Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время повреждения глаз остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности, составляя 19,0-22,8% первичных инвалидов [Батищева Е.А. с соавт., 2000; Иванов А.Н., 2003; Либман Е.С. и Шахова Е.В., 2000, 2003]. Данные литературы показывают, что самой распространенной посттравматической патологией переднего сегмента глаза являются рубцы, бельма роговицы и травматическая катаракта [Боброва Н.Ф., 1992, 2002; Гундорова Р.А. с соавт., 1999, 2007; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985]. Лечение в таких случаях осуществляется исключительно хирургическим путем [Антонюк С.В., 2002; Гундорова Р.А. с соавт., 2003, Иошин И.Э., 2005; Максимов И.Б., 2000; Lloyd I.C., 1992].
Наряду с этим, имеется целый ряд патологических состояний переднего сегмента глаза, связанных с перенесенной травмой или операцией, вызывающих снижение остроты зрения или угрожающих развитием ряда тяжелых осложнений: дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, макулярного отека, отслойки сетчатки. Это, прежде всего, различные переднекамерные сращения и повреждения радужной оболочки, изменение положения зрачка, его размера или просто отсутствие из-за заращения в результате посттравматического иридоциклита или смещения в рубец роговицы [Гундорова Р.А., 1985, 2009; Кишкина В.Я , 1990; Степанов А.В., 1987, 1997; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Steinert R.F. с соавт., 1991].
Для устранения этих осложнений также используют различные реконструктивные операции [Гундорова Р.А. с соавт., 2007, 2009; Каллахан А., 1963; Каспаров А.А. с соавт., 2010; Линник Л.Ф., 1976]. Однако они связаны с риском осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются внутриглазные кровоизлияния (гифема и гемофтальм), отслойка сосудистой и сетчатой оболочек глаза, вторичная глаукома, развитие внутриглазной инфекции [Азнабаев М.Т. с соавт., 1997; Венгер Г.Е., 1989; Гундорова Р.А. с соавт., 2009; Поздеева Н.А., Н.П. Паштаев, 2006; Субботина И.Н., 2000; Lindstrom R.L., Herman W.K., 1983; Sheets J.H. с соавт., 1986; Shimizi H., 1988]. Эффективную альтернативу инструментальной хирургии в таких случаях представляют лазерные вмешательства, обладающие такими неоспоримыми преимуществами, как неинвазивность, малая травматичность, практическое отсутствие серьезных осложнений и побочных эффектов [Бойко Э.В., 2003; Иванов А.Н., 1989, 2003; Семенов А.Д., 1994; Степанов А.В., 1992; Aron-Rosa D., 1984; Fankhauser F., 1981, 2003].
Однако значение передних синехий в формировании эктопии зрачка не изучено. Не исследованы возможности лазерной корректировки зрачка путем пересечения этих сращений с помощью лазера. Не смотря на достаточное количество работ, посвященных лазерной хирургии радужки, включая комбинированное применение аргонового и неодимового ИАГ-лазера [Арестова Н.Н., 2009; Иванов А.Н., 2002, 2003; Степанов А.В., 1992, 2007], многие вопросы, связанные с одновременным использованием лазеркоагуляционной и лазердеструктивной методики не решены: последовательность использования лазеров, выбор оптимальных зон воздействия, подбор энергетических параметров с учетом степени повреждения структур глаза.
Отсутствуют показания и противопоказания для лазерного устранения эктопии зрачка. Работы, по использованию лазеров при осложнениях, связанных с нарушением положения ИОЛ в глазу, относятся исключительно к корректировке положения линзы при дефектах передней капсулотомии (капсулорексиса) в ходе проведенной операции, а также лазерной фиксации ИОЛ при угрозе её дислокации [Арестова Н.Н., 2009; Гундорова Р.А. с соавт., 1990; Иванов А.Н., 2003; Степанов А.В., 1992, 2007].
Использование при выполнении реконструктивных лазерных операций на переднем сегменте глаза наиболее распространенного в современной офтальмологии в лечении различной сосудистой патологии диодного лазера с длиной волны 532 нм фактически не изучено. Работы, посвященные этому вопросу, единичны [Бойко Э.В., 2003; Степанов А.В. с соавт., 2009].
Выше изложенное определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования: разработка оптимальных методов комбинированной лазерной восстановительной хирургии при посттравматических изменениях переднего сегмента глаза, вызывающих снижение зрительных функций при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Определить причины снижения зрительных функций при сохранности зрительно-нервного анализатора и прозрачности оптических сред глаза.
-
Изучить клинические особенности посттравматической эктопии зрачка и возможности ИАГ-лазерной реконструкции передней камеры в её лечении.
-
Разработать технологию комбинированной лазерной кореопластики для лечения различных вариантов посттравматической эктопии зрачка, базирующуюся на использовании современной лазерной аппаратуры.
-
Определить показания для разработанной технологии лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка и её эффективность.
-
Разработать технологию комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка и провести оценку её эффективности.
-
Изучить клинические особенности зрачкового захвата ИОЛ и разработать эффективную технологию лазерного лечения, обеспечивающую восстановление зрительных функций.
Научная новизна работы.
Впервые разработан комплекс высокоэффективных комбинированных лазерных технологий для лечения посттравматической патологии переднего сегмента глаза, основанных на одновременном использовании современных лазеров: коагулятора (длина волны 532 нм) и деструктора (1064 нм).
Впервые изучены клинические особенности и разработана рабочая классификация посттравматической эктопии зрачка.
Разработана высокоэффективная технология комбинированного лазерного лечения эктопии зрачка при наличии переднекамерных сращений, включающая выполнение двух этапов: реконструкция передней камеры и отсроченная кореопластика (при неэффективности первого этапа).
Впервые разработана технология комбинированной лазерной кореопластики при эктопии зрачка, включающая лазеркоагуляцию смещенного края радужки с одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии.
Разработана технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка, включающая два последовательных этапа: коагуляцию и деструкцию радужки.
Впервые изучены клинические особенности зрачкового захвата ИОЛ и предложена классификация этого осложнения.
Впервые разработана высокоэффективная технология комбинированного лазерного вмешательства при зрачковом захвате ИОЛ с последовательным использованием двух типов лазера, обеспечивающая неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.
Практическая значимость работы.
Разработанный комплекс высокоэффективных лазерных технологий обеспечивает восстановление зрительных функций при посттравматической эктопии зрачка, заращении зрачка и зрачковом захвате ИОЛ и позволяет отказаться от инструментального лечения указанной патологии переднего сегмента глаза.
Установлены показания и противопоказания для проведения изученных и разработанных лазерных операций: реконструкции передней камеры (швартотомии и синехиотомии), локального фотомидриаза и лазерной сфиктеротомии при посттравматической эктопии зрачка, лазерной кореопластики при заращении зрачка, лазерного устранения зрачкового захвата ИОЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными причинами снижения зрения после механической травмы переднего сегмента глаза при сохранности зрительно-нервного анализатора и оптических сред являются эктопия зрачка, заращение зрачка и зрачковый захват ИОЛ.
-
Разработанная технология комбинированного лазерного лечения посттравматической эктопии зрачка обеспечивает перемещение смещенного края зрачка от зрительной оси глаза и повышение остроты зрения.
-
Разработанная технология комбинированной лазерной корепраксии при посттравматическом заращении зрачка позволяет сформировать новый зрачок и повысить остроту зрения на слепых глазах.
-
Разработанная технология лечения зрачкового захвата ИОЛ с помощью комбинированного лазерного вмешательства обеспечивает неконтактную репозицию линзы и восстановление зрительных функций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования включены в программу преподавания на тематических курсах усовершенствования врачей «Лазерная хирургия в офтальмологии», проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоц-развития России.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», Москва, 2009 г.; на научно-практической конференции «Экологическая медицина и офтальмология», 2009 г.; на I,II,III «Российском общенациональном офтальмологическом форуме», 2009 г., 2010 г., 2011 г., на межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России 2011 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 203 источника (136 отечественных и 67 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками.
