Содержание к диссертации
Введение Глава 1.
1.1. 1.2.
1.3. 1.4.
1.4.1. 1.4.2.
1.4.3
Глава 2.
2.1.
2.2.
2.2.1
2.2.2
2.3 2.4.
Глава 3.
3.1.
Стр. 5
Основные представления о псевдоэксфолиативном 12
синдроме.
Общие сведения о ПЭС. 12
К вопросу об эпидемиологии ПЭС. 14
Этиология и патогенез ПЭС. 1 б
Геронтологические аспекты псевдоэксфолиативного 22
синдрома.
О частоте глазного ПЭС в возрастном аспекте. 22
Основные представления о процессах биологического 23
старения и особенностях геронтогенеза глаза.
Современные сведения о развитии основных направле- 28
ний геропрофилактики.
Материал и методы исследований. 30
Общая характеристика клинического материала. 30
Методы исследования. 33
Методы офтальмологического обследования. 33
Методы общеклинического обследования и исследова- 41
ния процессов биологического старения.
Метод профилактики глазного ПЭС. 43
Методы хирургии катаракты, анестезиологическое по- 46
собие и ведение послеоперационного периода.
Региональные особенности глазного псевдоэксфолиа- 48
тивного синдрома и его влияние на частоту и характер
осложнений в микрохирургии возрастной катаракты.
Климатогеографическая характеристика Хабаровского 49
края.
3.2.
3.3.
Клинико-статистический анализ псевдоэксфолиативно- 51 го синдрома при возрастной катаракте. Анализ влияния глазного ПЭС на характер осложнений 57 и функциональные результаты хирургии возрастной катаракты.
Глава 4.
Геронтологические аспекты глазных проявлений 74
псевдоэксфолиативного синдрома.
4.1.
Клиническая связь псевдоэксфолиативного синдрома с 74 процессами старения организма.
4.2.
Клинический анализ взаимосвязи глазных проявлений 79 ПЭС с процессами старения глаза.
Глава 5.
5.1.
5.2.
5.3.
Клиническая оценка применения геля «Ламифарэн» в 88 профилактике глазного псевдоэксфолиативного синдрома и осложнений хирургии возрастной катаракты. Клиническая оценка влияния геля «Ламифарэн» на 89 процессы биологического старения организма. Клиническая оценка влияния геля «Ламифарэн» на 93 процессы биологического старения глаза. Клиническая оценка влияния геля «Ламифарэн» на час- 97 тоту глазной манифестации ПЭС.
5.4.
Клиническая оценка влияния геля «Ламифарэн» на ре- 100 зультаты хирургии возрастной катаракты.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Перечень сокращений.
АДц - диастолическое артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
БВ - биологический возраст
ВК - возрастная катаракта
ДБВ - должный биологический возраст
ЗДВ - задержка дыхания на вдохе
ИСГ - индекс старения глаза
ИОЛ - интраокулярная линза
KB - календарный возраст
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
МТ — масса тела
ПВМ - показатель внутриглазной микроциркуляции
ПЧР - порог чувствительности роговицы
ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром
СБ - статическая балансировка
Сдр - степень дистрофии радужки
СОЗ - самооценка здоровья
ТБС - темп биологического старения
ФЭ - факоэмульсификация
ЭНТ - экологическая напряженность территории
ЭЭД - эпителиально-эндотелиальная дистрофия
Srp - площадь геронтоксона роговицы
Введение к работе
Согласно современным воззрениям, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - это дистрофический процесс радужки, трабекулярной ткани, капсулы и связочного аппарата хрусталика, основу которого составляют развитие тканевой гипоксии, васкулопатии и отложение особого псевдоэксфолиатив-ного материала, которое не ограничивается только глазом, а наблюдается во многих других органах и тканях организма: (печень, сердце, почки, оболочки мозга, кожа и проч.) [66, 71, 83, 243]. В соответствии с этим современная офтальмологическая литература представляет ПЭС как системный патологический процесс [211, 233, 241].
ПЭС встречается во всех странах мира, однако распространенность его неодинакова и варьирует от 0,3 до 29 %, что объясняется авторами географическими особенностями расположения регионов [127, 156, 176, 202].
Обнаружены различия в частоте распространенности ПЭС в зависимости от принадлежности людей к той или иной этнической группе. Отмечено, что крайне редко ПЭС обнаруживается у чернокожих американцев [245]. Интересные сведения по данному вопросу представлены в работе Shakya S et al. (2008). Авторы сообщают, что среди различных этнических групп, проживающих в Катманду (Непал), более 90 % ПЭС приходится на гурунгов, которые составляют всего 3,4 % населения этого города [237].
Показано, что частота возникновения ПЭС имеет также выраженную возрастную зависимость и увеличивается от 1-2 % в возрасте 40-49 лет до 33-36,8 % у лиц старше 70 лет [156, 176, 216, 218, 229, 248].
Присутствие ПЭС обычно коррелирует с наличием в анамнезе пациентов таких инволюционно обусловленных заболеваний, как атеросклероз [190, 203, 217], артериальная гипертензия, стенокардия [177, 219], инфаркты и инсульты [227, 247].
Сам по себе глазной ПЭС не приводит к снижению зрения и не вызывает негативных субъективных ощущений, однако его частое сочетание с другими-ішазньши^абодеваниямя^оп^з^едова^ их клиническое течение [48,117, 119, 125, 137].
ПЭС является довольно частым спутником возрастной катаракты (ВК), занимающей первое место в числе причин снижения зрения [62, 83, 117, 127]. Общее число больных ВК в мире составляет 16 млн. и ежегодно увеличивается на 2 млн. [71]. В развитых странах потребность в хирургии ВК составляет от 3000 до 6000 операций на 1 млн. населения [71, 158]. Ежегодно в США по поводу катаракты выполняется около 1 млн. операций [158], в РФ — 114 тысяч операций [71]. Частота глазного ПЭС при ВК варьирует от 24 до 70% [62, 83, 117, 127]. По мнению многих отечественных [42, 81, 82, 124, 125, 137] и зарубежных авторов [152, 153, 161, 167, 193, 207, 238, 253] дистрофические изменения при ПЭС создают значительные технические трудности для удаления мутного хрусталика и высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Показано, что при хирургии катаракты с сопутствующим ПЭС разрывы задней капсулы и связочного аппарата с выпадением стекловидного тела могут составлять до 27% [103, 109], декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде — в 6-7,9%, что значительно превышает аналогичные показатели при ВК без ПЭС [42, 101, 193, 207].
Нарушение внутриглазной микроциркуляции, проницаемости гемо-фтальмического барьера, присущие ПЭС, могут создавать предпосылки для возникновения иммунологического конфликта, манифестацией которого при микрохирургии ВК является неадекватная ответная воспалительная реакция глаза на операционную травму [92, 159, 194, 246].
Морфологические и количественные изменения эндотелия роговицы при ПЭС создают условия для реализации ее эпителиально-эндотелиальной декомпенсации в послеоперационном периоде [161].
Поскольку экстракция катаракты является единственным способом восстановления утраченных зрительных функций, сам факт высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений при хирургии ВК с ПЭС может
7 существенно ограничивать возможности хирургической реабилитации этой категории больных.
Несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению ПЭС, пусковые механизмы, участвующие в его формировании, остаются пока полностью не раскрытыми. Поэтому до настоящего времени не существует эффективных методов его профилактики. Предпринимаются отдельные попытки использовать в профилактике и лечении осложнений ПЭС (катаракты, глаукомы и т.д.) антиоксидантов, антигипоксантов, дезагреган-тов, вазоактивных препаратов [14], реальная эффективность которых, по мнению А.П. Нестерова (2004), нуждается в дальнейшем уточнении [83].
Наличие явной возрастной зависимости в частоте распространения ПЭС по результатам эпидемиологических исследований в различных регионах мира [62, 100, 156, 248], позволило исследователям рассматривать глазной ПЭС как клиническое выражение процессов преждевременного старения [101, 200]. При этом, в отличие от физиологического старения, преждевременный тип старения на современном этапе развития геронтологии рассматривается как отклонение от естественного течения инволюционного процесса, когда существенно ограничиваются функциональные возможности и адаптационный потенциал нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических систем гомеостаза с угасанием биологической активности тех или иных органов, систем либо их тканевых элементов [1, 6, 21, 73, 74, 96, 106, 112,128,129,131].
Считается, что определенную роль при преждевременном старении играет наследственная отягощенность [3, 19, 25, 121].
Признанным является факт тесной зависимости скорости старения и частоты развития возрастных заболеваний от факторов окружающей природной среды [12, 13, 59, 96, 140].
Хабаровский край относится к числу географических регионов, отличающихся контрастными природными условиями проживания населения. Его характеризуют: большая протяженность территории с площадью 824,6
8 тыс. кв. км, высокий миграционный процесс, выраженные различия в климатических, биогеохимических и экологических характеристиках разных районов проживания людей. Имеются сведения о том, что в условиях климата Хабаровского края существенные изменения претерпевают качество здоровья человека, распространенность и структура его болезней, в том числе и глазных [56, 69].
Поэтому изучение региональных особенностей глазного ПЭС при ВК, является весьма актуальным для разработки прогностической и профилактической его стратегии.
Цель работы.
Разработать стратегию прогнозирования и профилактики глазного псевдоэксфолиативного синдрома и мероприятий по оптимизации результатов хирургического лечения возрастной катаракты.
Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру ПЭС при возрастной катаракте у жителей Хабаровского края за 10 лет (в период 1994 — 2004 гг.) по обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».
Провести анализ частоты и структуры осложнений при хирургии ВК с ПЭС и определить их влияние на исходы операций.
Выявить клинические особенности процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и сформировать набор маркеров, имеющих информативную значимость в прогнозе развития глазных проявлений ПЭС.
На основании полученного материала разработать интегральный показатель, позволяющий информативно прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования глазного ПЭС при ВК.
Изучить клиническую эффективность применения геля «Ламифарэн» в профилактике глазного ПЭС у пациентов с ВК и оптимизации результатов их хирургического лечения.
9 Научная новизна исследования
Получены данные клинико-статистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза».
Установлена зависимость частоты возникновения глазного ПЭС при ВК от воздействия неблагоприятных природных факторов.
Дана комплексная оценка частоты и структуры осложнений хирургии «малых разрезов» ВК с ПЭС и их влияния на функциональный эффект зрительной реабилитации.
Определены некоторые факторы влияния процессов биологического старения на возникновение и прогрессирование ПЭС при ВК.
Разработан интегральный показатель для прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК.
Обоснована целесообразность применения у пациентов с риском развития ПЭС при ВК геля «Ламифарэн», позволяющего задерживать процессы биологического старения глаза и повышать качество медицинской реабилитации больных возрастной катарактой.
Практическая значимость работы
На основе клинико-статистической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края выделены информативно значимые маркеры старения, позволившие разработать формулу для прогнозирования риска возникновения и скорости прогрессирования глазного ПЭС при ВК.
Представленные данные, подтверждающие высокий риск осложнений хирургии ВК с ПЭС, с анализом причин возникновения; дают возможность разработать мероприятия по их профилактике.
Внедрен в клиническую практику способ профилактики глазного ПЭС при ВК, путем назначения геля «Ламифарэн», обладающего геропротектор-ными и антиоксидантными свойствами.
Показана способность геля «Ламифарэн» задерживать клиническую манифестацию и скорость прогрессирования глазного ПЭС и оптимизировать
10 результаты катарактальной хирургии при его профилактическом назначении пациентам с ВК группы риска.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинико-статистическая характеристика глазного ПЭС при ВК в Хабаровском крае дала возможность выявить факторы риска, предрасполагающие к развитию данного дистрофического процесса.
Глазной ПЭС II и III степеней клинической выраженности создает высокий риск развития осложнений при хирургии ВК и снижения эффекта медицинской реабилитации.
Информативные маркеры биологического старения в своей совокупности позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования глазного ПЭС.
Применение геля «Ламифарэн» у пациентов с ВК в группе риска в долгосрочном исследовании приводит к снижению частоты возникновения осложнений при микрохирургии катаракты, повышает ее эффективность.
Практическая реализация результатов работы Материалы диссертационной работы внедрены в практику врачей офтальмологических отделений Хабаровского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Результаты работы включены в тематику лекционных и практических занятий на факультете профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Личный вклад автора Личный вклад автора состоит в изучении архивных материалов для анализа эпидемиологической характеристики глазного ПЭС при ВК у жителей Хабаровского края по результатам обращаемости в Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», в обобщении клинических особенностей процессов биологического старения пациентов с ВК и ПЭС и разработке на основе полученного материала интегрального показателя для прогнозирова- ния риска возникновения ПЭС, а также в систематизации собранного клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на: заседании краевого научно-практического общества офтальмологов (г. Хабаровск, 2008); 3-й и 4-й Всероссийской конференции молодых ученых (г. Москва 2008, 2009); конференции «Экологическая медицина и офтальмология» (г. Москва, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2009); совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», 2009.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на. соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Получено два патента на изобретение РФ: № 2379008 «Способ прогнозирования псевдоэксфолиативного синдрома», заявка № 2008140930 от 16.10.2008., зарегистрирован в гос. реестре изобретений РФ 20.01.2010, опубл. 20.01.2010 Бюл. № 2 (авторы - Смолякова Г.П., Федяшев Г.А.) и № 2382592 «Способ прогнозирования вероятности возникновения и скорости прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома», заявка № 2008151399 от 25.12.2008, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27. 02. 2010, опубл. 27. 02. 2010 Бюл. № 6 (авторы - Федяшев Г.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
