Введение к работе
В структуре неизлечимой слепоты глаукома занимает одно из первых мест (Брошевский Т.И., Нестеров А.П., 1977; Либман Е.С., Архангельская Г.И., 1981; Либман Е.С. и др., 1984; Нестеров А.П., 1995; Либман Е.С, 1995). В последнее время в лечении глаукомы хирургический этап стал занимать ведущее положение (Краснов М.М., 1974; 1980; Ерошевский Т.Н., 1976; Нестеров А.П., 1995; Федоров СМ., 1981; Егоров Е.А., 1983). Однако проведение микрохирургических патогенетически направленных операций сопровождается практически теми же осложнениями, которые встречались при традиционных хирургических вмешательствах, что оказывает отрицательное влияние на их исходы (Добромыслов А.Н. и др., 1971; Ерошевский Т.И., 1982; Могилевская Ф.Я., Гуртовая Е.Е., 1979).
Оценка осложнений, встречающихся в хирургии глаукомы, показывает, что до сего времени нет единой точки зрения на механизм их возникновения и лечение. Наличие различных, порой противоречивых теорий в любом разделе науки свидетельствует о недостатке фактических данных, а также их глубокого анализа для окончательного решения вопроса. Следовательно, механизм этих процессов нуждается в дальнейшем комплексном изучении (Алексеев В.Н. 1987, 1988).
Исследования, посвященные неудачным исходам антиглауком-ных операций, немногочисленны. Однако значение этих работ трудно переоценить. Детальный анализ причин неудачных исходов в отношении внутриглазного давления и функций является исключительно важным моментом: он позволяет сделать практические выводы и дать конкретные рекомендации по особенностям предоперационной подготовки, технике проведения антиглаукомных операций, ведению больных в послеоперационном периоде (Еричев В.П., 1993, 1997).
Диспансеризация больных после антиглаукомных операций является важным этапом успешной медицинской реабилитации больных этой многочисленной группы. Однако диспансеризация больных после антиглаукомных операций имеет свои особенности, которые не-
—С.Петербург 200jPK
обходимо учитывать в практической деятельности. Работы, посвященные этому вопросу, единичны; недостаточно изучены также факторы риска, способствующие распаду зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нет определенных критериев для формирования групп риска, которым при диспансеризации должно уделяться особое внимание.
Так, Ф.Г. Валиулина (1972) находила ухудшение зрительных функций у 48,4 % больных. В.Н. Алексеев (1988) отмечал ухудшение функций у 45,2 %, а сужение поля зрения у 33,6 % больных. В.Г. Абрамов и Е.А. Вакурин (1975) в отдаленные сроки наблюдения отмечали сохранность зрительных функций только у 26 % больных. К сожалению, авторы не указывают, в каком проценте это касалось снижения остроты зрения, а в каком сужения поля зрения, так как механизм снижения функций и прогнозы при этом будут разными.
Таким образом, функциональные результаты антиглаукомных операций еще далеки от желаемых. При этом несомненное влияние на функциональные исходы гипотензивных вмешательств оказывает наличие осложнений как самой операции, так и послеоперационного периода (Алексеев В.Н., 1975; 1988). Мало исследована роль микро-циркуляторных изменений в распаде зрительных функций после успешно проведенных антиглаукомных операций (Добромыслов А.Н. и др., 1987), что весьма желательно для возможной медикаментозной профилактики.
То же относится к влиянию резкого послеоперационного снижения внутриглазное давления на состояние интраокулярного кровообращения и зрительных функций в глаукомном глазу (Марини-чевВ.Н., ПетроваЕ.В., 1979; Ткачева И.И., 1982). Значительное и резкое снижение ВГД, сама операционная травма приводит к существенным функциональным и даже органическим изменениям (Алексеев В.Н., 1976). Возможность медикаментозной профилактики этих состояний не изучена.
Все изложенное выше подчеркивает актуальность разработки системы мер, включающих медикаментозную профилактику для снижения неблагоприятных исходов хирургического лечения глаукомы.
Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности хирургического этапа в лечении больных с первичной глаукомой, снижение количества осложнений при антиглаукомных операциях, улучшение функциональных исходов.
Достижение поставленной цели мы видели в решение ряда частных проблем:
-
изучение эпидемиологии осложнений операции и послеоперационного периода в хирургии глаукомы;
-
изучение факторов риска в развитии осложнений и неблагоприятных исходов антиглаукомных операций;
-
разработка стандартных мер профилактики для групп риска;
-
апробация системы профилактических мер в клинических условиях;
5) изучение качества диспансеризации оперированных больных.
Научная новизна исследования.
-
Проверено эпидемиологическое исследование осложнений операций и послеоперационного периода в хирургии глаукомы. Изучена частота и структура осложнений, установлены факторы, влияющие на их развитие.
-
Выделены факторы риска, значимые для развития осложнений, а также влияющие на функциональные исходы антиглаукомных операций.
-
Определены основные направления медикаментозного воздействия, как меры профилактики развития осложнений и неблагоприятных функциональных исходов.
Практическая новизна исследования.
-
Разработана система выделения групп риска, развития осложнений и неудачных функциональных исходов в хирургии глаукомы.
-
Предложена эффективная система медикаментозной профилактики осложнений и неудачных функциональных исходов в хирургии глаукомы.
Реализация работы. Предложения в результате проведенного исследования системы мероприятий позволили существенно повысить эффективность хирургического лечения больных глаукомой в клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной ме-
дицинской акад. им. И.И. Мечникова.
Указанные рекомендации внедрены в практическую деятельность кафедры офтальмологии ВМА, кафедры офтальмологии СПбМАПО, ряда областных глаукомных центров Северо-Запада России.
Апробация работы. Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на:
-Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблема и решение» (Москва, 23-25 ноября 2004 г.);
- научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.);
-юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 256 отечественных и 205 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 17 таблиц и 2 рисунка.
