Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Традиционные хирургические вмешательства при ПОУГ 14
1.1.1.Классические фистулизирующие методики в системе хирургического лечения ПОУГ 16
1.1.2. Классические непроникающие методики в системе хирургического лечения ПОУГ 26
1.2. Новое микроинвазивное направление в системе хирургического лечения ПОУГ 32
1.3.Роль современных диагностических методов визуализации в оценке функционирования вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозных операций 44
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика клинического материала 53
2.2. Методики хирургических вмешательств 57
2.2. Клинико-функциональные методы исследования 61
Глава 3. Новые микроинвазивные антиглаукоматозныевмешательства у больныхс развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ 68
3.1. Предоперационная подготовка 69
3.2. Основные этапы операций 70
3.3.Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция 74
3.4. Гипотензивный эффект вмешательства в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения
3.5. Функциональный эффект новой операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения 84
Глава 4.Оценка состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ после новых микроинвазивных методик оперативного вмешательства и традиционной СТЭ с помощью ОКТ-ПОГ 91
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Классические фистулизирующие методики в системе хирургического лечения ПОУГ
- Роль современных диагностических методов визуализации в оценке функционирования вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозных операций
- Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция
- Оценка состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ после новых микроинвазивных методик оперативного вмешательства и традиционной СТЭ с помощью ОКТ-ПОГ
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработки
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) относится к нейродегенеративным заболеваниям и приводит к необратимой утрате зрительных функций. Мировая статистика заболеваемости среди населения свидетельствует о росте частоты ПОУГ: по оценке ВОЗ, в 2010 г. численность больных глаукомой составляла около 60 млн., а к 2020 г. она достигнет почти 80 млн. человек (Quigley H.A., Broman A.T., 2006; Prokofyeva E., Zrenner E., 2012). В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 человек (2005 г.) на 10000 взрослого населения. За период с 1994 по 2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, выявил увеличение частоты встречаемости глаукомы в среднем с 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2012).
Несмотря на очевидные успехи медикаментозной и лазерной коррекции офтальмотонуса общепризнано, что наиболее эффективным методом лечения ПОУГ является хирургическое вмешательство (Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 2008; Lerner S.F., Parrish R.K., 2003).
В настоящее время благодаря внедрению инновационных технологий в хирургии ПОУГ сформировалось новое направление – микроинвазивная хирургия глаукомы (МИХГ), занимающее промежуточное положение между фистулизирующими и неперфорирующими операциями и сочетающее в себе достоинства обеих методик (Saheb H., Ahmed IIK., 2012). Современные микроинвазивные вмешательства в основном производятся либо с помощью специальных приборов (Minkler D.S., 2005; Kessing S.V., 2006-2008; Pajic B., 2006-2010; Shingleton B., 2008), либо минидренажей (Dahan E., 2005; Tam D., 2008; Spiegel D., 2009; Lanchulev S., 2010; Ahmed I.K., 2011) и обладают такими характеристиками, как атравматичность (минимизация объема вмешательства, вариабельность локального доступа, в том числе «ab interno»), безопасность (незначительное количество интра- и послеоперационных осложнений), высокий гипотензивный эффект как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения независимо от стадии глаукоматозного процесса, короткие сроки реабилитации, возможность проведения операций в амбулаторных условиях в качестве антиглаукоматозного компонента в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. Однако анализ данных литературы показал, что остается открытым вопрос об избирательном подходе в выборе того или иного микроинвазивного метода хирургического лечения глаукомы в зависимости от стадии и степени глаукомного процесса.
Независимо от вида произведенного антиглаукоматозного вмешательства одной из наиболее частых причин неуспеха хирургического лечения ПОУГ является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока в ранние сроки после операции (Бабушкин А.Э., 1995; Бессмертный А.М., 2006; Шмырева В.Ф., 2010; SooHoo J.R., 2012), поэтому весьма актуальна оценка их состояния.
В связи с вышеперечисленным, определена цель нашего исследования – разработка микроинвазивных методик оперативных вмешательств в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомы.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Разработать микроинвазивные методики антиглаукоматозных операций при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ с использованием микрохирургической техники.
-
Изучить гипотензивную эффективность и функциональные результаты новых микроинвазивных операций на ранних и в отдаленных сроках наблюдения.
-
Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения новых микроинвазивных операций и разработать меры их профилактики.
-
Методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в раннем послеоперационном периоде провести сравнительную оценку особенностей рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока после предложенных методик вмешательств и традиционной синустрабекулэктомии
Научная новизна
-
Впервые в зависимости от стадии ПОУГ (развитой и далекозашедшей) разработаны новые микроинвазивные антиглаукоматозные операции с использованием в качестве основного инструмента специализированного диатермического наконечника, гарантирующего дозированный объем вмешательства и минимальную травматизацию тканей (патент № 2445051 от 20 марта 2012 г., авторы О.А. Киселева, А.М. Бессмертный, О.М. Филиппова, Е.В. Балакирева).
-
Впервые показано, что предложенные микроинвазивные операции идентичны по гипотензивной эффективности с «золотым стандартом» хирургии глаукомы – традиционной синустрабекулэктомией (СТЭ) у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, но сопровождаются достоверно меньшим числом осложнений.
-
Впервые изучены интраоперационные, ранние и отсроченные послеоперационные осложнения при микроинвазивной хирургии глаукомы.
Практическая значимость
-
Разработаны и внедрены в клиническую практику микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при развитой и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при далекозашедшей стадиях ПОУГ. Данные операции осуществимы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
-
Исследования показали, что методика оптической когерентной томографии переднего отрезка (ОКТ-ПОГ) глаза является оптимальным и эффективным средством мониторинга состояния вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после хирургических вмешательств; использование ОКТ-ПОГ в качестве контроля течения послеоперационного периода позволяет повысить результативность антиглаукоматозных операций за счет своевременных антипролиферативных мероприятий.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
Предложенные оригинальные методики микроинвазивных вмешательств при сравнении с традиционной фистулизирующей хирургией у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ малотравматичны, безопасны и просты в техническом исполнении и сопоставимы по гипотензивному эффекту с традиционной СТЭ.
-
Использование в качестве основного инструмента специализированного диатермического зонда позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
-
Динамическое наблюдение за состоянием фильтрационных подушечек (ФП) с помощью ОКТ-ПОГ в течение первого месяца после оперативных вмешательств позволяет выявить особенности и оценить тенденцию процессов рубцевания вновь созданных путей оттока. Полученные данные позволяют проводить дифференцированную коррекцию офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы хирургического лечения больных с ПОУГ внедрены в практику глаукомного отделения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Материалы диссертации включены в учебную программу проводимых в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России лекций и практических занятий, сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на VI РООФ (Москва, 2011), на IV всемирном конгрессе по глаукоме (Париж, 2011), на X международном конгрессе европейского глаукомного общества (Копенгаген, 2012), на X международной научно-практической конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2012), на межотделенческой конференции ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 16 октября 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 19 работ, из них 3 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ, и в иностранной печати – 3. Получен патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 г. «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 2 диаграммами, 18 рисунками. Список литературы содержит 288 источник, из них 110 отечественных и 178 иностранных.
Диссертация выполнена в отделении глаукомы (руководитель – д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – профессор, д.м.н. Нероев В.В.)
Классические фистулизирующие методики в системе хирургического лечения ПОУГ
В 1986 г. Cairns J.E., основываясь на предположении, что при хронической ПОУГ сопротивление оттоку ВГЖ преимущественно локализуется в трабекулярной сети и шлеммовом канале, предложил трабекулэктомию (в отечественной литературе синустрабекулэктомия) [142]. Основа операции заключается в субсклеральном иссечении полоски склеральной ткани, содержащей часть трабекулярной ткани и шлеммова канала, с последующей периферической иридэктомией. Внедрение СТЭ в клиническую практику ознаменовало начало эры частично фистулизирующей хирургии ПОУГ.
СТЭ считается традиционной методикой и занимает первое место среди всех частично-фистулизирующих антиглаукоматозных операций и по сегодняшний день, что обусловлено простотой технического исполнения и высоким гипотензивным эффектом как на ранних, так и отдаленных сроках наблюдения в независимости от стадии глаукоматозного процесса. По данным различных авторов, стойкая нормализация ВГД без применения гипотензивных средств отмечается в 57-88% случаев [116, 146, 194]. К сожалению, успешность СТЭ сопряжена с развитием серьезных послеоперационных осложнений, снижающих результативность от проведенного хирургического вмешательства. Осложнениями раннего послеоперационного периода являются: ЦХО, синдром мелкой передней камеры, гифема, гипотония, наружная фильтрация. К поздним послеоперационным осложнениям относятся прогрессирование катаракты, снижение зрения и активация процессов избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока [141, 272].
ЦХО и гифема считаются одними из самых частых ранних осложнений фистулизирующей хирургии ПОУГ. По данным различных крупных исследований ЦХО в среднем развивается в 20,3% случаев, гифема – в 23,5% случаев [178]. В цепочке патофизиологических механизмов развития ЦХО после перфорирующих методик вмешательства выделяют следующие основные звенья: резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза; тракционное смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него плазмы и форменных элементов крови; патологические и биохимические изменения в гидродинамике и составе жидкости супрахориоидального пространства; гипотония, наступающая во время операции вследствие избыточной фильтрации внутриглазной жидкости или недостаточной герметизации операционной раны [3, 20, 34, 141]. К серьезным последствиям ЦХО, прежде всего, относятся прогрессирование катаракты и макулопатия.
По данным различных исследователей частота возникновения гифемы зависит от степени глаукоматозного процесса – отмечено ее увеличение на поздних стадиях [43], и также от уровня ВГД – высокие показатели офтальмотонуса повышают риск ее развития в несколько раз [5]. Основной причиной появления гифемы, по мнению Ершковича И.Г., считается кровотечение во время операции из просветов перерезанных сосудов склеры, радужки, отростков цилиарного тела, а также вследствие разрыва сосудов при быстром опорожнении передней камеры в результате резкой декомпрессии [33]. Длительно нерассасывающаяся гифема может приводить к послеоперационной офтальмогипертензии, вероятно, за счет блокады путей оттока ВГЖ организовавшимся сгустком крови, к развитию или прогрессированию катаракты [258]. Активация процессов избыточной пролиферации в зоне искусственно созданных путей оттока является одной из основных причин неблагоприятного исхода оперативного лечения ПОУГ [5, 13, 19, 52, 68, 108]. В отличие от многих других глазных хирургических вмешательств, где явление заживления раны это желательный результат, при антиглаукоматозных операциях специально предлагаются различные методики, направленные на предотвращение или значительное сокращение эффекта рубцевания. Пути повышения результативности фистулизирующих операций следующие: разработка приемов модернизации техники выполнения СТЭ; интра- и послеоперационная медикаментозная коррекция процессов избыточной регенерации; применение дренажей. Оптимизация техники СТЭ базируется на усовершенствовании этапов ее исполнения. Дискутируется вариабельность формирования конъюнктивального лоскута с основанием, обращенным к лимбу, либо – к конъюнктивальному своду. Однако при изучении сравнительных результатов фистулизирующей хирургии с различными видами конъюнктивальных лоскутов существенных отличий выявлено не было [202, 203]. Нестеров А.П. с соавт. предложили во время СТЭ иссечение эписклеры, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами, являющимися источником фибробластов, формирующих рубцовую ткань, и также резекцию верхушки поверхностного склерального лоскута с формированием интрасклерального канала [60]. Рубцевание ФП после вмешательства с иссечением эписклеры наблюдалось в 2 раза реже, чем при традиционной СТЭ. Для поддержания объема субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей предлагается использование вискоэластичного материала [39, 78]. Манипуляции со склеральным ложем, формой, способами фиксации поверхностного склерального лоскута, а также вариантами выкраивания фистулы нашли свое отражение в таких оригинальных модификациях СТЭ как: зигзагообразное прошивание склерального ложа саморассасывающейся нитью для профилактики склеро-склеральных сращений [19]; образование интрасклеральных дренажных путей в области склерального ложа [47]; крестообразное рассечение фильтрующей зоны у основания склерального ложа до супрациллиарного пространства с бесшовным укреплением верхушки треугольного склерального лоскута в центре разреза [15]; поверхностный Т-образного лоскута склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу, и с концами горизонтальной перекладины, заправленными через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство, формируя туннель [101]; тоннельная СТЭ и с дополнительными склеральными лоскутами [19]; аутодренирование зоны фильтрации с формой разреза трабекулярно-склерального блока в виде клапана, создающего дозированный отток камерной влаги [30] и т.п.
Роль современных диагностических методов визуализации в оценке функционирования вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозных операций
Как известно, целью антиглаукоматозных операций фильтрующего типа является создание дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, посредством образования в зоне хирургического вмешательства тонких проницаемых рубцов [14, 53]. Наиболее частой причиной неудач антиглаукоматозных операций (по данным различных авторов от 15 до 45%) является выраженный процесс рубцевания [14, 19, 30, 108]. Избыточная пролиферация в зоне вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения в дальнейшем приводит к декомпенсации офтальмотонуса и развитию повторной офтальмогипертензии, что значительно снижает эффективность проведенного хирургического лечения [14, 38, 70, 137]. Таким образом, оценка состояния искусственно созданных путей оттока в послеоперационном периоде является не менее важной, чем мониторинг ВГД и зрительных функций, так как позволяет выявить возможные причины колебаний офтальмотонуса и определить тактику их устранения. ФП является индикатором состояния функциональности путей оттока, сформированных в ходе вмешательств, и предиктом таких осложнений как, наружная фильтрация, блебиты, эндофтальмит [151, 185, 225, 236]. По данным различных авторов эффективность хирургического лечения и длительность гипотензивного эффекта определяются именно способностью фильтрационной зоны обеспечивать адекватный отток внутриглазной жидкости из передней камеры глазного яблока [159, 225, 271]. На сегодняшний день в мировой и отечественной литературе представлено несколько систем оценок функции ФП, основанных на данных различных методов визуализации. Изначально активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно только по внешнему виду ФП и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. На основании данных биомикроскопии, Kronfeld P.C. в 1949 г. предложил классификацию, по которой ФП были разделены на 3 типа. Тип I – тонкостенные функционирующие поликистозные, тип II – функционирующие диффузные, III тип – нефункционирующие плоские ФП [197]. Позднее Van Buskrik дополнил классификацию, описав нефункционирующие инкапсулированные ФП [281].
В дальнейшем многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для определения степени функциональной состоятельности зоны операции [159, 171, 249, 282]. Основными параметрами в таких шкалах являются площадь, высота, степень васкуляризации и наличие рубцовых и/или кистозных изменений ФП, выявляемых при биомикроскопии. На сегодняшний день наибольшее распространение получили следующие 3 системы оценки состояния ФП по внешним признакам, включающие в себя вышеперечисленные показатели. Первая была предложена Picht G. и Grehn F. [226] вторая – Cantor L.B. с соавт. – Indian Bleb Appearance Grading Scale или IBAGS [218] и третья – Wells A.P. с соавт. – Moorefield s Bleb Grading System или MBGS [129]. Сравнительный анализ клинических данных, полученных с помощью двух последний шкал, показал их сопоставимость между собой, а также высокую чувствительность этих методик [156]. Однако, несмотря на их несомненные достоинства (доступность и простота), проведенное исследование выявило и существенные недостатки. Деление ФП, основанное только лишь на данных биомикроскопии, зачастую носит субъективный характер. Существуют ситуации, когда внешний вид ФП не коррелирует с функциональным состоянием вновь созданных путей оттока. ФП хорошо выражена, тогда как уровень ВГД может превышать допустимые значения.
Таким образом, возникла необходимость применение методов исследования, позволяющих получить детализацию внутренней структуры ФП и всей зоны оперативного вмешательства в целом. К таким современным методикам, прежде всего, относятся ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и ОКТ-ПОГ.
Методика УЗБМ позволяет получать качественную и количественную информацию о структурах переднего сегмента глаза. Технологической основой данного метода является измерение акустической отражательной способности (рефлективности) биологических структур при использовании ультразвука высокой частоты (от 40 МГц до 100 МГц).
С помощью УЗБМ Pavlin С.J. с соавт. в 1992 г. были получены первые детальные изображения внутренней структуры ФП [278]. Исследователи обнаружили, что функционирующая ФП характеризуется открытой внутренней фистулой и хорошо различимой интрасклеральной полостью. Позднее Yamamoto T. с соавт., используя метод УЗБМ, предложили классификацию ФП, основанную на степени рефлективности (акустическая отражательная способность) ее структур [286]. Тип L – c низкой акустической плотностью, тип H – с высокой акустической плотностью, тип E – инкапсулированные, тип F – плоские. Авторам удалось проследить взаимосвязь между уровнем ВГД и типом ФП. Компенсация офтальмотонуса была отмечена на глазах с ФП типа L, тогда как типы H, E или F, в большинстве случаев, были связаны с неудовлетворительными показателями ВГД. Кроме того, авторы сообщили, что формирование ФП L типа характерно для глаз с первичной глаукомой, а E и F типы чаще развиваются на глазах с вторичной глаукомой. Последующие системы оценки зоны оперативного вмешательства также были основаны на степени эхогенности ткани ФП, однако отличались большей детализацией и информативностью. Так, Волковой Н.В. с соавт. была предложена классификация ФП по балльной системе. 0 баллов – ФП отсутствует, невозможно дифференцировать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани; 1 балл – ФП плоская с дифференцируемыми границами, с гиперэхогенным содержимым (псевдоподушка); 2 балла – плоская ФП с дифференцируемыми границами, структура гипоэхогенная; 3 балла – крупнокистозная (солитарная) ФП. Определяется однокамерное образование с чёткими границами заполненное аэхогенным содержимым; 4 балла – мелкокистозная. Определяется многокамерное образование с чёткими границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым; 5 – классическая ФП – образование с чётко дифференцируемыми границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым. Кроме этого, по баллам проводилась качественная и количественная оценка состояния интрасклеральной полости. Разработанная система оценки области оперативного вмешательства позволила авторам проследить динамику формирования путей оттока ВГЖ, стандартизировать результаты и определить выбор дальнейшей тактики ведения пациентов [44].
Помимо изучения структуры ФП в целом УЗБМ исследование также позволило получить сведения о причинах ретенции пассажа ВГЖ после антиглаукоматозных операций, оценить эффективность проведенного лазерного вмешательства, положение имплантируемых дренажных устройств [59, 81, 83, 99, 100, 104, 105, 172, 200, 210, 217, 220, 276, 280]. Тахчиди Х.П. с соавт. с помощью данного метода удалось определить акустические критерии фибропластического процесса у больных в зоне антиглаукоматозных операций, на основе которых прогнозировали стабильность полученных результатов [98].
Следует отметить, что с помощью УЗБМ также были изучены анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего сегмента глаза при глаукоме, выявлены причины повышения внутриглазного давления при различных формах глаукоматозного процесса [6, 7, 69, 98, 105, 126]. Метод УЗБМ позволяет индивидуально выбрать тактику лечения каждого процесса [98]. При назначении гипотензивной терапии УЗБМ может применяться для изучения морфологических изменений в цилиарном теле и пространстве за радужкой, вызванных применением гипотензивных капель [155, 269, 277].
Таким образом, на сегодняшний день УЗБМ является широко распространенным, высокоинформативным и хорошо изученным методом визуализации зоны антиглаукомной операции. Несмотря на доказанную эффективность УЗБМ в оценке функциональной активности зоны оперативного вмешательства [209], применение данного метода исследования ограничено. Основным недостатком УЗБМ является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования. Кроме того, для получения качественных изображений при УЗБМ-исследовании необходимо наличие профессиональных навыков у оператора [188].
Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция
Следует отметить, что клинически значимых интраоперационных осложнений не отмечали ни в одной из подгрупп. В ряде случаев на начальных этапах разработки методик в основных подгруппах толщина поверхностного склерального лоскута была недостаточной, что затрудняло формирование сквозных туннелей и требовало дополнительного иссечения участка склеральной ткани над областью локализации будущих склеростом. В раннем послеоперационном периоде наблюдали развитие следующих осложнений: гифему, ЦХО и реактивную офтальмогипертензию (табл. 5). Гифема от незначительной (до 1 мм) до занимающей половину передней камеры имела место в 4,5% (7 глаз) из общего количества всех прооперированных глаз. Только в 1 случае резорбция крови произошла самостоятельно, в остальных – после назначения рассасывающей консервативной терапии в течение 3-5 суток. В большем проценте случаев (5,4% и 8,7% в подгруппах 1b и 2b соответственно) появление гифемы отмечали после традиционной СТЭ. ЦХО отмечена у 16 (10,3%) из всех пациентов. Распределение случаев с ЦХО по подгруппам было неравномерным: значительно чаще ЦХО наблюдали в контрольных подгруппах. В контрольных подгруппах 1b и 2b ЦХО развилась в 18,9% и в 13% случаев, соответственно, тогда как в основных подгруппах 1а и 2а – лишь в 3,1% и в 5% случаев, соответственно. Особенность ЦХО после предложенных микроинвазивных методик состояла в том, что их появление не сопровождалось выраженным измельчением передней камеры; ЦХО были плоскими и купировались после внесения соответвующих корректив в послеоперационную терапию: дополнительно в\в инъекции дексаметазона в индивидуальной дозировке, п\б инъекции раствора дексазона 2 мг + антибиотка (Гентамицин 20 мг)/или раствора ингибитора протеолитических ферментов (Гордокс). В обеих контрольных подгруппах наблюдали высокую ЦХО с развитием синдрома мелкой передней камеры, что у 10 больных потребовало проведения задней склерэктомии.
Реактивная офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде в целом отмечена нами у 14 (9,0%) пациентов. Развитие реактивной офтальмогипертензии реже отмечали в основных подгруппах (6,9% (5 глаз)), чем в подгруппах сравнения (10,5% (9 глаз)). По данным ОКТ-ПОГ из всех пациентов, у 10 (6,5%) больных декомпенсация офтальмотонуса была связана с развитием избыточного рубцевания между листками склеры, у 4 (2,6%) – с пролиферацией фиброзной ткани в субконъюнктивальном пространстве. Для снижения офтальмотонуса у 4 (5,6% от общего количества пациентов основных подгрупп) больных после предложенных методик вмешательств успешно был применен массаж области ФП. Нидлинг ФП из общего количества прооперированных глаз был выполнен в 10 (6,5%) случаях (на 5-х глазах двукратно). Однако в большем проценте случаев нидлинг ФП проводился после традиционной СТЭ (на 9 (10,8%) глазах контрольных подгрупп), чем после разработанных микроинвазивных операций (на 1 (1,4%) глазу из основных подгрупп). Спустя 3 недели после оперативных вмешательств из 14 больных с гипертензией ВГД было нормализовано без дополнительной гипотензивной терапии у 11 пациентов, у 3 – на минимальном режиме (Арутимол 0,5% - 2 раза). Необходимо отметить, что декомпенсация офтальмотонуса, связанная с избыточным рубцеванием путей оттока, отмечалась реже в основных подгруппах, что связано с особенностями микрохирургической техники, обеспечивающей минимальную травматизацию тканей. Таким образом, осложнениями раннего послеоперационного периода во всех 4 подгруппах явились гифема, ЦХО и ранняя гипертензия. Однако, суммарное количество послеоперационных осложнений достоверно (p 0,05) меньше наблюдалось после разработанных нами микроинвазивных методик вмешательств (3 (9,4%) и 6 (15%) случаев в подгруппах 1а и 2а, соответственно), чем после стандартной СТЭ (13 (35,1%) и 15 (32,6%) случаев в подгруппах 1b и 2b, соответственно). По данным биомикроскопии в первые сутки после вмешательств ФП в основных подгруппах, несмотря на смещенный поверхностный склеральный лоскут, была невысокая, но распространенная по площади, в контрольных подгруппах – локально приподнятая. Динамическое наблюдение за ВГД в течение всего срока наблюдения показало эффективность проведенного хирургического лечения во всех 4 подгруппах. Графическое отображение динамики изменения офтальмотонуса в подгруппах сравнения на различных сроках наблюдения представлено на диаграммах 1, 2.
На момент выписки из стационара тонометрическое ВГД у всех пациентов было нормализовано и в среднем составляло в основных подгруппах: 1a - 11,5±0,5 мм рт.ст. и 2a - 11,0±0,6 мм рт.ст., в подгруппах контроля: 1b - 10,8±0,4 мм рт.ст. и 2b - 10,7±0,8 мм рт.ст. Таким образом, во всех подгруппах имело место достоверное снижение офтальмотонуса в сравнении с дооперационным уровнем (p 0,001). Однако достоверно значимой разницы снижения офтальмотонуса в основных подгруппах по сравнению с контрольными не отмечали (p0,05). Через 1 мес. после хирургических вмешательств также отмечалось достоверное среднее снижение офтальмотонуса от исходных значений, как в основных, так и в контрольных подгруппах. Уровень ВГД в среднем составил в основных подгруппах: 1a – 16,7±0,5 мм рт.ст. и 2a – 17,3±0,8 мм рт.ст. и в контрольных подгруппах: 1b – 16,1±0,5 мм рт.ст. и 2b – 17,1±0,7 мм рт.ст. (табл. 6) Спустя 3 мес. после операций во всех 4 подгруппах сравнения отмечалось постепенное повышение офтальмотонуса (диаграмма 1,2). К году исследования нормализация ВГД сохранялась как в основных, так и в контрольных подгруппах (табл. 6). Дополнительно гипотензивная эффективность предложенных оперативных вмешательств в сравнении с традиционной СТЭ оценивалась по результатам электронной тонографии, выполненной в разные сроки наблюдения. Данные представлены в табл. 7. Проведенные через 1 мес. после операции тонографические исследования, свидетельствовали о нормализации показателей гидродинамики. Отмечена нормализация истинного внутриглазного давления (Po) во всех 4 подгруппах за весь период наблюдения. Коэффициент легкости оттока (КЛО, C) по сравнению с дооперационным уровнем достоверно увеличился в 2 и более раза (p 0,001) во всех подгруппах на всех сроках наблюдения. При сравнении контрольных и основных подгрупп между собой разница в изменении оттока была статистически недостоверна (p0,05).
Оценка состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ после новых микроинвазивных методик оперативного вмешательства и традиционной СТЭ с помощью ОКТ-ПОГ
Основными и доступными в клинике методиками визуализации, используемыми в оценке состояния искусственно созданных путей оттока, являются биомикроскопия и гониоскопия. Однако оба этих метода во многом носят субъективный характер, что при недостаточной подготовке офтальмолога может негативно сказаться при планировании тактики лечения пациента [88, 241]. Так же следует отметить, что существуют ситуации, когда сложно выявить взаимосвязь между внешним видом ФП и функциональным состоянием вновь созданных путей оттока, а именно степенью компенсации ВГД [156]. Кроме того, оба этих метода не дают полной информации о внутренней структуре ФП. В связи с этим, для визуализации внутренней структуры ФП в клинике в настоящее время широко используется метод УЗБМ и ОКТ-ПОГ. Несмотря на доказанную эффективность УЗБМ в адекватной оценке функциональной активности зоны оперативного вмешательства [209], ее применение в качестве одного из основных методов исследования, ограничено. Основным недостатком метода является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования. Кроме того, для получения качественных изображений при УЗБМ-исследовании необходимо наличие высокого уровня навыков у оператора [188].
Поэтому ОКТ-ПОГ является основным методом оценки морфологической структуры ФП, с первого дня после операции, то есть в ранний послеоперационный период. В нашей работе проанализированы ОКТ-ПОГ сканограммы зоны вновь созданных путей оттока после традиционной СТЭ и предложенных нами оригинальных методик оперативных вмешательств у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ. Период наблюдения составил 1 мес. после хирургического лечения. Выбор таких сроков осмотра связан с морфогистологической характеристикой естественного течения раневого процесса [90]. ОКТ-ПОГ выполнялось на приборе «SOCT Copernicus+» (Optopol, Польша) [23, 36, 40]. Подробное описание прибора и методики обследования представлены в главе материал и методы.
Начиная с первого дня после операции и в дальнейшем при динамическом обследовании, при ОКТ-ПОГ в подгруппах сравнения сканограммы зон оперативных вмешательств отличались следующими особенностями. У пациентов контрольных подгрупп в первые сутки после операции картина ФП были примерно одинаковой, и выглядела следующим образом. На сканограммах в зоне ФП хорошо визуализировались субконъюнктивальная и интрасклеральная полости с содержимым низкой оптической плотности. Обе полости имели вид плоской щели (рис. 10). В основных подгруппах также хорошо визуализировались обе полости с содержимым низкой оптической плотности. Однако, поверхностный склеральный листок был куполообразно приподнят над ложем, создавая заметное пространство для свободного оттока ВГЖ (рис. 11).
На третьи сутки картина ФП по данным ОКТ-ПОГ существенно не изменилась во всех 4 подгруппах. Следует отметить, что подлоскутные пространства несколько увеличились, что связано с естественным течением раневого процесса (постоперационный эффект воспаления). Данная тенденция прослеживалась у пациентов всех исследуемых подгрупп. На 7 день послеоперационного периода отмечалось заметное изменение картины ОКТ-ПОГ. У пациентов всех исследуемых подгрупп субконъюнктивальная полость визуализировалась уже не как единое щелевидное пространство с однородной низкой рефлективностью содержимого, а появились участки средней и низкой оптической плотности, то есть с характерной картиной кистозных полостей (рис. 12, 13). В 11,6% случаев (18 пациентов) от общего количества прооперированных пациентов больных на сканограммах области ФП в субконъюнктивальной и интрасклеральной полостях отмечалось появление большого количества участков высокой оптической плотности (рис. 14), из которых 3,2% (5 глаз) и 4,5% (7 глаз) составили пациенты после традиционной фистулизирующей методики, и 1,3% (2 глаза) и 2,6% (4 глаза) – после предложенных вмешательств. Содержимое микрокистозных полостей в зоне оперативного вмешательства у данных пациентов было неоднородным. Интрасклеральное пространство также оставалось хорошо выраженным в основных подгруппах. Таким образом, данная картина ФП в основных подгруппах 1а и 2а наблюдалась в 6,3% (2 глаза) и в 10,0% (4 глаза) случаев, соответственно, а в контрольных подгруппах 1b и 2b - в 13,5% (5 глаз) и в 15,2% (7 глаз).
На 14 день во всех 4 подгруппах отмечалось формирование в субконъюнктивальном пространстве кистозных полостей, отграниченных участками средней оптической плотности, вследствие начала активного разрастания рубцовой ткани между конъюнктивой и подлежащей склерой.
