «НИИ Графит», г. Москва) ОКПО 002008851 был изготовлен по ТУ 9398-004-00200851. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС 010302441/1296-05 от 15.02.2005.
Во вторую группу вошло 72 пациента, которым в ходе хирургического вмешательства на орбите была произведена имплантация комбинации углеродного войлока марки карботекстим-м и аллохряща (консервированный кадаверный реберный хрящ производства Центрального института травматологии и ортопедии («ЦИТО»), ФГУП Росздрава г. Москва). Карботекстим-м (ФГУП «НИИ Графит», г. Москва) ОКПО 002008851 был изготовлен по ТУ 9398-004-00200851. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС 010302441/1296-05 от 15.02.2005. Третью группу составили 78 пациентов, у которых пластика нижней стенки орбиты была выполнена реберным кадаверным аллохрящом. Все вмешательства на орбите выполнены одним хирургом. Срок наблюдения пациентов после операции был от 6 до 65 мес. (средний срок - 34,6 мес).
Комплексное обследование пациентов до и после операции включало визометрию, кинетическую и статическую периметрию, биомикроскопию, аппланационную тонометрию, офтальмоскопию, исследование стереозрения, и КТ орбит. Компьютерная статическая периметрия на анализаторе поля зрения «Humphrey Field Analiser II» методом порогового тестирования SITA-Standard по центральному и периферическому «60-4» пороговым тестам. Кинетическая периметрия проводилась на полушаровом периметре Goldman с тест-объектом III по 8 часовым меридианам через каждые 45 градусов. Смещение глаза исследовали с помощью экзофтальмометра Гертеля и орбитометра Нагеля (Eagle Vision, USA). Вертикальное смещение глаза оценивали орбитометром Нагеля. После фиксации устройства сопоставляли воображаемую линию, проведенную через риски шкалы инструмента у нулевого деления, с центром зрачка здорового глаза. Далее соотносили числовое значение вертикально ориентированной шкалы с центром зрачка глаза на стороне деформации орбиты. Величину измеряли в миллиметрах. При тракционном тесте (FDT) по Jaensch (1929г.) оценивали рестрикцию как «упругое сопротивление» при пассивных движениях глаза; выполняли тест оценки активной мышечной силы (FGT) по Scott (1971), а также собственный тест с репозицией глаза (стр. 81).
Динамическое наблюдение пациентов (до, во время, после окончания лечения) сопровождали фоторегистрацией и компьютерной обработкой полученных изображений. С целью уточнения величин дислокации глазного яблока (гипофтальм, а также боковое смещение глаза) и лагофтальма в процессе лечения и в отдаленные сроки после пластики орбиты применяли разработанную в НИИ глазных болезней РАМН и на кафедре глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова (совместно с И.А.Новиковым, И.В.Блиновой и X. Пур Хоссейном) компьютерную программу OrbitCalc, а так же оригинальные цифровые методики, позволяющие измерять относительные смещения объектов разных половин лица с точностью до 0,1мм.
Для выполнения морфометрических измерений был разработан следующий алгоритм привязки декартовой координатной сетки, позволяющий проводить измерения относительных вертикальных и горизонтальных смещений глазного яблока. В большинстве случаев достоверным определением координатных осей для проведения сравнительных морфометрических измерений левой и правой половин лица был выбор «биологической горизонтали». Ось, относительно которой определяли вертикальные смещения объектов, выбирали вручную (линии проводили через интактные контрастные зоны правой и левой половин лица). Частным случаем такого выбора было прохождение оси через внешние углы глазной щели.
Материал и методы морфологического исследования верхней тарзальной мышцы
Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы (ВТМ) выполнено на аутопсийном материале на базе централизованного патологоанатомического отделения Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова. Материал забирался у 14 трупов взрослых людей европеоидного типа в возрасте от 35 до 77 лет (средний возраст 56 лет) в сроки до 24 часов с момента смерти. По данным историй болезни во всех случаях причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Посттравматические изменения в области лица отсутствовали.
Выделение подкожных прямоугольных фрагментов верхнего века на всем его протяжении осуществлялось следующим образом. Ретрактором Десмарреса обнажался верхний конъюнктивальный свод. Ножом Bard Parker производили горизонтальный надрез века со стороны конъюнктивы на всю толщину тарзальной пластинки в 5,0 мм от ее орбитального края (дополнительно рассекалось сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко). Ножницами формировался лоскут шириной 18-25 мм, его диссекция в проксимальном направлении производилась тупым способом на глубину 10-15 мм. Мышца, поднимающая верхнее веко, и подлежащие ткани отсекались ножницами во фронтальной плоскости выше связки Уитналла.
Фрагменты резецированных тканей века переносили и растягивали на парафиновой пластине, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Перед заливкой в парафин препарат 2-мя сагиттальными разрезами разделяли на три сегмента, соответствовавшие медиальному, срединному и латеральному отделам века. Серийные гистологические срезы каждого из трех сегментов позволили оценить строение ВТМ на всем ее протяжении. После переориентации парафиновых блоков выполняли серийные горизонтальные серийные срезы от места начала ВТМ до прикрепления в проксимальном, среднем и дистальном ее отделах. По этим срезам можно было судить об особенностях архитектоники, диаметре пучков и отдельных волокон ВТМ. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизон и по Маллори - для более достоверной дифференцировки гладкомышечной ткани.
Для более тонкой оценки строения ВТМ параллельно применяли метод полутонких срезов. С этой целью из каждого сегмента иссекали кусочки ткани размерами 2x2 мм, которые фиксировали в холодном 2,5% растворе глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере (рН = 7,4) в течение 1-2 часа и дофиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты. После промывания в буферном растворе образцы обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, затем в ацетоне и заключали в смесь эпоксидных смол (эпон— аралдит). Полутонкие срезы готовили на ультратоме «NOVA» (LKB, Швеция), окрашивали толуидиновым синим и полихромным красителем (метиленовый синий — фуксин). Светооптическое исследование полутонких срезов и их микрофотографирование проводили на «Фотомикроскопе — III» («Opton», Германия). Контрастирование ультратонких срезов уранилацетатом и цитратом свинца производили на «Ультрастейнере» (LKB, Швеция), после чего их исследовали на просвечивающем электронном микроскопе ЕМ-ЮС (Option, Германия) при ускоряющем напряжении 69 kV.
Морфометрическое изучение ВТМ (полуавтоматическая система анализа изображения «MINI-MOP» (фирма «Kontron», Germany) включало: - измерение средних диаметра, периметра, площади пучков и отдельных волокон ВТМ и расстояний между ними в различных зонах века. - оценку фактора формы (наибольшее значение - 1), максимального и минимального диаметров пучка (волокна) на каждом уровне. Эти показатели 115 характеризовали степень «овальности» и, следовательно, наклона мышечных волокон, что позволило судить об их пространственной ориентации. - диаметр поперечного среза пучка (волокна) давал возможность сравнительного анализа толщины волокон на разных уровнях. Стереологический анализ проводили по следующим параметрам: - VDY- объемная плотность - совокупный объем частиц (в нашем случае мышечных волокон) в единице объема ткани или плотность изучаемой структуры в единице объема ткани; - SFD - поверхностная плотность, характеризующая геометрическую особенность (в частности рельеф) изучаемых структур или площадь контакта изучаемых структуры с окружающей средой; - PDY - численная плотность или число профилей структур в единице площади среза; SPS — специфичность поверхности характеризует отношение поверхности структуры к ее объему (степень отклонения от шаровидной формы (максимальное значение - у шара). Микроскопическое исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником НИИ глазных болезней РАМН А.А.Федоровым. 6.2 Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы. При исследовании полутонких срезов 28 проксимальных фрагментов кадаверных верхних век было выявлено, что разделение мышцы, поднимающей верхнее веко, на две «ножки» происходило несколько выше уровня верхнего конъюнктивального свода (Рис. 89). Наружная «ножка» (), являющаяся продолжением леватора, и внутреняя «ножка» ( ), дающая начало ВТМ (А), разделены прослойкой жировой клетчатки. Полутонкий сагиттальный срез. Окраска метиленовым синим и фуксином. Ув.х 16. Большая часть волокон наружной «ножки», продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза, а другая часть - присоединялась к передней поверхности тарзальнои пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя «ножка» (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальнои пластинки. В начальном отделе ВТМ (толщина - 0,07 мм) в непосредственной близости от нее определяли перпендикулярно направленные (относительно поперечнополосатых волокон внутренней ножки) отдельные пучки гладкомышечных волокон. Эти образования, по нашему мнению, принадлежат к «перибульбарным гладкомышечным структурам орбиты» [54], которые часть авторов [112] относят к membrana orbito-palpebralis musculosa. Дистальнее во внутренней «ножке» мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2-1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы (Рис.90).
Морфометрическое изучение ВТМ (полуавтоматическая система анализа изображения «MINI-MOP» (фирма «Kontron», Germany) включало: - измерение средних диаметра, периметра, площади пучков и отдельных волокон ВТМ и расстояний между ними в различных зонах века. - оценку фактора формы (наибольшее значение - 1), максимального и минимального диаметров пучка (волокна) на каждом уровне. Эти показатели 115 характеризовали степень «овальности» и, следовательно, наклона мышечных волокон, что позволило судить об их пространственной ориентации. - диаметр поперечного среза пучка (волокна) давал возможность сравнительного анализа толщины волокон на разных уровнях. Стереологический анализ проводили по следующим параметрам: - VDY- объемная плотность - совокупный объем частиц (в нашем случае мышечных волокон) в единице объема ткани или плотность изучаемой структуры в единице объема ткани; - SFD - поверхностная плотность, характеризующая геометрическую особенность (в частности рельеф) изучаемых структур или площадь контакта изучаемых структуры с окружающей средой; - PDY - численная плотность или число профилей структур в единице площади среза; SPS — специфичность поверхности характеризует отношение поверхности структуры к ее объему (степень отклонения от шаровидной формы (максимальное значение - у шара). Микроскопическое исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником НИИ глазных болезней РАМН А.А.Федоровым. 6.2 Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы. При исследовании полутонких срезов 28 проксимальных фрагментов кадаверных верхних век было выявлено, что разделение мышцы, поднимающей верхнее веко, на две «ножки» происходило несколько выше уровня верхнего конъюнктивального свода (Рис. 89). Наружная «ножка» (), являющаяся продолжением леватора, и внутреняя «ножка» ( ), дающая начало ВТМ (А), разделены прослойкой жировой клетчатки. Полутонкий сагиттальный срез. Окраска метиленовым синим и фуксином. Ув.х 16. Большая часть волокон наружной «ножки», продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза, а другая часть - присоединялась к передней поверхности тарзальнои пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя «ножка» (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальнои пластинки. В начальном отделе ВТМ (толщина - 0,07 мм) в непосредственной близости от нее определяли перпендикулярно направленные (относительно поперечнополосатых волокон внутренней ножки) отдельные пучки гладкомышечных волокон. Эти образования, по нашему мнению, принадлежат к «перибульбарным гладкомышечным структурам орбиты» [54], которые часть авторов [112] относят к membrana orbito-palpebralis musculosa. Дистальнее во внутренней «ножке» мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2-1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы (Рис.90).
