Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Проникающая травма глаза с повреждением хрусталика. Классификация и показания для удаления травматической катаракты . 11
1.2 Показания и противопоказания к интраокулярнои коррекции . 21
1.3 Диагностика и методы хирургии травматической катаракты 26
1.4 Проблемы оптической коррекции посттравматической афакии 36
1.5 Нарушения положения ИОЛ в глазу и их устранение 45
1.6 Иммунологическая реактивность при повреждении и хирургической травме органа зрения 49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клинические исследования 56
2.1.1 Общая характеристика клинического материала
2.1.2 Клинико-функциональные методы исследования 63
2.1.3 Оценка клинического течения послеоперационного периода 68
2.2 Иммунологические исследования 70
2.3 Первичная хирургическая обработка проникающего ранения глазного яблока с одномоментной экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ 71
2.4. Консервативная терапия 75
CLASS ГЛАВА 3. Имплантация ИОЛ в различные сроки после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного (клиническое исследование) CLASS 77
3.1 Клинико-функциональные результаты имплантации ИОЛ в различные сроки после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока
3.1.1 Анализ интраоперационных осложнений 78
3.1.2 Анализ клинических результатов раннего послеоперационного периода 82
3.1.3 Анализ функционалиных результатов раннего послеоперационного период 88
3.1.4. Анализ клинических результатов позднего послеоперационного периода 89
3.1.5 Анализ функционалиных результатов позднего послеоперационного периода 92
3.1.6 Длительность реабилитационного периода 94
ГЛАВА 4. Оценка уровня иммуноглобулинов А, М, G в слезной жидкости больных 99
Заключение 104
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Проникающая травма глаза с повреждением хрусталика. Классификация и показания для удаления травматической катаракты .
- Показания и противопоказания к интраокулярнои коррекции
- Клинико-функциональные методы исследования
- Клинико-функциональные результаты имплантации ИОЛ в различные сроки после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травмы органа зрения в России - одна из основных причин инвалидности по зрению и слепоте. Последствия травм составляют около 19%, а патология хрусталика - 12% (Е.В. Шахова 2000; Е.С. Либман 2003). Имеет место преимущественное поражение людей молодого трудоспособного возраста -52,6% случаев первичного выхода на инвалидность вследствие проникающего ранения роговицы с повреждением хрусталика (Е.А. Батищева 2000).
В последние десятилетия не отмечается тенденции к снижению частоты травматической катаракты, как одного из ведущих последствий ранений глаза. В связи с этим хирургия травматических катаракт принадлежит к числу одной из актуальных и социально-значимых проблем современной офтальмологии.
На протяжении всей истории развития офтальмохирургии данные литературы отражают упорные попытки найти радикальные и, вместе с тем, безопасные методы хирургического лечения травматической катаракты.
Выраженность травматических изменений тканей может существенно затруднять удаление травматической катаракты и повысить риск развития разнообразных осложнений, как во время, так и после операции, независимо от применяемой техники.
Развитие микрохирургии сделало возможным раннее хирургическое лечение травматических катаракт, однако вопрос об оптимальных сроках проведения таких операций до настоящего времени является дискутабельным...
Долгое время удаление травматической катаракты производили либо по ургентным показаниям (в тех случаях, когда набухание хрусталиковых масс сопровождается выраженным факогенным воспалением глазного яблока, повышением внутриглазного давления, отеком роговицы из-за обширного контакта хрусталиковых масс с эндотелием), либо после полного исчезновения воспаления в глазу (от 6 мес. до 1 года).
Многие офтальмологи считают, что для достижения лучших визуальных результатов операции и сведения к минимуму возможных осложнений хирургическое вмешательство при травматических катарактах следует производить после полного исчезновения воспаления. Еще более скептически относятся к интраокулярной коррекции посттравматической афакии. По мнению С.Н.Федорова и Э.В.Егоровой (1985), при экстракции стационарной травматической катаракты оптимальным сроком для имплантации ИОЛ является 1 год после травмы.
Но вопрос о наиболее оптимальных сроках оперативного вмешательства и возможность его осуществления уже при хирургической обработке проникающего ранения с одномоментной имплантацией ИОЛ до сегодняшнего дня остается спорным. (Лебехов П.И., Зорина М.Б., 1990; Алешаев М.И., 2001; Гундорова Р.А., 2003, Егорова B.C., 2003).
В свете современных достижений офтальмоиммунологии особое значение приобретает исследование иммунных факторов в патогенезе травматического процесса в глазу. Установлено, что дисфункции иммунной системы являются неблагоприятным фоном течения посттравматического и послеоперационного периода. В настоящее время накоплены экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов, в частности органоспецифических и межорганных аутоиммунных реакций, в формировании постувеальных, осложненных и возрастных катаракт, а также в развитии осложнений после их экстракции (О.С. Слепова, 1991; Е.В. Волик, 1999). Частота послеоперационного иридоциклита при хирургии травматической катаракты колеблется от 7,8% до 33,3% (С.Н. Федоров, 1985; Т.Н. Власова, 1995; М. Blum, 1996).
Изучая возможность имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока, и эффективность данной методики по сравнению с поэтапным реконструктивным лечением, мы сочли целесообразным провести сравнительное исследование изменений местного
7 иммунитета, как одного из важных показателей развития посттравматического и послеоперационного процесса.
Таким образом, травматическая катаракта является одним из наиболее частых осложнений проникающих ранений глазного яблока, что наряду с преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста и высоким процентом инвалидности вследствие травм глаза обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость этой проблемы.
Техника оперативного вмешательства при стационарных травматических катарактах в основном известна, но не отработана техника удаления поврежденного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки.
Спорным при экстракции травматической катаракты является вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства и возможность его осуществления уже при хирургической обработке проникающего ранения с одномоментной имплантацией ИОЛ. Нет исчерпывающих данных о местной реакции иммунной системы на проникающую травму глаза в первые сутки и имплантацию ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока.
Целью нашей работы является:
Изучение возможности имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающих ранений глаза.
Задачи исследования:
Изучить особенности клиники раннего посттравматического периода при проникающих ранениях глаза с повреждением хрусталика.
Оценить местный иммунологический статус до и после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока.
Выявить противопоказания для имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока.
4. Определить наиболее эффективные методы удаления травматической
катаракты при первичной хирургической обработке проникающего ранения
глазного яблока.
Выявить наиболее частые послеоперационные осложнения имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока и наметить пути их профилактики.
Провести сравнительный анализ полученных клинико-функциональных результатов первичной имплантации ИОЛ с результатами поэтапного хирургического лечения.
Научная новизна:
1. Выявлено, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями
имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего
ранения глазного яблока является: посттравматический иридоциклит (34,8%),
гипертензия (8,7), цилиохориоидальная отслойка (6,5%), кератопатия (4,4%),
макулярный отек (4,4%) и гифема (2,2%).
Впервые проведено исследование местного иммунологического статуса в слезной жидкости до первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза. Прослежена динамика содержания иммуноглобулинов в слезной жидкости после имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза с повреждением хрусталика.
Выявлены противопоказания для имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока: срок давности травмы свыше двух суток, выраженные признаки внутриглазного воспаления и инфекции, неудаленное из глаза инородное тело, субтотальный гемофтальм, отслойка сетчатки и цилиарного тела, обширные ранения с выпадением внутриглазных тканей, наличие системных заболеваний в анамнезе, состояние алкогольного опьянения, отсутствие психологического
9 контакта с пациентом, травмы на единственном функционально полноценном глазу.
4. Установлено, что наиболее эффективными методами удаления травматической катаракты при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока являются ленсвитрэктомия, факоэмульсификация и ирригация-аспирация.
Практическая значимость работы:
1. На основании собственных исследований доказано, что интраокулярная
коррекция при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза
существенно не влияет на длительность и степень воспалительной реакции
травмированного глаза.
Для интраокулярной коррекции в ходе первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза предпочтительно использовать мягкие ИОЛ из акрила, что позволяет провести имплантацию через минимальный разрез или раневой канал, тем самым уменьшить травматизацию тканей глаза.
При разрушении задней капсулы хрусталика следует использовать фиксационное кольцо, которое предотвращает коллапс глазного яблока и является надежной опорой для ИОЛ.
4. Использование вискохирургических технологий во время имплантации
ИОЛ при первичной хирургической обработке травмы глаза позволяет снизить
риск развития послеоперационных осложнений (иридоциклит,
цилиохориоидальная отслойка, кератопатия, гипертензия).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интраокулярная линза, имплантируемая во время первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза, выполняет при повреждении задней капсулы роль барьера, сохраняющего анатомические соотношения между передним и задним отрезком глаза, способствует
10 стабилизации внутриглазной гидродинамики, снижает частоту развития отслойки сетчатки и макулярного отека.
Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока не влияет на длительность и степень воспалительной реакции травмированного глаза в посттравматическом периоде и не вызывает значимых сдвигов показателей иммуноглобулинов в слезной жидкости пострадавших, что свидетельствует о прогностически благоприятном течении послеоперационного периода.
Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока позволяет сократить общий срок стационарного лечения на 45,7%, а срок медицинской реабилитации на 47,9%, т.к. исключает необходимость повторной госпитализации пострадавшего в стационар.
Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока является эффективным и относительно безопасным методом коррекции посттравматической афакии, позволяющим раннюю реабилитацию пострадавших. Она предпочтительна с экономической точки зрения, так как этот метод позволяет почти вдвое сократить расходы противовоспалительных препаратов на одного пациента в период стационарного лечения.
5. Современная фармакологическая поддержка позволяет относительно
безопасно имплантировать ИОЛ при первичной хирургической обработке
проникающего ранения глазного яблока и получить хорошие клинико-
функциональные результаты.
Проникающая травма глаза с повреждением хрусталика. Классификация и показания для удаления травматической катаракты .
Травма органа зрения является одной из лидирующих причин первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в России (9, 21, 54, 79, 184). К травмам глаза относят проникающие и непроникающие ранения глазного яблока, контузии, ожоги, а таюке сочетанные повреждения, включающие несколько травмирующих компонентов (Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. 2006).
Среди общего числа стационарных больных удельный вес механической травмы глаза составляет от 15% до 37%, причем, проникающие ранения и их последствия имеют место более чем в половине случаев. При этом локализация раны роговицы составляет 54,5% случаев, корнеосклеральное ранение наблюдается у 20%, а ранение в области склеры - у 25,5% больных (Гундорова Р.А. 1986, Даниличев Ф.В. 2000г. 76,82).
По данным других авторов проникающие ранения составляют от 50 до 77% всех госпитализированных травматических поражений глаз и часто сопровождаются внедрением инородных тел (113, 119, 159). Чаще всего при травме глаза в патологический процесс вовлекаются все его анатомические структуры (76, 338, 342, 363). В значительном числе случаев (до 52,9%) повреждается хрусталик - травматическая катаракта, афакия, подвывих хрусталика, в 17% возникают изменения на глазном дне, в 13,2% имеют место помутнения роговицы, в 3,3% отмечается нарушение внутриглазного давления (36,65,71,76,211).
Значительная распространенность травм глаза и инвалидность от них ставят эти поражения на одно из первых мест по экономическим последствиям - потерям дней и лет трудовой жизни и соответственно денежных средств. Среди повреждений глаза, приводящих к инвалидности, до 52,6% приходится на долю проникающих ранений глазного яблока с повреждением хрусталика. Лица трудоспособного возраста составляют до 71%, в 86% случаев травма получена в бытовых условиях. Пострадавшие часто утрачивают профессию и остаются стойкими инвалидами (33, 156, 184, 194). Большая медико-социальная значимость данной проблемы обусловливает интерес к интенсивному изучению посттравматического процесса многочисленными исследователями.
На исход проникающих ранений глазного яблока существенное влияние оказывает протяженность раневого канала, его локализация, степень повреждения внутриглазных структур, наличие, размер и химический состав внедрившегося инородного тела, развитие внутриглазной инфекции и многое другое (41, 46, 47, 60, 66, 73, 79,126, 132, 133, 151).
Немаловажное влияние на исход травм глаза оказывает также качество и адекватность первичной хирургической обработки (57, 65). Термин первичная хирургическая обработка (ПХО) предполагает, что на последующих этапах пострадавшего возможно повторно будут оперировать, решая те задачи, которые не смогли выполнить на первом этапе, а порой и исправляя допущенные ошибки (57, 73, 76). Если помнить, каждое первое вмешательство на раненном глазу может оказаться и последним (из-за утраты перспектив на благоприятный исход), непременное стремление спешить с хирургической обработкой, невзирая на условия, следует поставить под сомнение (65, 66). Бытующее многие годы представление о том, что чем скорее взяли глазного раненого в операционную, тем лучше, - ошибочно. Перед тем, как вмешаться хирургически, необходимо досконально разобраться в масштабах и характере повреждения, а для этого нужно время, разнообразная диагностическая аппаратура и самое главное - достаточная компетентность медицинского персонала (65, 66, 86, 121). Цели первичной хирургической обработки проникающего ранения глаза довольно скромны и очерчены только задачами герметизации раны глазного яблока, остановки кровотечения и профилактики инфекции. Круг же задач, решаемых при одномоментной исчерпывающей хирургической обработке (ОИХО), значительно более широк и служит цели обеспечения профилактики отдаленных осложнений и максимального функционального эффекта (65, 66). Таким образом, идеалом является одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка травм глаза, которая должна обеспечить в рамках однократно проведенной операции устранение по возможности всех структурных нарушений, вызванных травмой. Важную роль в ОИХО играют высокий уровень пред- и интраоперационной диагностики, качественно иные приемы микрохирургической техники и принципы проведения глазных операций (67, 86,121).
Повреждения хрусталика при проникающих ранениях глазного яблока нередко являются причиной функциональной и анатомической гибели глаза непосредственно после травмы или приводят к инвалидности по зрению. Травматическая катаракта чаще возникает после проникающего ранения глазного яблока, чем после тупой травмы. Ф.З.Нугаева (1975) указывает на формирование травматической катаракты в 52,5% случаев после проникающих ранений глазного яблока и в 31,2% - после тупых травм (142).
Характер травмы (проникающая или тупая) нередко определяет не только частоту повреждений хрусталика, но и вид формирующихся помутнений его, обширность и глубину посттравматических изменений других структур глазного яблока (184,195).
По данным других авторов, при прободных ранениях глазного яблока катаракта развивалась в 39,8-47,1% случаев (Корнилова А.Ф.1973, Чуднявцева Н.А. 1985), а при контузиях в 20-37%, в том числе в 13% с дислокацией хрусталика (55, 111,180,199).
Показания и противопоказания к интраокулярнои коррекции
Проблема реабилитации лиц с травматическими катарактами неразрывно связана с проблемой оптической коррекции оперированного глаза (18, 152, 375). Успехи интраокулярной коррекции за 57 лет ее существования доказали явные преимущества этого метода перед другими способами коррекции афакии (235, 253, 270, 324, 329, 331, 348, 354).
В литературе подробно изучен вопрос о показаниях к интраокулярной коррекции у больных со стационарной травматической катарактой (17, 34, 48, 87,139,158,333,334,339).
Сложность хирургического лечения травматических катаракт, разнообразие посттравматических изменений, высокая вероятность осложнений в ходе операций и в послеоперационном периоде ограничивали применение интраокулярной коррекции (72, 335). В 1973г. Binkhorst ограничивал показания к имплантации ИОЛ после удаления травматической катаракты случаями, когда возможна неосложненная экстракапсулярная экстракция и остается интактнои задняя капсула хрусталика.
По мнению Van Valen (1973г.), показания к имплантации ИОЛ еще более ограничены: исключены случаи с обширными рубцами роговицы, выраженными синехиями, колобомами радужки.
Особое большое внимание этому вопросу уделяли С.Н. Федоров и Э.В. Егорова (184), чье руководство по данному вопросу можно назвать основополагающим. В их работах определены основные показания и противопоказания к интраокулярной коррекции при травматических катарактах (158).
Так, по их мнению, целесообразность интраокулярной коррекции определяется возможностью достижения остроты зрения более 0,3 при минимальной степени риска операции и технической возможности проведения имплантации. В противопоказания к имплантации ИОЛ включены тяжелые соматические состояния, отсутствие парного глаза, неадекватность психики больного. Противопоказаниями, вытекающими из состояния оперируемого глаза, являлись грубые отклонения по всем параметрам электроретинограммы (ЭРГ), грубые анатомические повреждения переднего отдела глаза. Кроме того, как противопоказания расценивались вторичная некомпенсированная глаукома, синдром Фукса, рецидивирующие иридоциклиты, увеиты, эндофтальмиты, гемофтальм в анамнезе (87, 344).
По мнению С.Н.Федорова и Э.В.Егоровой, при экстракции стационарной травматической катаракты оптимальным сроком для имплантации ИОЛ является 1 год после травмы (184).
По данным M.Blum с соавторами, при экстракции травматической катаракты в трети случаев ИОЛ не имплантируется ввиду значительных травматических поражений тканей переднего сегмента, сетчатки, зрительного нерва, а экстракция катаракты производится исключительно с целью профилактики факогенных осложнений (226). Авторы не имплантировали ИОЛ только в случаях тяжелых травматических поражений переднего и заднего отрезков глаза. Операции выполнялись на фоне рубцов роговицы (61,9%), дефектов радужки (52,3%), дефектов капсулы хрусталика (26,9%). В послеоперационном периоде острота зрения с коррекцией у пациентов с ИОЛ составила в среднем 0,6, у пациентов с афакией - 0,4. В 11,1% острота зрения не повысилась по сравнению с дооперационной, из-за значительных повреждений заднего сегмента. Среди послеоперационных осложнений исследователями отмечаются: вторичная глаукома, фибринозная реакция в передней камере, дислокация ИОЛ, гипотония вследствие неполной герметизации операционной раны, послеоперационное интраокулярное кровоизлияние, захват зрачка. Хирургам удалось реабилитировать 80% больных с травматической катарактой путем имплантации заднекамерной ИОЛ. Уровень осложнений оказался выше, чем при хирургии сенильных катаракт.
В последние годы в связи с развитием микрохирургии и высокой технической оснащенностью офтальмологических учреждений пересматриваются многие традиционные установки относительно хирургического лечения последствий повреждений органа зрения и, особенно, осложненных травматической катарактой.
Я.И.Глинчуком описан случай комплексного хирургического лечения проникающих ранений обоих глаз металлическими осколками. Пациенту произведена одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка в полном смысле этого слова: обработано проникающее ранение, удалены внутриглазные инородные тела, произведена ленсэктомия с имплантацией заднекамерного искусственного хрусталика и витрэктомия. Через 3 дня подобная операция была произведена на парном глазу. Получены хорошие функциональные результаты (67).
Клинико-функциональные методы исследования
Клинические методы исследования включали: обследование общесоматического состояния, метод фокально-бокового освещения, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, рентгенологическое исследование, ультразвуковую эхоофтальмографию.
Общее состояния здоровья оценивали по данным анализа общеклинических методов исследования.
Всем больным обязательно проводились общий анализ крови, мочи, крови на сахар, на свертываемость, на СПИД, реакция Вассермана, австралийский антиген. Пациентам второй группы, поступавшим на вторичную имплантацию ИОЛ, проводилась консультация терапевта, отоларинголога, стоматолога, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиограмма.
Метод фокального бокового освещения использовался для общего осмотра переднего отрезка глаза.
Биомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы - комбайна ОАР-311 фирмы «Carl Zeiss», Jena и щелевой лампы фирмы «Tacagi» по методикам, описанным Н.Б.Шульпиной (1968) для оценки состояния роговицы, склеры и хрусталика. Результаты исследования определяли тактику первичной хирургической обработки проникающего ранения, выбор метода экстракции катаракты, локализации операционного разреза, необходимость проведения дополнительных хирургических манипуляций.
Офтальмоскопическое исследование глазного дна проводили с помощью прямого электрического офтальмоскопа. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства - 90 (93,8%) больных, офтальмоскопия могла быть осуществлена только в послеоперационный период.
Рентгенография глазного яблока, орбиты и придаточных пазух носа по классическим методикам (фронтальная, боковая и аксиальная проекции) всем больным проводилась в отделении рентгенологии ОКБ для оценки целостности костных структур, определения наличия инородного тела в глазу, уточнения количества и его локализации. Локализацию инородных тел проводили по методу Комберга-Балтина. Необходимо сказать, что локализация инородных тел методом рентгенологического исследования проводилась в комплексе с ультразвуковой эхоофтальмографией, позволяющей определить истинные размеры глазного яблока и тем самым отдифференцировать расположение внутриглазного осколка относительно оболочек.
С помощью эхографических исследований на приборе А/В SCAN SYSTEM Model 837 фирмы HAMPHREY INSTRUMENT, дающем возможность проводить исследование в двухмерном режиме с фотогрегистрацией и ЭХО ЭОС-22 - в одномерном режиме, уточняли индивидуальные размеры глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика при наличии осколка в глазу, его локализацию и подвижность. Определяли локализацию, подвижность и плотность внутриглазных помутнений, что в значительной мере определяло тактику хирургического вмешательства.
Механические травмы глазного яблока, особенно проникающие, с внедрением инородного тела, ведут к деструктивным изменениями стекловидного тела, изменению его биохимических свойств, организации рубцового процесса с развитием шварт. Поэтому эхографическое исследование является необходимым для решения вопроса о возможности интраокулярной коррекции.
Для получения детальной информации о топографии, размерах и плотности изменений в стекловидном теле, наличии, размерах и подвижности инородного тела, положении сосудистой оболочки, цилиарного тела и сетчатки применялся В-метод ультразвуковой эхографии.
Функциональные методы исследования
Функциональные методы пред- и послеоперационного обследования включали следующие методики: определение остроты зрения, периметрию, офтальмометрию, тонометрию и тонографию, электрофизиологические методы исследования сетчатки и зрительного нерва.
Определение остроты зрения (визометрию) проводили по стандартным методикам без коррекции и с коррекцией с помощью проектора знаков.
Клинико-функциональные результаты имплантации ИОЛ в различные сроки после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока
Клиническая часть работы основывалась на результатах лечения 96 больных (96 глаз), госпитализированных в травматологическое отделение Офтальмологической клинической больницы по экстренным показаниям по поводу проникающего ранения глазного яблока с повреждением хрусталика в период с 2000 по 2005 гг.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от сроков имплантации ИОЛ по отношению к первичной обработке проникающего ранения и экстракции травматической катаракты. Первую группу (46 больных, 46 глаз) составили пациенты, которым имплантация ИОЛ произведена при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока. Пациентам второй группы (50 больных, 50 глаз) имплантация ИОЛ произведена вторично, в сроки от 6 месяцев до 1 года после первичной хирургической обработки проникающего ранения.
Имплантация интраокулярных линз при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока нами не производилась при сроках давности травмы свыше двух суток, выраженных признаках внутриглазного воспаления и инфекции, неудаленном из глаза инородном теле, субтотальном гемофтальме, отслойке сетчатки и цилиарного тела, обширных ранениях с выпадением внутриглазных тканей, наличии системных заболеваний в анамнезе, состоянии алкогольного опьянения, отсутствии психологического контакта с пациентом, травмы на единственном функционально полноценном глазу.
Анализ предоперационного обследования 96 больных обеих групп позволил выявить многообразие вариантов помутнения травмированного хрусталика, наличие сопутствующей патологии других отделов глазного яблока (отмечены изменения в роговице, склере, радужной оболочке, стекловидном теле и сетчатке), сохранность функций парного глаза.
Развитие помутнения хрусталика лишь в 30 случаях (31,3%) явилось единственным осложнением проникающего ранения глазного яблока. У 66 пациентов (68,7%) сопутствующие постгравматические изменения глазного яблока существенно увеличивали объем и усложняли характер хирургического вмешательства, представляли потенциальную возможность возникновения осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде, могли отрицательно повлиять на прогноз хирургического лечения в целом.
Мы стрелитись обеспечить соответствие проводимых операций следующим требованиям: 1) минимальная травматичность и предупреждение возникновения операционных и послеоперационных осложнений; 2) восстановление, по возможности, анатомических соотношений структур и прозрачности оптических сред глазного яблока; 3) создание оптимальных условий для имплантации ИОЛ с обеспечением правильного стабильного положения искусственного хрусталика в глазу.
Приоритетными задачами в ходе операции были: сохранение остатков капсульного мешка в случаях разрыва, имплантация ИОЛ через малый разрез, введение антибиотиков (гентамицин 0,4 мг) в стекловидное тело при повреждении заднего отдела глазного яблока для профилактики развития инфекции.
Экстракция травматической катаракты у пациентов исследуемых групп производилась различными методами с использованием факоэмульсификации, ленсвитрэктомии и ирригации-аспирации, а в ряде случаев их комбинацией.
Широкое использование метода ирригации-аспирации (42 глаза, 43,8%) обусловлено характерными особенностями травматической катаракты у лиц молодого возраста - рыхлые хрусталиковые массы без выраженного ядра. Ленсвитрэктомия (14 глаз, 14,6%) проводилась при повреждении задней капсулы хрусталика и выпадении масс в стекловидное тело. В таких случаях для стабилизации положения ИОЛ применялось фиксационное кольцо, позволяющее избежать пролапса остатков капсулы хрусталика в сторону заднего отрезка глаза. Факоэмульсификация (20 глаз, 20,8%) осуществлялась в основном при локализации помутнений хрусталика в задних субкапсулярных слоях или при вязких, гелеобразных катарактах - когда эвакуация хрусталиковых масс другими способами была бы излишне затруднительна и травматична. На 20 глазах (20,8%) в ходе операции возникла необходимость сочетанного использования различных методов экстракции травматической катаракты (например, аспирация в сочетании с ленсвитрэктомией, факоэмульсификация в сочетании с ирригацией-аспирацией). Для уменьшения травмы роговицы и сохранения эндотелиальных клеток во всех случаях в обязательном порядке использовались вискоэластические материалы (провиск, вискот, целофтал).
