Введение к работе
Актуальность темы
Первое место по частоте встречаемости травм средней зоны лица и в частности орбит делят травмы, полученные в результате ДТП и увечья криминального характера (Cole P. et al., 2007, Erdmann D. et al., 2008, Salentijn E. et al., 2013).
Особенно тяжелыми представляются деформации орбиты, возникшие в результате ДТП. Лечение таких пациентов требует особого подхода, как в период острой травмы, так и в период формирующихся посттравматических деформаций (1-3 месяц после травмы) (Караян А.С. 2007). В последнее время, в связи с развитием малоинвазивных методов хирургии, все чаще приходится сталкиваться с повреждениями стенок орбиты, осложнившими эндоскопические операции на придаточных пазухах носа (Kaeser P.F., 2012, Bagheri A., 2012).
Основными клиническими проявлениями повреждений орбиты в отдаленные сроки после травмы являются изменения положения глаза в орбите и бинокулярное двоение, мучительное для пациентов и зачастую приводящее к инвалидности. Максимальный дискомфорт пациенту причиняет диплопия, располагающаяся в центральной зоне поля бинокулярного зрения и в нижней его (рабочей) части (Кугоева Е.Э., 1995, Капранова А.С., 2007, Сергеева Л.А., 2012). Помимо изменения пространственного положения глаза в орбите, причиной диплопии могут являться патологические изменения глазодвигательного аппарата, часто возникающие при травмах орбиты (Груша О.В., 1977, Атькова Е.Л., 1984). Клинически это может проявляться офтальмоплегией различной степени выраженности.
Способами визуализации повреждений при травмах черепа, в частности лицевого скелета, являются лучевые методы, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Часто при переломах стенок орбиты в патологический процесс вовлекаются мягкотканные структуры, в том числе экстраокулярные мышцы (ЭОМ), детальная визуализация которых при проведении КТ может быть затруднена. В свою очередь МРТ орбит не дает представлений о костных деформациях и не должна первично применяться для диагностики травм орбиты. Оценка состояния экстраокулярных мышц (нижних косой и прямой в случае с наиболее распространенным переломом нижней стенки орбиты), прилежащих к месту перелома, является одним из ключевых факторов в определении тактики лечения пациентов с травмами орбиты (Сидоренко Е.И., Горбунова Е.Д., 2007). Методом выбора лечения пациентов с рестриктивной офтальмоплегией является хирургическое лечение (Катаев М.Г., 2005-2011, Груша Я.О., 2009, McInnes A.W., Burnstine M.A., 2010, Choi M., Flores R.L., 2012). Однако, диагностические методики, позволяющие получать информацию о функциональном состоянии поврежденных мышц, зачастую оказываются недостаточно информативными.
Специфические посттравматические изменения структур орбиты изучены не достаточно полно, в связи, с чем возникает проблема невысокой эффективности традиционных оперативных методик в отсроченный период после травмы.
В настоящее время накоплены результаты ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) орбитальных сосудов в норме, при острых и хронических нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва, в дифференциальной диагностике новообразований глазного яблока, в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения сосудистой патологии органа зрения (Харлап С.И., 2003, Насникова И.Ю., 2004, Киселева Т.Н., 2001, ., 2008). Известно, что гемодинамические изменения при травматических повреждениях орбиты могут существенно влиять на зрительные функции, однако в литературе практически отсутствуют работы, иллюстрирующие возможности цветового доплеровского картирования (ЦДК) и УЗДГ сосудов глаза и орбиты при данной патологии.
Цель исследования:
Разработать новые подходы в диагностике и лечении пациентов с рестриктивной офтальмоплегией при травмах орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать алгоритм обследования и динамического наблюдения пациентов с ограничением подвижности глаза после травм орбиты.
-
Изучить диагностические возможности мультиспиральной КТ в визуализации ЭОМ у пациентов с рестриктивной офтальмоплегией после травм орбиты.
-
Оценить особенности орбитальной гемодинамики у больных с рестриктивной офтальмоплегией до и после пластики орбиты.
-
Разработать дифференцированный подход к лечению больных с рестриктивной офтальмоплегией.
-
Исследовать преимущества и недостатки трансконъюнктивального доступа при пластике нижней стенки орбиты и мобилизации ЭОМ.
Научная новизна
Усовершенствован алгоритм обследования и динамического наблюдения пациентов с тупыми травмами орбиты. Впервые для диагностики рестриктивной офтальмоплегии применена методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) с видеорегистрацией полученных результатов, позволяющая оценить состояние экстраокулярных мышц в стадии сокращения и расслабления при разных направлениях взора при травмах орбиты. Получены первые результаты исследования кровотока в орбитальных сосудах до и после реконструктивной операции на нижней и медиальной стенках орбиты. Предложенная компьютерная программа «ДиплоТарг» позволяет проводить оценку зоны бинокулярного двоения в динамике.
Практическая значимость
Доказана информативность мультиспиральной компьютерной томографии при травматической патологии орбиты, сопровождающейся ограничением подвижности глаза. Данные фМСКТ позволяют более точно планировать объем операций на орбите. Определена положительная корреляционная зависимость результата тракционного теста с данными сократительной активности экстраокулярных мышц по результатам фМСКТ. Разработана компьютерная программа «ДиплоТарг» для качественной и количественной оценки зоны бинокулярного двоения.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные диагностические методики и способ хирургического лечения пациентов с рестриктивной офтальмоплегией после травм орбиты применены в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на кафедре лучевой диагностики и терапии Первого МГМУ им И.М. Сеченова, городской клинической больнице им С.П. Боткина. Зарегистрирована программа для ЭВМ «ДиплоТарг» (свидетельство о регистрации №2012613045 от 29.03.2012г.) для исследования зоны бинокулярного двоения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при рестриктивной офтальмоплегии, заключающаяся в проведении МСКТ орбит в различных направлениях взора пациента, использующая анализ изменений расположения и поперечного сечения экстраокулярных мышц.
-
Выявлена корреляция ограничения подвижности глаза с интраоперационными данными.
-
Выявлено, что проведение реконструктивных операций на орбите, направленных на освобождение ЭОМ, сопровождается улучшением кровотока в орбитальных сосудах и уменьшение асимметрии гемодинамических показателей по сравнению с интактной
-
Интраоперационное введение ботулотоксина типа А в ущемленную мышцу после ее мобилизации позволяет повысить эффективность восстановления ее функций.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2011г.), на Европейском офтальмологическом конгрессе (Женева, Швейцария, июнь 2011г.), на XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные проблемы нейроофтальмологии» (Москва, январь 2012г.), на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2012» (Москва, июнь 2012г.), на Европейском конгрессе глазных пластических и реконструктивных хирургов (Таллин, Эстония, сентябрь 2012г.), на II национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, декабрь 2012г.), а также на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН 15.10.2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 46 отечественных и 110 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 49 рисунками.
Похожие диссертации на Новые диагностические и лечебные подходы у пациентов с рестриктивной офтальмоплегией при травмах орбиты
