Введение к работе
Актуальность исследований
Хронический паралич VII черепного нерва (ЧН) - частая патология, которая является следствием многих заболеваний и травм, включая оперативные вмешательства (May М., Klein S.R., 1991; Bergeron СМ., Мое K.S., 2008). Поражение VII ЧН вызывает периферический паралич мимической мускулатуры, проявляющийся резкой асимметрией лица. Вовлеченная сторона маскообразна, кожа лба и носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, угол рта опущен. При попытке пациента закрыть глаза на стороне поражения возникает различный по величине лагофтальм. В отсутствии противодействия леватору может возникнуть ретракция верхнего века, которая дополнительно увеличивает величину несмыкания век. Более того, у части пациентов происходит снижение базальной секреции слезы (Tiemstra J.D., Khatkhate N.S., 2007; Zaidi F.H. et al., 2005). Отмеченные патологические изменения способствуют развитию воспалительных и дистрофических изменений переднего сегмента глаза, которые зависят от выраженности и продолжительности паралича, а также от таких факторов, как величина лагофтальма, выворот нижнего века, аномальный мигательный рефлекс, утрата роговичного рефлекса и нарушение слезопродукции (Аскерова СМ., 2005, Pirrello R. et al., 2007). Кроме того нарушение мимики и косметический дефект при параличе лицевого нерва угнетающе сказываются на психологическом состоянии больных (Неробеев А.И. и соавт., 1998).
Лечение на первом этапе акцентировано на защите роговицы и предотвращении ухудшения зрения (Terzis J.K., Bruno W., 2002). Лечение пациентов с роговичной патологией, обусловленной поражением VII ЧН является сложной задачей как с функциональной, так и с эстетической точки зрения (Груша О.В. и соавт., 1991; Fraeh B.R. et al., 2002; Chang L., Olver J., 2006; Каспарова E.A. и соавт., 2010, Катаев М.Г. и соавт., 2010).
Отсутствие в РФ официального разрешения на имплантацию
металлического утяжеляющего грузика объясняет широкое применение
тарзорафии в нашей стране. Поскольку при экспозиционной кератопатии любой
этиологии тарзорафия является «золотым» стандартом лечения, эффективность
всех хирургических методов защиты глазной поверхности следует сравнивать именно с ней (Fedok F.G., Ferraro R.E., 2000). Однако эта методика приводит к значительному сужению поля зрения, а внешний облик часто обескураживает пациентов и, помимо снижения качества жизни, может вызвать серьезные психологические проблемы (Мосап М.С. et al, 2007). Тем не менее, тарзорафия все же остается методом выбора у пациентов с BAD-синдромом (отсутствие феномена Белла, анестезия роговицы и синдром «сухого» глаза) и у пациентов с неудовлетворительным эффектом других методов лечения (Колен А.А., 1950, Keen M.S. et al., 1993).
В связи с тем, что косметический результат тарзорафий часто является неприемлемым, требуются поиски новых оперативных методик, при которых достигается более эффективное смыкание век и которые обеспечивают адекватное увлажнение глазной поверхности, не приводя при этом к значительному горизонтальному укорочению глазной щели и изменению внешнего вида.
Цель: на основе комплексного офтальмологического обследования пациентов с хроническим параличом лицевого нерва обосновать выбор способа хирургической коррекции лагофтальма.
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель временной денервации нижней
части круговой мышцы глаза.
2. Провести экспериментальное обоснование целесообразности
использования модифицированной методики перманентной тарзорафий.
3. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с
хроническим параличом лицевого нерва.
-
Разработать клиническую классификацию лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва.
-
Разработать новые методики хирургической коррекции паралитического лагофтальма в зависимости от особенностей клинической картины.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения лагофтальма у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва.
7. Изучить возможность применения препарата на основе гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва.
Научная новизна и практическая значимость работы Впервые на большом клиническом материале (69 пациентов) изучена и детально представлена офтальмосимптоматика при хроническом параличе лицевого нерва. Впервые разработана офтальмологическая классификация лагофтальма при хроническом параличе VII ЧН и алгоритм комплексного обследования пациентов с паралитическим лагофтальмом, что позволяет более обосновано принимать решение о применении того или иного метода хирургического лечения. В соответствии с различными клиническими проявлениями предложены эффективные методы хирургической коррекции паралитического лагофтальма. Разработан новый способ наружной перманентной тарзорафии и представлено экспериментальное обоснование целесообразности его применения. Предложена экспериментальная модель денервации нижней части круговой мышцы глаза. Впервые при этой патологии изучена возможность применения инъекционного геля на основе гиалуроновой кислоты для уменьшения величины глазной щели и коррекции остаточного лагофтальма.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения внедрены в клиническую практику в НИИ глазных болезней РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение разработанной классификации лагофтальма при параличе VII
ЧН и алгоритма обследования пациентов с этой патологией позволяет
обосновано выбирать метод хирургического лечения паралитического
лагофтальма
2. Наружная перманентная тарзорафия является эффективным способом
сужения глазной щели при паралитическом лагофтальме, однако,
неприемлемые косметические и функциональные результаты часто ограничивают применение этой методики.
-
При паралитическом лагофтальме без растяжения внутренней связки века эффективным является хирургическое лечение, заключающееся в проведении сухожильной аллонити в сочетании с наружной тарзопексией, отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы.
-
При паралитическом лагофтальме с растяжением внутренней связки век шовная фиксация внутренней части тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или к лобной кости в этой области с отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы является эффективным способом хирургического лечения.
5. При тарзорафии с периостальной фиксацией образуется более
протяженное и прочное сращение каркаса век, что подтверждает
целесообразность применения разработанного модифицированного метода
перманентной тарзорафии у пациентов с лагофтальмом при хроническом
параличе лицевого нерва.
6. Временную докоррекцию лагофтальма у больных с паралитическим
лагофтальмом возможно осуществить путем введения под кожу верхнего
века геля на основе гиалуроновой кислоты.
Апробация работы. Результаты исследования представлены на конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии» (Москва, 2006 г.), на итоговой научной конференции студентов и молодых исследователей с международным участием (Москва, 2010 г.), на всемирном офтальмологическом конгрессе (Берлин, 2010 г.), а также на заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 08.11.2010.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 5 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 59 рисунками.
