Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эволюция хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Фистулизирующие вмешательства 14
1.2. Патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции. Непроникающие методики 23
1.3. Способы повышения эффективности хирургии глаукомы 37
Глава 2. Экспериментальное морфологическое исследование на изолированных донорских кадаверных глазах
2.1. Материалы и методы 47
2.2. Результаты гистологического исследования прооперированных донорских кадаверных глаз 51
Глава 3. Материалы и методы клинического исследования
3.1. Клинические и функциональные методы обследования пациентов в предоперационном периоде 56
3.2. Общая характеристика клинического материала 58
3.3. Распределение пациентов по группам 62
3.4. Техника хирургических вмешательств 65
3.5. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода 70
3.6. Методы статистического анализа 71
Глава 4. Результаты клинического исследования
4.1. Ближайшие результаты синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием 72
4.2. Ближайшие результаты синусотрабекулоэктомии 80
4.3. Результаты синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием в отдалённые сроки после операции 82
4.4. Результаты синусотрабекулоэктомии в отдалённые сроки после операции 90
4.5. Сравнительное исследование результатов синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием и синусотрабекулоэктомии 94
Глава5. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Эволюция хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Фистулизирующие вмешательства
- Результаты гистологического исследования прооперированных донорских кадаверных глаз
- Общая характеристика клинического материала
- Ближайшие результаты синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Глаукома - группа заболеваний, характеризующихся развитием
оптической нейропатии, для которых повышение ВГД за пределы
толерантного уровня является одним из главных факторов риска [180]. ПОУГ не связана с какими-либо системными или глазными заболеваниями и является важной медико-социальной проблемой. По статистике ВОЗ, каждый год в мире около 2,4 млн. человек заболевают глаукомой. В России насчитывается примерно 750 тыс. пациентов с этим заболеванием [130]. Не исключено, ,что эта цифра несколько занижена, поскольку из клинических исследований известно, что глаукомой страдает от 1,1 до 2,1 % белого населения земного шара старше 40 лет [180]. Глаукома - одна из главных причин неустранимой слепоты: около 15 % слепых потеряли зрение вследствие этого заболевания.
Лечение глаукомы представляет собой непростую задачу и состоит из двух этапов: во-первых, необходимо устранить основной фактор риска заболевания, снизив ВГД до «целевого» уровня, при котором исключается возможность дальнейшего повреждения волокон зрительного нерва; во-вторых, необходимо предпринимать меры, направленные на предупреждение прогрессирования ГОН [130].
Гипотензивное лечение глаукомы начинают с консервативных методов, при неэффективности которых переходят к хирургическому лечению. Последнее показано также и при непереносимости глазных капель, невозможности их применения из-за недостаточной комплаентности пациентов [115].
Уже давно известно, что, чем раньше предпринято антиглаукоматозное вмешательство, тем стабильнее оказывается гипотензивный эффект после него [10, 159, 191, 193, 202,224, 235,248, 266]. В объяснении причины этого наблюдения не последняя роль отводится предшествующей гипотензивной
терапии, а именно - её продолжительности и характеру используемых препаратов. Оказалось, что длительное применение глазных капель для снижения ВГД приводит к нежелательным изменениям переднего отрезка глазного яблока, в результате которых увеличивается количество эпителиальных клеток, фибробластов, макрофагов, лимфоцитов. Перечисленные клеточные элементы ответственны за развитие склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений после оперативного вмешательства с последующей декомпенсацией офтальмотонуса [190, 234, 253].
Несмотря на предпринимаемые усилия, идея хирургического лечения больных глаукомой ещё далека от однозначного решения. Эволюция антиглаукоматозных вмешательств проделала долгий путь от полностью фистулизирующих методик, характеризующихся серьёзными осложнениями и реальной угрозой полной потери зрения [199], до непроникающих операций, не всегда эффективных, однако отличающихся выраженным профилем безопасности.
Во всём мире «золотым» стандартом антиглаукоматозной хирургии считается трабекулоэктомия, или, как называют эту операцию в России, синусотрабекулоэктомия [130]. Несмотря на то что эта методика обеспечивает удовлетворительные результаты по компенсации ВГД, ей присущ элемент фистулизации. Иными словами, иссечение участка склеры с трабекулой и ШК под поверхностным склеральным лоскутом может приводить к тяжёлым осложнениям, в основе которых лежит форсированная фильтрация камерной влаги. После трабекулоэктомии довольно часто встречаются ЦХО, гифемы, инфекционные осложнения, а синдром мелкой передней камеры может привести к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, синехий, что, в свою очередь, может результироваться в повышении ВГД [47, 200, 282].
С избыточной фильтрацией ВГЖ и гипотонией связывают ещё и развитие ишемической оптиконейропатии и макулопатии. Нередко после трабекулоэктомии наблюдается прогрессирование катаракты, формирование кистозных фильтрационных подушечек, которые могут служить источником эндофтальмита в отдалённом послеоперационном периоде.
Появление операционных микроскопов с высокой разрешающей способностью, фундаментальные исследования морфологии дренажной зоны глаза привели к разработке патогенетически ориентированных операций, каждая из которых была направлена на лечение определённой формы глаукомы: например, иридоциклоретракция выполнялась при органической блокаде угла передней камеры, а трабекулотомия - при трабекулярной ретенции [91].
Заслуга патогенетически ориентированной хирургии состоит ещё и в том, что она открыла эру непроникающей хирургии, появление которой по важности своей можно сравнить, пожалуй, лишь с иридэктомией Альберта ф. Грефе.
Синусотомия впервые была описана М.М Красновым в 1964 году [87]. Как отмечал сам автор методики, в ней была впервые реализована идея восстановления оттока ВГЖ при ПОУГ без вскрытия полости глаза (для фильтрации камерной влаги использовалась естественная структура — трабекула), что позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства и минимизировать число осложнений, причём эффективность операции, выполненной по показаниям, оказалась довольно высокой. Правда, автор предлагал проводить экстернализацию ШК на довольно большом протяжении (25-30% окружности лимба), чем и объяснял стойкий и выраженный гипотензивный эффект операции [92].
Синусотомия была разработана для лечения интрасклеральной формы ретенции, и некоторые офтальмологи справедливо отмечали затруднения при её диагностике и связанный с этим недостаточный и нестойкий эффект после
операции. В связи с этим были представлены методы, направленные на повышение эффективности синусотомии:
аффинаж трабекулы (синусокюретаж), в основе которого лежит удаление эндотелия и юкстаканаликулярной ткани внутренней стенки ШК [9,36];
уменьшение процессов рубцевания путём синусолавации папаином, аппликации цитостатиков [74, 268];
воздействие на трабекулу Nd:Yag-^a3epoM в послеоперационном периоде (трабекулопунктура), являющееся по сути лазерной трабекулотомией ab interno [30];
повышение проницаемости трабекулы путём её механического растяжения, ультразвуковой активации и воздействия эксимерного лазера [118, 188, 258].
В 1989 году С.Н. Фёдоровым и В.И. Козловым была анонсирована новая неперфорирующая методика - непроникающая глубокая склерэктомия [161], являющаяся по сути расширенной синусотомиеи. Фильтрация ВГЖ при ней осуществляется через трабекулярную диафрагму и периферический участок десцеметовой мембраны. Авторы сообщали о высоком гипотензивном эффекте операции даже в отдалённом периоде наблюдения (около 90%). Тем не менее, офтальмологи, использующие НГСЭ в своей повседневной практике, отмечают определённые технические сложности при её выполнении и нестабильность гипотензивного эффекта, особенно при далекозашедшей стадии заболевания, что может быть связано с увеличением трабекулярной ретенции и усилением процессов рубцевания в послеоперационном периоде [180]. Вот почему одновременно с внедрением НГСЭ в клиническую практику офтальмологи продолжали изыскивать различные методики, направленные на повышение эффективности операции.
В частности, в 1990 г. группой авторов [81] была разработана десцеметогониопунктура, заключающаяся в нанесении YAG-лазерных
аппликаций в области фильтрующей мембраны и устранении таким образом препятствия для пассажа внутриглазной жидкости в интрасклеральную и субконъюнктивальную полости. С целью модуляции процессов рубцевания обычно применяются антифибротические агенты (митомицин С и 5-фторурацил) и дренажи, изготовленные из коллагена, гидрогеля или содержащие гиалуроновую кислоту [167, 181, 221, 252].
В 1999 году Stegmann усовершенствовал методику НГСЭ путём введения в шлеммов канал высокомолекулярного вискоэластика, благодаря чему, по его мнению, существенно улучшается фильтрация водянистой влаги по естественным путям, а именно - через шлеммов канал в коллекторные канальцы [291, 292].
Относительно эффективности непроникающих операций единого мнения в настоящее время нет. Некоторые авторы указывают на довольно низкий процент компенсации ВГД в отдалённом послеоперационном периоде, другие, напротив, наблюдают компенсацию офтальмотонуса в большом числе случаев, сопоставимом с таковым при трабекулоэктомии. Однако и оппоненты, и апологеты непроникающей хирургии сходятся в одном - количество осложнений при её выполнении значительно меньше, чем при традиционной, фистулизирующей хирургии [179, 202, 208, 260]. Эти данные способствовали формулированию нами цели настоящего исследования.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе теоретических данных и экспериментально-морфологического исследования разработать и внедрить в клиническую практику модификацию синусотомии, характеризующуюся технической простотой выполнения и длительным гипотензивным эффектом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнить морфологический эксперимент на донорских кадаверных глазах для обоснования технической возможности проведения новой модификации синусотомии.
Оценить в клинике гипотензивную эффективность и функциональные результаты предложенной операции.
Изучить интра- и послеоперационные осложнения модификации синусотомии и предложить способы их профилактики.
Провести сравнительный анализ результатов синусотрабекулоэктомии и новой непроникающей методики.
Определить показания и противопоказания для выполнения модификации синусотомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработана новая патогенетически ориентированная непроникающая
операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы —
синусотомия из супрахориоидального пространства, обладающая
высоким гипотензивным эффектом и низким уровнем интра- и
послеоперационных осложнений.
Новая методика обоснована экспериментально и успешно апробирована
в клинике.
Определены показания и противопоказания к проведению новой
операции.
Применён метод контрольного гониоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде, позволивший визуализировать перфорации трабекулярного аппарата различной формы и протяжённости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана и внедрена в клиническую практику новая непроникающая патогенетически ориентированная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы - синусотомия из супрахориоидального пространства.
Для повышения эффективности операции предложено использовать коллагеновый дренаж.
На клиническом материале изучены гипотензивная эффективность и функциональные результаты новой операции в сравнении с синусотрабекулоэктомией.
Изучен характер интра- и послеоперационных осложнений ССПК.
Перфорации трабекулярного аппарата ассоциируются с более высоким уровнем послеоперационных осложнений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Синусотомия из супрахориоидального пространства с
коллагенодренированием — новая непроникающая патогенетически
ориентированная операция для лечения первичной открытоугольной
глаукомы.
Для повышения эффективности операции необходимо использовать
коллагеновый дренаж, что позволяет снизить скорость формирования
склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.
ССПК характеризуется длительным и стойким гипотензивным эффектом
и низким уровнем интра- и послеоперационных осложнений.
При повышении ВГД после проведения ССПК целесообразно выполнять лазерную трабекулопунктуру.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих офтальмологических конференциях:
Фёдоровские чтения (Москва, 2008): «Гипотензивный эффект синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием»;
Глаукома: реальность и перспективы (Москва, 2008): «Морфологическое обоснование возможности проведения синусотомии из супрахориоидального пространства» и «Результаты применения синусотомии из супрахориоидального пространства в лечении открытоугольной глаукомы».
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Предложенная операция — ССПК — внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», 1-го и 6-го отделений микрохирургии глаза Офтальмологической клинической больницы (г. Москва) и отделения микрохирургии глаза ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 — в центральной печати. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2007107474.
ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 145 страницах машинописи и состоит из содержания, введения, 5 глав (обзор литературы, экспериментальное морфологическое исследование на изолированных донорских глазах, материалы и методы клинического исследования, результаты клинического исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 307 источников, из них 177 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 52 рисунками.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю — заведующему кафедрой офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» профессору Батманову Юрию Евгеньевичу за выбор темы диссертации и помощь в осуществлении всех её этапов. Автор выражает благодарность профессору кафедры офтальмологии ФУВ Слонимскому Алексею Юрьевичу и доценту кафедры офтальмологии ФУВ Курченко Светлане Ивановне за ценные советы в ходе рецензирования работы, старшему научному сотруднику кафедры офтальмологии ФУВ Фалхуту Омару Сабировичу за помощь в реализации клинической части работы. Автор выражает благодарность ведущему научному сотруднику отдела патогистологии НИИ глазных болезней РАМН Фёдорову Анатолию Александровичу за помощь в осуществлении экспериментальной части работы и младшему научному сотруднику отдела глаукомы НИИ глазных болезней РАМН Антонову Алексею Анатольевичу за помощь в подготовке иллюстративного материала.
Эволюция хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Фистулизирующие вмешательства
Лечение глаукомы требует индивидуального подхода к каждому больному. Вопрос о сроках и объёме оперативного вмешательства зависит от многих факторов, как-то: разновидность глаукомы, возраст больного, состояние его зрительных функций, возможность компенсации ВГД только благодаря капельным гипотензивным средствам, применимость лазерного лечения, пунктуальность пациента при выполнении предписаний врача. Довольно часто отказ от хирургического лечения глаукомы приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и слепоте [79].
Первые попытки оперировать глаукому предпринимались одновременно с появлением в литературе данных об уплотнении глаза при этом заболевании и сводились к пункции склеры (Mackenzie, 1830; Middlmore, 1835; de Wecker, 1868; цит. по [128]). Попытки эти, однако, не увенчались успехом, поскольку приводили лишь к кратковременному снижению ВГД.
Эру хирургии глаукомы открыл в 1856 году Albrecht v. Graefe, предложивший антиглаукоматозную иридэктомию [цит. по [128]]. Событием это было поистине исключительным, знаковым, поскольку заболевание до этого момента считалось неизлечимым и ведущим к неизбежной слепоте. Кстати говоря, хирург за год до этого, в 1855 г., выполнял противовоспалительную иридэктомию при иритах, предполагая, что причиной рецидива болезни служат задние синехии, и лишь позднее стало известно, что операция помогала лишь в случаях, осложнившихся вторичной глаукомой. Возвращаясь к иридэктомии антиглаукоматозной, необходимо сказать, что авторы, её выполнявшие, отмечали наибольшую эффективность (91%) при остром приступе глаукомы (В.П. Одинцов, 1934; цит. по [128]), что вполне обоснованно, принимая во внимание современные данные о патогенезе заболевания.
Практически все предложенные впоследствии (вплоть до 60-х гг. 20 века) операции (кроме циклодиализа (Heine, 1905)), были направлены либо на полную фистулизацию глазного яблока, рассчитанную на формирование кистовидного фильтрующего рубца склеры, обеспечивающего фильтрацию ВГЖ из передней камеры (косая склерэктомия по Маклакову, 1886; иридосклерэктомия по Lagrange, 1905-1910; корнеосклеральная трепанация по Elliot, 1909), либо на субконъюнктивальное ущемление радужки в ране (ириденклейзис по Holth, 1906, и его модификации).
Что же до эффективности этих вмешательств, она, по сообщениям авторов, была высокой и составляла 87-100 % (В.П. Одинцов, 1922; Н.В: Косицын, 1952; цит. по [128]). Полная фистулизация глазного яблока, обеспечивая столь высокий гипотензивный эффект, являлась на самом деле существенным их недостатком из-за того, что зачастую приводила к длительной гипотонии (вследствие трудности дозирования гипотензивного эффекта) и связанным с ней осложнениям: отслойке сосудистой оболочки, формированию синехий, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, прогрессированию катаракты. Нередким явлением были поздние инфекционные осложнения, наблюдавшиеся порой спустя многие годы после проведённых операций (В.П. Одинцов, 1934; цит. по [128]).
Наиболее часто применяемой операцией для лечения открытоугольной глаукомы в наши дни остаётся, бесспорно, синусотрабекулоэктомия [130] (называемая также субсклеральной склерэктомией, секторной синусэктомией) и её многочисленные модификации. Впервые эта методика, неточно названная трабекулэктомией [91, 114], была предложена Sugar в 1961 г. [294] и заключалась в субсклеральном удалении участка глубокой пластинки склеры, содержащего трабекулярную диафрагму. Однако все его операции постигла неудача, поскольку он чересчур сильно затягивал швы, фиксирующие поверхностный склеральный лоскут.
Первые успешные попытки выполнения трабекулэктомии принадлежат J. Cairns (1968) [194]. Автор полагал, что после удаления трабекулы водянистая влага поступает в перерезанные концы шлеммова канала с дальнейшим пассажем по естественным путям оттока. Формирование конъюнктивальной фильтрационной подушечки он считал проявлением недостаточной адаптации поверхностного склерального лоскута.
Впоследствии, однако, оказалось, что перерезанные концы шлеммова канала сдавливаются и рубцуются [102, 218], а отток ВГЖ происходит через поверхностный склеральный лоскут [256, 282] и через фистулу, образующуюся по его краю, то есть происходит формирование дополнительных интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока [37]. Подобные результаты могут быть получены даже в том случае, если в удаляемом участке ткани под поверхностным склеральным лоскутом содержится не трабекула, а роговица, что имеет место при сублимбальной кератэктомии [44].
Хотя и при трабекулэктомии непременным условием является формирование конъюнктивального [223, 299] и поверхностного склерального лоскутов, а удаляется участок глубокой пластинки склеры с трабекулой и ШК, операции этой присущ «элемент фистулизации» [91]. Поэтому все разработанные впоследствии модификации классической трабекулэктомии по Cairns направлены были на минимизацию послеоперационных осложнений и повышение эффективности операции. Так, в 1971 г. А.П. Нестеров предложил трабекулэктомию с увеальным карманом, отличающуюся тем, что блок глубокой склеральной ткани иссекают таким образом, чтобы обнажился участок цилиарного тела [цит. по [114]]. Таким образом, водянистая влага оттекает не только в субконъюнктивальное, но и в супрацилиарное пространство, то есть активируется увеосклеральныи путь оттока. Попытка сделать трабекулэктомию ещё более эффективной и универсальной привела к тому, что О.В. Груша и Г.А. Соколовский в 1976 г. предложили операцию, которая была названа ими трабекулэктомией со склероинклейзисом [цит. по [90]]. Участок глубоких слоев фильтрующей зоны при этом резецируется не полностью, а остаётся прикреплённым справа или слева к краю сформированного окна. Образовавшийся таким образом язычок склеральной ткани заправляется в угол передней камеры и играет роль своеобразного склерального «фитиля», по которому происходит фильтрация; кроме того, он позволяет оттеснить радужку от трабекулэктомического отверстия.
Двумя годами позже М.М. Краснов усовершенствовал эту операцию (справедливо назвав её трабекулостомией, что более соответствует её характеру), предложив трабекулоциклостомию [90]. Особенность её заключается в том, что после выкраивания склеральной полоски из глубоких слоев склеры по направлению к экватору производится циклодиализ, в который она и заправляется. Автор отмечал высокую эффективность методики даже в случаях реопераций, когда трабекулэктомия не дала постоянного эффекта.
Результаты гистологического исследования прооперированных донорских кадаверных глаз
Во время выполнения синусотомии на донорских кадаверных глазах через доступ из супрахориоидального пространства каких-либо сложностей отмечено не было. Мы отдаём себе отчёт в том, что отчасти это связано с тем, что средний возраст доноров не превышал 50 лет и ни одному из них не был поставлен диагноз «глаукома» при жизни.
Уточним, что цель нашего эксперимента ограничивалась только обоснованием возможности проведения синусотомии из супрахориоидального пространства. Мы считаем эту технику новой (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 19.08.08 г. по заявке №2007107474) и самодостаточной, способной нормализовать ВГД у большинства больных открытоугольной глаукомой вне зависимости от вида ретенции. В задачи нашего исследования входило детальное гистологическое изучение дренажной зоны кадаверного донорского глаза (без глазной патологии) после выполнения предложенной нами операции модифицированной синусотомии. На гистологических препаратах после проведенной операции трабекула остаётся неповреждённой (см. рисунки 6 и 7). Топографические взаимоотношения элементов дренажной системы не нарушаются. Рисунок 6. Область дренажной зоны после выполненной синусотомии из супрахориоидального пространства: 1 - поверхностный склеральный лоскут; 2 - роговица; 3 - трабекула; 4 - склеральная шпора; 5 - цилиарное тело. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х15 Рисунок 7. Область дренажной зоны после выполненной синусотомии из супрахориоидального пространства при большем увеличении: 1 - трабекула; 2 - склеральная шпора; 3 - радужная оболочка. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х125 В этом отношении интересно сопоставить объём склеральной ткани, удаляемой в ходе классической синусотомии М.М. Краснова и нашей модификации (см. рисунки 8 и 9). Рисунок 8. Объем склеральной ткани, удаляемой во время выполнения классической синусотомии М.М. Краснова (подсветленная область). Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х75 Рисунок 9. Объем склеральной ткани, удаляемой во время выполнения операции синусотомии из супрахориоидального пространства (подсветленная область). Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х50
Очевидно, что в последнем случае склера иссекается не только в проекции шлеммова канала, что имеет место при классической технике, но и кзади от него, в результате чего ВГЖ, фильтруясь через трабекулу, попадает в более объёмное пространство, «крышей» которого является поверхностный склеральный лоскут, а дном - поверхность цилиарного тела. Благодаря этому создаются условия для формирования после операции интрасклерального «озера», из которого водянистая влага может всасываться в капилляры цилиарного тела и оттекать в супрахориоидальное пространство, благодаря чему уменьшается нежелательная её фильтрация под конъюнктиву.
В заключение считаем необходимым остановиться на двух особенностях операции. Первая обусловлена топографической взаимосвязью структур, обнажаемых во время операции. Другими словами, при правильном выполнении синусотомии из супрахориоидального пространства хирург видит весь комплекс «цилиарное тело-склеральная шпора-трабекула», и при определённых ситуациях, описанных ниже, облегчаются манипуляции на структурах дренажной системы, в частности, на трабекуле, результатом которых может быть выполнение как трабекулотомии, так и трабекулэктомии. При этом практически исключаются осложнения, связанные с неправильным определением положения шлеммова канала, что возможно при обычном доступе (рисунок 10).
Область дренажной зоны после выполненной трабекулотомии тотчас после синусотомии доступом из супрахориоидального пространства. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 15
Вторая особенность операции может явиться одним из объяснений причины возникновения столь нередких при непроникающей технике микроперфораций. Во время проведения эксперимента мы столкнулись с этой проблемой и наблюдали микроперфорации трабекулы визуально (благодаря большому увеличению операционного микроскопа), а также получили морфологическое подтверждение их наличия (рисунок 11). Рисунок 11. Область дренажной зоны после синусотомии из супрахориоидального пространства. Микроперфорация трабекулярной диафрагмы (указана стрелкой) как возможное осложнение операции. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х15 Если не брать в расчёт технические ошибки на этапе освоения операции, вероятность которых впоследствии прогрессивно уменьшалась, возможная причина их появления, по нашему мнению, может быть связана с очень высоким интраоперационным ВГД. Во время эксперимента в ряде случаев оно сознательно создавалось с помощью глазодержателя. Поэтому для клинического этапа нашей работы мы сделали вывод о необходимости выполнения парацентеза с дозированным выпусканием водянистой влаги непосредственно перед вскрытием просвета шлеммова канала.
Таким образом, результаты анатомического эксперимента на изолированных донорских кадаверных глазах наглядно продемонстрировали возможность проведения синусотомии доступом из супрахориоидального пространства, показали потенциальные осложнения операции и помогли выработать профилактические меры, чтобы их избежать. Полученные данные позволили нам перейти к клинической части работы.
Общая характеристика клинического материала
В настоящем проспективном исследовании принимали участие 96 пациентов (96 глаз) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы Распределение пациентов по полу Все пациенты были прооперированы впервые (критерии включения). «Стаж» заболевания варьировал от 1 месяца до 12 лет, в среднем составив 5,2 лет. Изучалась эффективность новой непроникающей антиглаукоматозной операции - синусотомии из супрахориоидального пространства, предложенной и морфологически обоснованной нами.
Критерии исключения для данного исследования были следующими. Во-первых, это терминальная стадия заболевания, когда выполнение непроникающих методик не представляется обоснованным и целесообразным ввиду выраженных дистрофических изменений в трабекулярном фильтре и заведомо низкой по этой причине эффективности подобных операций. Во-вторых, это узкий профиль даже полностью открытого угла передней камеры, поскольку известно, что имеющиеся при этом анатомо-топографические предпосылки обуславливают необходимость проведения лазерного этапа лечения, предшествующего хирургическому, для предупреждения осложнений, связанных с возможностью блокады фильтрационной зоны радужкой. Нас же интересовала эффективность «чистой» синусотомии из супрахориоидального пространства, выполненной по показаниям. По этой же причине мы не включали в исследование пациентов с предшествующими лазерными операциями на трабекуле, поскольку лазерная трабекулопластика и селективная лазерная трабекулопластика могут явиться причиной её интраоперационного повреждения в виде формирования перфорации.
Возраст пациентов колебался от 50 до 86 лет, в среднем составив 68±12 лет. Большинство из них были старше 60 лет (рисунок 14), с чем мы связываем распространённость сосудистой патологии, которой страдали почти 85% пациентов (81 человек). Распределение пациентов по возрасту Интересным представляется наблюдение за количеством пациентов с подтверждённым семейным анамнезом глаукомы: в нашем исследовании их была почти половина (рисунок 15), причём около 10% пробандов имели двух и более потомков, страдавших этим заболеванием.
Число пациентов с семейным анамнезом глаукомы Большинство пациентов перед операцией получали комбинированную гипотензивную терапию (рисунок 16), причём обязательным компонентом её был (3-блокатор - неселективный (МНН тимолол) или селективный (МНН бетаксолол). Вторым препаратом обычно был М-холиномиметик пилокарпин, реже - аналог простагландина (МНН травопрост или латанопрост) и ещё реже ингибитор карбоангидразы (МНН бринзоламид или дорзоламид). Восемь пациентов применяли 3 вида капель, двое - 4 препарата.
Распределение пациентов по типу гипотензивной терапии Тем не менее, ВГД у большей части пациентов не было компенсировано, что и послужило показанием к оперативному вмешательству (рисунок 17).
Распределение пациентов по степени повышения ВГД В случае же компенсации офтальмотонуса, измеренного традиционным способом (по Маклакову), причиной проведения операции было прогрессирование ГОН. Другими словами, «целевое» внутриглазное давление у этих пациентов имело более низкие значения, нежели измеренное тонометрическое, пусть и лежащее в допустимых границах. Немаловажно также отметить, что у 2 пациентов мы были вынуждены прибегнуть к оперативному лечению ввиду недостаточной их комплаентности.
В соответствии с обозначенной задачей все пациенты были случайным образом отнесены к одной из двух групп. Основная группа была представлена 56 пациентами, которым была выполнена синусотомия из супрахориоидального пространства. 40 пациентам контрольной группы произведена синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией в качестве «золотого стандарта» хирургии глаукомы, с которым имеет смысл сравнивать всякое новое антиглаукоматозное вмешательство. Всем пациентам хирургическое вмешательство выполнялось только после внимательного их ознакомления с содержанием информированного согласия. Проведение оперативного лечения регламентировалось положительным решением локального Этического комитета Российского государственного медицинского университета.
Здесь надо ещё раз отметить, что исследование было рандомизированным, и каких бы то ни было дополнительных критериев для включения пациентов в ту или иную группу введено не было. Косвенным подтверждением сказанному служит практически одинаковый возрастной и половой состав в наблюдаемых группах Предоперационная острота зрения в обеих группах колебалась от правильной светопроекции до 1,0. Детальная характеристика этого показателя, а также данные суммарных границ периферического поля зрения приведены в таблице 2. Снижение остроты зрения было обусловлено как возрастным помутнением хрусталика, так и состоянием зрительного нерва пациентов, а именно степенью развития глаукомной оптической нейропатии. Почти у половины пациентов в обеих группах была диагностирована развитая глаукома; тем не менее, в исследовании принимали участие пациенты как с начальной, так и с далекозашедшей стадией заболевания
Ближайшие результаты синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием
Основная группа была представлена 56 пациентами с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Среди них было 24 мужчины и 32 женщины. В среднем тонометрическое ВГД до операции составило 29,8±8,1 мм рт. ст. Всем пациентам планировалось выполнение новой непроникающей операции - синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием - по вышеописанной методике.
Особых технических сложностей во время проведения синусотомии отмечено не было. Однако у двух пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы мы вынуждены были менять технику операции. Считаем необходимым подробно остановиться на описании этих клинических случаев.
У одного пациента после вскрытия шлеммова канала и удаления эндотелия и юкстаканаликулярной ткани мы не получили адекватной фильтрации ВГЖ из передней камеры. Наиболее вероятной причиной этого послужили выраженные дистрофические изменения трабекулярного аппарата. Памятуя об этом, интраоперационно было принято решение провести трабекулотомию с иридотомией, то есть перевести операцию в проникающую по типу.
У второго пациента после проведения синусотомии была выявлена перфорация трабекулярной мембраны с выпадением радужки. Можем предположить, что возникновение её могло быть обусловлено развитием необратимой (органической) блокады шлеммова канала — состояния, при котором выполнить синусотомию без повреждения трабекулярного переплёта не представляется возможным чисто технически. Наша техника в этом случае была следующей: проводилась иридотомия, затем - репозиция радужки, после чего — трабекулотомия. Необходимо отметить, что в обоих случаях перед выполнением трабекулотомии передняя камера для исключения коллапса в послеоперационном периоде заполнялась раствором высокомолекулярного вискоэластика на основе гиалуроната натрия через предварительно выполненный парацентез. На поверхностный склеральный лоскут для исключения гиперфильтрации накладывали 4 узловых шва (вместо двух при стандартной технике). С этой же целью под поверхностный склеральный лоскут вводился упомянутый выше тип вискоэластика.
Разумеется, эти пациенты были исключены из основной группы и наблюдались отдельно. В послеоперационном периоде у них не было отмечено каких бы то ни было осложнений. Гониоскопическая картина области операции одного из этих пациентов представлена на рисунке 25.
Гониоскопическая картина через 1 месяц после трабекулотомии с иридотомией. Виден рефлюкс крови, вызванный компрессией глазного яблока гониоскопом Таким образом, на этапе выполнения новой непроникающей операции основная группа оказалась представлена 54 пациентами — с учётом двух выбывших из неё пациентов. Надо сказать, что течение послеоперационного периода у всех них было гладким: наблюдался лишь один случай гифемы высотой 0,5 мм (рассосалась самостоятельно) и три случая синдрома мелкой передней камеры, сопровождавшегося плоской ЦХО незначительной протяжённости. Последняя купировалась благодаря консервативной терапии и не потребовала проведения мероприятий по эвакуации супрахориоидального транссудата.
Отдельного упоминания заслуживает явление рубцевания фильтрационной подушечки у одного пациента с исходно высоким офтальмотонусом (Pti0=36 mm Hg) на 6-й день после операции, сопровождавшееся повышением ВГД. Так как известно, что проведение массажа глазного яблока после непроникающей хирургии не рекомендуется [264], для устранения спаек и восстановления фильтрации мы выполняли нидлинг зоны вмешательства по нижеописанной методике. В качестве препарата, вводимого под конъюнктиву, был выбран дексаметазон, поскольку, как и любой стероидный препарат, он обладает противовоспалительной и антипролиферативной активностью, но применение его гораздо безопаснее по сравнению с цитостатиками.
Итак, нидлинг фильтрационной подушечки проводился под щелевой лампой в условиях смотрового кабинета. Предварительно в конъюнктивальную полость пациенту трёхкратно закапывали антибиотик широкого спектра действия и локальный анестетик. Затем накладывали векорасширитель. Перед проведением нидлинга мы предпочитаем сгибать иглу стандартного инсулинового шприца под небольшим градусом (20-25) для удобства выполнения последующих манипуляций. После этого производим вкол иглы под конъюнктиву на некотором удалении от фильтрационной подушечки (3-4 мм) и вводим небольшое количество дексаметазона, что приводит к частичному механическому разделению спаек. Затем продвигаем иглу под поверхностный склеральный лоскут, параллельно выполняя разделение сращений ею и при помощи дробного введения дексаметазона (рисунок 26). Рисунок 26. Техника выполнения нидлинга Нидлинг фильтрационной зоны выполнен нами у этого пациента дважды с интервалом в один день. В результате ВГД понизилось до нормальных значений (Ptio=20 mm Hg) и оставалось компенсированным на протяжении всего периода наблюдения. Фильтрационная подушечка имела разлитой вид без признаков отграничения (рисунок 27).
