Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Анатомо-морфологические особенности миопического глаза 8
1.2. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты в офтальмохирургии 16
1.3. Хирургия катаракты у пациентов с высокой степенью близорукости. 24
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1. Общая характеристика клинического материала . 30
2.2. Диагностические методы исследования 33
2.3. Хирургические методы 38
Глава 3. Собственные исследования. 46
3.1. Оценка эффективности расчетов ИОЛ при планировании ультразвуковой факоэмульсификации на глазах с близорукостью высокой степени . 46
3.2. Хирургическая методика ультразвуковой факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени. 51
3.3. Анализ блимсайших результатов и преимуществ модифицированной методики ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у пациентов с высокой степенью близорукости. 57
3.4. Клиническая оценка модифицированной техники операции у пациентов с высокой степенью близорукости 62
3.5. Отдаленные результаты модифицированной методики ультразвуковой факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени. 74
Заключение 78
Выводы 87
Список литературы 90
- Анатомо-морфологические особенности миопического глаза
- Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты в офтальмохирургии
- Общая характеристика клинического материала
- Оценка эффективности расчетов ИОЛ при планировании ультразвуковой факоэмульсификации на глазах с близорукостью высокой степени
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Метод факоэмульсификации занимает лидирующую позицию в современной катарактальной хирургии. Относительная замкнутость полости глаза при манипуляциях, малый самогерметизирующийся разрез, возможность надежной внутрикапсульной фиксации ИОЛ снижают вероятность развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, что способствует быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов (М.М.Краснов, 1975; В.Е. Бочаров, 1977;Н.Ф. Коростелева, 1992; В.К. Зуев, 1995; Б.Э.Малюгин, 2000; Ю.Н. Юсеф, 2000; В.Р. Мамиконян, 2003; K.Nissen et al., 1998; D.Fan et al., 1999; X. Castells, 2000).
На данный момент существует множество модификаций методики ультразвуковой факоэмульсификации. Правильный выбор способа операции особенно важен в нестандартных ситуациях, т.е. при сопутствующих заболеваниях глаза. Одним из таких заболеваний является близорукость.
По данным статистики, среди пациентов, обращающихся по поводу катаракты, её сочетание с близорукостью встречается в 10-25% случаев (М.М. Золотарева, А.И. Василевич, 1970; Ф.А. Авербах, 1972; Э.С. Аветисов, 1986; Т. Armstrong, 1984; В.J. Curtin, 1985). Истончение, растянутость оболочек глаза и связочного аппарата хрусталика, деструкция и разжижение стекловидного тела, а также нарушение гемо- и гидродинамики характеризуют глаз при миопии (Ф.А. Авербах, 1972; Э.С. Аветисов, 1986; J. Angel, D.A. Wissman, 1980).
Проведение факоэмульсификации катаракты у таких пациентов сопряжено с рядом проблем, возникающих в связи с особенностями анатомического строения глаза при миопии высокой степени. Основными из них являются: затрудненный визуальный "контроль манипуляции во время операции из-за большой глубины передней камеры; риск повреждения цинновых связок и дислокация хрусталика по причине слабости связочного
аппарата, наблюдающаяся у большинства пациентов; риск разрыва задней капсулы хрусталика в ходе операции ввиду её относительной истонченности. Таким образом, профилактика интраоперационных осложнений у данной группы пациентов актуальна и требует особого внимания.
Собственный опыт применения предлагаемых различными авторами методик факоэмульсификации не дает основания считать их приемлемыми во всех случаях и безопасными для пациентов с миопией высокой степени.
Цель и задачи исследования.
Целью данного исследования была разработка и клиническая апробация новой техники ультразвуковой факоэмульсификации у пациентов с высокой степенью близорукости, оптимизированной с учетом особенностей миопического глаза.
В связи с этим предполагалось решение следующих задач:
Разработка комплекса мер при УЗ факоэмульсификации, на глазах с миопией высокой степени предусматривающего снижение травматичности вмешательства, а также профилактику интра- и послеоперационных осложнений.
Проведение сравнительной клинической оценки эффективности модифицированной и «общепринятой» методики, учитывая величину передне-задней оси глаз с миопией.
Анализ результатов и особенностей течения раннего послеоперационного периода, а так же состояния макулярной области и плотности клеток эндотелия после УЗ факоэмульсификации катаракты модифицированной техникой у пациентов с близорукостью высокой степени. Оценка отдаленных функциональных результатов после экстракции катаракты модифицированной техникой УЗ факоэмульсификации у пациентов с высокой степенью близорукости.
Проведение сравнительного анализа формул для расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ, учитывая прогноз послеоперационной клинической рефракции.
Научная новизна исследования.
Впервые разработана и апробирована оптимизированная методика факоэмульсификации катаракты с учетом особенностей миопического глаза, обеспечивающая профилактику интра- и послеоперационных осложнений.
Проведен анализ клинико-функциональных результатов в раннем периоде после УЗ факоэмульсификации катаракты предложенной модифицированной методикой у пациентов с высокой степенью близорукости.
Проанализировано морфологическое состояние центральной зоны сетчатки в динамике после УЗ факоэмульсификации катаракты у пациентов с высокой степенью близорукости.
Проведена оценка характера и частоты осложнений в различные сроки послеоперационного периода УЗ факоэмульсификации катаракты у пациентов с высокой степенью близорукости с использованием новой методики операции.
Практическая значимость.
l.Ha основе оценки клинических результатов, частоты и характера осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах предложена и подробно описана новая модификация УЗ факоэмульсификации катаракты, которую рекомендовано применять при миопии высокой степени.
2. Проведена оценка влияния операционного вмешательства на центральную зону сетчатки и эндотелий роговицы при экстракции катаракты по модифицированной методике факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени.
3. Подтверждено преимущество расчета по формуле SRK-T оптической силы ИОЛ при выполнении УЗ факоэмульсификации катаракты в условиях миопии высокой степени.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применение модифицированной методики факоэмульсификации с учетом особенностей миопических глаз позволяет снизить риск возможных интра- и послеоперационных осложнений, а также достичь более быстрой зрительной реабилитации пациентов.
Основными технологическими факторами, влияющими на результат выполнения УЗ факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени являются: геометрические параметры тоннельного разреза роговицы, размер переднего капсулорексиса, ослабление влияния на связочный аппарат хрусталика, экстракапсулярная факоэмульсификация.
Внедрение результатов работы в практику.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 2 в центральной печати. Модифицированная методика УЗ факоэмульсификации катаракты применялась в хирургической практике у пациентов с высокой степенью близорукости в ГУ НИИ ГБ РАМН.
Апробация результатов работы.
Предварительные результаты исследования были доложены на юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященном 30-летию ГУ НИИ ГБ РАМН (сентябрь 2003 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии 26 ноября 2004 года.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 107 источников отечественной и 141 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 24 -мя таблицами и 30-ю рисунками.
Анатомо-морфологические особенности миопического глаза
Любое хирургическое вмешательство, целью которого является экстракция хрусталика при миопии высокой степени сопровождается достаточно высоким риском возникновения ряда серьезных осложнений, связанных, как правило, с наличием исходных количественных и качественных изменений в стекловидном теле (СТ) и сетчатке, состоянием гидро- и гемодинамики, обуславливающих особенности состояния и взаимоотношения внутриглазных структур в миопических глазах.
В результате множества исследований было установлено, что с нарастанием степени миопии отмечается небольшое увеличение глубины передней камеры, незначительное уменьшение толщины хрусталика и увеличение объема стекловидного тела [151].
Естественный хрусталик представляет собой двояковыпуклую линзу, радиус кривизны задней поверхности которой меньше, чем передней. Задняя поверхность хрусталика, площадь которой, в среднем, приближается к 115 мм", плотно соприкасается с гиалоидной мембраной СТ, составляя практически 15% от всей опорной плоскости СТ. При этом средний объем хрусталика равняется приблизительно 0,2 куб. см, а его толщина - 4-5 мм. Из этого следует, что 2/3 объема хрусталика находится в полости СТ [6].
Подвешенный на цинновых связках, хрусталик способствует стабилизации состояния стекловидного тела, являясь для него опорой и демпфером. Удаление же его во время операции приводит к потере основной опоры и, как следствие, усилению подвижности СТ и смещению его вперед, что провоцирует усиление тракций, оказываемых стекловидным телом на сетчатку в местах наиболее прочного контакта - это считается одной из главных причин возникновения витреоретинальных осложнений [20, 61,100, 150, 165, 170,171, 172,206,210].
Потеря барьера при афакии более опасна в глазах с миопией высокой степени, так как изначально анатомо-физиологические нарушения внутриглазных структур здесь выражены в большей степени [71, 83, 84, 85, 105, 106, 133, 134, 226] и удаление хрусталика увеличивает биомеханическую нагрузку на поверхность витреоретинального контакта практически в два раза [11, 195,211].
Из этого следует, что отслойка сетчатки, с точки зрения витреоретинальной биомеханики и кинетики, является осложнением, в котором ведущее значение придается исходным хориоретинальным связям и состоянию СТ [3, 21, 22, 54, 79, 80, 211, 213, 214, 216, 228, 231, 232].
В норме стекловидное тело представляет собой бесцветную гелеобразную массу, занимающую 5/ 6 объема глаза и на 99% состоящую из воды [85]. Основная масса состоит из рыхлого центрального вещества с комплексом мембранелл - витреоретинальные тракты [21]. Именно мембранеллы обладают повышенной прочностью и способностью передавать тракции на сетчатку [31, 59, 215, 237]. При изменении взора пациента маятникообразные перемещения элементов измененной стромы уступают место их активным хаотическим смещениям [4, 119, 190]. Поэтому разрывы сетчатки чаще возникают в местах, где стекловидное тело наиболее плотно спаяно с сетчаткой. Стекловидное тело прилежит к сетчатке, цилиарному телу и хрусталику. Отделяют друг от друга эти структуры кортикальные слои стекловидного тела и базальные пластины клеточных структур, контактирующих с ним [228]. Единственной зоной, лишенной контакта с базальной мембаной, является ретрозонулярная зона стекловидного тела, при этом коллагеновые волокна стекловидного тела могут проникать в базальные пластины, обеспечивая плотность контакта.
Внутренняя пограничная мембрана сетчатки — это базальная мембрана мюллеровских клеток. Между ними обнаружены «скрепляющие бляшки» -«attachment plaques» [147]. Они присутствуют в базальной и экваториальной зонах, но их нет в заднем полюсе, за исключением фовеолярной зоны.
В местах расположения «бляшек» стекловидное тело наиболее прочно связано с внутренней пограничной пластиной. Существует мнение, что возникновение «бляшек» происходит в ответ на тракции сетчатки. Такие особенности фовеолярной зоны, как тонкая внутренняя пограничная мембрана, наличие «бляшек», предрасполагают к возникновению патологических изменений в этой зоне при тракционных воздействиях [31, 227, 228].
Было обнаружено, что во внутренней пограничной пластине заднего полюса откладываются фибринопектин и ламинин. В экваториальной зоне внутренней пограничной мембраны подобные изменения не обнаружены. Утолщение внутренней пограничной мембраны заднего полюса приводит к угнетению способности мюллеровских клеток синтезировать и поддерживать на определенном уровне компоненты экстрацеллюлярного матрикса, отделяющего внутреннюю пограничную мембрану и стекловидное тело [227]. Вследствие этого происходит ослабление витреоретинальных связей и, в дальнейшем, отделение внутренней пограничной мембраны от корковых слоев стекловидного тела. Жидкое стекловидное тело проникает в это пространство, и возникает истинная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ). В случае отсутствия сепарации СТ и внутренней пограничной мембраны при разжижении стекловидного тела в местах витреоретинальных связей возможен отрыв ретинальной ткани [191]. Таким образом можно объяснить механизм регматогенной отслойки сетчатки при миопии высокой степени, когда деструкция стекловидного тела опережает процесс разделения витреоретинальных связей.
Качественно и количественно охарактеризовать состояние СТ позволяет ультразвуковое (УЗ) В-сканирование. На основании данных, полученных при помощи этого метода исследования, было выделено три степени витреальной деструкции [31, 58]. 1-я степень: количество акустических включений до 20; 2-я степень: количество акустических включений от 20 до 50; 3-я степень: количество акустических включений более 50. Деструкция 2 и 3 степени, как правило, сопровождается нарушением топографичнских взаимоотношений СТ с сетчатой оболочкой, что приводит к возникновению контузионно- тракционного воздействия на сетчатку при движении глаза.
Обнаружено, что деструкция стекловидного тела, расширение его базиса в сторону экватора, формирование в нем полостей, заполняемых жидкостью, выходящей в ретрогиалоидное пространство, приводит к задней отслойке СТ. По статистике, при миопии ЗОСТ возникает на 10 лет раньше, чем у эмметропов и гиперметропов, что связано не только со «старением» стекловидного тела, но и с ранним проявлением витреальной деструкции [164, 171, 191,217,227].
Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты в офтальмохирургии
В истории развития катарактальной хирургии отчетливо прослеживается стремление хирургов свести возможный операционный травматизм тканей глаза к минимуму.
Первооткрывателем в данной проблеме стал Charles Kelman, который в 1967 году впервые сообщил о разработанной им принципиально новой методике удаления помутневшего хрусталика путем дробления его с помощью низкочастотного ультразвука и одномоментной аспирации эмульсифицированных хрусталиковых масс [177]. Впоследствии данная методика была названа факоэмульсификацией.
Техника, разработанная автором, заключалась в следующем. Выполнялся лимбальный разрез протяженностью 2-3 мм параллельно плоскости радужки в меридиане 12 часов. С помощью цистотома V-образно вскрывали переднюю капсулу, ядро хрусталика вывихивали в переднюю камеру. Через разрез в камеру вводили наконечник факоэмульсификатора и производили УЗ эмульсификацию и аспирацию ядра хрусталика. Затем вымывали остатки хрусталиковых масс.
Первые результаты клинического применения были опубликованы автором в 1969 и 1970 годах [178, 179]. Он сообщал о проведении 187-и операций методикой факоэмульсификации (ФЭ), отмечая небольшой разрез как основное преимущество метода, позволяющее значительно снизить травматизацию глаза. К 1973 году число операций возросло до 500, 30% пациентов были старше 60 лет. Среди технических трудностей и интраоперационных осложнений, как наиболее часто встречаемые, Kelman отмечает коллапс передней камеры, контакт наконечника факоэмульсификатора с радужной оболочкой, разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела. И тем не менее, почти в 90% случаев были достигнуты высокие функциональные результаты. Средняя острота зрения после операции у пациентов, чей возраст не превышал 60 лет, составила 60%, а старше 60 лет - 50%.
В 1970 году японский офтальмолог К. Ito опубликовал экспериментальные и клинические данные о воздействии УЗ волны на окружающие хрусталик ткани глаза. Было отмечено, что если экспозиция УЗ не превышает 5 минут, то в большинстве случаев изменения, возникающие в роговице и радужной оболочке, носят обратимый характер. С целью уменьшения повреждающего воздействия на ткани глаза К. Ito предложил использование силиконового защитного покрытия наконечника факоэмульсификатора [165-168].
Успешные клинические испытания ФЭ, выполненные С. Kelman, послужили толчком к развитию огромного интереса офтальмохирургов к новому методу удаления катаракты.
В России первые экспериментальные и клинические работы по изучению применения УЗ в офтальмологии были начаты по инициативе Краснова М.М. в 1965 [48]. Первые результаты успешного применения ФЭ были сообщены в 1975 году Красновым М.М., Бочаровым В.Е., Двали М.Л. [14,49,50]. Также впервые авторами была применена одномоментная ФЭ и имплантация ИОЛ и предложена усовершенствованная техника УЗ факоэмульсификации, заключающаяся в применении кругового вскрытия передней капсулы без предварительного опорожнения передней камеры глаза и факоэмульсификации ядра хрусталика в задней камере. Что позволило расширить показания к применению факоэмульсификации и резко сократить частоту развития интра - и послеоперационных осложнений [13,14,49].
Экспериментальное исследование влияния ФЭ на внутриглазные структуры было проведено Нарбутом Н.П. на глазах 205 кроликов [62]. На основании которых автор рекомендует использование режима ультразвукового воздействия не более 60 Гц и длительностью, не превышающей одной минуты. Так же изучением и применением данной методики в отечественной офтальмохирургии занимались такие ученые, как Гундорова Р.А, Хватова А.В., Федоров С.Н. [23, 90, 92, 77].
Несмотря на огромное увлечение офтальмохирургов ФЭ, уже к концу семидесятых годов была замечена тенденция к снижению интереса к методу. Причиной послужило значительное количество отдаленных осложнений операции, самым частым из которых была вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Частота развивающейся кератопатии после ФЭ составляла от 2,5 до 15% [14, 44, 45, 46]. В настоящий момент, оценивая ситуацию, сложившуюся на то время, можно сказать, что к явным причинам осложнений можно отнести несовершенство аппаратуры, близость манипуляций к роговице, отсутствие вископротекторов.
Впоследствии продолжающиеся исследования, основным направлением которых было создание защиты тканей глаза, совершенствование техники ФЭ, привели ко второму рождению ФЭ. Лившиц С.А. провел клинические исследования влияния ультразвука на ткани глаза, в результате которых было установлено существование прямой зависимости между мощностью и длительностью ультразвукового воздействия при факоэмульсификации и выраженностью ответной реакции со стороны тканей глаза, а также определены пороговые величины мощности и длительности работы ультразвука, не оказывающие выраженного неблагоприятного воздействия [55]. Возрождение факоэмульсификации стало возможным благодаря разработке сбалансированных, максимально приближенных к составу внутрикамерной жидкости растворов для иригации [110, 112, 185], созданию вискоэластических препаратов, обладающих протекторной функцией и создающих защиту роговицы [111, 1112, 182, 199, 236], изобретению мягких ИОЛ, позволяющих проводить имплантацию через разрез, размер которого не превышает 3-4 мм [135, 162, 175, 189, 203, 212, 219, 240], широкое внедрение дозированных алмазных микроножей, позволяющих исполнять разрез с оптимальной точностью. Особая роль принадлежит усовершенствованию ультразвукового аппарата. Современные аппараты наделены сверхточной электроникой, дающей возможность задавать необходимые режимы в зависимости от конкретного случая, что позволяет значительно сократить время работы ультразвука.
Далее в течение многих лет офтальмохирурги работали над совершенствованием операционного доступа, техники капсулорексиса, самой методики факоэмульсификации. Традиционным в катарактальной хирургии считается лимбальный доступ, и именно он применялся Kelman С. при проведении первых операций методикой факоэмульсификацией [177]. Впоследствии R.Kratz предложил несколько сдвинуть разрез в склеральную зону и выполнять его в двух плоскостях, тем самым увеличивалась площадь соприкосновения лоскутов, сокращая возможность их смещения относительно друг друга и создавая благоприятные условия для шовной герметизации [186]. Понятие «склеральный тоннельный разрез» было введено в научную литературу R.Girard и L.Hoffman [156].
Отсутствие мягких ИОЛ на момент появления факоэмульсификации не давало возможность совершать операцию через 3 мм доступ, перед имплантацией жесткой ИОЛ приходилось расширять разрез до 7 мм. С появлением ИОЛ из мягких полимерных материалов разрез уменьшился до 3,0-4,0 мм и одновременно стало возможным осуществление бесшовной герметизации раны [189]. Впервые о возможности герметизации операционной раны без наложения швов сообщил M.McFarland [203].
Общая характеристика клинического материала
Клинические исследования базируются на анализе 165 операций экстракции катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Было прооперированно 124 пациента (165 глаз) с близорукостью высокой степенью и катарактой, в возрасте от 39 до 81 года (табл. 1), из которых 57 человек (46%) мужчины и 67 (54%) женщины. В качестве сопутствующей патологии у 9 пациентов (7,3%) присутствовала о/у глаукома I-II А-В стадии, у 3 пациентов (2,4%) диагностирована непролиферативная диабетическая ангиоретинопатия. У 3 пациентов (2,4%) в анамнезе было отслоение сетчатки, у одного из них выполнялась витрэктомия.
При обследовании в 48 глазах (29%) отмечено небольшое (на 10-15 градусов) концентрическое сужение поля зрения, что характерно для пациентов с высокой степенью миопии (Аветисов Э.С., 1986). В 6 глазах (3,6 %) отмечалась абсолютная центральная скотома, вызванная наличием на глазном дне пятна Фукса.
По результатам тонометрии, внутриглазное давление (ВГД) до операции, в среднем, составляло 17,1 + 0,43 мм рт. ст. Тонографические показатели во всех случаях находились в пределах нормы.
При биомикроскопии переднего отрезка глазного яблока в 8 глазах (4,8%) была выявлена явная сублюксация хрусталика, проявившаяся иридофакодонезом, в 138 случаях (83,6%) были диагностированы признаки-скрытой сублюксации: неравномерность глубины передней камеры и псевдоэксфолиативный синдром.
Двусторонняя катаракта наблюдалась у 77 пациентов (62%). В большинстве случаев отмечалась ядерная катаракта, плотность ядра хрусталика у пациентов соответствовала II-V степени по классификации Буратто (1997). В 28 глазах (17%) была диагностирована заднекапсулярная форма катаракты.
Офтальмоскопия глазного дна, особенно центральной зоны, была затруднена по причине отсутствия прозрачности оптических сред. В тех случаях, когда это было осуществимо, на глазном дне определялись различного вида проявления дегенеративных изменений, характерных для миопии высокой степени (Аветисов Э.С., 1986).
Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), в среднем, составила 2333,6 ± 242 кл/мм2. В 3 случаях ПЭК была менее 1000 кл/мм2.
В ходе проведения ультразвукового В-сканирования была выявлена деструкция стекловидного тела различной степени её проявлений. Согласно классификации Махачевой З.А. (1995), деструкция I степени была диагностирована в 26 глазах (16%), II степени - в 119 глазах (72%) и III степени в 20 глазах (12%). Полная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) обнаружена в 34 случаях (20,6%), неполная ЗОСТ различной высоты определялась практически во всех остальных случаях - 125 (75,8%). Размер переднезадней оси глазного яблока (ПЗО) находился в пределах: 26,5-34,0 мм.
При электрофизиологическом обследовании (ЭФИ) у большинства пациентов показатели находились в пределах нормы. Всем пациентам проводили плановые осмотры в течение месяца, на 7, 14 и 28 день после операции, спустя 6 месяцев, 1 и 2 года после операции. На 7 и 28 день проводили обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Спустя 1 месяц проводили подсчет эндотелиальных клеток и измерение толщины сетчатки. В послеоперационном периоде все пациенты получали противовоспалительную терапию: инстиляции макситрола и наклофа по убывающей схеме (1 неделя 5 раз в день, 2 неделя - 4 раза в день, 3 неделя -3, 4 неделя - 2, 5 неделя - 1).
8 случае подъема внутриглазного давления назначались гипотензивные препараты: бетоптик 0,5% 2 раза в день, иногда в сочетании с трусоптом 2% 2 раза в день. Через 6 месяцев, 1 и 2 года всем пациентам проводились плановое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию глазного дна.
Ко всем пациентам были применены стандартные методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, офтальмометрия, ультразвуковое А-сканирование, оценка ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование.
Определение остроты зрения проводилось в стандартных условиях освещенности с помощью транспарантного аппарата ОТИЗ-40-01 (Россия) и набора пробных очковых линз.
Измерение ВГД проводилось с помощью тонометра Маклакова 5-й 10-граммовыми грузами, а также автоматическим пневмотонометром СТ-80 "Торсоп" (Япония).
Исследование периферического поля зрения проводилось стандартным методом кинетической периметрии на сферопериметре. В большинстве случаев использовался объект - 4/Ш, в отдельных случаях применялись объекты - 4/IV, 4/V.
Биомикроскопия проводилась на щелевой лампе SL-75 "OPTON" (Германия). В ходе исследования обращали внимание на состояние роговицы, глубину передней камеры, вид радужки, наличие псевдоэксфолиаций, синехий по зрачковому краю, степень и характер помутнений хрусталика. Степень плотности ядра хрусталика оценивалась по классификации Buratto (1997). Таблица № 5. Степени плотности ядра при катаракте по Buratto (1997).
Степень Цвет Тип катаракты Рефлекс I Прозрачный,сероватый Кортикальная, субкапсулярная Яркий 11 Серый, серо-желтый Задняя субкапсулярная Выраженный III Желтый, желто-серый Ядерная, ядерно-кортикальная Хороший IV Желто-бурый, бурый ядерно-кортикальная Слабый V Темно-коричневый Тотальная Отсутствует Офтальмоскопия глазного дна проводилась на том же оборудовании с помощью линзы VOLK double aspheric 78 дптр. В большинстве случаев исследование было затруднено по причине наличия мутного хрусталика.
Авторефрактометрию и офтальмометрию выполняли автокераторефрактометром КР -81 OOP "Торсоп" (Япония). Определение размера передне-задней оси глазного яблока, глубины передней камеры осуществлялось методом ультразвукового А-сканирования, выполняемого на приборе "Ocuscan" "Alcon" (США).
Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва пациентам проводили исследование ретинальной остроты зрения с помощью He-Ne лазерной насадки - ретинометра "Redenshtook" (Германия), а также электрофизиологическое исследование, которое проводили по стандартной методике в отделении функциональных методов исследования ГУ НИИ ГБ РАМН. За нормальные значения показателей принимались следующие: порог электрической чувствительности: 40-60 мкА; электрическая лабильность: 38-40 Гц; критическая частота слияния мельканий: 44-46 Гц.
В-скан. В качестве дополнительных дооперационных методов исследования, с целью определения исходного состояния стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны, а также сетчатки всем пациентам проводили ультразвуковое В-сканирование на приборе UltraScan "Alcon" (США). Исследование проводили чрезкожным контактным способом с помощью зонда с частотой 10 МГц. Количественную оценку акустических включений проводили в соответствии с классификацией Махачевой З.Н. и Узунян Д.Г. (1994).
Оценка эффективности расчетов ИОЛ при планировании ультразвуковой факоэмульсификации на глазах с близорукостью высокой степени
В настоящее время хирургия катаракты достигла столь высокого технического уровня, что вопрос о качестве зрения приобретает такую же актуальность, как когда-то вопрос остроты зрения артифакичного глаза. Одним из важных факторов, позволяющих достичь наибольшего комфорта зрения, является совпадение планируемой (по желанию пациента) и реально полученной клинической рефракции.
На данный момент существует множество формул для расчета ИОЛ при экстракции катаракты. Проблема выбора формулы для миопических глаз в нашем случае особенно актуальна. Поскольку основной особенностью глаза в данной ситуации является глубокая передняя камера, логично предположить, что наиболее точными будут формулы, учитывающие данный показатель индивидуально для каждого глаза. По данным научной литературы, наиболее точной формулой для расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на глазах с ПЗО более 26,5, является SRK/T. Мы провели сравнительный анализ результатов расчетов по формуле SRK/T с расчетами по формулам Holladay и Hoffer - Q, которые по данным научной литературы, ввиду свой высокой точности, также часто используются для расчета оптической силы ИОЛ. Далее более подробно о каждой из формул [38].
Формула Holladay представляет трехкомпонентную систему расчета силы ИОЛ для достижения необходимой послеоперационной рефракции. Первый компонент заключается в повторении измерений аксиальной длины и п реломляющей силы роговицы в случае их значительного отклонения от средних анатомооптических параметров. Второй компонент предусматривает непосредственное использование модифицированной формулы Holladay, где автор использует собственную константу - хирургический фактор (surgeon factor), представляющую собой расстояние от плоскости передней поверхности радужки до оптической плоскости ИОЛ, выраженное в миллиметрах.
Третий компонент заключается в вычислении персонифицированного фактора хирурга. В основе SRK/T (SRK/theoretical) формулы лежит теоретическая оптическая формула, аналогичная Holladay, но с применением оптимизированного предсказания послеоперационной глубины передней камеры (ACD), коррекции длины оси глаза с учетом фактора толщины сетчатки и оптимального преломляющего индекса роговицы.
Формула Hoffer - Q содержит также теоретическую основу расчета оптической силы ИОЛ, но с добавлением формулы расчета персонифицированной ACD-константы для конкретного типа ИОЛ и формулы предсказания псевдофакичной ACD. Графический эквивалент формулы представляет собой кривую тангенса, наиболее точно отражающую зависимость послеоперационной ACD от данных кератометрии и аксиальной длины для групп коротких, средних и длинных глаз. Формула содержит фактор увеличения ACD с увеличением аксиальной длины и преломляющей силы роговицы, а также фактор предела изменения ACD в глазах с осевыми длинами более 26,0 и менее 22,0 мм (если ACD 6,5 - ACD = 6,5; если ACD 2,5 - ACD = 2,5) и добавочную постоянную - 0,99166.
В нашем ретроспективном исследовании участвовали те пациенты, которым удалось имплантировать ИОЛ в капсульный мешок, их насчитывалось 121 человек (162 глаза). Размер переднезадней оси варьировал от 26,5 до 32,4 мм. Офтальмометрия, в среднем, составила 43,33 ± 1,1 дптр. Всем пациентам расчет оптической силы ИОЛ проводили по формулам SRK/T, Holladay и Hoffer - Q. Для имплантации выбирали ИОЛ, оптической силой согласно SRK/T формуле. По полученной рефракции проводился теоретический сравнительный анализ. В ходе исследования имплантировали ИОЛ моделей "AcrySof" и "AcrySof Natural" (фирма изготовитель - Alcon (США)). Оптическая сила имплантируемых линз варьировала от -3,0 до +12,0 дптр. Планируемая (по желанию пациента) послеоперационная клиническая рефракция в 18% случаях (29 глаз) была эмметропической и в 82 % случаев (133 глаза) составляла от -2,5 до -4,5 дптр.
В качестве критерия оценки точности расчета нами использовалась разница между планируемой и реально полученной клинической рефракцией, определяемая субъективным методом.
Окончательная проверка клинической рефракции проводилась спустя 1,5 месяца после операции с помощью авторефрактометра. В результате проведенного исследования получилось, что величина полученной ошибки в расчетах по формуле SRK/T варьировала в пределах от 0 до 1.0 дптр и, в среднем, составила 0,46 ±0,16 дптр. Возможная ошибка при расчете по Holladay и Hoffer-Q составила бы 0,56 ± 0,17дптр и 0,76 ± 0,29 дптр соответственно. Статистическая достоверность (р) разницы составила 0,05. Частота точности расчета ±1,0 дптр составила 92,2% . Важен также тот факт, что при использовании Holladay и Hoffer -Q ошибка имеет «плюсовое» значение, т.е. если планировали эмметропию, могли получить получить гиперметропию. Пациент с исходной миопией в такой ситуации испытывает больший зрительный дискомфорт, нежели при небольшой остаточной миопии.
Данные клинические примеры подтверждают, что более точный расчет оптической силы ИОЛ получается при использовании формулы SRK - Т. Это дает право судить о том, что у пациентов с высокой степенью близорукости, а соответственно величиной ПЗО более 26,5 мм, расчет оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы наиболее целесообразно проводить по формуле SRK.
Таким образом, если исходить из того, что при проведении факомульсификации на миопических глазах в последнее время большое значение после операции имеет именно качество зрения, наиболее подходящей формулой для расчета ИОЛ при ПЗО более 26,5 мм является SRK формула. Данный факт и был подтвержден нашим предварительным и послеоперационным статистическим анализом.
