Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Травматизм глаз как причина инвалидности 13
1.2 Современные представления о слезной жидкости. Значение слезы в диагностике 14
1.3 Кристаллография биологических жидкостей, история вопроса. Возможности кристаллографии для диагностики различной патологии организма и глаза в частности 23
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Разработка методики кристаллографии нативной слезной жидкости
3.1. Усовершенствование методики сбора слезы для получения нативных кристаллограмм 46
3.2. Методика получения кристаллограмм нативной слезной жидкости с использованием оригинальной термокамеры 53
3.3. Разработка цифровой фотостудии для фоторегистрации, архивирования и систематизации кристаллограмм нативной слезы 57
Глава 4. Кристаллографическая картина слезной жидкости у здоровых лиц (контрольная группа) и схема описания нативных кристаллограмм 65
Глава 5. Кристаллография нативной слезы у больных с проникающими ранениями глаза
5.1. Особенности кристаллограмм нативной слезной жидкости при травмах глазного яблока легкой степени тяжести 74
5.2. Характер кристаллограмм нативной слезной жидкости при травмах глаза средней степени тяжести 81
5.3. Кристаллограммы нативной слезы при травмах глаза тяжелой степени 91
5.4 Особенности изменения кристаллограмм нативной слезы в динамике. Зависимость восстановления кристаллографической картины от течения раневого процесса. Значение кристаллографии нативной слезы для прогнозирования осложнений травм глаза 100
Заключение 120
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Травматизм глаз как причина инвалидности
- Кристаллография биологических жидкостей, история вопроса. Возможности кристаллографии для диагностики различной патологии организма и глаза в частности
- Усовершенствование методики сбора слезы для получения нативных кристаллограмм
- Особенности кристаллограмм нативной слезной жидкости при травмах глазного яблока легкой степени тяжести
Введение к работе
Повреждения глаз являются одной из наиболее социально значимых проблем офтальмологии ввиду большой распространенности, сложности лечения, тяжести исходов, частоты инвалидизации пострадавших, среди которых преобладают лица молодого, трудоспособного возраста. Травмы глаза занимают ведущее место, среди прочих причин инвалидизации по зрению и составляют 16,7% первичных инвалидов с колебаниями от 3,0% до 28,6% (Р.А. Гундорова, Л.К. Мошетова, И.Б. Максимов, 2000 (21); Е.С. Либман, 2003 (39).
Слеза имеет сложный, многокомпонентный биохимический состав и является индикатором нарушения обменных процессов при различных патологических состояниях органа зрения (Б.С. Касавина, Т.П. Кузнецова, 1978 (31); Ю.А. Петрович, Н.А. Терехина, 1990 (49); Егорова Э.В., Шилкин Г.А. с соавт., 2002 (28). M.S. Nom, 1994 (160) и др. В настоящее время в офтальмологии все большее предпочтение отдается неинвазивным методам диагностики, в частности, исследованиям слезной жидкости (В.В. Бржеский, 1990 (5); В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, 2002 (103). Это касается различной глазной патологии, в том числе и травм органа зрения. Однако применяемые в настоящее время биохимические и иммунологические лабораторные методики исследования слезы, не смотря на свою информативность, высокозатратны и требуют значительного количества времени, дорогостоящего оборудования и реактивов. К технически более простым, но в то же время достаточно объективным и информативным
методам оценки компонентного состава биологических жидкостей относится кристаллографическое исследование, которое основано на изучении качественного состава жидкости по кристаллическим структурам, образующимся при ее выпаривании (J. Leal, В. Finlayson, et all., 1977 (146); Д.Б. Каликштейн с соавт., 1981 (30); О.Б. Ченцова с соавт., 1988-1990 (94, 95); С.Н. Шатохина с соавт., 1995 (106); В.Н. Шабалин с соавт., 1997 (102, 105) и др. В настоящее время кристаллографический метод исследования применяется для анализа многих биологических жидкостей — крови, мочи, слюны, спинномозговой жидкости, желчи, назального секрета и слезы. В офтальмологии метод был использован для диагностики воспалительных, дистрофических, опухолевых заболеваний глаз, разработаны методики тезиграфии, кристаллографии нативной слезы и кристаллооптический анализ.
Однако до настоящего времени кристаллография нативной слезы
остается малодоступной для практического использования в
лабораторной диагностике и клинической практике. Широкому использованию метода препятствует целый ряд трудностей: не определены стандартные условия сбора слезной жидкости, нет единого мнения о тщательности соблюдения физических условий, необходимых для кристаллизации, не разработана универсальная, полноценная классификация и стандартная схема описания кристаллограмм слезы, которая бы позволила объективно судить о происходящих в ее структуре изменениях и, следовательно, о состоянии глаза. Отсутствуют работы, посвященные современной технике фоторегистрации и архивирования кристаллограмм слезы.
Таким образом, существует потребность в дальнейшей разработке и более широком внедрении метода кристаллографии нативной слезы в практическую офтальмологию.
Проникающие ранения глазного яблока требуют четкой диагностики и назначения адекватного лечения уже в первые часы после травмы. На основе метода поляризационно-оптической микроскопии слезы в сочетании с многомерным анализом совокупности иммунологических и биохимических показателей разработан способ диагностики и прогноза инфицирования при проникающих ранений глаза (Г. Л. Прокофьева, 1994 (60), определены диагностические критерии воспалительных изменений глаза у больных с осложнённой афакией, артифакией и последствиями повреждений переднего отрезка глаза (С.Г. Сергушев, 2002 (70). В то же время, технически простой скрининговой методики, позволяющей оценить характер развития травматического процесса и сделать ориентировочный прогноз в отношении развития такого распространенного осложнения, как травматическая катаракта, не предложено. Хотя травматическая катаракта является наиболее частым осложнением проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и часто решающим образом влияет на течение и исход травмы. Не разработана современная технология фоторегистрации и архивирования кристаллограмм (КГ), способная ускорить и удешевить исследование. Требует усовершенствования и технология получения КГ нативной слезы с использованием специально сконструированных для кристаллографии термостатов, отвечающих требованиям исследования.
Использование кристаллографии нативной слезы в качестве метода оценки тяжести течения травматического процесса и прогноза развития посттравматических осложнений позволит повысить эффективность лечения больных с проникающими ранениями глаза.
Цель работы
Изучить кристаллограммы нативной слезной жидкости при проникающих ранениях глазного яблока различной степени тяжести и на основании полученных результатов определить возможности кристаллографического метода исследования в диагностике и коррекции лечения больных с проникающими ранениями глаза.
Задачи исследования
Изучить на здоровых глазах особенности кристаллограмм нативной слезы и предложить их рабочую классификацию.
Разработать методику регистрации, архивирования и систематизирования кристаллограмм.
Усовершенствовать методику сбора слезной жидкости и получения нативных кристаллограмм.
Исследовать особенности кристаллограмм нативной слезы при проникающих ранениях глаза, различающихся по степени тяжести, течению и наличию осложнений.
Определить возможность использования кристаллографии нативной слезы в качестве метода диагностики характера течения раневого процесса и прогнозирования развития осложнений при проникающих ранениях глазного яблока.
Материал и методы исследования
Клинические наблюдения и исследования выполнены на здоровых глазах 20 добровольцев (40 глаз) и 84 больных с проникающими ранениями различной степени тяжести (84 глаза), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Офтальмологической клинической больнице (2000-2003 гг.).
Методы исследования: визометрия, биомикроскопия, периметрия, УЗ-диагностика, рентгенография, электрофизиологические методы, исследование отделяемого из полости конъюнктивы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, кристаллографическое исследование нативной слезной жидкости, общеклиническое обследование.
При диагностике проникающих ранений глаза использовалась классификация Б.Л. Поляка, 1957 г. (56).
Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием комплекса статистических программ, коэффициента корреляции и критерия достоверности Стьюдента.
Научная новизна работы
Впервые, с использованием современной методики, получены кристаллограммы нативной слезы у больных с проникающими ранениями глаза, различающихся степенью тяжести, течением и наличием осложнений.
Выявлены характерные особенности кристаллографической картины нативной слезы у больных с проникающими ранениями органа зрения.
Определено значение кристаллографического метода исследования нативной слезы в диагностике степени тяжести проникающих ранений глаза и прогнозе развития травматической катаракты, установлены особенности изменения кристаллограмм в динамике в зависимости от течения раневого процесса.
На основании изучения факторов влияющих на кристаллографическую картину нативной слезы усовершенствована методика ее сбора и получения кристаллограмм.
Разработана удобная для практического применения классификация кристаллограмм нативной слезы.
Для получения кристаллограмм слезы впервые разработан и изготовлен опытный образец термокамеры «Термос», позволяющий усовершенствовать методику нативной кристаллографии и сократить время исследования.
Впервые для фоторегистрации кристаллограмм слезы разработана и применена цифровая фотостудия, состоящая из цифровой фотокамеры, совмещенной с бинокулярным микроскопом и персонального компьютера, позволяющая одномоментно фотографировать, архивировать и систематизировать кристаллограммы, что обеспечивает динамическое наблюдение и сравнительный анализ при незначительных затратах на исследование.
Практическая ценность
Восстановление кристаллографической картины слезы
травмированного глаза позволяет объективно судить о выздоровлении пострадавших.
Динамическое кристаллографическое наблюдение дает возможность с высокой степенью достоверности определить характер течения раневого процесса и прогнозировать развитие травматической катаракты, что позволяет выделить группы риска по неблагоприятному, осложненному течению травмы и своевременно рекомендовать таким больным более интенсивную терапию.
Разработана рабочая классификация кристаллограмм нативной слезной жидкости, удобная для практического применения.
С помощью предложенной термокамеры «Термос» возможно быстро получать кристаллограммы нативной слезной жидкости в любом глазном отделении или пункте оказания офтальмологической помощи, она экономична и проста в эксплуатации, для работы с ней не требуется специальной подготовки.
Для изучения кристаллограмм предложен бинокулярный микроскоп МБС-9 с усовершенствованным нами освещением, который удобен в использовании, а методикой работы на нем владеет каждый практический врач.
Для фоторегистрации, архивирования и систематизирования нативных кристаллограмм разработана цифровая фотостудия, позволяющая повысить качество и достоверность кристаллографического исследования слезы, упростить его технологию и уменьшить себестоимость исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
Усовершенствование методики кристаллорафии нативной слезы сократило время и стоимость исследования, а следовательно сделало его доступным в широкой практике офтальмологического отделения.
Особенности кристаллограмм слезы больных с проникающими ранениями глаза позволяют с высокой степенью достоверности определить характер течения раневого процесса и прогнозировать развитие травматической катаракты.
Использование кристаллографического метода исследования в комплексном обследовании больных с проникающими ранениями глаза дает возможность повысить эффективность их диагностики и лечения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 2 таблицами. Список литературы содержит 109 отечественных и 83 иностранных источников.
Внедрение в практику
Методика кристаллографии нативной слезной жидкости при проникающих ранениях глазного яблока внедрена в клиническую практику ОКБ г. Москвы и городской глазной больницы № 3 г. Пензы. Основные положения исследования и полученные результаты используются в учебном процессе кафедры офтальмологии РМАПО на курсах усовершенствования врачей-офтальмологов.
С учетом выявленных кристаллографических признаков и закономерностей в офтальмологическую практику внедрен дополнительный метод диагностики и клинического прогноза при проникающих ранениях глазного яблока.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции кафедры офтальмологии РМАПО совместно с сотрудниками ОКБ, на Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» посвященной 100-летию Т.И. Брошевского, г. Самара, 2002 г., на юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, г. Пенза, 2002 г.
По результатам работы опубликовано 4 печатные работы, получено 1 рацпредложение.
Травматизм глаз как причина инвалидности
Травма органа зрения является одной из главных причин утраты зрения и глаза как органа. За последние 10-12 лет повреждения глаза стали занимать ведущее место среди прочих причин инвалидизации по зрению и составляют 16,7% первичных инвалидов с колебаниями от 3,0% до 28,6% (Гундорова Р.А., Мошетова Л.К., Максимов И.Б., 2000; Либман Е.С., 2003) (21,39).
В соответствии с этиологией и патогенезом все повреждения глаза разделяют на контузии, ожоги и проникающие ранения (52, 56). Разработано несколько классификаций травм глаза, однако в клинической практике официально принята клинико-морфологическая классификация Б. Л. Поляка (56). В соответствие с ней различают:
1) травмы легкой степени тяжести, к которым относят повреждения не угрожающие раненому понижением функции органа зрения (не ниже 0,5) или стойкими косметическими дефектами.
2) травмы средней степени тяжести, - к таким относятся повреждения глаза, следствием которых может быть умеренное понижение функций органа зрения или не резко выраженный косметический дефект.
3) тяжелые травмы, — ранения контузии и ожоги, угрожающие пострадавшему слепотой или значительным нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств.
В структуре глазного травматизма, проникающие ранения одни из самых распространенных и тяжелых по исходам. В мирное время доля проникающих ранений достигает 50% всех травм глаза (21, 41). Для них характерно повреждение различных структур глазного яблока и разнообразие клиники (13, 19, 44).
При проникающих ранениях глазного яблока наиболее часто происходит повреждение хрусталика, по данным разных авторов от 23,2 до 86,3%, радужки - до 35%. Они сопровождаются гифемой в 18,7% и гемофтальмом в 29,9% (14, 20).
Внутриглазные инородные тела встречается в 30-80% случаев всех проникающих ранений глаза (43), а внутриглазная инфекция в 6-18% (35, 20).
Разнообразие патологических процессов на морфологическом, биохимическом и молекулярном уровнях объединяет 4 основных патофизиологических компонента: альтерация, инфекция, пшартообразование и иридоциклит (10, 22, 44). При указанных патологических процессах неизбежно происходит изменение молекулярного состава ткани и биологических жидкостей (1, 18, 31, 51, 55, 57, 62, 96, 160, 173).
Жидкостная система тканей (межклеточная субстанция) является своеобразной средой для клеток организма. Одной из форм межклеточной субстанции является слеза или слезная жидкость (73, 96).
Слезная жидкость (СЖ) - это многокомпонентный секрет, находящийся в конъюнктивальной полости и постоянно увлажняющий наружную поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; Jones L.T, 1973 (5, 73, 140).
Объем слезы, постоянно находящийся в полости конъюнктивы здорового глаза составляет 6-7 мкл. СЖ равномерно распределена под влиянием сил поверхностного натяжения, гравитации и движения век (Бржеский В.В., 1990 (5) и др. (171, 178).
Слеза здорового глаза является прозрачной бесцветной жидкостью слабощелочной реакции с относительной плотностью от 1,001 до 1,009 и рН от 6,5 до 7,8. Осмотические характеристики СЖ соответствуют 0,9% раствору хлорида натрия. Биохимический состав слезы довольно сложен. Только 1-2% СЖ приходятся на неорганические электролиты и органические вещества различной молекулярной массы и химического состава, остальные же 98-99% - на воду (5, 73, 141, 160).
Неорганическая составляющая слезы представлена ионами микроэлементов: натрия, хлора, калия, кальция, меди, цинка, железа, марганца, бария, серебра, сурьмы, хрома, стронция и др. Ионы металлов обеспечивают кислотно-щелочного равновесие и осмотический гомеостаз слезы. Кроме того, они являются важной составной частью ферментов, местных гормонов и других биологически активных веществ, отвечающих за регуляцию обмена веществ (69, 73, 116,128, 137, 149).
В органическом составе СЖ преобладают белки. Их основное значение заключается в обеспечении нормальной кислотности и онкотического давления. Они участвуют в многообразных иммунологических и ферментативных процессах. Некоторые из них обладают бактерицидным и бактериостатическим действием. Общее количество белка базальной слезы составляет 20 г/л. Всего в слезе выделено 60 фракций белка, среди них в основном альбумины (как сывороточные, так и специфичные для СЖ) и глобулины, а также продукты белкового обмена: мочевина и креатинин. Наряду с белками в СЖ содержатся около 20 различных аминокислот, причем их уровень выше, чем в сыворотке крови в 3-4 раза (73, 69, 112, 117, 163, 164).
Ферментный состав слезы очень разнообразен и представлен различными функциональными группами, среди них: оксидоредуктазы, трансферазы, гидролазы, синтетазы, дегидрогеназы и др., что указывает на активные метаболические процессы, происходящие в ней. В СЖ также содержатся: липиды, холестерин, холестероиды, триацил-, диацил- и моноацилглицериды, свободные жирные кислоты, фосфолипиды и другие продукты обмена жиров, в концентрациях близких к таковым в плазме крови (3, 23, 123, 134, 164, 169, 187, 186, 188).
Из углеводов и продуктов их обмена основное значение для клиники представляет глюкоза. Содержание в СЖ здорового глаза 0,1-0,2 ммоль/л (49, 72, 127, 128, 156, 166, 174, 185).
Из всех иммунологических компонентов СЖ наиболее изученными являются защитные факторы, в первую очередь неспецифической резистентности: лизоцим, церулоплазмин, пропердин, В-лизин, основной слезный протеин, антикомплементарный фактор, фракции комплемента С 3 и С 4, простагландины групп Е и F, а также факторы иммунологической реактивности - иммуноглобулины классов A, D, G, М, As (51, 62, 69, 111, 119,152,177).
Кристаллография биологических жидкостей, история вопроса. Возможности кристаллографии для диагностики различной патологии организма и глаза в частности
Качественное определение химических веществ по их кристаллографическим признакам впервые предложил ученик М.В. Ломоносова Т.Е. Ловиц, который в 1804 году обобщил свои наблюдения в труде «Показание нового способа испытывать соли». Т.Е. Ловиц разработал два способа идентификации вещества по форме его кристаллов.
Сущность первого способа, который автор назвал «выветриванием солей», состоит в испарении капель исследуемого раствора и изучении сухого остатка под микроскопом. Второй способ основывается на изменении нормального образования кристаллов путем введения в раствор кристаллизирующегося вещества. Этой работой, в сущности, были заложены основы кристаллографического анализа (54).
Последователи у гениального исследователя нашлись лишь в 1965 году, когда Зимнуховым В.В., Бубоном Н.Т., и Пузыревским B.C. (8) были испытаны растворы солей, содержащих хлориды, нитраты, сульфаты, ацетаты и др. с целью определения чувствительности образующихся кристаллов к виду растворителя, изменениям температуры и рН среды. Авторы доказали, что из всех минеральных солей наиболее чувствительным к составу и характеристикам среды является дигидрат хлорида меди.
Чуть раньше в 1959 году W. Kleber, U. Steinike-Hartung (144) определили, что кристаллы дигидрата хлорида меди способны к комплексному образованию с чужеродными добавками, в качестве которых они использовали белок, аминокапроновую и лимонную кислоты Образование определенной структуры в виде аномальной смеси кристаллов происходит, по мнению авторов, за счет глубоких вставочных кристаллохимических процессов. Позднее метод исследования веществ на основании изучения формы кристаллов образующихся при добавлении дигидрата хлорида меди к исследуемым веществам стали называть тезиграфическим.
Вначале тезиграфия находит применение в судебно-химической экспертизе и фармакологии для качественного определения лекарственных веществ (Н.Т. Бубон, К.Я Пузыревский, 1965 (8), и несколько позже в медицине.
О применении кристаллографического (тезиграфического) метода исследования в медицине первые сообщения появились в 60-е годы прошлого века. В 1964 году Daems (120) осуществил кристаллографический анализ крови пациентов с гипертрофией и опухолью простаты и выявил особенности кристаллограмм, характерные для этих состояний. J.Leal и B.Finlayson в 1977 (146) установили характерные особенности кристаллообразования в моче. Чуть позже, в 1981 году Д.Б. Каликштейн с соавт. (30) осуществил более подробное кристаллографическое исследование и описал основные макро- и микроскопические показатели кристаллографической картины мочи с добавлением в нее дигидрата хлорида меди. Были определены качественные отличия микроскопической картины кристаллизации мочи больных с аллергическими заболеваниями, хроническим нефритом, опухолями почек от кристаллограмм лиц контрольной группы. В.Я. Неретин и В.А. Кирьяков, 1977 (46) впервые применили кристаллографический анализ для исследования спинномозговой жидкости больных с поражениями головного и спинного мозга. Было показано, что тезиграфия позволяет обнаружить тонкие изменения, происходящие в спинномозговой жидкости при опухолевых, сосудистых и воспалительных заболеваниях нервной системы. При тезиграфическом исследовании сыворотки крови больных острым панкреатитом Ю.П. Шевердин и П.Я.Чумак (1987) выявили характерные особенности кристаллографической картины в различные фазы заболевания. Вывод авторов: кристаллографическое исследование сыворотки крови может служить дополнительным методом определения эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания. Тезиграфия нашла применение в качестве диагностического, а также прогностического метода в гинекологии (Zaneveld L. et all., 1975 (192), хирургии (Прима А.В., 1992 (58), гастроэнтерологии (Плаксина Г.В., 1988 (53), педиатрии (Бурдай В.Г. с соавт., 1989 (9) и др. (68, 106, 153, 167, 184).
В настоящее время кристаллизация слезы выполняется двумя методами: высушиванием нативной слезы (нативная кристаллография) и высушиванием смеси слезы и кристаллообразующего вещества (тезиграфия).
Усовершенствование методики сбора слезы для получения нативных кристаллограмм
Для кристаллографического исследования необходимо получать слезную жидкость с возможно меньшим содержанием посторонних примесей: следов медикаментозных препаратов, эпителия конъюнктивы, отделяемого, гноя, крови, инородных тел и др. Назначаемые для лечения глазные капли и мази в своем составе содержат различные действующие вещества, лекарственную основу и консерванты. Их высокая молекулярная масса и значительная осмотическая активность способны воздействовать на процессы кристаллогенеза и нарушать их естественное течение, что может повлиять на достоверность исследования.
Известно, что морфология кристаллов слезы существенным образом изменяется под действием контактных офтальмологических методов исследования (тонометрия по Маклакову, применение линзы Гольдмана), а также под действием местных анестетиков (Grignolo F. М, De Santis et all.,
1995 (129). Исследования Н.А. Терехиной с соавт., 1989 (83); Dogeman С.Н., et all., 1976 (123); Van Haeringen N., Thorig J., 1986 (187); Norn M.S., 1988 (160) показали, что способ сбора слезы влияет на ее биохимический состав. Технологически неправильная процедура сбора слезной жидкости, также как и присутствие лекарств, вводимых в полость конъюнктивы, может уменьшить достоверность результатов кристаллографического исследования. В объем забираемого материала вместе со слезной жидкостью могут попадать слущиваемые эпителиальные клетки, слизь, кровь или гнойное отделяемое (142, 143, 158).
Для исключения возможного влияния лекарственных препаратов с интраконъюнктивальным путем введения на достоверность кристаллографического исследования нами проведено исследование слезы после использования лекарств. Сравнительный анализ влияния глазных капель и мазей на кристаллографическую картину слезы здорового глаза представлена на рис. 6 А, 6 Б, 7 А и 7 Б, стр. 48. На рис. 6 А представлена микрофотография нативной кристаллограммы слезы здорового глаза. Слеза забиралась из полости конъюнктивы через 3 часа после закладывания за нижнее веко глазного геля Solcoseryl. В нативных кристаллограммах (КГ) нечетко выделяются два пояса кристаллизации - периферический и центральный. Характеристики периферического пояса не соответствуют КГ здорового глаза. Центральный пояс КГ представлен тяжелыми аморфными массами, в которых нечетко видны кристаллы неопределенной формы. КГ сильно отличается от нормы. На рис. 6 Б представлена микрофотография КГ слезы здорового глаза, взятой через 8 часов после использования глазного геля Solcoseryl. Кристаллографическая картина слезной жидкости к этому сроку восстановилась и соответствовала норме. Микрофотография нативной КГ слезы здорового глаза, взятой через 5 минут после закапывания глазных капель Garason изображена на рис. 7 А. В КГ не выделяются пояса кристаллизации и она представлена мелкими густо расположенными гребневидными кристаллами. Как видно на рис. 7 Б, спустя 2 часа после инстилляции глазных капель кристаллографическая картина слезы полностью нормализуется.
Таким образом, нами установлено, что для получения достоверных результатов кристаллографического исследования сбор слезы возможен не ранее чем через 8 часов после закладывания глазной мази или геля и не раньше чем через 2 часа после инстилляции глазных капель.
Во время сбора слезы из нижнего свода конъюнктивы резкие манипуляции или грубый наконечник пипетки способны нарушить целостность эпителиального покрова, что приводит к слущиванию эпителия, который попадает в извлекаемый материал и затрудняет микроскопию. Это мешает изучению кристаллограмм и уменьшает достоверность результатов. Кроме того, при разрушении клеток конъюнктивы в среду выделяются содержащиеся в них лизосомальные ферменты, гистамин и другие вещества с высокой химической активностью, которые способны изменять естественное течение процессов кристаллообразования, что в свою очередь заставляет сомневаться в справедливости получаемых результатов.
С целью повышения качества кристаллографического исследования путем уменьшения травмирующего воздействия наконечника микропипетки на конъюнктиву и обеспечения наиболее точного объема забираемой слезы, было проведено исследование микропипеток различных конструкций: стеклянной одноканальной микропипетки нефиксируемого объема, одноканальной микропипетки фиксированного объема на 20 мкл производства «Ленпипет» с одноразовым стандартным наконечникам для биохимических исследований и одноканальной микропипетки фиксированного объема на 20 мкл «Ленпипет-Labsistems» со специальным одноразовым наконечником, имеющим закругленную кромку рабочей части - она представлена на рис. 8. На рис. 9 изображена микрофотография рабочей части наконечника микропипетки.
Особенности кристаллограмм нативной слезной жидкости при травмах глазного яблока легкой степени тяжести
Все пациенты с проникающими ранениями глаза (84 человека) были разделены на 3 группы в соответствии со степенью тяжести травмы. Первую группу составили больные с проникающим ранением легкой степени тяжести (27 человек), вторую группу — с травмой средней степени тяжести (29 человек) и третью - пострадавшие с ранением тяжелой степени (28 больных). Степень тяжести травмы определялась согласно классификации Б.Л. Поляка, 1957г (56). Разделение пострадавших по степени тяжести выглядит наиболее предпочтительным для решения поставленных в исследовании задач. Кроме того, степень тяжести проникающего ранения соответствует интенсивности повреждения анатомических структур глазного яблока, а также уровню функциональных и биохимических изменений в нем. Клиническая характеристика больных с травмой подробно изложена в главе 2.1.
Слеза забиралась в ранние сроки после травмы и в три этапа. Это связано с тем, что мы пытались как можно раньше выявить возможные и характерные для развивающихся посттравматических осложнений, кристаллографические признаки, а также определить динамику кристаллографических изменений на время нахождения пациентов в стационаре, когда возможно быстро изменить тактику лечения и предупредить развитие посттравматических осложнений. Основным критерием отбора было проведение первичной хирургической обработки не позднее 12 часов после травмы и отсутствие инфекции. Это позволило точнее определить сроки развития посттравматических осложнений и наиболее ранние кристаллографические проявления травматического процесса. У больных с травмой легкой степени тяжести первая проба слезы забиралась спустя сутки после первичной хирургической обработки ранения, вторая через двое суток, а третья через 4-5 дней. У больных с проникающим ранением средней и тяжелой степени первая проба слезы забиралась спустя сутки после ПХО, вторая на 4-е - 6-е сутки и третья, спустя 14-18 дней после травмы. Исследуемый материал забирался в соответствии с условиями, определенными при отработке и усовершенствовании методики КГИ СЖ, -они изложены в главе 3. До сбора слезной жидкости проводился осмотр больного, включавший в себя основные методы офтальмологического исследования, они подробно изложены в соответствующей главе. Кристаллизация всех проб слезы осуществлялась согласно методике нативной кристаллографии в специально сконструированной для этого термокамере (глава 3.2). Полученные кристаллограммы фотографировались и архивировались с помощью разработанной «цифровой фотостудии для изучения, фоторегистрации и архивирования нативных кристаллограмм слезы» (глава 3.3), затем они анализировались и описывались по представленной в главе 4.2 схеме.
Кристаллографическая картина слезы при любой нозоологии достаточно многообразна в отдельных деталях, однако общепринятые ведущие кристаллографические признаки такие, как соотношение и количество поясов кристаллизации, их ширина и строение, а также преобладание определенного вида кристаллов в поясах кристаллизации позволяет объединять кристаллограммы в морфотипы (или просто типы). Такой подход используется как в тезиграфии, так и в кристаллографии нативных биологических жидкостей, в том числе и слезы. Он наиболее приемлем, позволяет выделить главное, описан в литературе и это дает основание им руководствоваться. Исходя из этого в каждой пробе слезы все полученные КГ группировались в морфотипы, что позволяло четко дифференцировать кристаллографические признаки и проводить сравнительный анализ.
Кристаллографическое исследование слезной жидкости было выполнено у 27 пациентов с проникающими ранениями легкой степени тяжести. Среди исследуемых этой группы было 23 мужчины и 4 женщины. Возраст больных был от 20 до 44 лет, средний возраст 32,5 лет. В трех пробах слезы получена и проанализирована 81 кристаллограмма.
Для кристаллографической картины первой пробы слезы пациентов с проникающими ранениями глаза легкой степени тяжести было отмечено следующее. Все КГ пробы по соотношению поясов кристаллизации и преобладанию определенного вида кристаллов в них можно объединить в 2 типа кристаллографической картины. Микрофотография КГ первой пробы слезы больного с проникающим ранением легкой степени тяжести представлена на рис. 26. Такая кристаллографическая картина слезы наблюдалась у 19 из 27 пациентов, то есть в 70,3% случаев. В КГ 1-го типа выделяется 2 пояса кристаллизации - периферический и центральный. Соотношение поясов кристаллизации 1\6. Периферический пояс однородный, оптически плотный и уже, чем в КГ здорового глаза в 1,5-2 раза. Центральный пояс пропорционально уменьшению ширины периферического, расширен, он полиморфный, и представлен мелкими крестообразными кристаллами, расположенными без определенной ориентации, но несколько чаще у периферии пояса, а также единичными нечетким видоизмененными пальмовидными кристаллами, расположенными также у периферии пояса кристаллизации.
![Закрытые повреждения глазного яблока у детей, вызванные ударом пластмассовой пульки (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4254/205248.png "Закрытые повреждения глазного яблока у детей, вызванные ударом пластмассовой пульки (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бен Туркия Рафаа Бен Аллала")