Введение к работе
Актуальность проблемы. Центральная инволюционная дистрофия сетчатки (ЦИД) является широко распространенным глазным заболеванием, выявляемым у 25-40% обследованного населения в возрасте старше 60 лет и приводящим к стойкой и необратимой утрате зрительных функций (Пучковская НА., 1982; Шульпина Н.Б., 1985; Либман Е.С., 2000; Bressler N.M. et al., 1988; Haik G.J., 1989; Hawkins В., Bird A., Klein R., 1999; Williams R., 1998).
Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, указывают на прогрессирующее увеличение числа пациентов, страдающих ЦИД (Allen С, 1995; Vinderling J.R., 1995; La-Heij Е.С., 2001; Komer-Stiefbold U., 2001), что, в первую очередь, обусловлено изменением мировой демографической ситуации в сторону преобладания пожилого населения в экономически развитых странах и связано с ростом общей сосудистой патологии, рассматриваемой многими исследователями как важный этиологический фактор развития заболевания (Friedman Е.,1995; Klein R.,1997; Hyman L, Schachat A.P., 2000).
По мнению многих авторов, одним из основных механизмов развития ЦИД является нарушение хориоидального кровообращения, ведущее к снижению функциональной активности пигментного эпителия сетчатки и в дальнейшем к ее структурным изменениям (Gass J.D.M., 1977; Friedman Е., 2000; Кацнельсон Л.А., 1990; Калинников Ю.Ю.,1990). Поэтому наиболее распространенные в настоящее время медикаментозные, энергетические и хирургические методы лечения заболевания направлены, как правило, на активизацию хориоидального кровообращения, улучшение микроциркуляции в макулярной области и стимуляцию обменных процессов.
При этом консервативное лечение не позволяет достаточно стабильно и продолжительно воздействовать на кровообращение в сосудах глаза (Линник Л.Ф., 1991). Энергетические методы, основанные на применении низкоинтенсивного лазерного излучения различных длин волн - лазерстимуляции (Семенов АД., Ромашенков Ф.А., Кишкина В.Я., 1979; Федоров С.Н. с соавт., 1981; Краснов М.М., 1982; Иванишко Ю.А., 1983), способствуют временному повышению функциональной активности клеток пигментного эпителия сетчатки, но не обеспечивают значительного гемодинамического эффекта. К хирургическим методам, направленным на улучшение гемодинамики глаза, относятся различные варианты прямой реваскуляризации сосудистой оболочки (Базарный В.Ф., 1972; Шпак Н.И., 1978; Галимова В.У., Мулдашев Э.Р., 1984; Смолякова ГЛ., 1989; Водовозов A.M. с соавт., 1993), вазореконструктивные вмешательства, заключающиеся в пересечении ветвей наружной сонной артерии (Шилкин ГА., 1979; Федоров С.Н. с соавт., 1987; Катлицкий Ю.А., 1989; Шилкин А г IQQSt и гутрр^пп^тя^ргкие оперяпии с
введением в ретробульбарное пространство
ітрансплантатов
СПстербгог Ч h
ОЭ ГО0^/»етГ' ь
- ——'
(Пивоваров Н.Н. с соавт., 1976; Беляев B.C., 1983; Зиангирова ГГ., 1987; Чеглаков Ю.А., Мельникова Т.В., 1996). Следует отметить, что для большинства из вышеперечисленных хирургических методов лечения ЦИД также характерна непродолжительность клинического эффекта, определяемая, в случае выполнения операций склеропластического типа, скоростью биодеструкции вводимых трансплантатов.
Вместе с тем в последнее время все большее значение в патогенезе ЦИД придается состоянию стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) (Столяренко Г.Е., 1989-98; Махачева З.А., 1994; Солдатова A.M., 1992; Сметанкин И.Г., 1999; Hui Y. et al., 1988; Polak В., Worst J., 2003). Установлено, что проведение витрэктомии с удалением ЗГМ способствует нормализации процессов витреоретинального метаболизма, устраняет тракционные воздействия на макулярную область, препятствуя тем самым прогрессированию дистрофического процесса (Столяренко Г.Е., 1989-98; ГлинчукЯ.И.,1987; Золоторевский А.В. с соавт., 1995-99; Киселев А.В. с соавт., 2000; De Juan Е., Machemer R., 1988; Ondes F., 2000). Однако авторы указывают на низкую эффективность витрэктомии при наличии грубых хориоретинальных изменений в макулярной области и, кроме того, отмечают отсутствие четких рекомендаций к ее проведению при тех или иных формах заболевания.
В целом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что для используемых до сих пор методов лечения ЦИД характерна однонаправленность лечебного воздействия только на один из факторов патогенеза заболевания, не охватывающего всего многообразия его клинических проявлений, в то время как на сегодняшний день общепризнано, что развитие ЦИД обусловлено наличием нескольких патогенетических факторов.
В связи с этим особую актуальность приобретают поиск и разработка новых подходов к лечению ЦИД, в том числе комбинированных методик, сочетание которых в ходе единого вмешательства способно обеспечить более эффективное воздействие на дистрофический процесс.
В настоящее время в лечении широкого спектра глазных заболеваний, в том числе ЦИД, успешно применяется магнитотерапия - метод неинвазивной магнитостимуляции (Линник Л.Ф. с соавт., 1989-95), основанный на использовании лечебных факторов сильных МП при внешнем воздействии. Одновременно существуют данные о том, что слабое МП в длительной экспозиции обладает более мягким физиологическим и биостимулирующим действием, не вызывает в отличие от сильных МП резких функциональных и морфологических нарушений в зоне своего приложения и положительно влияет на тканевое дыхание, микроциркуляцию, реологические свойства и оксигенацию крови (Сурганова С.Ф., Розвадовский В.Д., 1980; Демецкий A.M. с соавт.,1981; Жуков Б.Н., Лазаревич В.Г. 1989; Жерновой А.И., 1999). Однако до сих пор применение источников слабых постоянных МП с
целью оказания локального лечебного воздействия при их непосредственной имплантации к очагу патологического процесса не получило распространения в клинической практике из-за отсутствия надлежащего магнитного материала, а также целенаправленных исследований по изучению влияния слабых постоянных МП на тканевые структуры заднего отрезка глазного яблока.
На сегодняшний день разработаны полимерные эластичные магнитные материалы нового поколения для имплантации в офтальмохирургии (Новиков СВ., Белый Ю.А., 1999). Изготовленные их них полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ) обладают слабым постоянным МП, хорошей биосовместимостью с тканями глаза и эффективно используются в комплексном хирургическом лечении тяжелой витреоретинальной патологии (Белый Ю.А. с соавт., 1999-2003). С нашей точки зрения, возможность использования лечебных факторов ПЭМИ при их имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД представляет научный и практический интерес.
Цель настоящего исследования - разработка хирургических методов лечения центральных инволюционных дистрофий сетчатки с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов.
Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. Разработать полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в хирургическом лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки (ЦИД).
Изучить морфологические изменения в тканях глаз экспериментальных животных при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.
Разработать хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии.
4. Разработать методику хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД,
заключающуюся в экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного
яблока.
5. Разработать комбинированную методику хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающую витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.
6. Оценить клинико-функциональные результаты разработанных методик хирургического лечения различных форм ЦИД и определить показания к их проведению.
Научная новизна
1. На основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения разработаны ПЭМИ, адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД.
В эксперименте обоснованы безопасность, эффективность и механизмы лечебного воздействия локального инвазивного магнитного поля ПЭМИ при их экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза.
Разработана хирургическая классификация ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии, основанная на клинико-анатомическом и патогенетических принципах.
4. Разработаны патогенетически ориентированные хирургические методики лечения
различных форм ЦИД, включающие экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему
полюсу глаза.
Практическая значимость
1. Разработанные методики хирургического лечения различных форм ЦИД с одномоментной
экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяют значительно
повысить эффективность лечения данной тяжелой офтальмопатологии.
Предложенная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать дифференцированные подходы к патогенетически ориентированному комбинированному хирургическому лечению различных форм заболевания.
Разработанные показания к применению экстрасклеральных ПЭМИ в предложенных методиках хирургического лечения ЦИД расширяют возможности оперативного лечения различных форм заболевания и позволяют достичь стабильных клинико-функциональных результатов лечения, способствующих медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Созданные на основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения
ПЭМИ нетоксичны, отличаются хорошей биосовместимостью с тканями глаза и
адаптированы для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе
хирургического лечения различных форм ЦИД.
Разработанная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать патогенетически обоснованную тактику хирургического лечения различных форм ЦИД.
Предложенная методика хирургического лечения хориоретинальных форм. ЦИД с одномоментной экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяет оказывать локальное магнитоуправляемое лечебное воздействие непосредственно на область
патологического процесса, тем самым способствуя стабилизации и повышению зрительных функций у данного контингента больных.
4. Разработанная комбинированная методика хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающая витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза, позволяет сохранить и улучшить зрительные функции, а также добиться длительной стабилизации дистрофического процесса у данного контингента больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" (ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", Москва, апрель, 2002); XIII Российской ежегодной научно-практической конференции "Новые технологии микрохирургии глаза" (морфология, регенерация, трансплантация) (Оренбург, октябрь, 2002); научно-практической конференции российских ученых "Актуальные аспекты лазерной медицины" (Москва-Калуга, октябрь, 2002); клинической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, март, 2003); III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель, 2003); 3-м {Международном конгрессе "EURETINA" (Гамбург, Германия, май, 2003); III Международном симпозиуме Германского офтальмологического общества "Age-Related Macular Degeneration" (Баден-Баден, Германия, сентябрь, 2003).
Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 2 в центральной и 5 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 215 источников, из них 120 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Калужском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза " под руководством заместителя директора по научной работе, д.м.н. Ю.А. Белого (директор -к.м.н., заслуженный врач РФ А.В. Терещенко). Морфологические исследования выполнены в отделении патологической анатомии и гистологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством д.м.н., проф. И.П. Хорошиловой-Масловой.
