Экспериментальные и клинические исследования глазных капель Офтальмоферона в лечении герпетических кератитов [Электронный ресурс] Гулиева Минара Гамид гызы

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологии человека и современные методы ее диагностики 14

1.2. Вирус простого герпеса - характеристика, строение и этапы репродукции 20

1.3. Офтальмогерпес и его место в инфекционной патологии глаз 26

1.4. Основные направления в современной терапии и профилактике офтальмогерпеса -3 2

1.5. Интерфероны и их роль в неспецифической защите организма. Терапевтическое применение препаратов интерферона 47

Глава 2. Материал и методы собственных исследований 76

2.1. Экспериментальные исследования 76

2.1.1. Материал экспериментальных исследований 76

2.1.2. Методы исследования толерантности общей и местной глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ 78

2.1.3. Методы исследования влияния глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на нормальные физиологические функции глаз кроликов 81

2.1.4. Методы определения влияния инстилляций глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на скорость реэпителизации роговицы на модели дозированной эрозии глаз кроликов 84

2.1.5. Методы определения терапевтической эффективности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на модели экспериментального герпетического кератита 85

2.2. Клинические методы исследования 88

2.2.1. Лекарственные средства 90

2.2.2. Методы офтальмологического обследования 93

2.2.3. Лабораторные методы исследования 99

2.2.4. Исследование клинического применения Офтальмоферона в терапии древовидного герпетического кератита с поражением стромы 100

2.2.5. Исследование клинического применения Офтальмоферона в терапии поверхностного эпителиального герпетического кератита у больных, получавших лечение в амбулаторных условиях 108

2.2.6. Исследование эффективности комплексного применения Офтальмоферона, Зовиракса и Валтрекса в терапии тяжелой формы офтальмогерпеса 111

Глава 3. Результаты собственных исследований 124

3.1. Изучение толерантности и специфической активности Офтальмоферона (экспериментальные серии) 124

3.1.1. Результаты изучения общей и местной толерантности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ в эксперименте 124

3.1.2. Сравнительная оценка действия ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на нормальные физиологические функции глаз кроликов 128

3.1.3. Сравнительная оценка действия ОфтальмоферонаІ, ОфтальмоферонаІІ на скорость реэпителизации роговицы на модели дозированной эрозии роговицы кроликов — 133

3.1.4. Сравнительная оценка терапевтической эффективности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на модели экспериментального герпетического кератита 136

3.2. Сравнительная оценка эффективности клинического применения Офтальмоферона в терапии больных офтальмогерпесом 145

3.2.1.Сравнительная оценка эффективности клинического применения Офтальмоферона в терапии древовидного герпетического кератита с поражением стромы 145

3.2.2.Сравнительная оценка эффективности клинического применения Офтальмоферона в терапии поверхностного эпителиального герпетического кератита у больных, получавших лечение в амбулаторных условиях 157

3.2.3. Сравнительная клиническая оценка эффективности комплексного применения Офтальмоферона, Зовиракса и Валтрекса в терапии тяжелой стромальной формы герпетического кератита 167

Глава 4. Заключение 177

Выводы 187

Практические рекомендации 189

Список литературы 191

• Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологии человека и современные методы ее диагностики
• Методы исследования толерантности общей и местной глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ
• Исследование клинического применения Офтальмоферона в терапии древовидного герпетического кератита с поражением стромы
• Результаты изучения общей и местной толерантности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ в эксперименте

Введение к работе

Инфекционные заболевания глаз остаются одной из важных причин понижения зрения, слепоты, гибели глаза. Ведущее место среди инфекционной патологии органа зрения человека и прочные позиции в общей структуре заболеваемости глаз занимают герпесвирусные заболевания глаз. В России ежегодно регистрируется от 250000 до 300000-500000 случаев офтальмогерпеса (А.А. Каспаров, 1994; В А. Исаков, СА. Сельков, Л.К. Мошетова, Г.М. Чернакова, 2004), данные в США составляют примерно 500 тысяча случаев (Dawson C.R., 1990), в мире число больных офтальмогерпесом достигает до 10 млн. в год (Ю.Ф. Майчук, 1997).

Герпес поражает почти все структуры глаза, по мнению ведущих специалистов герпетические конъюнктивиты встречаются чаще, чем они диагностируются (Н.Е. Kaufman, 1988), но наиболее часто встречающейся и наиболее опасной патологией глаза при офтальмогерпесе являются герпетические кератиты (Ю.Ф. Майчук, 2005; А.А. Каспаров, 2005). По опубликованным в 1994 г. данным ВОЗ, в которых отражена эпидемиология слепоты на 107 территориях мира, роговичную слепоту называют в числе трех первых причин слепоты в 61,7% странах обычно после катаракты, в том числе первой причиной - в 6,6%, второй - в 39,3%, третьей - в 16,8%о (Ю.Ф. Майчук, 1997). Вирус герпеса считается причиной 50-60% поражений роговицы и главной причиной роговичной слепоты (Ю.Ф. Майчук, 2001, 2005, 2006; А.А.Каспаров, 2003, 2005,2006). Согласно анализу, проведенному в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, с герпетической инфекцией связано 66,6% из общего числа 4132 больных с роговичной патологией, 55,4% из общего числа 2742 больных с язвами роговицы, более 66,6%) роговичной слепоты (Ю.Ф. Майчук, 1997). Считается, что 95%) герпетических кератитов являются рецидивами, возникшими через длительный срок после первичного инфицирования за счет вируса, находящегося в

латентном состоянии в тройничном узле, роговице, слезной железе (Ю.Ф. Майчук, 2004; Н.Е. Kaufinan, 1995, 2005).

В последние годы значительно расширился спектр доказанных факторов риска рецидива герпетического кератита, связанных с внедрением новых технологий: рефракционная хирургия, ФРК (D.K. Dhaliwal, 2001), LASIK (Gupta V. et al., 2001; Reisr A., 2001; Jabbur N.S., O'Brien T.P., 2003), лазерная иридотомия (Hoy Y.C. et al., 2004), катарактальная хирургия (Miyajima S. et al., 2003). Часто наблюдается реинфекция латентным вирусом после кератопластики - от 0,5% до 10% (Каспарова Е.А., 2000; Al-Hazzaa S., 1988; Perry H.D., 2002; Pemeyer L., 2002; Zheng X., 2002; Robert P.Y., 2003; Borderie V.M. et al, 2004). Реактивация может возникнуть на фоне лечения препаратами антиглаукомной терапии — аналогами простагландинов: латанопростом (Camras СВ., 2000; Kaufman Н.Е. et al., 2001); биматопростом (Kroll D.M., Schuma J.S., 2002; Kothari M.T. et al., 2006). Латентный вирус может быть причиной нередко и гибели глаза (H.D. Репу, 2002).

Среди широкого перечня лечебных средств, взятых на вооружение современной медициной, лекарственные формы для лечения глаз занимают особое место, что связано со специфическим механизмом всасывания и распределения лекарственных веществ, а также особенностями взаимодействия с этими веществами различных жидкостей и тканей глаза (А. Гендролис, 1988; Т.В. Ставицкая, 2002, 2003; СМ. Свердлин, Т.П. Чухман, 2004).

Трудности разработки специфических средств лечения офтальмогерпеса определяются также биологическими особенностями и генетическим механизмом паразитирования вируса простого герпеса, как облигатных внутриклеточных паразитов, способных к эволюции (Frenkel et al., 1975), мутационной изменчивости и, как следствие, к возникновению новых резистентных штаммов, также с незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза к местам локализации и репродукции вирусных частиц (Н.Е. Kaufman, 1980). Несмотря на значительные успехи,

достигнутые в последние годы в создании современных противовирусных препаратов, проблема терапии и профилактики офтальмогерпеса на сегодняшний день все еще остается одной из ведущих среди самых острых проблем офтальмологии и далека от своего окончательного решения. В связи с этим создание новых эффективных противогерпетических лекарственных средств и разработка методов лечения представляется весьма актуальной задачей и имеет важное социальное значение.

Цель работы - медико-биологическое изучение первых стабильных глазных капель генно-инженерного альфа-2р интерферона Офтальмоферона и оценка его клинической эффективности в лечении различных форм герпетического кератита.

Задачи работы:

1. Сравнительная оценка безвредности, переносимости и терапевтической
эффективности двух новых лекарственных форм генно-инженерного
интерферона - "ОфтальмоферонаГ и "ОфтальмоферонаІІ" - в
экспериментальных условиях (с целью выявления наиболее эффективного и
безвредного препарата для дальнейших исследований):

изучение общей и местной толерантности;

изучение влияния на нормальные физиологические функции глаз интактных
кроликов (определение чувствительности роговицы, пупиллометрия и
определение ВГД);

определение влияния на скорость реэпителизации роговицы на модели
дозированной эрозии глаз кроликов.

2. Сравнительная терапевтическая оценка глазных капель "ОфтальмоферонГ и
"ОфтальмоферонІІ" на модели экспериментального герпетического кератита
кроликов.

3. Изучить сравнительную клиническую эффективность глазных капель генно-инженерного альфа-2р интерферона Офтальмоферона и нативного лейкоцитарного альфа-2 интерферона Локферона в терапии древовидного герпетического кератита с поражением стромы.

4. Изучить сравнительную клиническую эффективность применения Офтальмоферона и Локферона в терапии поверхностного эпителиального герпетического кератита.

5. Сравнительная клиническая оценка эффективности комплексного применения Офтальмоферона с препаратами группы ацикловира в терапии тяжелой стромальной формы герпетического кератита.

Научная новизна:

Впервые изучены медико-биологические свойства специальной стабильной глазной лекарственной формы (глазных капель) генно-инженерного альфа-2р интерферона - Офтальмоферона. Препарат содержит в своем составе помимо интерферона антигистаминный препарат димедрол, антибактериальный компонент борную кислоту и полимерную лекарственную основу (поливинилпирролидон и гипромеллозу), играющую роль искусственного заменителя слезы, а ее вязкая консистенция - пролонгатора (аналогов препарата в России и за рубежом нет).

Доказаны толерантность, безвредность и терапевтическая эффективность Офтальмоферона в экспериментальных исследованиях.

Дано научное обоснование целесообразностии применения Офтальмоферона в клинике, что обусловлено многообразием фармакологических свойств компонентов, входящих в состав препарата.

Впервые проведены сравнительные клинические исследования по оценке эффективности генно-инженерного альфа-2р интерферона — Офтальмоферона

и нативного лейкоцитарного альфа-2 интерферона - Локферона в терапии различных форм герпетического кератита.

- Впервые проведены сравнительные клинические исследования по оценке эффективности комплексного применения Офтальмоферона с препаратами группы ацикловира (глазной мазью Зовиракса и таблетками Валтрекса) в лечении тяжелой стромальной формы герпетического кератита.

Практическая значимость:

1. Изучена и внедрена в практику уникальная фиксированная глазная лекарственная форма альфа-2р (глазные капли) генно-инженерного интерферона Офтальмоферона, обеспечивающего полную безопасность препарата с точки зрения возможной контаминации вирусами гемоконтактных инфекций.

2. Офтальмоферон обладает выраженным противовирусным и противовоспалительным действиями, содержит помимо ИФН антигистаминный препарат димедрол, антибактериальный компонент борную кислоту и полимерную лекарственную основу (поливинилпирролидон и гипромеллозу), играющую роль искусственного заменителя слезы, а ее вязкая консистенция - пролонгатора.

3. Офтальмоферон выпускается в специальных флаконах-капельницах в растворе (нет необходимости приготовления препарата ex tempore), удобных для применения в офтальмологической практике, со сроком хранения до 2-х лет и поступил на продажу в аптечную сеть.

4. Разработаны нормативно-технические документы для Фармакологического комитета Минздрава РФ (Программа государственных клинических исследований и инструкция применения, отчет по доклиническому и клиническому исследованию препарата). Получено разрешение Фармакологического Комитета на клиническое применение Офтальмоферона для лечения герпесвирусных заболеваний глаз (№ приказа

регистрационного удостоверения № 002902101 от 01.12.2003; нормативная документация № ФСП 42-0113-4453-03).

5. Показана эффективность применения Офтальмоферона в качестве противовирусной монотерапии при лечении больных с древовидным герпетическим кератитом с поражением стромы и поверхностной эпителиальной формой герпетического кератита, обеспечивая улучшение некоторых клинических показателей в сравнении с нативным интерфероном Локфероном.

6. Установлено, что применение Офтальмоферона в комплексе с препаратами группы ацикловира (3% глазной мазью Зовиракса и таблетками Валтрекса) в лечении тяжелой стромальной формы герпетического кератита, повышает терапевтическую эффективность, так как совместное применение этих противовирусных препаратов принципиально различного механизма действия взаимно усиливают, потенцируют их терапевтическое действие синергидного аддитивного характера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальное изучение стабильных глазных капель генно-инженерного альфа-2р интерферона ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ показало идентичность толерантности и безвредности испытуемых препаратов.

2. Исследование специфической активности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на модели экспериментального герпетического кератита показало некоторое терапевтическое преимущество ОфтальмоферонаІІ, что связано с дополнительным противовоспалительным действием компонента димедрола, входящего в состав ОфтальмоферонаІІ.

3. Показана терапевтическая эффективность Офтальмоферона у больных с различными клиническими формами герпетического кератита.

4. Применение Офтальмоферона в качестве противовирусной монотерапии у больных с герпетическим кератитом древовидной формы с поражением стромы и поверхностной эпителиальной формой показало, что генно-инженерный интерферон Офтальмоферон по специфической активности не уступает препарату природного интерферона Локферона, а по некоторым критериям эффективности превосходит его.

5. Комплексное применение Офтальмоферона с препаратами группы ацикловира вызывает дополнительное терапевтическое действие при лечении тяжелого стромального герпетического кератита и повышает эффективность лечения.

Внедрение результатов работы

Разработаны нормативно-технические документы для Фармакологического комитета Минздрава РФ (Программа государственных клинических исследований и инструкция применения, отчет по доклиническому и клиническому исследованию препарата). Получено разрешение Фармакологического Комитета на клиническое применение Офтальмоферона для лечения герпесвирусных заболеваний глаз (№ приказа регистрационного удостоверения № 002902101 от 01.12.2003; нормативная документация № ФСП 42-0113-4453-03).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: - 5-ом Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); - X Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003);

- юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ ГБ
РАМН (Москва, 2003);

- XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2004);

-1 конференции офтальмологов Русского Севера (г. Вологда, 2004);

Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова. Федоровские чтения (Москва, 2004);

XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005);

VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной офтальмологической печати.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 233 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 29 рисунками (из них 21 диаграмма и 8 иллюстраций). Библиографический указатель включает 416 источников, из них 230, изданных на территории СНГ и 186 иностранных авторов.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР Глава I 1.1. Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологии человека и современные методы ее диагностики

Герпес был известен еще античным авторам (Плиний старший, Цельсий). В истории остались указы римского императора Тиберия, запрещавшего целоваться, дабы не распространять герпетическую болезнь, а французский король Людовик XIV, страдавший генитальным герпесом, наиболее жестокие указы издавал именно во время обострения своей болезни. Болезнь получила свое название от греческого слова "герпеин" - что в переводе означает "ползать, ощущать мурашки".

Современное учение о герпесе, как о вирусной инфекции ведет свое начало от W. Gmter, в работах которого, относящихся к 1912-1925гг., была доказана инфекционная вирусная природа заболевания. Впервые W. Gmter смоделировал в эксперименте древовидный кератит методом втирания соскоба из герпетической язвы человеческой роговицы в скарифицированную роговицу кролика. Позднее такой же кератит был получен у слепого волонтера, которому был инокулирован вируссодержащий материал, взятый из роговицы кролика. Позже это повторил Loewenstein (1919). Следующим шагом явилось открытие внутриядерных включений в пораженных эпителиальных клетках (Lipshutz, 1920). Дальнейшие исследования в изучении проблемы герпеса были связаны с именами А.К. Шубладзе в СССР, P. Lepine, R. Nataf - во Франции, P. Thygeson, S.Y. Kimura - в США, S.C. Nicolau - в Румынии и многих других (А.Б. Кацнельсон, 1969г.).

Многообразие клинических проявлений, особенности возбудителей, возможность их распространения практически всеми известными путями

передачи позволили Европейскому Регионарному Бюро ВОЗ отнести герпетические инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Инфицированность вирусом герпеса в популяции достигает от 65-90% (В.Б. Мальханов, 1994), по мнению других авторов после 40 лет инфицированность ВПГ составляет более 90% (Ю.В. Лобзин и др., 2003), а академик Ф.И. Ершов (2003) считает, что вирусоносительство в популяции достигает 100%. За последние 5 лет в России рост числа зарегистрированных случаев по отдельным формам герпетической инфекции составляет до 150% в год, причем этот рост наблюдается в основном среди людей активного возраста (20-40 лет) (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004). Считается, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 миллионов человек (В.А. Исаков и др., 2004).

Герпесвирусы (Herpes viridae) широко распространены в природе, поражают различные органы человека и животных (от устриц до обезьян), характеризуются длительностью существования в организме. Из общего числа более 100 идентичных по морфологии представителей группы герпесвирусов в настоящее время причиной заболевания человека считаются лишь 8 вирусов (табл. 1): вирус простого герпеса (Virus herpes simplex) I типа, вызывающий орофациальный герпес и II типа, вызывающий генитальный герпес (ВПГ I и II), обладая генетическим родством -примерно 50% гомологии ДНК- они различаются по экологии, патогенетическим потенциям и антигенным свойствам, (в последние несколько десятков лет офтальмологами многих стран отмечается повышение частоты и усиление тяжести течения герпетической болезни глаз, что некоторые ученые связывают с инфицированием глаз штаммами вируса простого герпеса II типа (Oh., 1973)); вирус ветряной оспы, опоясывающего лишая - вирус варицелла зостер (Varicella-Zoster virus); цитомегаловирус (ЦМВ); вирус Эпштейна-Барр, обусловливающий

инфекционный мононуклеоз (ВИМ), лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, ворсистую лейкоплакию языка; ВГЧ-6, вызывающий внезапную экзантему у детей раннего возраста и синдром хронической усталости у взрослых. В литературе имеются данные о вероятности участия ВГЧ-6 в развитии лимфогранулематоза, злокачественной лимфомы, саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона, аутоиммунного тиреоидита, не связанного с вирусом Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза; вирус герпеса обезьян В (ОВ-В), вызывающий при инфицировании людей, как правило, смертельный энцефаломиелит- это единственный из герпесвирусов животных опасных для человека (А.Н. Маянский, 1999; В.М. Гранитов, 2001; Д.К. Львов и др., 2004; D.K. Braun, G. Dominguez, PH. Е. Pellet, 1997). В 1990 году были открыты ВГЧ-7, ВГЧ-8 - вирусы герпеса человека 7 и 8 типов, которые еще недостаточно изучены. ВГЧ-7 ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями и синдромом хронической усталости, ВГЧ-8 с саркомой Капоши (А.Г. Букринская, 1990; А.Г. Коломиец, Н.Д. Коломиец, 1997; J. Zhang, J. Wang et al., 2005). Некоторые данные позволяют предположить о вероятной связи сердечнососудистых заболеваний, в частности атеросклероза, гипертонической болезни, кардиомиопатии с герпесвирусами (Е.В. Амвросьева, В.И. Вотяков и др., 1993; C.G. Fabricant, J. Fabricant, 1985; М.Т. Gratton, 1989; J. Melnick et al, 1990). Исследования больных, подлежащих хирургическому лечению вследствии атеросклеротических изменений сосудов и сердца, показало, что у 70% из них обнаружен высокий титр антител к ВПГ и ЦМВ (R. Yamashiroya, 1988).

Герпесвирусы персистируют в нервных клетках (ганглиях), нарушая деятельность как вегетативной, так и ЦНС. Среди энцефалитов вирусной этиологии менингоэнцефалит, вызванный ВПГ, занимает по частоте первое место в Европе, обуславливая высокую смертность (около 80%) (И.Ф. Баринский, 2004). Заслуживают внимания и данные Van den Drishe (1997) о

возможной роли герпесвирусов при старческом слабоумии (болезнь

Альцгеймера).

Таблица 1
Клинические проявления герпетических инфекций (Mandel, Douglas, Bennetts,
1995)
Синдром ВПГ-1 ВПГ-2 ВВЗ ВЭБ ЦМВ ВГ-6 ВГ-7 ОВ-В

Гингивостоматнт

І енитальные поражения Кожные поражения

Кератоконьюнктнвнт

_гаї

Артрит

Гемолитн ческая

пиемия

Лейкопения

Тромбоцитепенні

Мононуклеоз

Лимфомы

Герпесвирусы оказывают разрушительное действие не только на клетки кровеносной и нервной систем, но поражают и иммунокомпетентные клетки в организме, в том числе и Т-лимфоциты, что со временем может привести к развитию вторичного иммунодефицита и генерализованных форм инфекции (И.Ф. Баринский с соавт., 1986, 1988, В.И. Вотяков, А.Г. Коломиец 1992). Считается, что герпетические иммунодефицитные инфекции от ВИЧ обусловленных состояний отличаются лишь более скрытым и длительным течением. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004; В.А. Исаков и др., 2004).

До недавнего времени герпесвирусные инфекции, из-за ограниченных возможностей лабораторной диагностики, оставались недостаточно] изученными. Современные методы диагностики (ИФА, ПЦР и др.) качественно изменили ситуацию и позволяют обнаружить инфекционный, агент практически в любом биологическом материале в самые короткие сроки и оценить качество проводимой терапии (И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе и др., 1986; Т.Б. Семенова, 2000; В.О. Анджелов, Г.И. Кричевская, 2005). В качестве биологического материала для проведения лабораторных исследований ГИ могут быть: содержимое герпетических пузырьков, кровь, слизь, слезная жидкость, соскоб со дна эрозий, язвы, инфильтратов роговицы и коньюнктивы глаза (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004).

Современные методы лабораторной диагностики герпетической инфекции (ГИ) можно разделить на две группы: методы, основанные на обнаружении возбудителя и методы выявления антител к возбудителям ГИ в сыворотке крови. Первая группа методов включает: выделение возбудителя в культурах клеток (вирусологический метод), обнаружение вирусных антигенов (ИФА, МФА), выявление вирусного генома (ПЦР, молекулярная гибридизация). Вторая группа методов объединяет общепринятые методики

выявления вирусспецифических антител в сыворотке крови (реакция биологической нейтрализации, реакция связывания комплемента и т.д.).

Наиболее чувствительным (90-98%), специфичным (90-100%) и распространенным методом выявления герпесвирусов является ПНР, позволяющая выявить единичные последовательности соответствующих нуклеиновых кислот (Л.Р. Шостакович-Корецкая и др., 2002; R. Jaaksson, DJ. Mooris, R.J. Cooper et al., 1996; Kosaki R. et al., 2003). За изобретение ПЦР, на которой основана современная ДНК-диагностика, американский ученый Керри Мюллис был удостоен Нобелевской премии. Материалом для исследования может служить любой биоматериал. Особое значение ПЦР-диагностика имеет при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют. Метод помогает находить в исследуемом материале ДНК вируса герпеса путем ее многократного копирования и накопления, позволяет выявить патоген до развития заболевания - в серонегативной фазе заболевания или при латентной форме инфекции. ПЦР может использоваться для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2 (А.Л. Гинцбург, Ю.М. Романова, 1998; В.О. Анджелов, Г.И. Кричевская, 2000; Л.Р. Шостакович-Корецкая и др., 2002; Л.М.Алимбарова и др., 2004; B.F. Boyd, 1991). Использование ПЦР в широкой клинической практике ограничено из-за дороговизны, обусловленной стоимостью необходимого оборудования, набора реактивов.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что герпетическая инфекция в настоящее время является достаточно изученной и ее диагностика хорошо разработана и не вызывает серьезных трудностей, но несмотря на это ГИ на сегодняшний день все еще остается одной из острых проблем медицины, как самая распространенная вирусная инфекция человека, склонная к частым рецидивам, приводящим к тяжелым осложнениям и последствиям и требующая пристального изучения

специалистов разных областей медицины - вирусологов, иммунологов, невропатологов, гинекологов, педиатров, терапевтов, дерматологов и офтальмологов.

1.2. Вирус простого герпеса - строение и этапы репродукции

По данным ВОЗ, заболевания обусловленные ВПГ, занимают второе место (15,6%)) в мире после гриппа (35,8%), как причина смертности от вирусных инфекций (F. Assad, I. Borecka, 1978).

Вирус простого герпеса (Virus herpes simplex) один из наиболее изученных в семействе герпесвирусов, именно из очага лабиального герпеса был выделен первый вирус из семейства герпесвирусов - вирус простого герпеса (А.Н. Маянский, 1999). ВПГ обладает дерматотропными, нейротропными и мезодермотропными свойствами, а по мнению некоторых авторов - пантропизмом (А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина, 2004). Постоянным хозяином ВПГ является человек, чувствительны к нему и многие животные: собаки, обезьяны, кролики, голуби, гуси, и т.д.

Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит в раннем детстве, у 80% протекает бессимптомно или с субклиническими проявлениями (Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский, 2003). G. Budding с соавт. (1953) показали, что 60% детей в возрасте 5 лет заражены вирусом простого герпеса, а в возрасте 15 лет - 90%. Г.И. Кричевская (1977) сообщила об обнаружении в сыворотке крови нейтрализующих вирус антител у 100% взрослых и 78% детей. В организм вирус проникает через кожу и слизистые оболочки рта, глаза и сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострения заболевания различной локализации. Экспериментальные данные указывают на два пути распространения герпетической инфекции в организме — гематогенный и

невральный (А.К. Шубладзе и др., 1961, 1971; А.Б. Кацнельсон, 1969; В.Л. Виноградова. 1971; И.Ф. Баринский и др., 1986; М. Sewerin, R. White, 1968). По мнению J. Rajcani, J. Szanto (1983) невральный путь распространения является основным.

ВПГ поражает различные органы и ткани, в частности глаза (кератит, кератоконьюнктивит, увеит, хориоретинит, неврит), ЦНС (энцефалит, миелит, энцефаломиелит), печень (гепатит новорожденных и взрослых), слизистые оболочки (стоматит, афтозные язвы, поражение половых органов) и кожные покровы (экзема, везикулярные высыпания).

В глаз ВПГ проникает следующими путями: 1) экзогенным - через эпителий и нервы конъюнктивы, роговицы; 2) эндогенным — гематогенно и неврально (по чувствительным, двигательным и симпатическим нервам). ВПГ вызывает острую, хроническую и латентную инфекцию.

При латентной инфекции защитные силы организма (интерферон, антитела, ингибиторы, клеточные и общефизиологические реакции) не способны ликвидировать или элимнировать вирус, который может длительно персистировать в организме, не вызывая деструкции клеток (В.М. Жданов, С.Я. Гайдамович, 1966).

ВПГ на длительный период времени, иногда на всю жизнь может локализоваться в узле тройничного, подвздошно-крестцового нервов и в жидкостях глаза (Е. Goodpasture, 1929; В.М. Жданов, С.Я. Гайдамович, 1966; Т.В.Муравьева, 1978; Ю.Ф. Майчук, 2004; Higaki S., et al., 2002, 2004). Вирус герпеса был обнаружен также в эритроцитах и лимфоцитах крови (А.К. Шубладзе и др., 1971; Т.В. Муравьева, 1978 и др.).

Геном ВПГ сохраняется в коже, слюне, слизистых оболочках (в том числе и коньюнктиве), роговице и слезной железе (Н.Е. Kaufman et al., 1968, 2005). По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц (Z. Liu, S. Li, J. Chen, 1997), а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка (M.V. Neufeld, T.L. Steinemann, L.M. Merin et al, 1999). Bo

всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики обнаруживали в роговице геном ВПГ (G.C.Cockerham, К. Bijward, Z.M. Sheng et. al., 2000).

Герпесвирусами хронически инфицированы 85-96% обследованных, среди них преобладает вирус простого герпеса I типа (В.О. Анджелов, Г.И. Кричевская, Ю.Ф. Майчук, 2005). Реактивация ВПГ происходит при неблагоприятных обстоятельствах и при снижении иммунологической реактивности организма (заставить активизироваться ВПГ способны любые неблагоприятные условия: переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и не поддающиеся вычислению сугубо индивидуальные для человека факторы) (Ю.Ф. Майчук, 2004). Гуморальные антитела против ВПГ, которые обнаруживаются у 90% населения старше 15 лет, не предохраняют от реактивации инфекции.

По современным представлениям, первая фаза иммунологической реакции организма на реактивацию вируса состоит в продуцировании интерферонов макрофагами и, в меньшей мере, лейкоцитами периферической крови. Иммунный гомеостаз организма поддерживается взаимодействием Т- и В-систем иммунитета. При ВПГ ведущее значение придается состоянию клеточного иммунитета и способности больного к интерферонообразованию (Е.Е. Сомов, 1996). При изучении интерфероногенной активности вируса герпеса в клеточных культурах были получены противоречивые данные. G.Lampson и соавторы (1965) отметили умеренную интерфероногенную активность вируса герпеса в культуре фибробластов эмбрионов кур. Слабая продукция интерферона наблюдалась в инфицированных вирусом герпеса клетках почки собаки (L. Aurelian, В. Roizman, 1965). О слабой интерфероногенной активности вируса герпеса в культуре клеток сообщили также А.А.Смородинцев и Д.А.Гвоздилова (1966). В опытах Т.А.Бектемирова и С.А.Мойсиади (1974) было установлено, что интенсивность интерферонообразования в культурах

клеток зависит прежде всего от дозы вируса. Интерфероногенная активность вируса герпеса зависела как от различий между штаммами так и от особенностей клеточных культур, в которых испытывали их интерфероногенную активность.

При трансплантации органов, онкологических заболеваниях, у больных, лечившихся различными иммунодепрессантами часто наблюдались очаговые и генерализованные обострения герпетической инфекции (L. Partman et al., 1981; Е. Uninsky et al., 1983; W. Dans et al., 1986; E. Sandor et al., 1986; M. Chang et al., 1986). Имеются данные о диссеминированнои герпетической инфекции, сопровождающейся поражением различных тканей глаза у больных со сниженным иммунитетом вследствие длительного системного применения цитотоксических препаратов, также как у больных СПИДом, о способности ВПГ вызывать такие заболевания, как эзофагит, колиты, некротический гепатит, пневмонии, некоторые формы сахарного диабета и др. (М. Gider et al., 1981; J. Heydenruch et al., 1980). У больных с гипертонической болезнью III стадии были получены данные о более высоком уровне антител к ВПГ-І (В. Kristensen, P. Andersen, 1982).

ВПГ представляет из себя сложную структуру, окруженную капсидом икосаэдрической формы, состоящим из 162 капсомеров. Внутренняя структура состоит из белка, вокруг которого линейная двунитчатая ДНК. Вирионы содержат спермин, спермидин, липиды, гликопротеиды и липопротеиды. Общим для вирусов герпеса является содержание в них двунитчатой ДНК с молекулярной массой 70-10СН0⁶ дальтон (100-300 генов). По данным Skave u Summers (1977) геном ВПГ состоит из двух частей с молекулярной массой 80-10⁶ дальтон, и эти части могут распологаться в молекуле ДНК ВПГ в разном порядке и ориентации, т.е. возможны 4 варианта структуры генома ВПГ. Вирионы ВПГ имеют правильную форму, близкую к сферической, и характеризуются значительными колебаниями размеров (170-210 нм). Вирионы ВПГ

содержат 4 структурных компонента: 1)центрально расположенный нуклеоид («ядро») с заключенной в нем линейной двунитчатой ДНК-нуклеокапсид; 2)икосаэдрический капсид (белковая капсула, заключающая нуклеоид, диаметром 1 ООнм, состоящая из 162 трубчатых полых капсомеров, уложенных по кубическому типу симметрии); 3)капсулу (суперкапсидная структура, представляющая собой трехслойную мембрану неправильной формы); 4)оболочку вириона (чехол) разнообразной формы диаметром до 210нм, ее толщина составляет около 20нм (И.Ф. Баринский и соавт. 1986; А.Г. Коломиец и др. 1986). Наружная оболочка вирусных частиц, состоящая из белков, липидов и углеводов, имеет три слоя, аналогично трехслойной структуре клеточной оболочки. От ее сохранности во многом зависят инфекционные свойства вируса. Оболочка и капсид не имеют общих антигенов (В.М. Жданов, С.Я.Гайдамович,1966). Основная часть нуклеоида -двунитчатая ДНК, являющаяся носителем инфекционных и наследственных свойств вируса. ДНК ВПГ соединена с остатками фосфорной кислоты, дезоксирибозы и органическими основаниями (аденин, гуанин, цитозин и тимидин). Двойная спираль ДНК при репродукции расщепляется по длине на две полинуклеотидные цепочки, каждая из них с помощью ферментов присоединяет к себе соответствующие основания, остатки дезоксрибозы и фосфорной кислоты.

Цикл репродукции ВПГ включает следующие этапы: 1) период адсорбции и проникновения вируса в клетку и освобождение его нуклеиновой кислоты от белковой оболочки; 2) скрытый (латентный) период — перестройка вирусом метаболизма клетки и синтез специфических ферментов, необходимых для репродукции вируса; 3) период усиленного синтеза нуклеиновых и белковых компонентов вируса в клетках; 4) формирование в клетке инфекционных частиц; 5) выход зрелых вирионов из клетки в среду (M.Stoker, 1959; В.А. Жданов и др., 1966).

Адсорбция вирионов на клетке основана на взаимодействии его рецепторов с комплементарными рецепторами клетки, герпесвирусы адсорбируются на липопротеиновых рецепторах (К.А. Макиров, 1974). Считается, что такое взаимодействие обусловлено противоположностью зарядов между рецепторами вируса и клетки - этот этап обратим, завершающий этап адсорбции вируса необратим и вирион начинает проникать в клетку, происходит процесс виропексиса, а затем и дезинтеграции вирусной частицы. В результате освобожденная от белков внешней оболочки нуклеиновая кислота стимулирует образование новых молекул вирусных нуклеиновых кислот. Репликация большинства ДНК-содержащих вирусов, к которым относится вирус герпеса, происходит в ядре клетки. Последовательность процессов, ведущих к образованию вирионов такова: 1)синтез вирусного белка; 2) «созревание» белка; 3)связывание белка с вновь образовавшейся вирусной РНК или ДНК; 4) образование полных частиц. Освобождение из клетки созревших вирионов происходит разными путями, у герпесвирусов нуклеокапсид постепенно «выталкивается» сначала из ядра клетки, а затем из ее цитоплазмы. При этом происходит формирование наружной оболочки вириона за счет мембранных компонентов, ядра и цитоплазмы клетки-хозяина. В это время изменяется внешний вид клеток, в цитоплазме или ядре клетки образуются скопления

включений вирусов, которые видны в световой микроскоп, что имеет большое диагностическое значение (В.А. Жданов и др., 1966).

Из всего вышесказанного можно заключить, что из семейства герпесвирусов человека ВПГ один из наиболее распространенных и опасных для человека вирусов и знание разных звеньев его репликации и характера жизнедеятельности, помогает исследователям в поиске способов борьбы с ним, в создании эффективных противогерпетических препаратов, в разработке и изучении комплексного подхода в лечении герпетических

заболеваний в зависимости от этапов взаимодействия вируса с клеткой хозяина.

1.3. Офтальмогерпес и его роль в инфекционной патологии глаз

Герпесвирусная инфекция (ГИ) глаз в настоящее время остается одной из острых проблем офтальмологии, характеризуется убиквитарным распространением, склонна к тяжелому течению, осложнениям и частым рецидивам, является одной из первых причин понижения зрения, слепоты и потере трудоспособности больных. По данным различных авторов, за последние несколько десятилетий, частота развития герпетических поражений глаз неуклонно повышается (Ю.Ф. Майчук, 2001, 2004, 2005; А.А. Каспаров, 2003, 2005; Н. Е. Kaufman, 2002, 2004; M.J. Martinez et al., 1997; A. Sharma, С Shimeld, 1997 и др.)

По данным А.С. Martenet (1976) герпетические увеиты составляют 7%, А.А.Каспаров с соавт. (1975, 1994) сообщил, что у больных с изолированными иридоциклитами герпесвирусная этиология была выявлена у 25%, Н.С. Зайцева с соавт. (1982) отметила, что у 6% больных с задними увеитами имеется герпетическая этиология заболевания (Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский, 2003).

Имеются интересные данные о том, что кислородный стресс, выявляемый при исследовании эпителия, стромы и эндотелия роговицы больных офтальмогерпесом (Ю.Ф. Майчук, Б.С. Касавина, 1995) влияет на хрусталик. Так выявлено, что при герпетических кератитах на пораженном глазу катаракта диагностируется на 50% чаще, а если обнаруживается на обоих глазах, то на стороне кератита в 80% случаев более выражена (Ю.Ф. Майчук, 1997).

Были проведены исследования, свидетельствующие о нарушении
гемодинамики глаза и мозга у больных рецидивирующим ГК. Так при часто
рецидивирующем процессе в период ремиссии объем пульсового
кровенаполнения глаза достоверно ниже, чем при редко рецидивирующей
форме заболевания, тонус сосудов глаза и головного мозга существенно
повышен, что может являться одним из патогенетических механизмов развития
рецидивов герпетического кератита (Т. Б. Гайдамака и др., 2000, 2004).
Ультраструктурные исследования роговичных дисков, полученных при
операции послойной кератопластики у больных с рецидивирующим
стромальным ГК выявили характерный субстрат длительного макрофагального
хронического воспалительного процесса с той или иной степенью альтерации и
преимущественной локализацией в передних отделах роговицы (Т.Б. Гайдамака
и др., 2002). t

Общепризнано, что за последние годы отмечается не только учащение, но и утяжеление герпетических кератитов и кератоувеитов. Герпес является причиной развития кератита у 20-57% взрослых больных и 70-80% у детей (Н.Л. Маланова,1965; A.M. Лаврентьева, Л.А. Катаргина, 1968; А.Б. Кацнельсон, 1969; Е.И. Ковалевский и др., 1982; В.Г. Копаева, 2002; В.А. Исаков, С.А. Сельков, Л.К. Мошетова, Г.М. Чернакова, 2004). По данным отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН, свыше 35% больных, поступивших для кератопластики в течение 10 последних лет имели поражения герпетической этиологии (А.А. Каспаров, 2003). Герпетический кератит, а особенно рецидивирующие его формы, составляют в настоящее время основную часть инвалидизирующей патологии роговицы во всем мире (в России, США и др. странах мира) (Ю.Ф. Майчук, 2001; А.А. Каспаров, 2003).

Процентное соотношение различных форм ГК во Франции по данным 2002 года составило: древовидный ГК- 56,3%; стромальный кератит- 29.5%; географический кератит - 9.8%. Из других глазных поражений, которые в 35%

случаев были связаны с кератитами, конъюнктивиты составили - 18.8%;

увеиты - 11.8%; поражение век - 8.6% (М. Labetoulle, P. Auquier, Н. Conrad, А.

Crochard, М. Daniloski, S. Bouee, A. El-Hasnaoui, J. Colin, 2005). Увеличение процента заболеваемости офтальмогерпесом связывают с

широким использованием стероидных препаратов, а также с увеличением числа

эпидемий гриппа, которые провоцируют вспышки вирусных поражений глаз

(А. А. Каспаров 1994.).

Тяжелое течение офтальмогерпеса могут вызывать многие причины: разная
вирулентность штаммов ВПГ (Ю.Ф.Майчук, В.И. Поздняков, А.И. Щипанова,
1977), угнетающая роль предшествующей или сочетанной
антибиотикотерапии (В.И.Поздняков и др., 1977), лекарственная аллергия
(Г.Я. Семенова, 1977), бактериальная сенсибилизация (О.В. Ржечицкая, Л.Д.
Людоговская, 1975), угнетение факторов защитных реакций по данным*
снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и бактерицидной активности
сыворотки крови (Ю.Ф. Майчук, Л.А. Кладова, 1979), резкое снижение
интерфероносинтезирующей активности лейкоцитов (P.M. Бикбулатов, и др.,
1973), пониженная активность лимфоцитов к бластообразованию (О.С.
Слепова, Т.В. Муравьева, 1977; М.А. Казаченко, 1979), вирусемия (В.Б.'
Мальханов, И.А Грипась, 1978), дефицит витаминов С и В, усиление
активности кислой фосфатазы (В.Н. Гогуадзе, И.С. Каплунович, Г.А.
Винькова, Ю.А. Петрович, 1978), повышение активности лактатдегидрогеназы,
катепсинов В и D, лейцинаминопептидазы (Ю.А. Петрович и др., 1978, 1979),
повышение активности малонового диальдегида (Б.С. Касавина и др., 1979).
Установлено, что предварительная сенсибилизация патогенным стрептококком
приводит к более тяжелому и более длительному течению

экспериментального офтальмогерпеса кроликов (Е.И. Белодубко, Г.И. Кащеева, 1975). Изучение проблемы развития вторичной глаукомы при офтальмогерпесе является предметом интенсивных исследований (W.M. Townsend, Н.Е. Kaufman, 1971; М. Marsetio et al., 1976).

В эксперименте на крысах было установлено, что пониженное питание детенышей крыс в грудном возрасте снижает защитные способности против герпетической инфекции (F. Benencia,; G. Gamba,; R. Benedetti,; M.C. Courreges,; H. Cavalieri,; E.J. Massouh, 2002).

По данным E.E. Сомова (1996) рецидивирующий офтальмогерпес чаще встречается у мужчин - около 72%. В эксперименте на мышах, инфицированных ВПГ-1 через роговицу, было выявлено, что тяжелее переносили инфекцию и смертность была выше у особей мужского пола (X. Han, P. Lundberg, В. Tanamachi, Н. Openshaw, J. Longmate, Е. Cantin, 2001). В Уфимском НИИ глазных болезней в отделе инфекционных заболеваний глаз проводились исследования по предупреждению рецидивов офтальмогерпеса у мужчин коррекцией тестостерона (В.Б. Мальханов и др., 1992). По некоторым данным генитальный герпес чаще встречается у женщин.

Рецидивирующий офтальмогерпес - наиболее частая форма глазных поражений при ВПГ, развивающаяся в условиях циркулирующих в организме антител. Возрастающая заболеваемость и прогрессирующая потеря зрения с каждой атакой выдвигают рецидивирующий офтальмогерпес в число серьезных медицинских проблем.

Вероятность рецидива после перенесенного впервые герпетического кератита достигает 33%, вероятность повторных обострений после первого рецидива до 50-75% (Ю.Ф. Майчук, 1997; Т. J. Liesegang, L.I. Melton., P.J. Daly, 1989). По мнению H.E.Kaufman (1973), если больной имеет первую атаку герпетического кератита, то 25% вероятности, что он будет иметь повторную атаку в ближайшие 2 года, при повторной атаке 43% вероятности иметь очередной рецидив в последующие 2 года. Каждый последующий рецидив протекает более тяжело, хуже поддается консервативной терапии, увеличивается длительность заболевания, количество осложнений (изъязвление, перфорация роговицы и др.), чаще требуется оперативное вмешательство. Считается, что 95% герпетических кератитов являются

рецидивами, возникшими через длительный срок после первичного инфицирования (Ю.Ф. Майчук, 2005).

Клинические проявления герпесвирусных заболеваний глаз очень разнообразны и они уточняются и дополняются по мере развития вирусологии и клинической офтальмологии (герпесвирусные инфекции могут проявляться в разных формах: от пожизненной латентной персистенции до лимфопролиферативных состояний).

Разработано и опубликовано много классификаций офтальмогерпеса (Р. Thygeson, S. Kimura, 1957; А.Б. Кацнельсон, И.Н. Воинов, 1963; М. Hogan et al, 1964; S. Duke - Elder, 1965; T.I. Leopold, 1965; Н.Л. Маланова, 1965; A. Patterson, B. R. Jones, 1967; Н.Б. Шульпина, 1968; Э.М. Кухарь, 1968; А.Б. Кацнельсон 1969; А.А. Каспаров, 1973, 1994; Ю.Ф. Майчук, 1973, 1977., Т Liesengang 1988; В.Б. Мальханов, 1994; Holland E.J., Schwartz G.S., 1999), которые носят преимущественно описательный характер и ограничиваются, как правило, герпетическими кератитами. Наиболее полной является классификация А.Б. Кацнельсона (1969), которая включает все описанные в настоящее время клинические формы герпеса глаза, а также заболевания, герпетическая этиология которых пока установлена в эксперименте, большое внимание уделено поражениям увеального тракта.

Классификация Holland E.J., Schwartz G.S. (1999) включает анатомические (эпителиальная, стромальная, эндотелиальная) и патофизиологические (иммунологическая, инфекционная, нейротрофическая) формы. В свою очередь инфекционный эпителиальнаый кератит подразделяется на везикулярную форму и древовидную, географическую, маргинальную (краевую) язвы. Стромальный кератит делится на некротическую и иммунную формы. Эндотелиит имеет дисковидную, диффузную и линейную формы. Нейротрофическая кератопатия подразделяется на пятнистую эпителиальную эрозию и нейротрофическую язву.

Используя клинический опыт отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, проф. Ю.Ф. Майчуком в 1973, 1977 годах, была разработана и предложена следующая классификация герпетической болезни глаз, составленная с учетом охвата наиболее частых форм заболевания, и вместе с тем краткую, удобную в клинической практике. Введена очень распространенная форма заболевания -постгерпетический трофический кератит, которая в известных нам классификациях отсутствует.

Классификация первичного и рецидивирующего офтальмогерпеса (Ю.Ф. Майчук, 1977):

I. Герпетический дерматит век, блефарит. П. Герпетический конъюнктивит.

3. Герпетический кератит эпителиальный: древовидный (везикулезный, звездчатый, точечный); древовидный с поражением стромы; картообразный.

4. Герпетический кератит стромальный: язва роговицы;

стромальный казеозный кератит;

дисковидный кератит.

У.Герпетический кератит эндотелиальный.

УІ.Герпетический увеит:

герпетический кератоувеит (с изъязвлением, без изъязвления);

герпетический ирит, иридоциюіит, хориоретинит.

VII. Герпетический ретинит

VIII. Герпетический неврит.
ІХ.Постгерпетическая кератопатия;
эпителиопатия;

буллезная кератопатия.

Таким образом, совершенно очевидно, что офтальмогерпес из-за широкой распространенности, частых рецидивов (причиной которых могут быть разнообразные факторы, начиная от стресса и переохлаждения до хирургических вмешательств на роговице), тяжелых осложнений и последствий, из-за возможного поражения практически всех оболочек глаза, является одной из серьезных проблем инфекционной патологии органа зрения и поэтому ее лечение, предупреждение рецидивов и осложнений требует очень серьезного и глубокого изучения.

1.4. Основные направления в лечении и профилактике

офтальмогерпеса

Проблема лечения офтальмогерпеса, несмотря на применение все более новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения (Ю.Ф. Майчук, 2001, 2004, 2005, 2006; А.А. Каспаров, 2003, 2005, 2006; Н. Е. Kaufman, 2002, 2004; M.J. Martinez et al., 1997; A. Sharma, C. Shimeld, 1997 и др.). Вопросы консервативной терапии и хирургического лечения офтальмогерпеса занимают одно из важных мест в лечении глазных заболеваний человека (Ю.Ф. Майчук, 1968 - 2006; З.А. Алиева, 1979; П.С. Каплунович, 1980; К.А. Адигезалова-Полчаева и др., 1982; А.А. Каспаров, 1972- 2006; L. Bores, 1988; Т. Lisengang, 1988; I. Schwab, 1988; М. Menage et al., 1990; H.E. Kaufman 1962 - 2005 и др.).

Проблема лечения офтальмогерпеса разрабатывается по нескольким направлениям:

I. Поиск новых лекарственных средств (противовирусные препараты, интерферон и его индукторы, ферменты и их ингибиторы, гормоны, иммуномодуляторы и т.д.); П. Разработка антигерпетических вакцин; III. Использование хирургических и физиотерапевтических методов;

IV-Создание современных лекарственных форм с новыми и уже известными терапевтическими препаратами (пролонгированные растворы, гидрогели, пленки, контактные линзы) (А. И. Щипанова, 1983).

Тем не менее, многочисленные исследователи установили, что любой из этих способов не совершенен сам по себе, и поэтому, как правило, применение антивирусных средств является хотя и главной, но составной частью общей терапии.

В фармакологии основными принципами классификации препаратов является классификация по механизму действия или основному действию препарата (Е.Б. Шустов, 1999).

Разработка противовирусных средств в последние годы выдвинулась на одно из первых мест (Ф.И. Ершов, 2004).

Противовирусная химиотерапия осуществляется с помощью большой группы соединений, обладающих различными механизмами антивирусного действия. В их число входят препараты трех видов: аномальные нуклеотиды, которые превращаются в активные нуклеотиды при помощи вирусной тимидинкиназы -это препараты группы ацикловира (зовиракс, валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир)), видарабин, цитарабин, рибавирин, идоксиуридин (ингибируют синтез нуклеиновых кислот вирусов по принципу антиметаболизма);

- средства, ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК - фоскарнет (Н.П. Чижов и др., 1988; В.И. Вотяков и др., 1991)

- а также специфические ингибиторы с иным механизмом противовирусного действия — полирем, сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие за счет химически связанных ремантадина, блокирующего сорбцию вирусов на поверхности клеток, и сополимера винилового спирта с N-винил-амидоянтарной кислотой (С.А. Сельков, 1996). И эпиген-интимо, новый противовирусный препарат, разработанный испанской

фармацевтической компанией «Cheminova International, S. А.», Мадрид, Испания, активным действующим началом препарата является глицирризиновая кислота (глицирризин - вид сапонина, один из компонентов водного экстракта корня солодки), ингибирующая репродукцию ДНК- и РНК-геномных вирусов, в частности ВПГ и ВВЗ, папилломавирусов (В.А. Исаков и др., 2004).

Начало эры химиотерапии вирусных болезней глаз связано с ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), синтезированного R.Prussoff в 1959г., предложенного для применения в лечении больных герпетическим кератитом H.E.Kaufman в 1962 г. ИДУ эффективный препарат при лечении поверхностного герпетического кератита. По данным W.F.Hughes (1969) ИДУ оказался эффективным в 2/3 случаев при лечении 1000 больных древовидным кератитом, но он малоэффективен при глубоких формах герпетического кератита и изолированного иридоциклита. К недостаткам ИДУ относится то, что он вызывает токсико-аллергические реакции со стороны коньюнктивы, роговицы, цилиарного тела в виде фолликулярной реакции, хемоза и гиперемии коньюнктивы, острого конъюнктивита, закупорки слезных путей, эпителиопатии с диффузным отеком эпителия, нитчатого кератита, микропаннуса, стромального изъязвления роговицы, появления мелких преципитатов (Н.Л. Маланова, 1966; Ю.Ф. Майчук, 1981; J.H. Laas et al., 1983; D.L. Easty, 1985). В эксперименте и в клинике установлено развитие резистентности ВПГ к ИДУ (R. Abel et al., 1975; L. Nordenfelt, E. Nordenfelt, 1977). Лечение ИДУ не гарантирует от возникновения рецидивов, отмеченных у 11-40% больных (Ю.А. Чеглаков, 1976; J.M. Carroll et al., 1966).

Среди химиопрепаратов для лечения офтальмогерпеса основное место занимают средства селективного избирательного подавления репродукции вируса герпеса - аномальные нуклеотиды.

Аномальные нуклеотиды обладают наиболее выраженным селективным антивирусным эффектом, блокируя вирусную ДНК, они также защищают от

воздействия вируса неинфицированные клетки. Это, прежде всего, препарат ацикловир (зовиракс, виролекс и др.) (синтезированный английскими фармакологами в 1981г., которые получили за этот препарат Нобелевскую премию) представляет собой 9-(2-гидроксиэтоксилметил)-гуанин, является ациклическим аналогом дезоксигуанозина (глазная мазь, таблетки внутрь, инъекции внутривенно). Исследованиями ряда авторов (Е.Е. Сомов, 1985; Ю.Ф. Майчук и соавт. 1990; M.G. Falcon, 1987 и др.) доказана высокая терапевтическая эффективность ацикловира при лечении всех форм герпетических кератитов и прежде всего — стромальных, он более безопасен, чем другие противовирусные средства, например, ИДУ (L. Dediulescu, D.F. Dediulescu, 2005).

У 11-18% больных ацикловир вызывает точечную кератопатию, но после окончания лечения через 7-8 дней кератопатия проходит (Klauber et al., 1982; К.В. Jensen et al., 1982; La Lau et al., 1982).

К недостаткам ацикловира относится то, что это препарат с относительно узким спектром противовирусного действия (он активен только против ВПГ и вируса опоясывающего лишая, другие вирусы группы герпеса, Эпштейна-Барр и цитомегалии, менее чувствительны к ацикловиру), к препарату развиваются резистентные мутанты ВПГ, ацикловир противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к нему. Препараты ацикловира, по данным рандомизированных исследований, проведенных в США, обеспечивают купирование проявлений наиболее распространенного рецидивирующего герпеса роговицы в 40% случаев (Н.Е. Kaufman, 2002).

Имеются работы о применении перорального ацикловира при псевдодендрите у детей, вызванном вирусом варицелла зостер, где для предупреждения рецидивов, которые возникали после отмены препарата, требовалось очень длительное лечение аномальными нуклеотидами (М. Т. Magone, R. Е. Nasser, А. V. Cevallos, Т. P. Margolis, 2005).

Последующая усовершенствованная форма ацикловира - валацикловир (валтрекс) - L-валиловый эфир ацикловира, новый противогерпетический препарат (Glaxo Wellcome). При пероральном применении валацикловир (ВАЦ) после всасывания превращается в организме в природную аминокислоту валин и ацикловир (АД) путем первичного метаболизма в печени и кишечнике, что, возможно происходит благодаря работе недавно описанного фермента валацикловир-гидроксилазы. Под действием вирусной тимидинкиназы (ТК) происходит образование АЦ-монофосфата с последующим синтезом АЦ-трифосфата, т.е. активной формы ацикловира. Процесс фосфорилирования завершается под действием клеточных киназ. Синтезированный АЦ-трифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, а включение аналога нуклеозида в цепь вирусной ДНК приводит к прекращению ее синтеза и блокаде репликации вируса. По ингибирующему влиянию на вирусную ДНК-полимеразу АЦ-трифосфат более чем 100 раз превосходит противогерпетический препарат пенцикловир-трифосфат (фамвир), имеет более высокую биодоступность, что позволяет сократить число введений в день до 2-х раз. Валацикловир (Валтрекс) принимается внутрь в таблетках, хорошо переносится и обеспечивает высокую эффективность в лечении тяжелых рецидивирующих форм офтальмогерпеса (Ю.Ф. Майчук, 2000, Р.А. Asbell, 2000). Имеются работы о преимуществе перорального валацикловира перед мазью ацикловира при лечении герпетических кератитов (Е. Sozen, A.M. Avunduk, N. Akyol, 2006).

Фамцикловир (фамвир) - новое противовирусное средство (Smith Kline Beecham, Великобритания - США), активное против вирусов герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2, ВОГ, ВЭБ, ЦМВ) и вируса гепатита В. Фамцикловир (ФЦВ) является диацетил-6-деоксипроизводным пенцикловира. Пенцикловир, подобно ацикловиру и ганцикловиру, является ациклическим аналогом гуанозина, способного подавлять синтез вирусной ДНК. Несмотря на проявление

активности при внутривенном применении, пенцикловир крайне плохо всасывается при пероральном приеме.

Сходный с глазной мазью ацикловира российский препарат ациклогуанозин
(3% глазная суспензия) прошел экспериментальные исследования на модели
герпетического кератита кроликов, где была доказана высокая

терапевтическая эффективность суспензии (Н.Д. Львов и др.,1986; Б.Л. Молдавер и др., 1989; Ю.Ф. Майчук и др., 1990), однако промышленное производство суспензии не было освоено.

Ганцикловир - 9-(2-гидроксилметил(-этоксиметил) гуанин) представляет собой ациклический противовирусный нуклеозид, родственный ацикловиру, который предназначен в первую очередь для лечения цитомегаловирусных поражений глаза. Перспективным считается 0,15% глазной гель ганцикловира (Gordon Y.J.,2004; Tabbara К. F., 2005).

Видарабин - (9- P-D-арабинофуранозиладенин, аденин арабинозид, Ара А) обладает широким спектром противовирусной активности в культуре клеток в отношении ДНК-геномных вирусов (Н.П.Чижов, Ф.И.Ершов, М.К.Индулен, 1988; В.И.Вотяков, А.Г.Коломиец, 1991). По своей противовирусной активности по отношению к ВПГ видарабин уступает ацикловиру. Препарат применяется внутривенно, капельно. Для лечения герпетических кератитов видарабин применяют в виде 3% глазной мази.

Цитарабин - (1- (3-арабинофуранозилцитозин, Ара Ц, цитозин арабинозид, цитозар, арабинозилцитозин, ялексон) обладает ингибирующим действием в отношении ряда ДНК-содержащих вирусов, ВПГ, аденовирусов и др. Хотя по силе своего ингибирующего действия по отношению к ВПГ цитарабин уступает лишь ацикловиру, для лечения герпетической инфекции препарат из-за высокой токсичности и иммунодепрессивных свойств используется крайне ограниченно. Препарат вводится внутривенно, струйно, медленно, при приеме внутрь неактивен.

Рибавирин -(1- Р-В-рибофуранозин-1,2,4-триазол-3-карбоксамид, виразол, рибамидил, вилона, виремид) обладает широким спектром протиовирусной активности в культуре клеток, ингибируя размножение многих ДНК-(ВПГ, аденовируса,осповакцины, миксомы и т.д.) и РНК-содержащих (гриппа, парагриппа, кори, арбовирусы, энтеро- и риновирусы и т.д.) вирусов (Н.П.Чижов, Ф.И.Ершов, М.К.Индулен, 1988; В.И.Вотяков, А.Г.Коломиец, 1991). Существенное преимущество препарата - его хорошая переносимость, рибавирин применяется перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки (600 -800 мг) в течение 7-10 дней.

Вначале в эксперименте на модели ВПГ-І индуцированного эпителиального
кератита крыс, затем и в клинических исследованиях была установлена
высокая терапевтическая эффективность препаратов трифлюридина,

сидофовира и пенцикловира (Н.Е. Kaufman, E.D. Varnell, H.W. Thompson,
1998; D. Costin, M. Dogaru et. al., 2005). Вместе с тем, некоторые

высокоэффективные в эксперименте противовирусные препараты оказались неактивными в клинических исследованиях (рисковитин). Препарат сидофовир (0,5-1% глазные капли) обладает широким спектром противовирусного действия, эффективен при аденовирусной инфекции, но слишком токсичен для' глаза (Y.J.Gordon, 2004).

Бромуридин (БУР)-1-р-В-рибофуранозил-5бромурацил - российский

препарат, синтезированный Э.Б.Кузьминой. Противовирусная активность и механизм действия БУР были изучены Г.А.Галеговым, P.M. Бикбулатовым и Г.Л. Линицкой (1970), его терапевтическая эффективность исследовалась на модели экспериментального герпетического кератита кроликов и у больных герпетическим кератитом (Ю.Ф. Майчук и др., 1973, 1981). Бромвинилдезоксиуридин (БВДУ) - эффективное противовирусное средство при исследовании на модели экспериментального герпетического кератита превосходил по активности ИДУ, ТФТ, видарбин и ацикловир. Клинические испытания показали хорошую переносимость и терапевтическую

эффективность у пациентов с различными формами кератита (S. Richter, Н. Matthes, 1986; H.G. Struck, Н.А. Schobess, 1988; С. Ameye et al., 1989).

Из соединений, преимущественно ингибирующих активность
вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК широкое
применение нашел фоскарнет - (фосфоноформат, фоскавир) является
ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6. Фоскарнет метаболизируется в

инфицированных клетках, ингибируя синтез вирусной ДНК. Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 3% мази на места поражений. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное капельное введение по 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10-14 дней (Н.П.Чижов, Ф.И.Ершов. М.К. Индулен, 1988; В.И.Вотяков, А.Г.Коломиец, 1991).

Имеются работы румынских офтальмологов об успешном применения трифлюридина, как противовирусного препарата, при лечении различных форм герпетического кератита (поверхностных и стромальных форм) (D. Costin, М. Dogaru, A. S. Рора, I. Cijevschi, 2004).

Теброфен- 3,5,3',5'- тетрабром-2'-4'-тетраоксидефинил - эффективен преимущественно при поверхностных формах герпетического кератита и малоэффективен при стромальных формах, вызывает местные токсико-аллергические реакции.

Флореналь представляет собой бисульфитное соединение 2-флуоренонил глиоксаля. Препарат эффективен в основном при поверхностных герпетических кератитах и аденовирусном кератоконьюнктивите (Ю.Ф. Майчук, 1981; А.Г. Казакбаев, В.Б. Мальханов, 1989).

Риодоксол-2,4,3-трийодрезорцин-производное теброфена, который помимо противовирусной активности обладает фунгицидным и фунгистатическим действием на ряд патогенных грибов, подавляет рост золотистого стафилококка и ряда других бактерий. Была установлена терапевтическая эффективность 0,25% мази риодоксола на модели экспериментального герпетического

кератита кроликов (Ю.Ф. Майчук, А.И. Щипанова, 1981). Клинические исследования показали высокую терапевтическую эффективность 0,05-0,12% мази риодоксола у больных с древовидным и географическим кератитом (P.M. Гимранов, В.Б. Мальханов, 1989).

Бонафтон-6-бром 1,2-нафтохинон-противогерпетический препарат

применяется не только местно 0,05% мазь, но и перорально таблетки по 0,1 г. Клинические испытания показали, что прием бонафтона внутрь приводит к более частому и продолжительному исчезновению вирусемии (Ю.Ф. Майчук, 1977; В.Б. Мальханов, 1979; Л.Е. Орловская, 1983). При пероральном применении наблюдались токсические явления в виде недомогания, головной боли, жидкого стула и др., а при применении мази - местные токсико-аллергические реакции.

Оксолин является дигидратом тетраоксотетрагидронафталина, обладает выраженной вирулицидной активностью в отношении вируса гриппа (Г.Н. Перший, Н.С. Богданова, 1973), у больных с герпетическими кератитами применение 0,25% мази вызывало улучшение или излечение у 68%, слабое терапевтическое действие наблюдали у 21%, у 11% больных вызвало обострение или ухудшение процесса (Ю.Ф. Майчук, О.В. Ржечицкая, 1972). Побочное действие выражалось в появлении чувства рези, жжения, усилении светобоязни и слезотечения, появлении аллергической реакции в виде сильного зуда, отека и гиперемии век, дерматита.

Интерфероногенотерапия занимает особое место в лечении офтальмогерпеса, как неспецифическая иммунотерапия. Впервые применение в офтальмологии интерфероногенов были представлены в работах Ґ.С. Куничевой, А.А. Каспарова, Л.М. Вильнер, Н.А. Зейтленок (1966), несколько позже появились работы об интерфероногенотерапии в лечении герпетической, аденовирусной инфекции и при трахоме (Ю.Ф. Майчук и др., 1967, 1971, 1981; В.О. Анджелов, 1971; B.C. Бабушкин, 1967).

Интерфероногенотерапия фактически началась с создания вирусного интерфероногена ИВС (инактивированный нагреванием РНК-геномный вирус леса Семлики) (Л.М. Вильнер и др. 1966), затем появились бактериальный полисахарид - пирогенал и двунитчатый комплекс гомополимеров полиаденилата с полиуридилатом (поли А:У), получивший название «Полудан» (Л.А. Фадеева и др., 1968; А.А. Каспаров и др., 1972, 1973; Н.С. Зайцева и др., 1973). Полудан используется, как в виде инстилляций, парабульбарных и субконьюнктивальных инъекций, так и методом локального электрофореза (Г.С. Полунин и др., 1983) и фонофореза (В.Я. Пашковская, 1990). При увеакератитах, кератоиридоциклитах без изъязвления передней поверхности роговицы полудан вводят в переднюю камеру. В последние годы сотрудниками НИИ ГБ РАМН применяется методика локальной экспресс-аутоцитокинотерапии - ЛЭАЦКТ в лечении вирусных и невирусных заболеваний глаз. Суть метода заключается в использовании аутологичного комплекса цитокинов, полученных при соединении полудана с аутокровью при инстилляциях, субконыонктивальном и парабульбарном введении, а при внутриглазном введении вместо аутокрови используется аутосыворотка, полученная методом центрифугирования (С.Э. Аветисов и др., 2005; А.А. Каспаров и др., 2002, 2003, 2004, 2005, 2006).

Из числа других интерфероногенов наибольшее распространение получил липополисахарид бактериального происхождения - пирогенал, интерфероногенная активность которого впервые была установлена в эксперименте В.Д. Соловьевым и др. в 1967 году. Обладая противовирусной активностью, он нашел применение при герпетических и других вирусных заболеваниях глаз (B.C. Бабушкин и др., 1971; Ю.А. Чеглаков, 1976; Ю.Ф. Майчук, 1973; 1981; И.К. Манойловаи др., 1989).

Интерфероногенные свойства препарата бактериального происхождения продигиозана были изучены в эксперименте и предложены Ю.Ф. Майчуком

и Г.П. Никитиной (1981) для применения в клинике методом

субконьюнктивального введения в дозе 25-50 мкг.

Было установлено, что применение гемодеза, обладающего интерфероногенной активностью, в комбинации с инстилляциями лейкоцитарного интерферона оказывает выраженное терапевтическое воздействие при офтальмогерпесе (М.Г. Бостанджян, Н.Н. Нурмамедов и др. 1988; Я.К. Аннанепесов, 1990).

В последние годы в офтальмологическую практику вошел новый

интерфероноген Актипол (пара-аминобензойная кислота) - циклическая

аминокислота, природная, синтезируемая дрожжами, некоторыми бактериями

и растениями, или синтетическая, - используется для синтеза лекарственных

соединений (например, новокаина, анестезина и др.) для защиты от

і повреждающего действия ультрафиолета (Н. Flindthansen et al., 1990; L.E.

Mackie, 1999 и др.), в зарубежной медицине - в качестве пищевых добавок, будучи включенной в группу витаминов группы В, в диагностических тестах при исследовании состояния желудочно-кишечного тракта (N. Kostik et al., 1992 и др.). Впервые для применения в офтальмологической практике ПАБК была предложена О.Г. Строевой и др. (1990) для терапии абиотрофии сетчатки типа пигментного ретинита. В качестве антивирусного средства пара-аминобензойная кислота (ПАБК) впервые была исследована на кафедре глазных болезней Азербайджанского Медицинского Университета им. Н.Н. Нариманова СИ. Акберовой, П.И. Мусаевым Галбинур и др. Известно, что при офтальмогерпесе подавляется активность ДНК-азы в глазных тканях, по данным Р.И. Салганика и др. (1966) о том, что ДНК-содержащие вирусы разрушаются ДНК-азой, и И.А. Рапопорта и соавт.(1983;1987), что in vitro ПАБК способна восстанавливать активность ДНК-азы, сниженную различными повреждающими воздействиями, было установлено, что ПАБК обладает выраженным противогерпетическим действием, оказывает вирулицидное действие на два штамма ВПГ-1 - штамм чувствительный и штамм

резистентный к ацикловиру, in vitro в бесклеточной культуре вируса. В основе противовирусного действия ПАБК лежит ее способность вызывать индукцию эндогенного интерферона и оказывать вирулицидное, антиоксидантное и антитромботическое действие (СИ. Акберова, 1999, 2003, 2005; О.Б. Ченцова, Л.Н. Харченко, О.Г. Строева, 2001).

Широкое применение в клинической практике получил новый интерфероноген циклоферон эффективный в комплексной терапии целого ряда заболеваний (герпетические инфекции, хламидиозы, ВИЧ-инфекция, грипп, вирусные гепатиты, рассеянный склероз, псориаз и т.д.) (М.Т. Азнабаев, 2003; В. А. Исаков, 2003).

Интересным направлением в лечении герпетических заболеваний глаз
является применение пробиотиков — препаратов из живых микробных культур,
обитающих в организме человека и животных. На базе Днепропетровской
государственной медицинской академии проводились исследования по
применению Субалина и пелоидов в лечении герпетических кератитов.
Субалин представляет собой лиофилизированную взвесь штамма Bacillus
Subtilis, в который методом генной инженерии имплантирован ген лейкоцитов
человека, продуцирующий альфа-2-интерферон. Микробные штаммы
субалина, попадая в организм человека, размножаются и продуцируют альфа-2-
интерферон, который попадая в кровь, стимулирует выработку эндогенных
интерферонов, которые в свою очередь приводят к подавлению нормальной
жизнедеятельности вирусов. Пелоиды — это природные лечебные факторы,
которые содержат биологически активные, антибиотико-, гормоно- и
витаминоподобные вещества, под влиянием которых увеличивается

проницаемость клеточных мембран, усиливаются диффузные процессы и активный транспорт, ускоряется метаболизм, улучшается тканевое дыхание и процессы репаративной регенерации, кроме того, отмечается противовоспалительное и рассасывающее действие пелоидов (В.Н. Сакович, 2002, 2003,2005).

Все более широкое применение при лечении тяжелых затяжных и осложненных форм и профилактике частых рецидивов офтальмогерпеса в комплексе с противовирусными препаратами и средствами патогенетической терапии получили иммунотропные лекарственные вещества (Ю.Ф. Майчук, 2001, 2005; Т. Liesengang, 1988; N. Kazami et al., 1988; В. McBride et al., 1988; M. Anders et al., 1989; T. Kimura et al., 1989; A. Abu-el-Asrar et al., 1990 и др.). К этой группе относятся препараты пептидных гормонов тимуса (Т-активин, тималин, тимоген), которые воздействуют на Т-лимфоциты, стимулируют синтез цитокинов и усиление их цитотоксической активности (Микули С.Г., Арион В.Я., Майчук Ю.Ф., 1983; Ю.Ф. Майчук и др., 1985, 1994, Н.К. Полянская, 2000). Стимулирующим действием на Т-клетки обладает активатор фагоцитирующих клеток левамизол (декарис) - 1,2,3,5,6-тетрагидро-6-фенилимидазол(2,1-р)-тиазол HCL, который впервые был применен как антигельминтное средство. Позже была выявлена способность левамизола восстанавливать пониженный клеточный и гуморальный иммунитеты (М.А. Казаченко, 1983; G.W. Fisher et al, 1975; J. Symoens, M. Rosenthal, 1977).

Хорошую толерантность и высокую терапевтическую эффективность проявил синтетический препарат - Ликопид (глюкозаминил муралгилдипептид - ГМДП) - синтетический аналог минимальной иммуноадьювантной структуры клеточной стенки бактерий. Воздействуя на лимфоциты и фагоциты, он стимулирует синтез широкого спектра цитокинов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО, гамма интерферонов, которые в свою очередь активируют В и Т-лимфоциты, следствием чего является усиление антителообразования и реакций клеточного иммунитета и обеспечивает повышение резистентности организма к патогенным бактериям, вирусам и грибам. Клинические наблюдения показали, что Ликопид достоверно сокращает сроки лечения, обеспечивая более значительное повышение зрения, отмечается исчезновение антигена ВПГ в соскобах коньюнктивы (Ю.Ф. Майчук и др., 1997, 2005).

Для повышения эффективности терапии герпесвирусных заболеваний глаз применяется препарат трансфер-фактора - Аффинолейкин, полученного из лейкоцитов человека. Действующим началом Аффинолейкина являются низкомолекулярные белки Т-клеточного происхождения, обладающие аффинностью к специфическому антигену и способные переносить специфический клеточный иммунитет от иммунного донора к неиммунному реципиенту. Аффинолейкин оказался наиболее эффективным в лечении тяжелых форм часторецидивирующего офтальмогерпеса с затяжным клиническим течением на фоне дефицита клеточного иммунитета в комплексе с ацикловиром, интерферонами и другими препаратами патогенетически направленного действия (Мац А.Н., Поздняков В.И., Зигрид Бухвальд, Перепечкина Н.П., 1987; Ю.Ф.Майчук и др., 1997; В.В. Позднякова, 1998).

Таблетки амиксина - низкомолекулярного индуктора интерфероногенеза по некоторым данным оказывает противовирусное действие, сокращает сроки лечения, ускоряет заживление роговицы в комплексном лечении различных форм офтальмогерпеса (Г.М. Чернакова, 2000).

Вызывают интерес исследования о способах иммунокоррекции методом БЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) (Н.Ф. Гамалея, В.Я. Стадник, 1988; A.M. Постолов и др., 1988; В.М. Малов, 1997), у больных с глубокими формами герпетического кератита применение ВЛОК в комплексе с этиопатогенетическим лечением дало положительные результаты (Н.К. Полянская, 2000).

Долгое время идут споры вокруг герпетической вакцины, которая была впервые в мире создана в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, она считается одним из основных методов профилактики рецидивов герпетической инфекции. По некоторым данным после вакцинации рецидивы прекращались у 65% герпетических больных, стали статистически более редкими у 25% больных, и только у 10% больных их частота не изменилась.

(A.K. Шубладзе, Н.С. Зайцева, Т.М. Маевская, 1978; В.А. Новицкий, Н.Л. Пушкарская, И.Ф. Баринский, 1987; А.А. Каспаров, 1994).

Следует отметить, что при длительной безуспешной консервативной терапии
офтальмогерпеса применяются микрохирургические методы лечения такие, как
лазерное воздействие, микродиатермокоагуляция, биопокрытие,

кератопластика (послойная, сквозная), которые позволяют в некоторых случаях сократить сроки лечения и достичь лучших функциональных результатов (М.М.Краснов и др., 1976; В.Г. Копаева и др., 1989, 2002; И.М. Корниловский, 1991, 1995; Н.В. Душин, 1990, 1997; А.А. Ватченко и др., 2000; Г.Б. Гайдамака, 2003; А.А. Каспаров, 2005; К. Wilhelmus, 1983; М. Insler et al., 1988; L. Bores, 1988; С. MacEwen et al., 1988; M. Menage, C. Claoue, 1988; R. Guimaraes, 1988; M Newton, 1989; D. Dausch, E. Schroder, 1990; M Halberstadt et. al., 2002; K. Tabuchi et. al. ,2002).

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что арсенал противовирусных средств в отличие от антибактериальных относительно весьма ограничен, но в последнее время появились препараты, которые, можно сказать, совершили революцию в вирусологии, это средства выбора первого порядка в терапии герпетических заболеваний - препараты группы ацикловира. Но тем не менее многочисленные научные сообщения говорят о том, что применение указанных групп противогерпетических препаратов в качестве противовирусной монотерапии приводит к выделению в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к ацикловиру штаммов ВПГ, также токсическое действие самих химиопрепаратов, индивидуальная непереносимость, достаточно узкий спектр противовирусного действия представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания и привести к затягиванию процесса и вызвать определенные осложнения и последствия. Поэтому на сегодняшний день исходя из анализа литературы считается

целесообразным сочетанное применение противовирусных препаратов различных классов с различным механизмом действия.

1.5. Интерфероны и их роль в неспецифической защите организма. Терапевтическое применение препаратов интерферона в общей медицине и в офтальмологии

Длительное время пристальное внимание исследователей и клиницистов привлекают интерфероны (ИФН), как противовирусные и важнейшие средства неспецифической защиты организма, сочетающие свойства малотоксичных природных биорегуляторов и химиотерапевтических агентов.

Исследователями было замечено, что развитие одной инфекции может ингибировать репродукцию других. Findlay и McCallum назвали это явление интерференцией (от английского слова interfere - препятствовать, мешать) (G.M. Findlay, F.O. McCallum, 1937). В течение долгого времени природа этого феномена оставалась неизвестной, предполагали, что в основе интерференции лежит конкуренция вирусов за рецепторы клетки или конкуренция их за функциональные белки и другие компоненты, имеющиеся в клетках в ограниченном количестве (П.Н. Косяков, З.И. Ровнова, 1972)

Интерферон был открыт в 1957 году A. Isaacs и J. Lindenmann. Авторы выявили, что заражение клеток крови вирусом приводит к выделению ими белка, который обладает противовирусной активностью, этот белок получил название интерферон.

Интерфероны - это белки низкомолекулярного веса, порядка 26000-38000 дальтон, глобулиновой природы, не осаждаются центрифугированием при 100000 g в течение 2-х часов, разрушаются протеолитическими ферментами, как и другие белки, интерфероны не подвергаются диализу,

осаждаются этиловым алкоголем, сернокислым аммонием. Интерфероны устойчивы к действию кислот и щелочей в пределах ph 2,0-10,0, к действию липаз и нуклеаз, относительно устойчивы к действию повышенной (56-58 градусов) температуры. В качестве индуктора продукции интерферона Isaacs и Lindenmann применяли вначале вирус, инактивированный нагреванием при 56 в течение часа, наилучший эффект был получен от применения вируса, инактивированного облучением ультрафиолетовыми лучами. Этот метод с некоторыми модификациями применялся Л.Л.Фадеевой и др. (1960)

Интерферон может вырабатываться всеми без исключения клетками организма, однако эта способность у различных клеток неодинаково выражена. Наиболее активными продуцентами интерферона являются клетки ретикуло-эндотелиальной системы, в особенности клетки селезенки (M.J. Fruitstone, B.S. Michaels, D.A. Rudloff et al, 1966; W. Van Rossum, P. De Somer, 1966). I. Gresser (1961) первый сообщил о способности лейкоцитов человека продуцировать интерферон. Наиболее активно интерфероны вырабатываются лимфоцитами и макрофагами. Как показали исследования Т. А. Бектемирова, лейкоциты в очаге воспаления являются более активными продуцентами интерферона, чем лейкоциты, полученные из периферической крови, на основании этого автор высказал предположение, что повышение защитной функции фагоцитов в очаге воспаления проявляется не только в усилении их фагоцитарной активности, но и в усилении ими продукции интерферона, также было отмечено, что по мере улучшения состояния больных возрастала интерферонпродуцирующая активность лейкоцитов (Т. А. Бектемиров, 1969).

Изучение физикохимических свойств интерферонов показало, что это
низкомолекулярные гликопептиды, имеющие специфическую

последовательность аминокислот (Ф.И. Ершов; А.С. Новохатский, 1980) и осуществляющие многообразные физиологические функции (Н.В.Соколова;

В.М. Жданов; Ф.И. Ершов, 1983; A.D. Inglot, 1984; J. Vilcek; G. С. Sen, 1996). Биологическое действие ИФН характеризуется следующими свойствами:

1) универсальностью, доказано, что биологическая активность ИФН
направлена почти против всех известных ДНК- и РНК-содержащих вирусов
(В.Д. Соловьев и др., 1981; Goodbourn et al., 2000);

2) выраженной тканевой специфичностью;

3) последействием (после удаления ИФН в обработанных клетках
сохраняется способность подавлять размножение вирусов);

4) внутриклеточной активностью с дистанционным характером действия
(ИФН действует на вирусы лишь в процессе их размножения, через
цитоплазматическую мембрану клетки, а не непосредственно на геном); 5)
нечувствительностью к антителам против вирусов, их индуцирующих.
(В.Ф.Попов, СВЛопов, 2002).

Общие эффекты в действии интерферонов следующие:

а) противовирусный - в основе развития антивирусного состояния клетки
лежит подавление репродукции большого числа ДНК- и РНК-содержащих
вирусов и белков нуклеокапсида (Ю.М.Зарецкая, Е.Г. Хамаганова, М.И.
Губарев, 2002; С. Chany et al., 1970; С. Bogdan, 2000; Zhand Xue-wen et al.,
2001). К действию интерферона чувствительны практически все вирусы, в
том числе цитолитические, интегрирующие, медленные, чувствительны к
интерферонам и ВИЧ;

б) антимикробный - ингибирование размножения хламидий, риккетсий,
бактерий, простейших (Ф.И. Ершов и др., 1980; Ф. В. Фильчаков и др., 1992;
Kuran et al., 1986; С. Bogdan, 2000). В 80-х годах прошлого века был
обнаружен феномен антибактериального действия препаратов ИФН-а (Л. И.
Малеева и др., 1982; Печеркина и др., 1982; В.П. Коробов и др. 1985; 1988;
В.П. Кузнецов, 1989; V.P. Korobov et al., 1988), по мнению указанных
авторов эффект обусловлен присутствием в препаратах интерферона

антибактериальных пептидов. Как известно, антибактериальные пептиды являются активными защитными компонентами иммунной системы (W.R.Green et al., 2000; Islam et al., 2001). Роль интерферонов в защите от бактерий, простейших, грибов и гельминтов гораздо менее изучена. Однако в настоящее время показано, что интерфероны участвуют в подавлении таких патогенов, как Chlamidia psittaci, Mycobacterium avium, Toxoplasma gondii, Leishmania tropica и Candida albicans (C.Bogdan, 2000), также ИФН используются для терапии такого бактериального заболевания, устойчивого к противомикробной терапии, как туберкулез (D. Palmero et al., 1999);

в) иммуномодулирующий (как цитокины) - с иммунобиологической точки зрения ИФН это иммуномодулятор, он играет существенную роль в реакциях неспецифического клеточного иммунитета, активирует макрофагально-фагоцитарную систему, стимулирует экспрессию главного комплекса гистосовместимости (ГКС) I и II типов на макрофагах и лимфоцитах, активирует ЕК, Т-лимфоциты, активирует и модулирует дифференцировку В-лимфоцитов, подавление антителообразования, фиксации комплемента, гиперчувствительности замедленного типа, реакции отторжения (Н.В. Соколова, В.П. Кузнецов и др., 1984; Ж.И. Авдеева, 1990; S. Chen et al., 2000). ИФН влияет на многие реакции инфекционного и противоопухолевого иммунитета, но выраженность этого влияния зависит от дозы и кратности введения ИФН, а также от индивидуальных особенностей и состояния организма (В.П. Кузнецов, 1984). Мощный иммуномодулирующий потенциал ИФН позволяет применять его для лечения целого ряда соматических патологий, таких как болезнь Альцгеймера (J.A. Cabrera-Gomez, S.P. Lopez, 2001), ревматические (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехчета и др.) и аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит) (СВ. Зайцева, О.В. Зайцева, 2001);

г) антипролиферативный - подавление деления нормальных клеток, антипролиферативное действие ИФН выражается прежде всего ингибицией трансляции, подавлением экспрессии клеточных протоонкогенов и других ростовых факторов клетки, клинический опыт применения препаратов интерферона при онкологических заболеваниях наиболее широк (J. Vilcek and G.C. Sen, 1996);

г) противоопухолевой эффект-стимуляция или ингибирование клеточных
синтезов - белка, нуклеиновых кислот. Под противоопухолевым действием
ИФН следует понимать более широкий спектр эффектов, включая
иммуномодулирующие (RJ. Spiegel, 1987; М. Ferrantini, F. Belardelli, 2000);

д) радиозащитный;

е) и наконец, прайминг, блокинг, антитоксический эффект, усиление
цитотоксичности двухспиральных РНК (дсРНК).

Интерфероны обладают свойствами, выходящими за выше отмеченные рамки (Ф.И. Ершов, 1996; Альбер Сассон, 1989; К.Н.Груздев, 1989). Исследуются и определяются оптимальные режимы использования интерферонов и его комбинации с другими лечебными средствами в терапии таких болезней глаз, как макулярная дегенерация, глаукома (Н.Б. Серебряная, 2002).

Интерферон - важное звено в адаптационно-приспособительных механизмах макроорганизма и поддержании его гомеостаза (Р.Ю. Ариненко и др.,1997; Шабалина и др., 1995; Ф.И. Ершов, 1996; 1998). Изучению механизма его действия и факторов, повышающих интерфероновый статус организма, посвящено много исследований (Ф.И. Ершов, В.М. Жданов 1985; Ал.А. Смородинцев, Ф.С. Носков, В.И. Иовлев, А.Н. Степанов, 1985; S. Baron, F. Dianzani, G.J. Stanton, 1982; A.D. Inglot, 1984; В.П. Кузнецов, 1987).

Центральным звеном любой иммунологической реакции являются, интерфероны, которые и осуществляют первую фазу иммунологического ответа организма (Г.Я. Свет-Молдавский 1973). По некоторым данным

макрофаги являются более активными продуцентами интеферона, чем лейкоциты периферической крови (А.Ф. Бочаров с соавторами 1971). По мнению L.Rasmussen с соавторами (1976) при герпетической инфекции человека наиболее активными продуцентами интерферона являются сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги.

Нарушение интерферонобразующей функции лейкоцитов является одним из существенных факторов, определяющих тяжесть и частоту возникновения рецидивов (Т.А. Бектемиров с соавт., 1976; И. И. Георгадзе, 1981). R.Polikoff с соавт. (1972) показали важное значение местного интерферонообразования в тканях глаза.

ИФН, являясь продуктом экстренной реакции организма на патоген, продуцируется антиген-представляющими клетками уже при первом контакте с патогеном, при этом формирование устойчивости организма к инфекциям происходит через активацию клеточных реакций намного раньше формирования специфического иммунитета, связанного с антителами (В. П. Кузнецов, 1987; Ф. И. Ершов, 1996).

В процессе интерфероногенеза индуцированные патогеном лейкоциты, наряду с интерфероном, продуцируют широкий спектр цитокинов -медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-15, ФНО-а, МИФ и ЛИФ), активирующих Т-лимфоциты (Н.А. Медуницын и др., 1987; СЕ. Акользина и др., 1996; В.П. Кузнецов, 1998). Способность клеток к выработке интерферона существует миллионы лет, тем не менее большинство вирусов сохраняет чувствительность к этому агенту, отсутствие ярко выраженной способности вызывать резистентность особенно ценно для противовирусного агента (Л.В. Волкова, 1990, 2002, 2004).

По огромному многообразию физиологических эффектов и их значимости для организма систему ИФН можно сравнить с системой иммунитета, а по универсальности первая даже превосходит последнюю, что

делает ИФН важнейшим фактором неспецифической резистентности (Т.А. Бектемиров, 1969; Т.А. Бектемиров и др., 1995). Естественная защита организма против вирусных инфекций и других вредных воздействий осуществляется за счет кооперативного действия системы иммунитета и системы интерферона. Если в общей системе гомеостаза иммунитет направлен на сохранение постоянства белковой среды организма, то интерферон защищает организм от проникновения чужеродной генетической информации и собственный генетический материал от различных разрушающих воздействий, т.е. вирусные белки индуцируют образование антител, а вирусные нуклеиновые кислоты - систему интерферона (Ф.И. Ершов, В.М. Жданов, 1985) (рис. 1).

Рисунок 1. Кооперативное действие системы интерферона и системы иммунитета при вирусных инфекциях: AT- антитела, НК- нуклеиновые кислоты, В- вирус, К- клетки (Ф.И. Ершов, В.М. Жданов, 1985).

Структура ИФН закодирована в клеточном геноме и его экспрессия в норме репрессирована. По существующим гипотезам продукция ИФН, как и активность интерфероновых генов в клетке находятся под строгим контролем и должны регулироваться гипотетическим регуляторным белком

(репрессором). При воздействии на клетку чужеродной информации этот белок перестает репрессировать интерфероновый ген и тем самым индуцирует продукцию ИФН;

К настоящему времени известно более 20 различных видов ИФН (М.П. Финогенова, 1989). В организме человека вырабатываются три основных типа ИФН: лейкоцитарный (ИФН-а), фибробластный (ИФН-р) и иммунный (ИФН-у), каждый из этих типов интерферонов объединяет несколько подтипов (М.П. Финогенова, 1989).

ИФН-а и ИФН-р близки структурно, как правило, стабильны химически и
обладают выраженной способностью вызывать состояние

невосприимчивости к вирусной инфекции (T.G. Hayes, 1981; P. Erlandson et al., 1998). ИФН-у существенно отличается от них по химическим и биологическим свойствам, для него характерна более замедленная кинетика развития состояния невосприимчивости к вирусной инфекции, но он обладает более высоким потенциалом антипролиферативного и иммуномодулирующего действия (Ф.И. Ершов и др., 1985; М. Kandefer-Szerszen et al., 1992). Биологические эффекты ИФН различных типов многообразны, но вместе с тем они не перекрываются (Y. Peterfy et al., 1989), так как избыток одного типа ИФН не может функционально компенсировать отсутствие другого (Н. Muller et al., 1994).

Недавно обнаружены новые виды интерферонов ИФН- Р2 и ИФН-т. Активными индукторами ИФН- р2 являются ИЛ-1, ФНО и даже сами интерфероны. Противовирусная активность ИФН-Р2 проявляется в отношении узкого спектра клеток, удельная активность в 100 раз ниже, чем у ИФН-Р 1. В силу того, что ИФН-Р2 обладает выраженными ростстимулирующими свойствами его относят к ИЛ (ИЛ-6) (Л.В. Волкова, 2004).

ИФН-т относится к интерферонам типа I, он синтезируется в очень короткий срок в начале беременности, играет важную роль в механизме

материнского узнавания беременности и проявляет высокую антивирусную и антипролиферативную активность без цитотоксичности в культурах клеток in vitro ( С.Н. Pontzer et al., 1997; J.L. Martal et al., 1998; P.Clayette et al., 1999).

Острая вирусная инфекция сопровождается повышением содержания общего сывороточного ИФН на фоне снижающейся способности лейкоцитов к продукции разных типов ИФН, что отражает нормальную реакцию организма на активную вирусную инфекцию. В этой ситуации применение индукторов ИФН окажется малоэффективным. Считается целесообразным назначение 1-2 курсов современных препаратов ИФН, а в периоде реконвалесценции показано использование индукторов ИФН (В. Д. Соловьев, Т.А. Бектемиров, 1981). Тяжелое течение инфекции также характеризуется выраженным дисбалансом системы ИФН: показатели сывороточного ИФН >35МЕ/мл при резко сниженной способности лейкоцитов к синтезу ИФНа/р (<60МЕ/мл) и ИФНу (<30МЕ/мл), здесь также показана заместительная ИФН-терапия в сочетании с этиотропной и патогенетической терапией (Т.М. Соколова, 1998).

При хронической вирусной инфекции (вирусно-бактериальные,
персистирующие) на фоне снижения уровня С-ИНФ отмечается более
высокая способность лейкоцитов к продукции индуцированного ИФНа/(3 и
ИФНу по сравнению с острыми вирусными заболеваниями. В этих случаях
рекомендуют этиотропную терапию в сочетании с ИФН и

иммуномодуляторами. Повышение продукции ИФНа/р и ИФНу является показанием для применения индукторов ИФН и классических иммуномодуляторов (Р.Ю. Ариненко, 1997; В.А.Исаков, 1999).

В случае выраженной депрессии активности ИФН- и иммунной систем (рецидив хронической инфекции, активная репродукция вируса) можно выявить углубление дисбаланса системы ИФН: существенное снижение сИФН сочетается с резким понижением индуцированной продукции

лейкоцитами ИФНа/р и ИФНу до 5-10% от уровня нормы. Система ИФН не в состоянии осуществлять свои защитные функции и реагировать адекватно на стимуляцию, возможна генерализация инфекционного процесса, показана заместительная ИФН-терапия, которая может предшествовать назначению антибиотиков и химиопрепаратов, в дальнейшем с ними сочетаясь (В.А. Исаков и др., 2004).

Для хронических вирусных инфекций (герпес, гепатит В), а также заболеваний невирусной природы характерно выраженное подавление интерфероногенеза. При этом более значительно продукция ИФН подавлена у больных с тяжелым течением хронического заболевания. Фоновые показатели сывороточного ИФН сочетаются с резко угнетенной способностью иммуноцитов синтезировать ИФНа/р и ИФНу. Проводились исследования ИФН-альфа в сыворотке и слезной жидкости у больных с офтальмогерпесом в острый период заболевания, в обоих глазах был выявлен местный и системный дефицит ИФН-альфа, ИФН-альфа не удалось обнаружить и после выздоровления, что частично объясняет рецидивирующий и затяжной характер течения ГК (Г.И. Кричевская, Д.Е. Токарев, В.О. Анджелов, Ю.Ф. Майчук, Л.А. Катаргина, А.В. Старикова, Е.С. Вахова, 2001).

Таким образом, система ИФН осуществляет не только первую линию защиты организма от инфекций (когда иммунная система еще не успевает отреагировать), но и участвует в дальнейших (уже иммунных) процессах уничтожения чужеродных объектов. Если иммунная система отвечает за неизменность белкового состава организма, то система ИФН следит за поддержанием генетического гомеостаза, т.е. за сохранением постоянства состава организма на уровне генома (Р.Ю.Ариненко и др., 1997).

С целью объективной оценки состояния системы ИФН в клинической практике используют понятие «интерферонового статуса», который включает ряд показателей: 1) содержание различных типов ИФН в

сыворотках крови (сИФН), т.е. количественное определение содержания ИФН, уже присутствующего в организме и выполняющего защитные и регуляторные функции; 2)способность лейкоцитов крови к продукции различных типов ИФН (индукция ИФН, или интерфероновая реакция лейкоцитов). Отмечено, что выраженная спонтанная продукция ИФН может показывать наличие в организме таких индукторов ИФН как реплицирующиеся вирусы, хламидии и др. (Р.Ю.Ариненко и др., 1997). Следует подчеркнуть, что достаточно полную картину системы ИФН может дать только указанная комбинация показателей, т.к. каждый из них в отдельности не дает четкого представления о происходящих процессах в организме.

При обследовании здоровых людей в сыворотке крови определяются очень низкие количества циркулирующего ИФН при высокой способности лейкоцитов продуцировать ИФН in vitro, рекомендуется наряду с абсолютными значениями выражать результаты исследований в процентах от нормы. При патологических состояниях изменяется соотношение циркулирующего и индуцированного ИФН, а также способность лейкоцитов периферической крови продуцировать ИФНа/р и ИФНу. Анализируя изменения в ИФН-статусе на примере вирусных инфекций следует отметить, что состояние системы ИФН отражает динамику развития заболевания (Р.Ю.Ариненко и др., 1997). Позднее образование ИФН усиливает антивирусный эффект (Т.М. Соколова, 1998).

По мнению некоторых исследователей применение интерферонов в лечении герпесвирусных инфекций наиболее целесообразно в начале болезни или с целью профилактики (Л.Н. Хахалин, 1997).

К настоящему времени накоплен большой экспериментально-клинический материал, позволяющий рассматривать интерферонотерапию, как самостоятельный метод профилактики и лечения вирусных заболеваний, достоинства и недостатки которого особенно четко выявляются при

сравнении с двумя другими способами: химиотерапией и

вакцинопрофилактикой (Ф.И. Ершов, А.С. Новохатский, 1980) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка основных методов профилактики и лечения вирусных инфекций (Ф.И. Ершов, А.С. Новохатский, 1980)

Хорошо изученными и широко применяемыми интерферонами являются ИФН-альфа, как природные, так и рекомбинантные (Н. Zyistina et al., 1986). В последние годы появились данные об эффективности применения ИФН-альфа при лечении некоторых форм рассеянного склероза (И.А. Завалишин и др., 1997). При местном применении ИФН-альфа не было отмечено образования специфических антител к препарату (Л.В. Волкова 2004).

Наиболее часто используют рекомбинантные ИФН-альфа2а (препараты Реаферон, Роферон), ИФН-альфа2р (Интрон А, Реальдирон) и ИФН-альфа2с (Берофор), являющиеся аналогами природных подтипов с точечными

мутациями в белковой структуре, мало влияющими на активность ИФН, но являющимися существенными с точки зрения сенсибилизации.

Установлено, что при индукции вирусом Сендай лейкоциты продуцируют, главным образом, ИФН-альфа2р и ИФН-альфа2с, при этом практически отсутствует подтип ИФН-альфа2а. Следовательно, для человеческой популяции характерны подтипы ИФН-альфа2Р и ИФН-альфа2с, поэтому препараты ИФН-альфа2а имеют большой риск вызвать сенсибилизацию и образование антител, которые в высоких титрах будут снижать их терапевтический потенциал (L. Gianeli et al., 1994; Y. Liao et al., 1997). ИФН-Р составляют около 10% от всех синтезируемых лейкоцитами интерферонов, продуцируется, главным образом, клетками кожно-мышечной ткани и имеет тропизм к кожно-мышечной ткани, поэтому при в/м введении задерживается в месте инъекции.

Имеются работы об успешном применении фибробластного интерферона для профилактики рецидивов и лечения вирусных заболеваний глаз, в частности при кератитах и периокулярных кожных поражениях, вызванных ВПГ-І и ВВЗ и аденовирусных заболеваниях глаз (A. Vannini, S. Cembrano, V. Assetto, A. Giannnitelli, 1986; A. Romano; Y. Sadan, 1988) Крупнейшим производителем природного ИФН-Р (Ферон) является японская фирма Torei Indasnris. Рекомбинантный ИФН-Р (Ребиф) выпускается фирмой Ages-seropo (Швейцария), зарегистрирован в России. Американской фирмой Triron производится рекомбинантный ИФН-Р Betaseron, который успешно применяется в лечении меланомы, лейкоза, гепатита В, генитальных бородавок и др. (Bernasconi et al., 1994). Кроме того имеются данные об использовании ИФН-Р, как в виде мази для лечения рецидивирующего герпеса лица (Movshovitz et. al., 1986), так и инъекций при лечении хронического гепатита (Cimino et. al., 1993; Tsunematsu et al., 1999), патологии легких (Platz et al., 2001), папилломавирусных инфекций (Sartor et al., 1993; Bernasconi et al., 1994; Grismondi et al., 1995).

ИФН-у продуцируют только дифференцированные Th-I (Т-хелперные лимфоциты I типа) и ЕК (естественные киллерные клетки). В 1986 г. международные компании США ( Biogen, Baxter-Travenol), Швейцарии (Ciba Geigy), Японии (Kyowa Hakko), производящие препараты человеческого иммунного ИФН-у, начали проведение расширенных клинических испытаний этих препаратов при лечении рака. В России до настоящего времени не зарегистрировано лекарственной формы ИФН-у и в связи с этим ограничен опыт клинического применения.

Большое разнообразие лекарственных форм ИФН очень важно для медицинской практики, так как позволяет варьировать назначение тех или иных препаратов ИФН применительно к специфике заболевания больного. Кроме того, местное применение, когда оно возможно, всегда целесообразнее системного, редко сопровождается нежелательными эффектами, такими, как образование специфичских антител на введение, депрессионное влияние на гемопоэз.

О интерфероне, как о противовирусном препарате было сообщено в 1961 году (З.В. Ермольева и др., 1961).

Первая лекарственная форма ИФН была разработана в 1967 г. академиком АМН СССР В.Д. Соловьевым с соавторами и впервые в мире в 1969 году она была официально разрешена МЗ СССР для массового применения в качестве средства профилактики и лечения гриппа. С этого времени была открыта новая страница в лечении инфекций интерфероном и, прежде всего вирусных. Долгое время отношение к ИФН, как к лекарственному средству было крайне осторожным. На I международном симпозиуме по клиническому применению ИФН, который состоялся в 1975 году в Институте Иммунологии в Загребе, только две страны - СССР и Югославия - представили данные о лечебной эффективности ИФН при вирусных респираторных заболеваниях и местных вирусных поражениях.

В конце 70-х годов прошлого столетия был создан препарат "Человеческий лейкоцитарный интерферон для инъекций", применение которого для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, а также гепатита В и рецидивирующего герпеса гениталий у больных дало положительные результаты.

Первыми и традиционными лекарственными формами ИФН, широко применявшимися в медицине, были растворы для интраназального введения и парентеральных инъекций. Как показала практика массового применения, нативные и концентрированные растворы ИФН являются эффективными при лечении практически всех вирусных инфекций - гриппа и ОРВИ, хронических тонзиллитов, острых и хронических гепатитов А, В, С, герпетических инфекций, энцефалитов (В.Д. Соловьев и др., 1969; Л.Б. Дайняк, 1977; В.П. Кузнецов, 1987; П.Е. Крель, 1997; R.L. Carithers, 1998; J.W. Quin, 1997).

Большой интерес представляет комплексный препарат ИФН-альфа (5000 МЕ/мл) с цитокинами первой фазы иммунного ответа ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО_альфа, МИФ, ЛИФ - Лейкинферон для инъекций (Кузнецов и др., 2002). Лейкинферон обладает сильным иммунокорригирующим действием и снимает явления вторичного иммунодефицита не только при вирусных инфекциях, но и при бактериальных заболеваниях, таких как туберкулез, хламидийно-микоплазменные урогенитальные инфекции, сепсис, перитонит, кожный лейшманиоз и др. (В.П. Кузнецов и др., 1982; 1989; 1998; 2000; 2002; Сергиев и др., 1993). Хорошие результаты были получены при использовании "Лейкинферона" и ИФН для инъекций в комплексных схемах цитостатического лечения при солидных опухолях, когда они применялись в качестве иммунокорригирующего средства сопровождения (В.П. Кузнецов, 2000).

Антипролиферативное действие интерферонаа2(3 - Лаферона были исследованы в Харьковском государственном медицинском университете у больных с ППДРП и ПДРП. Было доказано, что ежедневное парабульбарное введение 700 тыс. - 1 млн. ЕД Лаферона N15 блокирует патологический ангиогенез, стабилизирует течение ДРП и способствует нормализации ретинальной и бульбарной гемодинамики, эффективность влияния Лаферона на вазопролиферативный процесс была выше на стадии ППДРП (П.А. Бездетко, Я.В. Добрица, 2003). Есть исследования применения Лаферона в комплексной терапии онко- и других заболеваний (А.Л. Воронцова, 1993).

Разрабатываются различные лекарственные формы рекомбинантного интерферона в виде мази, геля, суппозитория, крема, линимента (П.Я. Гапонюк, 1999).

Для профилактики и лечения ОРВИ разработана мазь, содержащая комплексный иммуноглобулиновый препарат и рекомбинантный человеческий ИФН-альфа2 (КИП), использование которого позволило уменьшить частоту возникновения ОРВИ, а в случае развития заболевания значительно сократить его длительность и уменьшить число осложнений (А.В. Кокуев, 2000).

С рекомбинантным ИФН-альфа2а на липофильной основе с добавками антиоксидантов (витамины Е и С) разработан препарат "Виферон" с различной противовирусной активностью 100000, 250000, 500000 МЕ/свече и мази (В.В. Малиновская, 1994, 1996, 2003; З.Р. Абаева, 1998). Группой российских исследователей под руководством П.А. Джумиго разработан препарат для лечения вирусных, хламидийных и бактериальных инфекций, приготовленный на основе ИФН с активностью 500000 ME и альфа-токоферола ацетата 0,01-0,02г (П.А. Джумиго и др., 1996). Кроме того, создан препарат "Кипферон", содержащий в своем составе рекомбинантный а-, (3-, у интерфероны человека и смесь нормальных или специфических иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG (О. В. Рубальский и др., 1997).

В последние годы внимание исследователей было обращено к разработке новой лекарственной формы - таблеток с ИФН-альфа. Важный аргумент в пользу перорального введения препаратов с ИФН был получен G. Kaiser и Н. Laeger (1991), показавших отсутствие в ротовой полости протеолитических ферментов.

В США фирмой "Interferon Scientists" были получены позитивные результаты при проведении клинических испытаний низкодозного перорального интерферона, названного Aleferon (R) LDO, при лечении больных, инфицированных ВИЧ (A. Oral, 1990). Компании Cortecs (Великобритания) и Western Capital (Австрия) производят пероральную форму рекомбинантного человеческого эритропоэтина и ИФН-альфа, разработанных Orto-Bioteu Hoffman- LaRoche (U. Eur 1990, 1994).

Сотрудниками ГНЦ Вирусологии и Биотехнологии "Вектор" был создан препарат для перорального применения на основе рекомбинантного ИФН-альфа2а, заключенного в липосомы, содержащие фосфатилхолин, холестерин, альфа-токоферол, витамин С и сахарозу (В.Ф. Попов, 2000). Препарат выпускается под названием "Реаферон-ЕС-Липинт" и используется, в частности, в комплексном лечении хламидийной инфекции и дает реальный эффект при лечении бесплодия и невынашивания плода у пациентов с хламидиозом и рекомендуется для проведения иммунокоррекции при лечении хламидиоза (Н.И. Фадеева, 2006).

На основе ИФН-альфа разработан иммуномодулирующий препарат "Неоферон" с противовирусной активностью, как для парентерального введения, так и в форме таблеток для приема per os , содержащий комплекс рекомбинантных цитокинов: гибридного белка Т-ФНО-Т (а-тимозин и фактор некроза опухолей), в который введена рекомбинантная плазмида pThy 325, кодирующая синтез белка, ИФН- а2, продуцируемого штаммом E.coli, содержащего в плазмиде ген, кодирующий экспрессию указанного

белка; интерферона-у, экспрессируемого штаммом E.coli Мс 106 (Е.В. Зинченко и др., 1996).

Появились так называемые пегилированные интерфероны, т.е. к молекуле белка стандартного ИФН присоединяется нетоксичный и инертный полиэтиленгликоль (ПЭГ). Пегилирование вызывает увеличение длительности периода полувыведения ИФН за счет замедления его почечного клиренса и защищает белок от протеолиза. Улучшенные фармакокинетические свойства обеспечивают удобную схему применения (один раз в неделю) и сохранение эффективных сывороточных концентраций на протяжении всего интервала дозирования, пегилированные ИФН успешно применяются при лечении гепатита В (B.C. Моисеев, 2006; Cooksley W., Piratvisuth Т., Lee S. et. al., 2003; Janssen H., van Zonneveld M, Senturk H. et. al., 2005).

Препараты интерферонов Российского и иностранного производства, разрешенные к применению в РФ (В.Ф. Попов, О.В. Попов, 2002) (табл. 3,4,5).

Таблица 3 А. Человеческий лейкоцитарный интерферон.

Российские препараты первого поколения

-//-

Интерферон челове-

ческий лейкоцитарный

''Свеферон"

Интерферон лейкоци
тарный человеческий Лиофилизирован-
очищенный концентри- ный порошок -
рованный сухой глазные капли
"Локферон"
Лейкинферон Лиофилизирован
ный порошок для
инъекций

Раствор

иньекций

Интерферон

лейкоцитарный

человеческий

Россия, Моск. Обл.,п. Петрово-Дальнее Россия, г Москва

Россия, Москва

'

НПФ "Иятекор"

НПФ "Интекор'

Таблица 4

Б. Рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2. Российские препараты второго поколения

2 Интераль

3. Гриппферон

4. Липинт

5 Виферон

Лиофшшзиро-ванный порошок для иньекций

Раствор, капли в нос

Лиофилиз. порошок, заключенный в липосомы для перорального применения Свечи

ГосНИИ ОЧБ

Россия, г. Санкт-Петербург

Россия, г. Москва ФИРН-!

Россия,Но- I

восибирская обл., "

п. Кольцово N

Россия, г. Москва

6 Виферон

Россия, г. Москва

7. Виферон

8. Кипферон

Инфагель

10 Интерген

Гель

Свечи Мазь

Россия, г. Москва

Россия, г. Москва

Россия,Новосибирская обл., п. Кольцово Россия, г. Санкт-Петербург

Таблица 5

Зарубежные препараты, зарегистрированные в России

Наименование Форма

Страна Фирма-произво-

препарата выпуска ВВ дитель

1 і Авонекс Лиофилизирован- Нидерланды Фирма "Бі

ный порошок В"
для иньекций

2 ' Вэлферон Раствор Великобри- Фирма "Gli

для иньекций _ тания Wellcome'

3 [ Пегинтрон Лиофилизирован- Ирландия Фирма "Шери

вирусной патологии глаз, таких как язвы роговицы, кератоувеиты, требуется сочетание ежедневных субконьюнктивальных инъекций препарата ИФН с многократными инсталляциями (Н.М. Фурер, 1976; А.А. Куглеев, 1976; Н.Е. Kaufman et al., 1976; S.K. Stansfield et al., 1984).

К концентрированным препаратам ИФН относится "Интерлок"-
лейкоцитарный а-интерферон, синтезированный во ВНИИ особо чистых
биопрепаратов в суспензионной краткосрочной культуре лейкоцитов,
выделенных из донорской крови человека. В качестве индуктора интерферона
был использован вакцинный штамм «Н» вируса болезни Ньюкастла. Препарат
был очищен от примесных компонентов физико-химическими методами,
стерилизован через микрофильтры и подвергнут лиофилизации. В одной
ампуле содержался 5000 ME интерферона в 0,1 м фосфатном буфере (рН - 7,2)
c0,15MNaCl. .:

В Институте экспериментальной морфологии АН Грузии была разработана технология промышленного производства препарата плаферон (природный интерферонсодержащий препарат, синтезированный клетками амниотической оболочки плаценты человека). Препарат обладал такими ценными медико-биологическими свойствами, характерными для интерферонов, как антивирусное и иммуномодулирующее действие (Р.В. Гогиташвили 1986; М.Г. Енукидзе, 1986; А.В. Бахуташвили, 1986; Д.Г. Мерабишвили, 1988; Т.И. Чиковани, 1989; М.В. Жгенти, 1991). Были проведены исследования, доказывающие терапевтическую эффективность инстилляций плаферона при лечении больных с герпетическим древовидным кератитом с поражением стромы, сокращая сроки излечения больных в среднем на 4 дня раньше. При герпетических кератитах картообразной формы и герпетических кератоувеитах с изъязвлением наиболее эффективным являлся комбинированный метод введения плаферона (инстилляций + внутримышечные инъекции), который обеспечивал выздоровление в 83,3% (на 4 дня раньше) и 72,7% (на 7 дней раньше) соответственно по сравнению с Офтан-ИДУ (М.В. Жгенти, 1991).

В настоящее время единственным природным интерфероном, разрешенным для применения в офтальмологии, являются разработанные АООТ "Биомед" им. Мечникова глазные капли Локферон - человеческий лейкоцитарный очищенный концентрированный сухой интерферон-альфа, 8000 МЕ/флакон, в виде лиофилизированного порошка, в котором в качестве индуктора используют штамм вируса парагриппа I Сендай. Данный препарат нашел широкое применение при лечении вирусных заболеваний глаз (Ю.Ф. Майчук, Д.Е. Токарев, 1998; 2000; Д.Е. Токарев, 2006).

В зарубежной практике до недавнего времени терапию рецидивирующей герпетической инфекции (ГИ) проводили исключительно ацикловиром и его производными. Однако выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к ацикловиру (АЦ) ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. В последнее время западные исследователи признали недостаточность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и предлагают иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения герпеса (D. Т. Leung et al., 2000; A. R. Marques et al., 2000; R.L. Miller et al., 2002). Это еще одно подтверждение правильности стратегического направления на комплексную терапию больных рецидивирующей ГИ препаратами с противовирусной, иммуномодулирующей, антиоксидантной активностью (В.А. Исаков и др., 2004).

Патогенез глубоких стромальных форм ГК неоднозначен, здесь играет роль не только повреждающее действие на кератоциты ВПГ с последующим развитием воспалительной реакции, но и запуск аутоиммунных патологических реакций в тканях - снижение продукции ИФН, активность НК и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (СДЗ+ и СД4+ клеток) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов (В.А. Исаков и др., 2004; М. Abu-el- Asrar et. al., 1990; G. M. Verjans et. al., 1998; К Banerjee et. al., 2002; D. Bauer

et. al., 2002; S. Wickham, D. J. Carr, 2004; T. L. Keadle, P. M. Stuart, 2005; P. S. Biswas, В. T. Rouse, 2005). Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии ГИ с использованием антивирусных химиопрепаратов (XIШ) в сочетании с иммуномодуляторами, ИФН и его индукторами (В.А. Исаков и др., 2004).

Как уже указывалось ранее, иммунобиологические свойства препаратов ИФН имеют ряд преимуществ по сравнению с другими противовирусными средствами, их отличает широкий спектр действия и возможность назначения лечения при вирусных инфекциях без идентификации вируса и позитивное действие уже на ранних этапах инфекции, отсутствует выраженное токсическое действие при местном использовании, а в дозах, близких к физиологическим, и при системном введении (В .П. Кузнецов 1983; 1996).

Как известно, ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности естественных киллеров (ЕК), активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов. Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности, реаферона, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетанное применение in vitro АЦ с ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и ВВЗ (В.Г. Копаева, 2004; K.R. Wilhelmus, 2003).

Можно отметить, что, несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, интерфероны подавляют их репродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов - они блокируют начало трансляции, т.е. синтез вирусспецифических белков, распознавая и дискриминируя вирусные информационные РНК от клеточных. Отсюда — универсальность антивирусного действия ИФН. Известно, что у больных ГИ снижены содержание сывороточного ИФН и продукция ИФН клетками крови, что является одним из факторов, определяющих тяжесть и частоту рецидивов заболевания, а также

служат дополнительным обоснованием необходимости экзогенного введения препаратов ИФН (И.Ф. Баринский и др., 1986; Ф.И. Ершов, 1996).

Лечение больных рецидивирующим герпесом представляет сложную задачу, требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической формы заболевания, а также состояния иммунной системы пациента, важным этапом комплексного лечения таких больных является санация от сопутствующих бактериальных инфекций. Приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных ГИ, к сожалению, не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на их частоту (В.А. Исаков, 1997; Л.Н. Хахалин, 1997).

Стратегическое направление на комплексный подход при лечении больных рецидивирующими формами герпесвирусных инфекций является целесообразным и обоснованным (К.А. Адигезалова-Полчаева и др., 1982, Н.Д. Львов и др., 1994). Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм действия, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или синергидного характера. Это позволяет снизить токсическое воздействие препаратов за счет адекватного противовирусного действия комбинаций в меньших концентрациях по сравнению с использованием каждого соединения в отдельности. Кроме того, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия (ХПП с интерферонами, индукторами ИФН, имуномодуляторами, антиоксидантами и вакциной) снижает или предотвращает вероятность появления рорезистентных мутантов вирусов герпеса. Такой подход представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии рецидивирующего герпеса, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга (В.А. Исаков и др., 2004; Ю.Ф. Майчук, 2004, 2005).

Исследования вирусной флоры при герпетических кератитах показали, что в конъюнктиве помимо герпеса, могут находиться аденовирусы, антигены гриппа, парагриппа и риновирусов, хотя последние три инфекции — это респираторные вирусы, неспособные самостоятельно вызвать инфекционный процесс в глазу, но во многих работах было показано, что смешанная вирусная инфекция может способствовать как реактивации латентной герпетической инфекции, так и более тяжелому и затяжному течению острой ГИ глаза и атипичным проявлениям болезни (В.О. Анджелов, 1972; Н.С. Зайцева, 1974; Л.А. Катаргина, 1975). По данным Л.А. Катаргинои ассоциации герпеса с респираторными вирусами при офтальмогерпесе у детей были выявлены в 28% случаев, у взрослых этот процент несколько меньше (Н.С. Зайцева и др., 1974). В этих случаях использование наряду с селективными противогерпетическими средствами препаратов интерферона, являющихся противовирусными и антибактериальными средствами широкого спектра действия, целесообразным и адекватным методом лечения.

Суммируя все вышеизложенное можно сказать, что интерферонотерапия является научнообоснованным методом профилактики и лечения вирусных, и в частности герпетических заболеваний глаз, не уступающая по эффективности многим известным химиотерапевтическим средствам, а при анализе по данным литературы результатов изучения интерферонового статуса различных форм и стадий герпетической инфекции, исследования вирусной и бактериальной флоры больных офтальмогерпесом, можно считать их препаратами выбора первого порядка в лечении герпетической инфекции. Данные литературы показывают, что комбинированное применение противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм противовирусного действия, в частности ИФН с ХПП, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или синергидного характера, а при смешанной вирусной или бактериально-вирусной герпетической инфекции единственно верным способом лечения. Таюке

несомненно важными являются иммуномодулирующие свойства ИФН, что особенно ценно при лечении тяжелых стромальных форм герпетического кератита, сопровождающихся иммунопатологическими реакциями в тканях роговицы.

Заключение по обзору литературы Таким образом, анализ литературы, посвященной вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения герпетической инфекции показывает, что герпесвирусная инфекция глаз в настоящее время остается одной из острых проблем офтальмологии, характеризуется убиквитарным распространением, склонна к тяжелому течению, осложнениям и частым рецидивам, что приводит к значительному снижению зрения, слепоте и потере трудоспособности больных, в связи с чем проблема лечения офтальмогерпеса, несмотря на применение все более новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения.

До появления специфических противовирусных средств для лечения герпетических заболеваний использовались различные лекарственные средства, в том числе антибактериальные.

За последние два десятка лет арсенал противогерпетических средств в офтальмологии значительно расширился, в первую очередь, за счет препаратов группы ацикловира, интерфероногенов, но сами интерфероны были незаслуженно забыты, а если и применялись, то это были препараты, не получившие разрешения на применение в офтальмологии. Интерфероны, как указывалось ранее, в отличие от препаратов группы ацикловира, средства широкого спектра действия, как противовирусного, так и иммуномодулирующего, антибактериального и т. д. По данным литературы, почти в трети случаев герпетическая инфекция глаза сопровождается сопутствующей вирусной и микробной флорами, что усугубляет течение и

исход офтальмогерпеса и говорит о том, что применение только селективных противогерпетических средств окажется малоэффективным, кроме того несомненным преимуществом ИФН является возможность назначения их при вирусных инфекциях без идентификации вируса. При местном применении и в терапевтических дозах препараты ИФН практически не вызывают побочных явлений и аллергических реакций, в связи с чем разработка препаратов ИФН для офтальмологии является весьма целесообразным.

> Несмотря на изобилие препаратов интерферона, применяемых в настоящее время в медицине, разрешенным для использования в офтальмологической практике является лишь созданный АООТ "Биомед" им. Мечникова глазные капли - Локферон, лейкоцитарный интерферон в виде лиофилизированного порошка. Локферон это природный ИФН, что наряду с определенными преимуществами имеет ряд недостатков, прежде всего это необходимость приготовления препарата ex tempore, что создает дополнительную опасность инфицирования и неудобства для пользователей, недостаток сырья, т.е. донорской крови, для его производства, опасность контаминации вирусами человека.

В связи со сказанным встал вопрос о необходимости разработки и исследования новых глазных форм генно-инженерного ИФН в виде стабильных глазных капель, как противовирусных средств, лишенных недостатков природных, вместе с тем не уступающих по терапевтической эффективности нативным ИФН, и был бы удобен для использования в офтальмологической практике, что способствовало бы увеличению возможностей местной фармакотерапии вирусных и, в частности, герпетических заболеваний глаза.

В доступной нам литературе не было данных о наличии фиксированной глазной формы генно-инженерного ИФН в виде стабильных глазных капель в комплексе с димедролом и борной кислотой.

Отсутствуют сообщения о сравнительной оценке эффективности и переносимости генно-инженерного ИФН Офтальмоферона и природного ИФН.

Не изучены переносимость комбинированной глазной формы генно-инженерного интерферона Офтальмоферона, ее влияние на нормальные физиологические функции глаза и его терапевтическая эффективность.

Не освещен вопрос о целесообразности сочетанного применения генно-инженерного ИФН с препаратами группы аномальных нуклеотидов при лечении герпетических заболеваний глаз.

Таким образом, анализ данных отечественных и зарубежных работ, посвященных фармакотерапии офтальмогерпеса, определил круг наших собственных исследований.

Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологии человека и современные методы ее диагностики

Герпес был известен еще античным авторам (Плиний старший, Цельсий). В истории остались указы римского императора Тиберия, запрещавшего целоваться, дабы не распространять герпетическую болезнь, а французский король Людовик XIV, страдавший генитальным герпесом, наиболее жестокие указы издавал именно во время обострения своей болезни. Болезнь получила свое название от греческого слова "герпеин" - что в переводе означает "ползать, ощущать мурашки".

Современное учение о герпесе, как о вирусной инфекции ведет свое начало от W. Gmter, в работах которого, относящихся к 1912-1925гг., была доказана инфекционная вирусная природа заболевания. Впервые W. Gmter смоделировал в эксперименте древовидный кератит методом втирания соскоба из герпетической язвы человеческой роговицы в скарифицированную роговицу кролика. Позднее такой же кератит был получен у слепого волонтера, которому был инокулирован вируссодержащий материал, взятый из роговицы кролика. Позже это повторил Loewenstein (1919). Следующим шагом явилось открытие внутриядерных включений в пораженных эпителиальных клетках (Lipshutz, 1920). Дальнейшие исследования в изучении проблемы герпеса были связаны с именами А.К. Шубладзе в СССР, P. Lepine, R. Nataf - во Франции, P. Thygeson, S.Y. Kimura - в США, S.C. Nicolau - в Румынии и многих других (А.Б. Кацнельсон, 1969г.).

Многообразие клинических проявлений, особенности возбудителей, возможность их распространения практически всеми известными путями передачи позволили Европейскому Регионарному Бюро ВОЗ отнести герпетические инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Инфицированность вирусом герпеса в популяции достигает от 65-90% (В.Б. Мальханов, 1994), по мнению других авторов после 40 лет инфицированность ВПГ составляет более 90% (Ю.В. Лобзин и др., 2003), а академик Ф.И. Ершов (2003) считает, что вирусоносительство в популяции достигает 100%. За последние 5 лет в России рост числа зарегистрированных случаев по отдельным формам герпетической инфекции составляет до 150% в год, причем этот рост наблюдается в основном среди людей активного возраста (20-40 лет) (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004). Считается, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 миллионов человек (В.А. Исаков и др., 2004).

Герпесвирусы (Herpes viridae) широко распространены в природе, поражают различные органы человека и животных (от устриц до обезьян), характеризуются длительностью существования в организме. Из общего числа более 100 идентичных по морфологии представителей группы герпесвирусов в настоящее время причиной заболевания человека считаются лишь 8 вирусов (табл. 1): вирус простого герпеса (Virus herpes simplex) I типа, вызывающий орофациальный герпес и II типа, вызывающий генитальный герпес (ВПГ I и II), обладая генетическим родством -примерно 50% гомологии ДНК- они различаются по экологии, патогенетическим потенциям и антигенным свойствам, (в последние несколько десятков лет офтальмологами многих стран отмечается повышение частоты и усиление тяжести течения герпетической болезни глаз, что некоторые ученые связывают с инфицированием глаз штаммами вируса простого герпеса II типа (Oh., 1973)); вирус ветряной оспы, опоясывающего лишая - вирус варицелла зостер (Varicella-Zoster virus); цитомегаловирус (ЦМВ); вирус Эпштейна-Барр, обусловливающий инфекционный мононуклеоз (ВИМ), лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, ворсистую лейкоплакию языка; ВГЧ-6, вызывающий внезапную экзантему у детей раннего возраста и синдром хронической усталости у взрослых. В литературе имеются данные о вероятности участия ВГЧ-6 в развитии лимфогранулематоза, злокачественной лимфомы, саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона, аутоиммунного тиреоидита, не связанного с вирусом Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза; вирус герпеса обезьян В (ОВ-В), вызывающий при инфицировании людей, как правило, смертельный энцефаломиелит- это единственный из герпесвирусов животных опасных для человека (А.Н. Маянский, 1999; В.М. Гранитов, 2001; Д.К. Львов и др., 2004; D.K. Braun, G. Dominguez, PH. Е. Pellet, 1997). В 1990 году были открыты ВГЧ-7, ВГЧ-8 - вирусы герпеса человека 7 и 8 типов, которые еще недостаточно изучены. ВГЧ-7 ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями и синдромом хронической усталости, ВГЧ-8 с саркомой Капоши (А.Г. Букринская, 1990; А.Г. Коломиец, Н.Д. Коломиец, 1997; J. Zhang, J. Wang et al., 2005). Некоторые данные позволяют предположить о вероятной связи сердечнососудистых заболеваний, в частности атеросклероза, гипертонической болезни, кардиомиопатии с герпесвирусами (Е.В. Амвросьева, В.И. Вотяков и др., 1993; C.G. Fabricant, J. Fabricant, 1985; М.Т. Gratton, 1989; J. Melnick et al, 1990). Исследования больных, подлежащих хирургическому лечению вследствии атеросклеротических изменений сосудов и сердца, показало, что у 70% из них обнаружен высокий титр антител к ВПГ и ЦМВ (R. Yamashiroya, 1988).

Герпесвирусы персистируют в нервных клетках (ганглиях), нарушая деятельность как вегетативной, так и ЦНС. Среди энцефалитов вирусной этиологии менингоэнцефалит, вызванный ВПГ, занимает по частоте первое место в Европе, обуславливая высокую смертность (около 80%) (И.Ф. Баринский, 2004). Заслуживают внимания и данные Van den Drishe (1997) о

Герпесвирусы оказывают разрушительное действие не только на клетки кровеносной и нервной систем, но поражают и иммунокомпетентные клетки в организме, в том числе и Т-лимфоциты, что со временем может привести к развитию вторичного иммунодефицита и генерализованных форм инфекции (И.Ф. Баринский с соавт., 1986, 1988, В.И. Вотяков, А.Г. Коломиец 1992). Считается, что герпетические иммунодефицитные инфекции от ВИЧ обусловленных состояний отличаются лишь более скрытым и длительным течением. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004; В.А. Исаков и др., 2004).

До недавнего времени герпесвирусные инфекции, из-за ограниченных возможностей лабораторной диагностики, оставались недостаточно] изученными. Современные методы диагностики (ИФА, ПЦР и др.) качественно изменили ситуацию и позволяют обнаружить инфекционный, агент практически в любом биологическом материале в самые короткие сроки и оценить качество проводимой терапии (И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе и др., 1986; Т.Б. Семенова, 2000; В.О. Анджелов, Г.И. Кричевская, 2005). В качестве биологического материала для проведения лабораторных исследований ГИ могут быть: содержимое герпетических пузырьков, кровь, слизь, слезная жидкость, соскоб со дна эрозий, язвы, инфильтратов роговицы и коньюнктивы глаза (Л.М. Алимбарова, М.М. Гараев, 2004).

Методы исследования толерантности общей и местной глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ

Экспериментальные исследования проведены на 15 кроликах (30 глаз) породы шиншилла, массой 2.0-2.5 кг. Животные были разделены на 3 группы по 5 кроликов (10 глаз) в каждой. Первая группа кроликов - опытная ежедневно получала 8-кратные инстилляций ОфтальмоферонаІ; вторая группа - опытная получала инстилляций ОфтальмоферонаІІ, третья группа контрольная (5 кроликов, 10 глаз) оставалась без инстилляций.

Влияния исследуемых препаратов на эпителизацию роговицы проводили на модели дозированной эрозии роговицы кроликов. Животным после эпибульбарной анестезии 0.5% раствором дикаина в центральной области роговицы трепаном диаметром 5 мм делали насечку поверхностных слоев роговицы обоих глаз. При этом важным условием являлось максимальное сохранение интактности стромы роговой оболочки при повреждении эпителиального слоя и морфофункционально связанной с ним базальной -Боуменовой мембраны. Затем глазной ложечкой удаляли эпителий. Для контроля процедуры роговицу сразу окрашивали 0.5% раствором флюоресцеина. Если эпителий удаляли равномерно, то наблюдали равномерное окрашивание в виде круга диаметром 5 мм. Для наблюдения за ходом регенерации производили окрашивание роговицы глаза и измерение величины эрозии регенерирующего участка. Сроки наблюдений: 0, 24 часа, 2, 3, 4, 5, 6 суток после скарифицирования роговицы. Опыт продолжали до полной эпителизации роговицы в опытной группе.

Методы исследования терапевтической эффективности глазных капель ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ на модели экспериментального герпетического кератита кроликов Вирус простого герпеса, методы его культивирования и титрования. В работе был использован штамм вируса простого герпеса I типа "Коптев", который обычно используется для воспроизведения экспериментальной модели герпетического кератита кроликов в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Штамм вируса простого герпеса поддерживали пассированием: в культуре клеток фибробластов эмбриона цыплёнка (in vitro) и через мозг белых беспородных мышей (in vivo). Для пассирования вируса in vitro готовили первично-трипсинизированные культуры куриных фибробластов. Исходным материалом служили 11-суточные куриные эмбрионы. Клеточную взвесь готовили по методике, описанной А. К. Шубладзе и С. Я. Гайдамович (1954 г.).

В культурные флаконы высевали по 800 тыс. клеток в мл, в качестве ростовой среды использовали гидролизат лактальбумина (80%) и сыворотку крупного рогатого скота (20%). Через 48-72 часа после образования монослоя, его инфицировали вирусом герпеса в дозе 100 ТЦД. Дегенерация клеток монослоя наступала обычно через 72 часа после инфицирования. Вируссодержащую среду собирали и хранили в холоде при температуре —70С. Титр вируса определяли по цитопатическому действию (А. К. Шубладзе и др., 1954 г.). Вирусы культивировали также in vivo путём внутримозгового введения 0.03 мл последовательных 10-кратных разведений 10% мозговой суспензии в физиологическом растворе (или вируссодержащей культуральной жидкости) мышам массой 6-8 г. После появления выраженных симптомов энцефалита животных забивали, стерильно извлекали мозг, который хранили в 50% растворе глицерина при -20 С. Для заражения кроликов использовали 10% суспензию мозга в физиологическом растворе после её центрифугирования при 2000 об/мин. в течение 20 мин. Оценка терапевтической эффективности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаП на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов

Противовирусную эффективность препаратов in vivo изучали на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, которую воспроизводили по общепринятой методике. После предварительной анестезии роговицы кроликов (0.5% раствором дикаина) по всей поверхности роговицы делали насечки острым концом скребца в виде решётки. Насечки наносили не глубже боуменовой мембраны. Затем в нижний конъюнктивальный мешок глаза вносили вируссодержащую суспензию (0.1-0.2 мл) и осторожно втирали её в роговицу, заражали оба глаза животного. Начиная со второго дня после заражения, кроликов ежедневно осматривали при помощи щелевой лампы или бифокальной лупы при боковом освещении. Для выявления дефектов роговицы производили её окрашивание 0.5% раствором флюоресцеина.

Экспериментальное исследование проведено на 15 кроликах (30 глаз) породы шиншилла, массой 2.0-2.5 кг.

На 4 сутки после заражения, когда развивалась картина типичного точечного кератита, формировали равноценные по клиническим признакам 3 группы животных по 5 кроликов (10 глаз) в каждой (две опытные и одна контрольная) и начинали лечение. Опытные группы животных в качестве лечения получали глазные капли Офтальмоферона I и Офтальмоферона II в виде ежедневных инстилляций 8 раз в день. Для сравнительной оценки терапевтической эффективности Офтальмоферона I и Офтальмоферона II формировали одну контрольную группу без лечения. Оценку терапевтического действия препаратов проводили ежедневно после окрашивания роговицы раствором флюоресцеина по 3-х балльной системе, разработанной в МНИИ им. Гельмгольца (табл. 10). В качестве основных критериев эффективности лечения рассматривали динамику индекса патологических изменений роговицы, сроки резорбции инфильтрации роговицы, сроки начала и конца эпителизации и интенсивность сформировавшегося помутнения в исходе эксперимента. В данном разделе диссертации представлены материалы по клиническому исследованию препарата Офтальмоферон, проведенному впервые в офтальмологической практике на ограниченном контингенте больных в рамках разрешения Фармакологического комитета Минздрава на клинические исследования Офтальмоферона в соответствии с протоколом исследования (выписка из протокола № 10 от 25.12.2000). Пациенты с герпетическими поражениями глаза обследовались и получали лечение на базе стационарного и амбулаторного подразделений отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаза МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела, профессор Ю.Ф. Майчук). Целью исследования была оценка эффективности лечения и безопасности использования в клинике глазных капель Офтальмоферона. Офтальмоферон применяли в комплексной терапии различных по тяжести герпетических заболеваний глаза. Перед применением Офтальмоферона осуществляли сбор анамнестических данных, в ходе которого выясняли: этиологию и обстоятельства заболевания глаза; жалобы больных и их динамику в зависимости от сроков заболевания; исходы заболеваний, выражающихся в изменениях остроты зрения, формировании помутнений, рецидивах заболевания; виды и средства применявшегося ранее лечения. Число включенных в исследование больных 131 (131 глаз), закончивших исследование составило - 118 (118 глаз).

Исследование клинического применения Офтальмоферона в терапии древовидного герпетического кератита с поражением стромы

В данном разделе представлены результаты клинического применения препарата Офтальмоферон в лечении офтальмогерпеса в 3 сериях исследований. Принципы подбора пациентов для формирования групп исследований, схема и методики сопутствующей и специальной терапии, распределение больных по этиологическим, нозологическим и половозрастным категориям, инструменты и критерии оценки эффективности проводимого лечения подробно представлены во 2 главе.

Клинические проявления офтальмогерпеса у больных варьировали в зависимости от тяжести болезни, сроков обращения за помощью и поступления в стационар или амбулаторные подразделения отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаза МНИИ ГБ им. Гельмгольца (рук. отд. - проф. Ю.Ф.Майчук), а также проводимой ранее терапии.

Наблюдения охватывают 40 больных, получавших в качестве противовирусного лечения глазные капли Офтальмоферон. Данные исследования суммированы в таблицах 39-45 и рис. 17-20. Начальные признаки эпителизации в течение первых 5 дней наблюдали у 37 (92,5%) больных. Из них у 16 (40%) - на 2 день, у 14 (35%) на 3 день лечения. Средний срок составил 2,81 ±0,13 дней. У 1 (2,5%) больного на 4 день лечения состояние роговицы ухудшилось -расширилась зона изъязвления, усилилась инфильтрация стромы, у 2 (5%) больных на 5 день лечения не наблюдали начальных признаков эпителизации, тактика лечения была изменена, противовирусная терапия была усилена мазью зовиракс и больные выбыли из исследования. В последующие дни у 34 (85%) больных эпителизация успешно завершилась в различные сроки от начала лечения. Самый ранний срок - 5 дней зафиксирован у 2 (5%) больных, самый поздний - 10,0 дней у 5 (12,5%) больных. Средний срок полной эпителизации роговицы составил 7,32±0,26 дней. У 3 (7,5%) больных эффект лечения не получен, так как к 10 дню у них не наблюдали полной эпителизации роговицы. Тактика лечения была изменена. Сроки резорбции инфильтрации стромы колебались от 6 дней (1 пациент-2,5%) до 14 дней (1 пациент-2,5%). Средний срок составил 9,97±0,31 дней. У 6 (15%) больных, с клиническими признаками воспалений сосудистой оболочки глаза, явления ирита купировались на 4-13 день лечения. Острота зрения повышалась у всех больных в среднем до 0,61+0,04. При этом у 15(37,5%) больных получили высокую остроту зрения — 0,8 — 1,0. Эффективность лечения оценена по следующим критериям: выздоровление -34 больных (85,0%); без эффекта -5 больных (12,5%); ухудшение - 1 больной (2,5%). Общая длительность лечения составила 11,0+0,31 дней. При анализе побочного эффекта ни в одном случае не отмечали признаков токсико-аллергического раздражения. Отмечена хорошая переносимость и безвредность препарата. При контрольном исследовании посевов с конъюнктивы больного глаза микробной флоры не обнаружено. Результаты вирусологического исследования соскобов с конъюнктивы глаза дали отрицательный результат у всех больных. Результаты общего клинического обследования (субъективные ощущения больного, температурная реакция, анализы мочи и крови) свидетельствовали о хорошей переносимости и безвредности препарата Офтальмоферон. о Результаты лечения в контрольной группе больных Наблюдения охватывают 40 больных, получавших в качестве противовирусного лечения глазные капли Локферон. Данные суммированы в таблице 39-45 и рис. 17-20. Роговичное изъязвление наблюдалось у всех больных. Из них у 36 (90,0%) в течение первых 5 дней лечения наблюдали начальные признаки эпителизации. Сроки их колебались от 2 дней - 10 (25%) больных до 5 дней - 2 (5%) больных. Средний срок составил 3,1 ±0,14 дней. У 2 (5%) больных лечебный эффект не проявился в течение первых 5 дней, у 2 (5%) больных зона изъязвления расширилась и углубилась, противовирусная терапия в этих случаях была усилена глазной мазью Зовиракса и больные выбыли из исследования. В последующие 10 дней наблюдения эпителизация успешно завершилась у 33 (82,5%) больных в различные сроки от начала лечения. Самый ранний срок (6 дней) зафиксирован у 3 (7,5%) больных, самый поздний -(10 дней) у 5 (12,5%) больных. В 62,5% случаев (25 пациентов) сроки полной эпителизации приходились на 7-9 дни лечения. Средний срок составил 8,12±0,2 дней. У 3 (7,5%) больных эффект лечения был безуспешным в течение 10 дней наблюдения. Тактика лечения была изменена. Сроки резорбции инфильтрации стромы колебались от 8 (2 больных-5%) до 15 дней (1 больной-2,5%). У 30 больных (75%) резорбция инфильтрации стромы завершилась в течение 9-14 дней. Средний срок составил 10,78 ±0,25 дней. Клинические признаки ирита проявились у 8 (20%) больных, купировались в течение 4-8 дней. Длительность лечения составила 11,81 ±0,3 дней. Острота зрения повышалась у всех больных в среднем с 0,35+0,04 до 0,64±0,04. Высокую остроту зрения получили 14 пациентов (35%). Эффективность лечения оценена следующим образом: выздоровление - 33 больных (82,5%); без эффекта - 5 больных (12,5%); ухудшение - 2 больных (5,0%). При лечении Локфероном ни в одном случае не зафиксировано побочных токсико-аллергических реакций. Отмечена хорошая переносимость и безвредность препарата.

Результаты изучения общей и местной толерантности ОфтальмоферонаІ и ОфтальмоферонаІІ в эксперименте

Обзор литературных данных и анализ собственных исследований указывает на то, что терапия офтальмогерпеса и профилактика тяжелых осложнений и последствий, являющихся одной из основных причин снижения остроты зрения и роговичной слепоты, все еще представляет значительные трудности. Несмотря на значительный прогресс в этой области за последние годы, поиск более совершенных противовирусных средств, различных вариантов комбинаций препаратов разного направления действия продолжается и он направлен на усиление противовирусного и противовоспалительного действия, на профилактику тяжелых осложнений и последствий, на изыскание способов борьбы с возникновением резистентных штаммов вирусов, на минимализацию побочных эффектов общего и местного характера, на повышение качества жизни больных.

Несомненно важным событием в терапии герпетической инфекции в целом и в частности офтальмогерпеса явилось появление в арсенале противогерпетических средств аномальных нуклеотидов - ацикловира, валацикловира, фамцикловира и др. По данным многочисленных исследований препараты этой группы в основном воздействуют на инфицированные ВПГ клетки и в минимальной степени влияют на метаболизм здоровых клеток. Но определенными минусами препаратов этой группы является то, что это препараты достаточно узкого спектра действия, а также то, что к ним возникают резистентные штаммы вирусов. В связи с этим в последнее время одним из важных направлений в терапии офтальмогерпеса является разработка комплексных подходов к противовирусной терапии и профилактике герпетической инфекции.

Интерфероны занимают важное место в терапии вирусных заболеваний глаз. ИФН-ы принадлежат к группе наиболее изученных плеотропных лимфокинов, которые принимают участие в индукции синтеза интерлейкинов и, взаимодействуя с ними, образуют цитокиновую сеть, играя ведущую роль в неспецифической противовирусной резистентности, оказывая одновременно этиотропное и патогенетическое терапевтическое действие. В целом биологическое действие интерферонов характеризуется следующими особенностями: - универсальностью (проявляют активность против большинства ДНК- и РНКсодержащих вирусов); - выраженной тканевой специфичностью; - последействием (даже после удаления интерферона в обработанных клетках сохраняется способность подавлять размножение вирусов); - внутриклеточной активностью с дистанционным характером действия; - нечувствительностью к антителам против вирусов, их индуцирующих. Из биологических свойств интерферона доказано его активное участие, совместно с другими цитокинами, как в запуске и интенсификации механизмов специфического иммунитета, так и в самой ранней стимуляции неспецифических факторов защиты. Острая вирусная инфекция сопровождается повышением содержания общего сывороточного ИФН на фоне снижающейся способности лейкоцитов к продукции разных типов ИФН, что отражает нормальную реакцию организма на активную вирусную инфекцию. В этой ситуации применение индукторов ИФН может оказаться малоэффективным. Было установлено также, что у детей первых лет жизни и лиц преклонного возраста и людей, страдающих хроническими заболеваниями, в том числе затяжным течением офтальмогерпеса, продукция эндогенного интерферона значительно снижена, таким контингентам больных также целесообразнее вводить с лечебной и профилактической целью готовые препараты интерферонов.

Также некоторыми исследователями было выявлено, что герпетическая инфекция глаза почти в трети случаев сопровождается сопутствующей вирусной (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы) или бактериальной (стафилококки, стрептококки, палочки ксероза) флорой и хотя не все эти вирусы и бактерии могут самостоятельно вызывать инфекционный процесс в глазу, но было отмечено, что как смешанная вирусная, так и вирусно-бактериальная инфекция может способствовать, как реактивации латентной герпетической инфекции, так и более тяжелому и затяжному течению острой ГИ глаза и атипичным проявлениям болезни. Из этого можно сделать вывод, что во многих случаях применение интерферонов, как с лечебной, так и с профилактиктической целью, как препаратов широкого противовирусного, антибактериального действий окажется единственно верным решением, в то время как селективные противогерпетические средства здесь будут малоэффективны.

ИФН-ы это природные биорегуляторы широкого спектра действия не только противовирусного, но и иммуномодулирующего, антибактериального, антипролиферативного и т.д., при этом практически отсутствуют побочные эффекты от их применения. Интерфероны генно-инженерного производства имеют ряд преимуществ по сравнению с природными, наиболее важным из которых является их безопасность с точки зрения контаминации вирусами человека.

В терапии офтальмогерпеса, особенно его тяжелых форм, в патогенезе которых важным моментом являются не только повреждающее действие на кератоциты самих вирусов, но и иммунопатологические нарушения в тканях роговицы, имеет приоритетное значение комплексный подход с применением препаратов как противовирусного, так и иммуномодулирующего действия, к которым можно отнести и интерфероны, которые наряду с противовирусными, обладают и иммуномодулирующими свойствами, как неспецифические иммунорегуляторы.

В связи со сказанным очевидна актуальность первых медико-биологических исследований нового генно-инженерного интерферона Офтальмоферона, изучение переносимости, безвредности, терапевтической эффективности, изучение сравнительной оценки эффективности генно-инженерного интерферона Офтальмоферона и природного лейкоцитарного Локферона и изучение целесообразности сочетания Офтальмоферона с препаратами других фармакологических групп с принципиально иным механизмом противовирусного действия, в частности с препаратами группы ацикловира.

В связи с вышеизложенным целью работы явилось экспериментально-клиническое изучение и применение в лечении офтальмогерпеса генно-инженерного интерферона альфа-2(3 - Офтальмоферона и разработка методов монотерапии поверхностных форм герпетического кератита и комплексного применения Офтальмоферона в сочетании с препаратами селективной противогерпетической терапии — с препаратами группы ацикловира в лечении тяжелых глубоких форм офтальмогерпеса.

Похожие диссертации на Экспериментальные и клинические исследования глазных капель Офтальмоферона в лечении герпетических кератитов [Электронный ресурс]

Применение гидрогелей в лечении ожогов роговицы : Экспериментальное исследованиеСоловьев, Александр Иванович

Исследование эффективности комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты на основе разработанной технологии вакуумной трабекулопластикиКаира Наталья Александровна

Посттравматические пролиферативные процессы в глазу: их патогенетические аспекты и хирургическое лечение (экспериментально-клиническое исследование)Кочмала, Олег Борисович

Полная стромопластика роговицы для лечения кератоконуса (экспериментально-клиническое исследование)Осипян Григорий Альбертович

Исследование эффективности метода комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты с использованием модифицированной техники имплантации металлического мини-шунтаБессонов Игорь Леонидович

Совершенствование метода кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератэктазий (экспериментально-клиническое исследование)Зайнуллина Нелли Булатовна

Интравитреальное применение электролизного раствора гипохлорита натрия в ходе витрэктомии при лечении экзогенного бактериального эндофтальмита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Юдина Нина Николаевна

Нейропротекторное действие, эффективность и безопасность препарата рексод в консервативном лечении открытоугольной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]Валид Набих Мохаммед Абдел Наби Абу Зайед

Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки (клиническое исследование)Иванишко, Юрий Александрович

Инфракрасное микроимпульсное диодное лазерное излучение при лечении макулярной патологии (экспериментально-клиническое исследование)Журавлева, Елена Сергеевна