Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Деформации периорбитальных тканей - причины возникновения . - 10
1. 2. Клинические проявления нарушений целостности периорбитальной
области. - 12
1.3. Методики диагностики деформаций периорбитальной области. - 14
1.4. Способы хирургического лечения при деформациях периорбитальной области. - 17
1.5. Виды трансплантационных материалов - 19
1.5.1. Аутотрансплантаты - 19
1.5.2. Аллотрансплантаты - 21
1.5.3. Материалы небиологического происхождения - 22
1.5.4. Технология синтеза индивидуальных силиконовых имплантатов - 31
1.6. Профилактика развития деформирующих состояний мягких тканей
периорбитальной области. - 33
Глава 2. Экспериментальные исследования
2.1. Оценка биологической безопасности и биодеградации силиконовых материалов и имплантатов . - 35
2.2. Материалы и методы. - 35
2.3. Результаты проведенных исследований. - 38
Глава 3. Материалы и методы клинических исследований
1. Общая характеристика обследуемых пациентов . - 41
2. Методы обследования пациентов. - 45
3. Результаты предоперационного обследования пациентов - 50
4. Методика операции устранения деформаций периорбитальной области с использованием индивидуального моделированных силиконовых имплантатов. - 58
Глава 4. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с деформациями периорбитальной области
4.1. Характеристика раннего послеоперационного периода - 63
4.2. Характеристика позднего послеоперационного периода - 64
4.3. Оценка полученных результатов - 65
4.4. Клинические примеры - 68
Заключение - 93
Выводы - 107
Практические рекомендации -108
Список литературы - 110
- Деформации периорбитальных тканей - причины возникновения
- Оценка биологической безопасности и биодеградации силиконовых материалов и имплантатов
- Общая характеристика обследуемых пациентов
- Характеристика раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящий момент травматические повреждения скуло-глазничного комплекса в структуре травм лица составляют от 6 до 12% и число таких пациентов неуклонно возрастает (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1988; Богатов В.В., 2000; Филатова И.А., 2010).
Актуальность и социальная значимость данной проблемы еще более возрастает в связи с тем, что тяжелые травмы глазницы и периорбитальной области чаще случаются у людей трудоспособного возраста (Панина О.Л., 1986; Гундорова Р.А., 2005; Караян А.С., 2008).
Отсутствие своевременного оказания специализированной медицинской помощи и нескоординированность действий специалистов смежных специальностей (офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов) приводит к формированию стойких костных и мягкотканных деформаций в области средней зоны лица с выраженными функциональными и косметическими нарушениями, что в дальнейшем сопровождается многоэтапным лечением (Бельченко В.А., Ипполитов В.П. и др., 1995; Богатов В.В., Голиков Д.И., 2000; Давыдов Д.В., 2000; Кудинова Е.С., 2006). Целью реконструктивно-пластических операций на глазнице является устранение функциональных расстройств и коррекция косметических нарушений (Волков В.В., и соавт., 1988). Более высокие требования к хирургическому вмешательству на глазнице предъявляются при наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервного пучка (Груша О.В., 1970). Это относится, прежде всего, к выбору имплантационного материала, обладающего наибольшей биосовместимостью (Давыдов Д.В., 1998; Филатова И.А., 2002; Копылова Н.Е., 2005; Катаев М.Г., 2010).
В литературе встречаются противоречивые подходы к устранению деформаций периорбитальной области в вопросах сроков проведения оперативных вмешательств и тактики лечения этой категории больных, предложено множество вариантов использования материалов биологического и небиологического происхождения, описаны возможные доступы к зонам дефектов (Бельченко В.А., Ипполитов В.П., 1995; Решетов И.В., с соавт, 1998; Кугоева Е.Э., 1998; Сиволапов К.А., 2001; Караян А.С., 2008).
Реконструктивно-восстановительные вмешательства у пациентов с посттравматическими деформациями в области скулоглазничного комплекса проводятся с целью репозиции глазных яблок и восстановления их подвижности, устранения диплопии, восстановления контура скуловой области, спинки носа, объема глазницы, а также подготовки глазницы для проведения последующих офтальмопластических вмешательств (Караян А.С., 2008; Еолчиян С.А., с соавт., 2010).
В настоящий момент в отечественной литературе не достаточно четко сформулирован алгоритм по объему одномоментного оперативного вмешательства на костных и мягких структурах глазницы и периорбитальной области у больных с остаточными посттравматическими дефектами и деформациями, по показаниям к хирургическому доступу и виду используемого трансплантационного материала с учетом тяжести повреждения, сроков после травмы и степени атрофии мягких тканей.
В связи с этим для устранения деформаций глазницы и периорбитальной области, достижения хорошего функционального и эстетического результатов требуется разработка определенной технологии хирургического лечения, включающей в себя одномоментное восстановление костного каркаса глазницы и устранение деформаций мягких тканей подглазничной области и век.
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось: повышение функциональной и косметической эффективности реконструктивно-восстановительных операций у больных с остаточными посттравматическими деформациями глазницы и периорбитальной области с использованием индивидуально моделированных силиконовых имплантатов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Установить объем необходимых методик диагностического обследования у больных для оценки степени остаточной деформации костных стенок и мягких тканей периорбитальной области и планирования хирургического лечения.
2. Провести экспериментальные исследования по оценке биобезопасности и биодеградации силиконового имплантационного материала.
3. Усовершенствовать методику хирургической коррекции деформаций периорбитальной области с использованием индивидуально моделированного силиконового имплантата.
4. Оценить эффективность операции реконструкции периорбитальной области с применением индивидуально моделированного силиконового имплантата в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения за больными.
5. Определить показания и противопоказания для выполнения разработанной методики лечения.
Научная новизна
1. Впервые проведена оценка биобезопасности силиконового имплантата по критериям, принятым для имплантатов, пожизненно имплантируемых в ткани организма. Доказано, что индивидуально моделированный силиконовый имплантат не подвергается биодеструкции в модельных средах, максимально имитирующих физиологические и патологические условия живого организма, что гарантированно обеспечивает стабильность полимерного материала и его основных свойств в течение всего периода эксплуатации. На основании полученных данных определены условия использования данного имплантационного материала.
2. На основе клинического материала с длительным периодом наблюдения проведен анализ клинической эффективности реконструкции остаточных деформаций периорбитальной области с использованием силиконовых имплантатов, определены показания и противопоказания для предложенных вмешательств, разработаны способы профилактики и лечения.
Практическая значимость. Использование индивидуально моделированных силиконовых имплантатов при реконструкции остаточных деформаций периорбитальной области позволяет одноэтапно устранить нарушения костного каркаса глазницы и компенсировать дефект мягких тканей в данной области. Возможность стереолитографического моделирования при создании силиконового имплантата необходимой пространственной конфигурации, легкость при помещении имплантата в деформируемую область позволяет выполнять оперативное вмешательство наименее травматично, что сокращает сроки реабилитации больных.
Проведенными современными стандартизированными экспериментальными исследованиями доказана биобезопасность и стабильность силиконового имплантата, что приводит к высоким клиническим результатам. Полученные данные позволяют с учетом показаний и противопоказаний надеяться на широкое клиническое применение индивидуальных силиконовых имплантатов при устранении остаточных деформации периорбитальной области.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Используемые силиконовые имплантаты, изготовленные из отечественных материалов, отвечают требованиям, предъявляемым к пластическим материалам медицинского класса чистоты: технологичность изготовления и стерилизации, хорошая переносимость костными и мягкими тканями, устойчивость к биодеструкции.
2. Применение индивидуально моделированных силиконовых имплантатов у пациентов с остаточными деформациями периорбитальной области позволяет осуществить одноэтапное полноценное восстановление дефектов костных и мягких тканей с получением хороших функциональных и косметических результатов, что способствует наиболее полной медико-социальной реабилитации больных.
Внедрение результатов исследования. Предложенная технология хирургического лечения внедрена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Результаты работы доложены на международной конференции Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (14–17.09.2010, г. Брюгге, Бельгия), конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (10–11 декабря 2010 года, БелМАПО, Минск, Белоруссия), совместном заседании кафедры офтальмологии (г. Нижний Новгород, март 2011), межотделенческой конференции НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, март 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, включающего 78 источников отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 3 диаграммами и 38 фотографиями.
Деформации периорбитальных тканей - причины возникновения
Реконструкция посттравматических деформаций периорбитальной области и глазницы является сложной и актуальной проблемой современной медицины. Ей посвящено большое число работ в отечественной и зарубежной литературе. В силу расположения глазниц в так называемой «средней зоне лица» к патологии в этой области проявляют интерес врачи различных специальностей -офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги, оторинолярингологи, пластические хирурги, онкологи.
При этом клинические действия указанных специалистов должны быть согласованы и направлены на своевременное устранение полученных деформаций, что особенно актуально в отношении трудовой реабилитации и социальной адаптации пациентов [43].
Некоординированные действия врачей смежных специальностей приводят, как правило, к формированию стойких костных и мягкотканных деформаций средней зоны лица с выраженными функциональными и косметическими нарушениями (Бельченко В.А., Ипполитов В.П. и др., 1995; Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., 2001; Богатов В.В., Голиков Д.И., 2000; Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., и др., 2000; Караян А.С., 2008).
По данным отечественной и зарубежной литературы (Бутюкова В.А. с соавт., 1987; Груша О.В. с соавт., 1977; Ипполитов В.П., 1986; Convers J.M., 1973, Muraoka М., 1995) большинство пациентов получают повреждения глазницы при дорожно-транспортных происшествиях или в быту в результате удара или травмы при падении, реже - производственную или спортивную травму. Среди факторов, вызывающих переломы костей орбиты, Бельченко В.А. (1996) выделил преобладание транспортных травм в 75% случаев. Manolidis S. (2002) отмечал переломы всех четырёх стенок орбиты в 5% случаев, трёх - в 17%, двух — в 30%, одной - в 53% случаев.
Нарушение целостности нижней стенки орбиты часто наблюдается при переломах верхней челюсти, костей скулоглазничного комплекса, а также после удаления верхней челюсти по поводу опухолей (Бельченко В.А., 1996; Решетов И.В., 2002).
Отечественные авторы (Гундорова Р.А., 1986; Бельченко В.А., 1996; Караян А.С., 2008;) и зарубежные исследователи (Schroeder Н, Glause Н., 1978) указывают на преобладание переломов дна орбиты среди всех видов травматических повреждений глазницы, которые составляют от 6 до 12 %, и 100%) - у больных с посттравматическими деформациями скуло-глазничной области (Караян А.С., 2008).
Это определяется особенностью топографо-анатомического расположения нижней стенки орбиты вследствие её узлового положения в системе естественных костных соединений (Кугоева Е.Э., Груша О.В., Белоглазов В.Г., 1996). Повышенная ломкость «дна» орбиты усугубляется наличием инфраорбитальной борозды (Miller S., Morris W., 1972, Doxanas M.T., Anderson R.L., 1984).
Тем не менее, остаточные деформации костных стенок глазницы и атрофия мягких тканей периорбитальной области требуют проведения дальнейших реконструктивных и эстетических вмешательств (Васильев С.А., 2002).
При разрушении костных стенок глазницы её объём увеличивается из-за изменений в параметрах верхнечелюстного синуса и клеток решётчатого лабиринта, при этом происходит перераспределение клетчатки из глазницы в придаточные пазухи носа, что приводит к изменению положения глазного яблока, нарушению его подвижности, а при функциональной полноценности глаза - к возникновению у пациента жалоб на двоение - диплопию (Бельченко В.А., 1996).
Гипофтальм (смещение глазного яблока вниз) зависит от степени костной дислокации и является прямым следствием разрыва и нарушения целостности подвешивающего и фиксирующего связочного аппарата глаза, что рассматривается как проявление травматического контузионного синдрома в орбите (Жабоедов Г.Д., 1976).
Энофтальм, или западение глазного яблока, возникает в результате увеличения объёма деформированной орбиты, выпадения из полости орбиты через область перелома параорбитальной клетчатки, экстраокулярных мышц; расширения костной полости, смещения костных фрагментов; рубцового сморщивания внутриорбитальной клетчатки, особенно в ретробульбарных отделах, патологической фиксации теноновой капсулы или её производных костными отломками в месте дефекта нижней стенки глазницы; укорочения экстраокулярных мышц в задних отделах орбиты вследствие рубцового процесса, что удерживает глазное яблоко в углубленном положении ( Ипполитов В.П., 1983; Kawamoto Н., 1982).
Перемещение глазного яблока в деформированной глазнице приводит к диплопии (Жабоедов Г.Д., Бесшапочный СБ., 1976, 1978), которая выявлена в 58% случаев при переломах нижней стенки орбиты (al-Qurainy IA, 1991; Siriongtaworn P., Tongsawas S., 2001).
Бинокулярное слияние монокулярных изображений возможно лишь при определённом положении глаз и связано с деятельностью глазодвигательных мышц (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993). При смещении глазного яблока или появлении мышечного дисбаланса происходит изменение направления зрительной оси поражённого глаза, и изображение наблюдаемого объекта падает не на идентичные, а на диспарантные точки сетчатки. В результате этого не происходит слияния монокулярных изображений в единый зрительный образ и возникает двоение (Аветисов Э.С., 1977).
Ряд авторов (Convers J., Smith P., 1957; Grome P., 1973; Aichmair H., 1975; Jank S., 2003) считает, что основной причиной бинокулярной диплопии при повреждения костей орбиты является нарушение подвижности глазного яблока, которое может быть следствием отёка, кровоизлияния, выпадения или смещения в область перелома внутриорбитальной жировой клетчатки (Putterman A., Stevens R, Urist М., 1974), или возникать в результате повреждения экстраокулярных мышц при их ранении сместившимися костными фрагментами, в результате разрыва или отрыва мышц от места прикрепления к глазному яблоку (Бельченко В.А., Ипполитов В.И., Кугоева Е.И., 1995), рубцевания или ущемления в области перелома (Convers J., Smith P., 1967).
При деформации нижней стенки орбиты и сопутствующем анофтальмическом синдроме отмечается западение протеза со смещением его книзу, опущение верхнего века с западением верхней орбито-пальпебральной борозды, отвисание нижнего века (Толмачёв А.П., Куглеев А.А., 1996).
Учитывая сложный и многокомпонентный характер повреждений глазницы и периорбитальной области требуется тщательное обследование пациентов с проведением комплекса клинико-инструментальных исследований с целью выбора своевременной и адекватной тактики лечения.
Оценка биологической безопасности и биодеградации силиконовых материалов и имплантатов
Взаимодействие живого организма и материала небиологического происхождения может влиять на стабильность химический структуры имплантата в организме. Процессы, происходящие на границе раздела биоматериал - среда организма, достаточно сложные и включают в себя как изменения в биоматериале под воздействием окружающей среды, так и ответную реакцию организма на присутствие чужеродного материала (Севастьянов В.И., 1994).
Процесс биодеградации полимерного материала приведёт к потере функциональных свойств имплантата, поэтому материал для имплантата должен быть устойчив к процессам деструкции. В связи с этим, с целью прогноза стабильности имплантата в тканях организма проводят целенаправленные испытания для исследования механизмов биодеградации имплантатов (Копылова Н.Е., 2005).
Способность силиконового имплантата к биодеструкции мы оценивали согласно требованиям ГОСТ Р ИСО 10993.13-99 «Идентификация и количественное определение продуктов деструкции полимерных медицинских изделий» методом ускоренных испытаний в модельных средах.
Испытания проводили при температуре 37С (ниже температуры плавления или размягчения полимера), так как более высокие температуры могут приводить к побочным реакциям, а низкие значения температуры требуют более длительных условий испытаний полимерных материалов (Перова Н.В., 2004). Готовили стандартные растворы деионизированной воды с соотношением площади поверхности имплантата к объёму раствора 3:1 мл/мм2, которые термостатировали в средах в течение 3 суток при температуре 37С.
На каждый раствор брали по 3 образца. В качестве модели согласно рекомендациям российского и международного стандартов ИСО (ГОСТ Р ИСО 10993.13-99) применяли следующие среды вода, как универсальный растворитель; буферный раствор, как среду наиболее близкую к физиологической среде организма; реактив Фентона (определение окислительной деструкции образца) -раствор сильно разбавленной перекиси водорода и соли двухвалентного железа (100мкМГе2+и ІММН2О2). В данном случае было взято железо (2) сернокислое семиводное (FeS04#7H202), которое моделирует условия контакта с кровью, при гемолизе эритроцитов (при воспалительном процессе идёт выделение в окружающую среду перекиси водорода с высвобождением двухвалентного железа (свободные радикалы)).
Исследовали полученные экстракты. Контрольными параметрами служили: рН-метрия, УФ-спектроскопия, хроматография, цитотоксичность.
При определении изменений рН сравнивали показатели рН раствора образца и контроля в каждой серии. Контролем служил «холостой» раствор, находившийся в равных условиях для каждой серии соответственно вода, буферный раствор, реактив Фентона. Итоговое значение вычисляли по формуле: рН=рН образца. - рН контроля. Допустимое отклонение значений не должно превышать+1,0.
Исследование проводили на приборе рН-метре фирмы Metieroledo МР220/225 (Швеция).
При проведении УФ-спектроскопии определяли наличие вышедших в экстракт непредельных соединений в диапазоне длин волн 200 до 360 нм при использовании ультрафиолетового спектрометра фирмы LKB-U1 Traspec (Швеция). Значение УФ-спектра в экстракте определяли относительно «холостого» раствора. Пороговое значение для имплантатов - не более 0,3.
При проведении хроматографии изучали появление микропримесей в водном растворе - фенола, формальдегида, ацетальдегида. допустимые значения для фенола - 0,05 мг/дм3, формальдегида - 0,1 мг/дм3, ацетальдегида - 0,2 мг/дм3 (колонка 250 4,6 мм, С-18, AcN/ШО 65/35, 1 мл/мин).
Опенку токсичности на суспензионной кратковременной культуре подвижных клеток (спермы быка) проводили только на водных и буферных экстрактах, так как перекись водорода, входящая в состав реактива Фентона, сама вызывает гибель клеток. Рассчитывали средневзвешенное время подвижности клеток, вычисляли индекс токсичности и выражали в процентах. Допустимый порог токсичности составляет 80%. 2.3. Результаты проведённых исследований
Результаты проведённых исследований представлены в таблицах №2, 3,4. Таблица №2. Результаты санитарно-химических испытаний силиконового имплантата (изменение рН экстракта) Таблица №3. Результаты санитарно-химических испытаний силиконового имплантата (ультрафиолетовая спектроскопия) Сроки испытания Допустимое значение Результаты испытаний Выводы 1 -ые сутки Не более 0,3 0,28 ± 0,005 соответствует 3-е сутки - 0,072 ± 0,005 соответствует 14-е сутки - 0,049 ± 0,005 соответствует 1 мес - 0,083 ± 0,005 соответствует Таблица №4. Результаты определения микропримесей в водном экстракте (метод хроматографии) Микропримеси Допустимое значение Результаты испытаний Выводы Фенол 0,05 мг/дм3 не обнаружен соответствует Формальдегид 0,1мг/дм3 не обнаружен соответствует
Ацетальдегид 0,2 мг/дм3 не обнаружен соответствует Испытуемые изделия выдержали исследования в режиме ускоренного старения и, таким образом, не было необходимости изучать биодеградацию в реальном времени.
Полученные результаты показывают, что материал не подвергается биодеструкции в физиологических условиях.
Деградации не отмечалась в условиях повышенной агрессивности (раствор Фентона). Так, до начала испытаний масса образца составила 1,5741 г, после испытаний (2 суток при температуре 70С) - 1,5728 г. то есть, потеря массы образца составила 0,08%.
Таким образом, в результате проведённых стандартизированных экспериментальных исследований оценки биологической безопасности силиконового имплантата по критериям, принятым для материалов, пожизненно имплантируемых в организм человека, нами доказано, что имплантат не токсичен, апирогенен.
В силиконовом материале не обнаружено вредных примесей, соединений со свободными связями, и выхода свободного мономера в окружающую среду не наблюдалось. При проведении исследований на склонность материала к биодеградации полученные данные свидетельствуют о стабильности имплантата в условиях агрессивных сред.
Общая характеристика обследуемых пациентов
Нами проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 64 пациентов с поздними деформациями глазничной и скуло-орбитальной области, получивших хирургическое лечение в объеме устранения деформации костных стенок и коррекции мягких тканей периорбитальной области на клиническиой базе кафедры офтальмологии Нижегородской медицинской академии за период с 2006 по 2010 год. Возраст пациентов составил от 20 до 62 лет (средний возраст - 33 года).
По механизму получения травмы пациенты распределились следующим образом - травмы, полученные в результате дорожно-транспортного происшествия 49 человек; бытовая травма - 14; травма при занятиях спортом - 1 человек. (Рис. №2).
Все обследуемые нами пациенты находились в позднем посттравматическом периоде; время, прошедшее после последнего хирургического вмешательства, было более 1 года (Таблица № 5). Таблица №5. Распределение пациентов по срокам от травмы (хирургического вмешательства) до операции
По локализации повреждения были распределены на деформации нижней, нижнемедиальной, нижнелатеральной стенки орбиты и комбинированные дефекты (Рис. 3).Посттравматические деформации правой глазницы отмечены у 28 пациентов, левой - у 36. I нижняя стенка нижне-медиальная # нижне-латеральная комбинированные
Распределение больных по срокам получения травмы и числу выполненных хирургических вмешательств имеет важное значение в планировании предстоящей операции. Таблица № 6. Распределение больных по числу выполненных вмешательств до лечения
На представленной диаграмме видно, что большая часть больных поступила после ранее выполненных хирургических вмешательств в различных медицинских учреждениях. Выполненные ранее оперативные вмешательства были направлены на восстановление костных структур лицевого скелета с использованием металлических конструкций (титан) (29 больных), алло- и аутотрансплантатов, а также были выполнены операции, нацеленные на санацию очагов хронического воспаления.
Травматические повреждения подглазничной области сочетались с Рубцовыми деформациями внутреннего и наружного углов глазной щели и дефектами век (49 пациентов). Неоднократно проведенные ранее операции стали причиной образования грубой рубцовой ткани с измененной трофикой, которые значительно осложняли регенеративные процессы, а это приводило к повышению риска приживления силиконового имплантата.
Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания, выполняли оценку общего и местного (офтальмологического) статуса пациента, фотографирование больного. Всем пациентам проводили клинические анализы крови, мочи, консультации терапевта, анестезиолога, ЛОР, психиатра (по показаниям) и стоматолога. Выполняли рентгенологическое обследование: проводили при наличии показаний ортопантомографию, выполняли компьютерную томографию средней зоны лица пациента и изготавливали стереолитографическую модель. При выявлении в процессе обследования патологии околоносовых пазух - проводили соответствующее лечение у профильного специалиста. В случае обнаружения воспалительных заболеваний в слезоотводящей системе - проводили предварительную санацию слезных путей.
Оценивали жалобы пациентов на косметический дефект и характер нарушения зрения в виде диплопии. В процессе сбора анамнеза имело значение указание пациентом на выполненные ранее какие-либо вмешательства в заинтересованной зоне и офтальмохирургические вмешательства, срок, прошедший с момента травмы или последней операции.
При осмотре оценивали костный рельеф глазниц, симметричность положения глазных яблок, век и состояние кожных покровов лица. Пальпацией определяли костные смещения, деформации орбитального кольца, состояние края глазницы и характер атрофии мягких тканей периорбитальной области.
Все пациенты до и после операции проходили офтальмологическое обследование. Определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции и офтальмометрию проводили на рефракционном комбайне фирмы Rodenstock (Германия).
Тонометрию осуществляли аппланационным тонометром А.Н. Маклакова грузом Юг и пневмотонометром фирмы Торсоп (Япония).
Биомикроскопию осуществляли с помощью щелевой лампы SL -30 фирмы «Opton» (Германия).
Офтальмоскопия выполнялась в условиях медикаментозного мидриаза прямым офтальмоскопом фирмы «Карл Цейсе» (Германия) и бинокулярным офтальмоскопом фирмы «Keller».
Ультразвуковое исследование глаз выполняли на офтальмосканирующей системе Humphrey-820 (США). А-методом определяли линейные параметры глазного яблока (глубину передней камеры, толщину хрусталика, длину глаза). В-методом исследовали состояние сред и оболочек глаза.
Исследование поля зрения проводили, на проекционном периметре ПРП-60 в фотопических условиях методом кинетической периметрии.
С целью выявления нарушений в зрительно-нервном анализаторе мы проводили автоматическую статическую периметрию (автоматизированный компьютерный периметр «Field Analyzer» фирмы «Humphrey» (США)). По стандартной программе получали качественно-количественную оценку светочувствительности (норма - относительный — абсолютный дефект) 120 участков поля зрения, расположенных в пределах 60 от центра. Площадь абсолютных и относительных скотом определялась количеством участков со сниженной или отсутствующей светочувствительностью в поле зрения.
С целью более полного представления о функциональной способности сетчатки и зрительного нерва всем больным проводились электрофизиологические исследования (ЭФИ).
Функции внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва оценивали при помощи метода определения порогов электрической чувствительности (ЭЧ - порога электрофосфена) и электрической лабильности (ЭЛ - критической частоты исчезновения мелькающего электрофосфена). Для определения ЭЧ и ЭЛ использовали «Фосфен-тестер» производства ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова.
Центральную диплопию исследовали по методике Путтермана: при взгляде на точечный источник света перед поражённым глазом устанавливали красное стекло и регистрировали наличие диплопии, затем в ту же оправу поочерёдно ставили призмы возрастающей силы до слияния мнимого и истинного изображения. При этом величина призмы определяла степень центральной диплопии (Копылова Н.Е., 2005).
Характеристика раннего послеоперационного периода
Ранний после операционный период у 63 пациентов протекал без осложнений. В течение данного срока пребывания больных в стационаре им проводили антибактериальную, десенсибилизирующую и противоотечную терапию с дополнительным назначением сосудоукрепляющих препаратов. Выполняли ежедневную обработку линий швов растворами антисептиков и смену давящей повязки. Осуществляли ежедневный контроль за состоянием зрительных функций. Дренажи удаляли на 3-й сутки после операции. Кожные швы в области нижнего века снимали на 5 сутки после операции. С первых дней после операции всем пациентам рекомендовали упражнения для глазодвигательных мышц с целью достижения ранней максимально возможной функциональной реабилитации. Давящую повязку снимали в сроки 10-13 суток после операции.
Результаты хирургического лечения оценивали не ранее, чем через 30 дней после операции, учитывая постепенно уменьшающийся отек мягких тканей подглазничной области как реакцию на операционную травму. По-возможности, проводили динамическое наблюдение за пациентами 1-2 раза в неделю, оценивая зрительные функции и подвижность глазного яблока, состояние кожных покровов, наличие отделяемого из конъюнктивальной полости, рекомендуя сохранять в этот период охранительный режим.
В течение восстановительного периода от 1 до 12 месяцев после операции проводили динамическое наблюдение с исследованием положения глазного яблока (протеза) и имплантата в периорбитальных тканях, характера диплопии. Повторное рентгентомографическое (КТ) исследование проводили всем больным через 6 мес - 1 год после операции. Период наблюдения за оперированными больными составил от 3 месяцев до 4 лет. У больных с наличием зрительных функций не менее важно было сохранить остроту зрения на оперированной стороне, восстановить подвижность глазного яблока и устранить диплопию. В качестве косметических показателей критериев эффективности проведенных реконструктивных операций при остаточных деформациях периорбитальных структур - мы оценивали: степень смещения глазного яблока; степень смещения наружного косметического протеза; углубление верхней орбито-пальпебральной борозды; симметричность контуров оперированной подглазничной области парной стороне. 4.3. Оценка полученных результатов. В своей работе мы проводили изучение степени пространственной дислокации глазного яблока (косметического протеза) по шкале выраженности клинических признаков (Давыдов Д.В., 2000). Таблица № 9. Распределение больных по степени выраженности смещения глаза и век (в миллиметрах) (N= 64) Степень выраженности клинического признака Клинические симптомы Гипофтальм энофтальм Западение орбито-пальпебральнойборозды ДО после ДО после ДО после 0 степень (0) 0 62 1 53 0 54 1 степень (1-2мм) 12 1 13 7 12 8 2 степень (3-4 мм) 28 1 29 4 36 2 3 степень (более 5 мм) 24 0 21 0 16 0 Согласно полученным данным (Таблица № 9) видно, что преобладающее число пациентов имели до операции гипофтальм, энофтальм и западение верхней орбито-пальпебральной борозды 2 и 3 степени выраженности. В послеоперационном периоде нам удалось добиться у пациентов значительного улучшения по данным критериям, что соответствует 0 и 1 степени в 93,7% случаев по критериям энофтальм, 98,4 % гипофтальм, и 96,8 % по изменению орбито-пальпебральной борозды (в случаях пациентов с анофтальмом - после подбора постоянного наружного косметического протеза).
Наилучшие результаты были получены нами по критерию «гипофтальм», так как возможности индивидуального силиконового имплантата после предварительной моделировки и изготовления воскового шаблона позволяют с особой точностью подбирать высоту подъема глазного яблока и мягких тканей глазницы. Энофтальм, как известно, подвергается коррекции с гораздо большей сложностью в группе пациентов с высокими зрительными функциями на стороне поврежденной глазницы, так как особую опасность представляют манипуляции в орбитальных структурах за экватором глазного яблока, и при наличии в анамнезе реконструктивных вмешательств с введением трансплантатов и титановых конструкций риск кровотечения возрастает.
Вторая степень выраженности клинического признака была выявлена у 4 больных с обширными Рубцовыми процессами в периокулярных структурах. В группе пациентов с анофтальмическим синдромом в последующем мы выполняли отсроченное формирование опорной культи с индивидуальным наружным косметическим протезированием. Все больные с диплопией отметили позитивный функциональный эффект от проведенной операции - устранения поздних деформаций глазницы с использованием индивидуального силиконового имплантата. Центральную диплопию устранили у 7 больных с сохранением двоения при крайнем отведении взора. У пациентов с периферическим характером диплопии (14 больных) выявлено расширение границ поля одиночного видения после операции (Таблица №10). Таблица №10. Расширение (в градусах) поля одиночного видения до и после операции (п=Т4) Значение Направление взора вверх вниз вправо влево ДО после ДО после До после до после Среднее значение 21,4 38,4 35,3 53,2 28,3 41,2 28,7 51,1 Стандартное отклонение 7,3 8,2 17,1 6,9 13,1 11,4 12,3 9,8 р 0,0001 0,005 0,001 0,0001 Во всех клинических случаях получены достоверные результаты расширения поля одиночного видения (Р 0,05). Подвижность глазного яблока до и после операции представлена в таблице №11. Таблица №11. Подвижность глазного яблока в градусах по 4 меридианам до и после операции Направление движения глазного яблока Среднее значение, градусы, (а), п = 50 Р До операции После операции Вверх . 20,32±4,85 31,25+8,03 0,011 Вниз 29,12+11.13 32,11±10,13 0,65 Темпорально 33,15±8,12 39,8±7,14 0,13 Назально 39,0±6,55 40,7± 6,95 0,59
Нами получено расширение объема движения глазного яблока до 15 гр. при взгляде вверх и по горизонтали, тем не менее, достоверное улучшение подвижности получено при взгляде вверх (Р 0,05), т.к. в процессе хирургического вмешательства мы производили осторожные манипуляции, направленные на высвобождение нижней прямой мышцы. Результаты изучения зрительных функций у пациентов до и после хирургического вмешательства отражены в таблице № 12.
Улучшение зрительных функций отметили 2 пациентов. Но наиболее важно нам было выявить то, что в результате проведенных хирургических вмешательств снижения зрительных функций не было выявлено ни в одном случае. При офтальмоскопии глазного дна каких-либо отрицательных изменений нами выявлено не было.
