Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Современное состояние вопроса повышения стабильности гипотензивного эффекта непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы
1.1. Основные технологические направления развития микрохирургии глаукомы на основе непроникающей глубокой склерэктомии
1.1.1. Применение имплантов в непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы
1.1.2. Применение цитостатиков в непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы
1.1.3. Перспективность микроинвазивного подхода в повышении хирургической эффективности НГСЭ
1.2. Иммунологические аспекты первичной открытоугольной глаукомы
1.2.1. Роль иммунокомпетентных клеток в развитии процессов избыточного рубцевания
1.3. Возможность медикаментозной профилактики процессов избыточного рубцевания с использованием цитокинов
Глава вторая. Материалы и методы 35
2.1. Экспериментальные исследования по насыщению коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф» in vitro
2.1.1. Лабораторные исследования in vitro 37
2.2. Экспериментальные исследования коллагеновых имплантов, насыщенных препаратом «Суперлимф» in vivo
2.3. Клинические исследования 41
2.3.1. Характеристика клинического материала 41
2.3.2. Методы офтальмологического обследования 42
2.4. Иммунологические исследования 47
Глава третья. Сравнительные результаты экспериментальных исследований
3.1. Результаты лабораторных исследований in vitro 49
3.2. Результаты экспериментальных исследований in vivo 54
Глава четвертая. Результаты иммунологических исследований
4.1. Анализ содержания ИЛ-10 и ТФР-Р2 в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ до и после хирургического вмешательства 63
Глава пятая. Результаты клинико-функциональных исследований
5.1. Общая характеристика пациентов 67
5.1.1. Предоперационная подготовка , 73
5.1.2. Техника МНГСЭ с подшиванием коллагенового импланта 74
5.2. Результаты хирургического лечения 77
5.2.1. Сравнительные результаты клинико-функциональных показателей хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде
5.2.2. Сравнительные результаты клинико-функциональных показателей хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде
5.2.3. Результаты клинико-функциональных показателей хирургического лечения в сроки наблюдения от 1 года до 2,5 лет
5.2.4. Динамика состояния зрительных функций в различные сроки после МНГСЭ с применением КИ
5.3. Показания и противопоказания к применению КИ, насыщенного цитокинами препарата «Суперлимф»
Заключение 108
Выводы 130
Список использованной литературы 131
- Применение имплантов в непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы
- Возможность медикаментозной профилактики процессов избыточного рубцевания с использованием цитокинов
- Экспериментальные исследования коллагеновых имплантов, насыщенных препаратом «Суперлимф» in vivo
- Анализ содержания ИЛ-10 и ТФР-Р2 в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ до и после хирургического вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса и сохранить зрительные функции (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989). Антиглаукоматозная операция (АГО) может считаться успешной, если в отдаленные сроки послеоперационного периода уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается в пределах нормы.
В настоящее время базовой технологией в хирургии ПОУГ становятся АГО непроникающего типа, эффективность которых в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависит от процессов тканевой регенерации, которые в условиях избытка провоспалительных и дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию и декомпенсации офтальмотонуса (Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., 2006; Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).
Реализация идеи снижения объема хирургической инвазии и как следствие минимизации ответной клеточно-пролиферативной реакции нашла полновесное отражение в микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) (Тахчиди Х.П. с соавт., 1999).
Другим подходом повышения эффективности АГО являются различные дренажи и импланты, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги (Каспаров А.А., 2000; Чеглаков Ю.А., 2003; Еременко А.И., 2004). Способность имплантов контролировать ВГД в случаях с высоким риском послеоперационного рубцевания доказывается многочисленными работами (Багров С.Н., Перова Н.В., 2001; Зенина М.Л., 2003; Анисимова С.Ю., 2004). Однако, накопленные данные клинических результатов свидетельствуют о снижении эффективности применения имплантов из-за соединительнотканного инкапсулирования, диагностируемого в 15-45% случаев вследствие выраженного локального воспалительного процесса (Лебедев О.И., 1990; Иванова Е.С., 1999; Mermoud A., 2006).
На основании ряда научных исследований установлено, что одним из патофизиологических механизмов развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение содержания и баланса регуляторных цитокинов (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., 2001, 2003; Василенкова Л.В., 2005; Еричев В.П., Дугина А.Е., 2009).
В этой связи значимой представляется работа Черных В.В. (2006), в которой было доказано повышение активности основных провоспалительных цитокинов у больных глаукомой. Изучая иммунометаболические аспекты ПОУГ, автор выявил наличие воспалительно-деструктивных процессов, активность и выраженность которых сопряжена со стадией заболевания.
Тахчиди Е.Х. с соавт. (2008) на большом объеме проведенных клинико-лабораторных исследований также указывает на исходно повышенный фон провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации интегрального показателя нарушения гуморального иммунитета - циркулирующих иммунных комплексов у пациентов с ПОУГ.
Анализ данных литературы подтверждает, что выраженность иммуновоспалительного реагирования у пациентов с ПОУГ непосредственно влияет на исход АГО, а хирургическое вмешательство способно приводить к нарастанию активности воспалительно-пролиферативного ответа (Еричев В.П., 2003; Василенкова Л.В., 2005; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).
В последнее время отмечается рост исследований, результаты которых свидетельствуют, что для эффективной профилактики избыточного рубцевания после АГО необходима медикаментозная коррекция, направленная на снижение активности воспалительно-пролиферативного процесса (Еричев В.П., Ганковская Л.В. с соавт., 1996, 1999; Иванова Е.С., 1999; Чеглаков Ю.А., 2003).
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств.
Задачи исследования
1. Экспериментально (in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.
2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.
3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-1, ТФР-2), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.
4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.
5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики избыточного рубцевания после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые на основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований обоснована целесообразность применения на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами препарата «Суперлимф», которые формируют патогенетически адекватный потенциал для подавления ответной воспалительно-пролиферативной реакции и достижения стабильного гипотензивного эффекта.
2. Разработана методика насыщения коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф», при этом определена его эффективная терапевтическая концентрация для сохранения цитокинов в материале импланта, изучена степень их постепенной десорбции в окружающие ткани.
3. В экспериментальной модели антиглаукоматозной операции доказана эффективность влияния коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на подавление избыточной пролиферативной реакции тканей.
4. При иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургического вмешательства показано, что микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами не вызывает значимого дисбаланса уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ТФР-2 в отличие от применения традиционных имплантов.
5. На основании сравнительных клинико-лабораторных и инструментально-диагностических методов исследования показана сохранность в различные сроки после АГО хирургически сформированных путей оттока, свидетельством чего являются стабильность гипотензивного эффекта, эхографических (по данным УБМ) и оптических (по данным ОКТ) характеристик зоны антиглаукоматозной операции, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов.
Практическая значимость результатов работы
1. Предложенные принципы патогенетически ориентированной локальной коррекции иммунологических нарушений, индуцированных хирургической травмой, на основе использования коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, позволят проводить эффективную профилактику избыточного рубцевания после операции, что обеспечит стабильность гипотензивного результата антиглаукоматозной операции в 90,5% случаев.
2. Внедрение и использование в клинической практике разработанного диагностического алгоритма, включающего иммунологический анализ слезной жидкости и оптико-сканирующие исследования, позволят своевременно, неинвазивно диагностировать атипичное течение послеоперационного периода антиглаукоматозной операции на субклиническом уровне.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Впервые доказана возможность насыщения материала коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» с обеспечением пролонгированной терапевтической концентрации, составляющей 50 мкг/мл.
2. Технология микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами способствует в раннем послеоперационном периоде коррекции нарушенного баланса уровня регуляторных цитокинов, влияющих на процессы воспаления и пролиферации на начальной стадии формирования путей оттока внутриглазной жидкости.
3. Использование коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии является безопасным и эффективным способом профилактики избыточного рубцевания и обеспечивает стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональными результатами.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 3 ноября 2009 года). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (2009); II и IV Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007, 2009); научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2009); VI и VII Ежегодных конференциях Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия» (Москва, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008); в рамках заседания регионального общества офтальмологов Калужской области (Калуга, 2008), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК – 1, в иностранных сборниках – 1. Получено 2 патента РФ на изобретения. Результаты исследования обобщены в медицинской технологии (№ 2009/305 от 04.09.2009).
Реализация результатов работы
Разработанная технология МНГСЭ с применением КИНЦ, в сочетании с лабораторно-диагностическим комплексом используется для прогнозирования, патогенетически ориентированной иммунокоррекции и профилактики избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПОУГ в отделении хирургии глаукомы «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии, а также в филиалах комплекса.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них 122 отечественных и 69 иностранных.
Эксперимент in vitro проведен на базе кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с д.м.н., профессором Ганковской Л.В., м.н.с. Карташовым Д.Д.
Гистологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с к.м.н. Шацких А.В.
Применение имплантов в непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы
Значительный интерес представляют модификации НГСЭ с использованием различных типов имплантов. Ю.А. Чеглаков (1990) предлагает использовать в хирургии глаукомы гидрогелевые импланты с 90%-ным содержанием воды. Высокое процентное содержание воды, водная буферная оболочка, эластичность и способность фильтровать воду с растворенными в ней веществами обусловили хорошую биологическую переносимость гидрогеля тканями глаза (Еременко А.И., 2004; Измайлова СБ., 2005).
Согласно имеющимся публикациям, импланты из гидрогеля нашли свое применение в хирургии вторичной глаукомы (Копаева СВ., 1993; Измайлова СБ., 2005). Однако гидрогелевый имплант, обладая буферной оболочкой, как правило, плохо проницаем для ВГЖ и ток жидкости возможен по поверхности материала (Анисимова СЮ., 1989). Углубленное изучение данного аспекта на основе обобщенного клинического опыта и результатов экспериментально-морфологических исследований показали, что активная клеточная реакция способствует инкапсуляции импланта с последующей его резорбцией (Чеглаков Ю.А., 2000). С целью профилактики воспалительной клеточной реакции автором предлагается местное применение противовоспалительного препарата -дексазона - путем насыщения гидрогелевого импланта.
Предметом специального изучения является другая модификация _НГСЭ с коллагеновым имплантом. В 1976 году А.А. Хилькин предложил использовать импланты из биологических полимеров на основе белков. Основные достоинства коллагена заключаются в отсутствии токсичности и канцерогенности, выраженном капиллярном эффекте, а также способности образовывать комплексы с биологически активными веществами.
Применительно к операциям непроникающего типа при ПОУГ в литературе имеются ссылки лишь на два вида биологических имплантов, изготовленных из лиофилизированного коллагена и сополимера коллагена. Эти импланты разработаны в НЭП МНТК «Микрохирургия глаза» (Козлов В.И., 1990; Федоров С.Н., 1991; Могилевцев В.В., 1993; Нерсесов Ю.Э., 2003). Изучение эффективности операции НГСЭ с использованием лиофилизированного коллагенового импланта, по данным разных авторов, составляет в отдаленном периоде наблюдения от 60 до 94% и зависит от стадии заболевания (Козлова Е.Е., 1989; Федоров С.Н., 1991; Соколовская Т.В., 1992; Могилевцев В.В., 1993; Бочкарев М.В., 2000).
СЮ. Анисимова (2004) отмечала в ряде случаев отсутствие эффекта и связывала это с ранним рубцеванием и со свойством лиофилизированного коллагенового импланта быстро резорбироваться в тканях глаза, стимулируя при этом регенерацию собственных тканей глаза. Принимая во внимание недостатки лиофилизированного коллагенового импланта, исследования по совершенствованию материала продолжались, и вскоре в технологии НГСЭ стал применяться имплант из сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда. Следует отметить, что сополимер коллагена высокоэластичен, прочен, имеет пористую структуру и обладает влагопропускающей способностью, не подвержен биодеструкции и не вызывает воспалительной реакции (Могилевцев В.В., 1993).
Согласно результатам исследования М.Л. Зениной (2001), полимерная основа импланта из сополимера коллагена длительно поддерживает высокий уровень фильтрации ВГЖ в отдаленные сроки послеоперационного периода до трех лет в 84% случаев. Данную точку зрения разделяет целый ряд авторов, считающих, что рецидивы гипертензии после имплантации лиофилизированного коллагенового импланта связаны с его довольно быстрым рассасыванием (Антонюк СВ., 1999; Козлова Т.В., 2000).
При изучении состояния реакции тканей глаз экспериментальных животных на импланты по данным световой микроскопии, проводившейся в сроки 3 и 9 месяцев после операции, отмечено, что сополимер коллагена не вызывает выраженной фибробластической реакции и усиления пролиферации соединительной ткани, вокруг чего не формировалась плотная соединительнотканная капсула (Зенина М.Л., 2001).
Наибольший интерес представляют работы по изучению отдаленных результатов применения имплантов из сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы. Накопленный шестилетний опыт по использованию импланта из этого материала, был положен в основу работы М.Л. Зениной (2003), в ходе которой было установлено, что у 85% прооперированных пациентов была достигнута нормализация офтальмотонуса без дополнительной медикаментозной терапии. Однако у 15% больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы был зафиксирован подъем ВГД до 26-32 мм рт. ст. На этих глазах в различные сроки послеоперационного периода была выполнена YAG-лазерная десцеметогониопунктура.
Для подавления адгезивных процессов в интрасклеральной полости (ИСП) и повышения функциональной активности операции С.Я. Романенко (2005) предлагает использовать магнитный имплант в -ходе НГСЭ. Суть внедренного С.Я. Романенко с соавт. (2005) метода заключается в возможности энергетического воздействия внешним магнитным полем на ферромагнитный имплант, что препятствует рубцеванию зоны операции и активирует отток жидкости по вновь созданным путям, благодаря чему достигается стойкая нормализация ВГД у больных с различными стадиями глаукомы. СЮ. Анисимова с соавт. (2004) на этапе проведения НГСЭ предлагает использовать биологический имплант из высушенного коллагена. Пористая структура позволяет осуществлять ток жидкости по всему объему материала, который будет стабильно находиться в ИСП, в течение нескольких лет осуществляя ее протезирование и пластику. Отсутствие воспалительных реакций на имплантацию и его фильтрующая эффективность позволяют надеяться, что данный материал может найти широкое клиническое применение.
Опираясь на исследования В.И. Козлова (1990) и Р. Штегмана (1999), лаборатория фирмы CORNEAL (Франция) в сотрудничестве с доктором Шордил создали биосинтетический имплант SKGEL 4.5, в основе которого лежит гиалуронат натрия. Имплант имеет форму трапеции (высота - 4,5 мм; основание - 3 мм; вершина - 0,5 мм) толщиной 500 микрон, который имплантируется в ходе НГСЭ для предотвращения чрезмерного заполнения рубцовой тканью пространства, созданного хирургическим путем для оттока ВГЖ.
Возможность медикаментозной профилактики процессов избыточного рубцевания с использованием цитокинов
Очевидно, что на фоне исходно измененного баланса цитокинов хирургическая инвазия вызывает более выраженную клеточно-тканевую воспалительную реакцию, что детерминирует увеличение катаболической (воспалительной) стадии заживления. Только в последние годы появились отдельные публикации, посвященные изучению применения комплекса цитокинов при проведении АГО. Так, в исследованиях И.П. Хорошиловой-Масловой, Л.В. Ганковской с соавт. (1999) показаны результаты экспериментально-морфологических исследований процесса заживления ран после АГО под влиянием естественного комплекса цитокинов (ЕКЦ).
Большой интерес представляет применение цитокинов в качестве препаратов, ингибирующих процессы заживления раны. Как показали исследования, ТФР при экзогенном воздействии имеет бимодальный характер, когда низкие концентрации усиливали пролиферативный эффект, а при высоких концентрациях преобладали ингибирующие процессы пролиферации. Среди цитокинов, применяемых для лечения, наиболее изученным явился ЕКЦ. В состав ЕКЦ входят иммунопептиды с активностью ТФР- pi, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, что дало основание использовать этот препарат в качестве стимулятора заживления резаных ран роговицы. Как показали экспериментально-морфологические исследования, ЕКЦ оказывает стимулирующее действие на ранних этапах репарации, ускоряя процесс заполнения раневого канала фибробластическими элементами (Еричев В.П., 2000; Василенкова Л.В., 2005).
Значительный интерес представляют работы по изучению роли ЕКЦ в репаративных процессах при АГО (Еричев В.П., 2001; Ганковская Л.В., Василенкова Л.В., 2005; Ковальчук Л.В., 2007).
Л.В. Василенкова (2005, 2007) наблюдала, что при длительном воздействии ЕКЦ рубцовая ткань резко сокращалась в объеме, занимая лишь половину размера раневого канала. Учитывая такую особенность заживления, было изучено воздействие ЕКЦ на заживление раны после АГО, сопровождающихся эксцизией тканей склеры в зоне дренажного аппарата. Как показали результаты исследований, длительное применение ЕКЦ оказывало ингибирующее действие на заживление раны. Через 1-3 месяца отмечалось уменьшение количества фибробластов в раневом канале. Новообразованная ткань имела качественно иной характер, представляя прослойку, прилегающую к склере и состоящую из тонких фибрилл, формирующих щели и лакуны. Кроме того, в новообразованной рубцовой ткани преобладала экспрессия коллагена IV типа, более «молодого», свойственного преимущественно базальным мембранам, активно участвующим в проницаемости сосудистой стенки. Новообразованная рубцовая ткань после экзогенного воздействии ЕКЦ характеризовалась тонким рыхлым фибриллярно-волокнистым строением и слабо выраженным накоплением гликозаминогликанов, достаточно проницаемая для ВГЖ.
На кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета была разработана заводская технология получения лекарственного препарата на основе естественного комплекса цитокинов ксеногенного происхождения -«Суперлимф». Источником получения цитокинов для этого препарата явилась свиная кровь. Такой выбор объяснялся несколькими факторами. Во-первых, цитокины свиньи и человека имеют большой процент гомологии. Во-вторых, известно, что при различных заболеваниях (ИБС, атеросклероз, болезни крови и др.) происходит нарушение выработки цитокинов, поэтому кровь человека в качестве источника не всегда подходит. В-третьих, одномоментно можно получить большие объемы крови и наладить промышленные объемы выпуска препарата.
Л.В. Василенкова (2005) отмечает ингибирующее действие препарата «Суперлимф» на заживление раны после фистулизирующих АГО. Одним из активно действующих факторов препарата «Суперлимф» является ТФР-(31, который при длительном его применении угнетает пролиферативную активность фибробластов. При этом изменяется их функциональная активность, уменьшаются синтез гликозаминогликанов и продукция коллагена. Сохраняется способность синтезировать преимущественно коллаген IV типа, который сопровождается формированием весьма тонких слабо агрегированных компонентов, образующих тонкий фильтрующий рубец.
Оказывая влияние на процессы воспаления и регенерации, можно значительно повысить прежде всего гипотензивный эффект хирургического лечения глаукомы. Одним из путей такого воздействия может быть использование препарата «Суперлимф». Учитывая экспериментально-морфологические и клинические результаты, данный препарат при его воздействии на хирургически сформированные пути оттока ВГЖ, ингибирует процессы заживления эксцизированной раны, и его можно применять в клинике как профилактическое средство избыточного рубцевания после АГО. Вышеизложенные данные свидетельствуют о важности проведения экспериментальных и клинических исследований по насыщению коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и использование данной комбинации в технологии проведения микроинвазивной НГСЭ для предотвращения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде у больных ПОУГ.
Экспериментальные исследования коллагеновых имплантов, насыщенных препаратом «Суперлимф» in vivo
Исследования проведены в соответствии с «Руководством по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ» (Москва, 2005) и действующим законодательством РФ. Работа представляет собой экспериментальное морфологическое исследование и выполнена на б кроликах породы шиншилла весом 2700-3100 гр. Экспериментальные исследования in vivo были проведены для морфологического изучения реакции окружающих тканей на имплантацию КИНЦ. В ходе экспериментальной модели АГО производили склерэктомию с подшиванием в интрасклеральную полость опытного материала. С этой целью на 12 глазах 6 кроликов проводилась модель АГО под общим обезболиванием (внутримышечное введение 2,0 мл раствора гексенала). Дополнительно проводилась местная анестезия 0,5% раствором алкаина в инстилляциях. Операция выполнялась с помощью операционного микроскопа фирмы «Carl Zeiss» (Германия). Перед проведением экспериментальной операции КИ помещали в предварительно разведенный раствор препарата «Суперлимф» в средней концентрации 50 мкг на 1 мл раствора стерильной воды для инъекций. Для насыщения образцы выдерживали в течение 1 часа. Антиглаукоматозную операцию моделировали на основе технологии МНГСЭ и проводили по следующей методике: на 12 часах, концентрично лимбу, в 2 мм от него выполняли разрез конъюнктивы длиной 3 мм. Конъюнктиву отсепаровывали до лимба. Размечали и выкраивали поверхностный лоскут склеры размером 2x3 мм толщиной /з склеры, основанием к лимбу. Из подлежащих слоев выкраивали и удаляли трапециевидный лоскут склеры. В образованное интрасклеральное ложе укладывали имплант размером 1,0x2,0x0,4 мм и фиксировали узловым швом к глубоким слоям склеры. Поверхностный лоскут склеры фиксировали по углам двумя швами. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Операцию производили на обоих глазах. В ходе операции в правые глаза кроликов имплантировали КИ без цитокинов (контроль), в левые - КИНЦ (опыт). Все операции выполнены совместно с научными сотрудниками Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Биомикроскопию глаз подопытных животных после операции производили на щелевой лампе «Carl Zeiss» (Германия) в течение первых 7 суток, затем на 14-, 21- и 30-е сутки.
Через 14 и 30 дней после начала эксперимента животных выводили из эксперимента методом воздушной эмболии, глаза энуклеировали и подвергали морфологическому исследованию. Для проведения световой микроскопии энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, подвергали стандартной обработке и заливали в парафин, затем выполняли серию гистологических срезов с применением окрасок гематоксилин-эозин и по методике Ван Гизон. Препараты изучали под микроскопом фирмы «Leica» DMLB2 (Австрия) при х50, хЮО, х200 и х400-кратном увеличении с последующим фотографированием. В ходе морфологического исследования сравнивали и оценивали воспалительно-пролиферативную реакцию тканей вокруг КИНЦ и стандартные КИ. Морфологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Проведено клиническое изучение 195 глаз 175 больных с впервые выявленной глаукомой, не подвергавшихся ранее хирургическому лечению. У всех пациентов диагностирована ПОУГ в различной стадии заболевания. В результате отсутствия нормализации ВГД проведенной гипотензивной медикаментозной терапией им была выполнена МНГСЭ с подшиванием в интрасклеральную полость коллагенового импланта. В зависимости от применявшегося в ходе МНГСЭ типа коллагенового импланта больные были разделены на две группы — основную и контрольную. Основную группу составили 95 пациентов (105 глаз - 53,84%), которым выполнялась МНГСЭ с подшиванием опытного КИ, насыщенного цитокинами. Контрольную группу составили 80 пациентов (90 глаз -46,15%), которым было проведено аналогичное хирургическое вмешательство с подшиванием КИ без цитокинов. По поло-возрастному составу и клинико-анамнестическим характеристикам сравниваемые группы были идентичны. Возраст пациентов основной группы колебался от 36 до 82 лет, средний возраст составил 67,2 года. Среди больных было 56 мужчин и 39 женщин. Возраст пациентов контрольной группы колебался от 38 лет до 81 года, средний возраст составил 69,7 года. Среди больных было 45 мужчин и 35 женщин. Сроки наблюдения за пациентами в динамике представлены следующим образом: основная группа - 3 года (с 2007 по 2009 год), контрольная — 4 года (с 2006 по 2009 год).
Особо отметим, что в обеих группах преобладали пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукоматозного процесса. В основной группе развитая стадия заболевания диагностирована в 33 случаях (31,4%), далеко зашедшая - в 55 (52,4%), в группе сравнения - 28 (31,1%) и 47 случаев (52,2%) соответственно. В предоперационном периоде и в различные сроки после хирургического вмешательства проводилось офтальмологическое обследование, включавшее: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, компьютерную ретинотомографию диска зрительного нерва (ДЗН), УБМ и оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза. Кроме офтальмологических методов проведены иммунологические исследования слезной жидкости больных глаукомой. Визометрию с максимально возможной очковой коррекцией определяли до начала лечения и в различные сроки после хирургического вмешательства по общепринятой методике на рефракционном комбайне фирмы «Topcon» CV 5000 (Япония). Тонометрию осуществляли на фоне местной анестезии путем инстилляции 1% раствора дикаина при аппланационной тонометрии методом Маклакова весом 10 гр. Измерения проводили до хирургического вмешательства на фоне выработанного гипотензивного режима и далее в различные сроки после операции. Тонографические исследования выполняли при помощи тонографа Glaucoma test 60 (США). Определяли основные гидродинамические показатели: внутриглазное давление и коэффициент легкости оттока (КЛО), нормальные значения которых для ВГД были равны от 10 до 22 мм рт.ст., КЛО - в пределах от 0,14 до 0,31 мм3/мин/мм рт.ст. Тонографические исследования проводили на фоне ранее назначенного медикаментозного режима и в разные сроки после вмешательства. При длительном наблюдении тонографический контроль состояния гидродинамики осуществляли один раз в 3 месяца.
Анализ содержания ИЛ-10 и ТФР-Р2 в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ до и после хирургического вмешательства
При лабораторном исследовании слезной жидкости пациентов обследованных групп были получены следующие результаты. У пациентов с ПОУГ до хирургического вмешательства было выявлено достоверное нарастание концентраций цитокинов ИЛ-1р — 72,5±12,4 и ТФР-Р2 - 4075±550 пкг/мл, при величине показателей нормы, составляющих соответственно 18,2±3,3 и 672±35 пкг/мл (Р 0,05). На 1-е сутки наблюдения как в контрольной, так и основной группах произошло снижение «средней» концентраций ИЛ-ір до значений 56,9±6,5 и 53,7±5,5 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки послеоперационного периода было зафиксировано дальнейшее снижение значений изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 38,4±7,9 пкг/мл, а в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ — 30,7±8,1 пкг/мл. Полученные «средние» концентрации ИЛ-lp в группах были достоверно ниже, чем до проведения операции (Р 0,05), но между собой значения величин показателей достоверно не различались.
Через 1 месяц после хирургического вмешательства «средняя» концентраций ИЛ-ір контрольной группе составляла 31,6±5,1 пкг/мл, в основной - 29,4±3,2 пкг/мл. Полученные значения величин изучаемого показателя в обеих подгруппах оставались достоверно ниже его содержания в СЖ пациентов до операции и на 1-е сутки наблюдения (Р 0,05).
Необходимо, однако, отметить, что концентрации изучаемого провоспалительного цитокина в СЖ обследованных пациентов на всех этапах наблюдения оставались достоверно выше, чем в норме (Р 0,05). Графически данные представлены на рис. 9.
Выявленное снижение концентрации этого цитокина можно расценивать как патогенетически благоприятный фактор течения послеоперационного периода, что, вероятно, связано с наличием КИНЦ. Опытный имплант исключает контакт раневых поверхностей интрасклерального пространства, а влияние локальной цитокинотерапии способствует подавлению активности иммуновоспалительного процесса.
При аналогично проведенном изучении содержания ТФР-{32 в слезной жидкости обследованных пациентов были получены несколько другие результаты. На 1-е сутки наблюдения как в контрольной, так и в основной группах произошло снижение «средней» концентраций ТФР-32 до значений 3974±349 и 3512±258 пкг/мл соответственно, что было ниже, но достоверно не отличалось, от значений изучаемого показателя в СЖ пациентов до проведения хирургического лечения. На 7-е сутки послеоперационного периода было зафиксировано дальнейшее снижение значений изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 3015±475 пкг/мл, в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ — до 2653±321 пкг/мл. Полученные «средние» концентраций ТФР-Р2 в основной группе были достоверно ниже, чем до проведения операции (Р 0,05), но между собой значения величин показателей в группах достоверно не различались.
Однако в дальнейшем направленность изменений концентраций этого значимого для активации процессов клеточной пролиферации цитокина была разнонаправленной. Так, в контрольной группе «средние» концентрации ТФР-р2 в СЖ через 1 месяц составила 4410±648 пкг/мл, что было достоверно выше и достоверно отличалось от значений показателя, полученных на 1-е и 7-е сутки наблюдений (Р 0,05). В основной группе пациентов «средняя» концентраций ТФР-Р2 в СЖ через 1 месяц наблюдения составила 1984±437 пкг/мл, что было достоверно ниже, чем его содержание до АГО и на 1-е сутки наблюдения (Р 0,05). Графически данные представлены на рис. 10.
Поскольку ТФР-Р2 относится к цитокинам, способным стимулировать пролиферативную активность, полученные данные о его содержании в слезе пациентов контрольной группы свидетельствуют о наличии риска избыточного рубцевания в хирургически сформированных путях оттока у данной группы пациентов.
Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают вовлеченность медиаторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов — в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция снижения концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в СЖ позволяет считать, что имплантация КИНЦ способствует снижению воспалительной активности в тканях глаза, а нарастание концентраций ТФР-Р2 через 1 месяц в контрольной группе пациентов может являться фактором, стимулирующим пролиферативную активность, приводящую к процессам избыточного рубцевания. Кроме того, необходимо отметить, что неинвазивный способ определения концентраций ИЛ-ір и ТФР-Р2 в СЖ пациентов с ПОУГ является достоверным прогностическим критерием развития процессов избыточной пролиферации после проведения АГО.
