Введение к работе
Актуальность исследования. Ультразвуковая факоэмульсификация заняла лидирующее место в хирургических вмешательствах при катаракте в мире (Гундорова Р.А., 1970; Федоров С.Н., 1977; Егорова Э.В., 1984; Фридман Ф.Е., 1989; Балашевич Л.И., 2004; Тахтаев Ю.В., 2008; Kelman C., 1973; Maloney W., 1988; Vasavada A., 1998; Alio J.L., 2000).
Ключевым компонентом данной технологии, по мнению C. Kelman (1968), является разрез, от размеров и локализации которого зависит степень хирургически индуцированного астигматизма. При этом С. Kelman (1968) отдавал предпочтение факоэмульсификации через роговичный разрез.
По данным D.V. Leaming (2003), 72% хирургов в мире предпочитают выполнять чисто роговичный разрез, к основным достоинствам которого относят простоту и скорость выполнения, высокую способность к самогерметизации и удобство для хирургических манипуляций (Федоров С.Н., 1992; Балашевич Л.И., 2009; Fine I.H., 1992; Shimizu K., 1992; Kershner R.M., 1997; Osher R., 1998; Buratto L., 1999).
Однако влияние роговичного разреза на оптические свойства роговицы выражено в большей степени, чем лимбального и склерального хирургических доступов той же длины (Berdani J.P., 1996; Masket S., 1996; Jacobi F.K., 1998; Buratto L., 1999; Kershner R.M., 1999). При этом степень влияния зависит от размеров роговичного разреза и его локализации (Bilinska E., 2004; Alio J.L., 2005; Fine I., 2007).
За последние десять лет в хирургии катаракты наметилась очевидная тенденция к уменьшению размеров хирургического доступа (Sugar A., 1999; Olsen T., 1996; Grabow H.B. 1997; Yao K., Tang X., 2006). Закономерно возникает необходимость детальной оценки степени риска механического повреждения краев раны в ходе операции через микроразрез и его возможного влияния на функциональные исходы.
Остается также неясной взаимосвязь уменьшения размеров хирургического доступа и роста теплообразования. Работа ультразвукового инструмента неизбежно сопровождается интенсивным выделением тепловой энергии, особенно на этапе разделения и удаления ядра (Черных В.В., 2006; Орлов П.И., 2008; Coleman D.I., 1988; Yamagami S., 1998; Sippel К.С., Pineda R.Jr., 2002; Donnenfeld E.D., 2003; Mencucci R., 2006; Huang F.C., 1998). Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и сокращение числа осложнений во время удаления катаракты, частота возникновения роговичных осложнений остается достаточно высокой, а этиологические факторы и механизмы повреждения роговичной раны во время операции разнообразны (Worst J.G., 2002).
Изучение риска механического и термического повреждения раны при уменьшении размеров хирургического доступа и степени его влияния на рефракционный результат представляет несомненный интерес.
Цель исследования
Оценить влияние структурных изменений и температурных колебаний, возникающих в зоне операционной раны, на оптические свойства роговицы.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Определить изменение размера роговичной раны заданной величины в ходе различных этапов проводимой операции.
-
Определить методом дистанционной инфракрасной термографии степень нагрева наконечника ультразвуковой иглы в зоне операционной раны при различной величине хирургического доступа.
-
Изучить характер и степень структурных изменений, возникающих в операционной ране в зависимости от ее начального размера.
-
Определить величину хирургически индуцированного астигматизма и динамику изменений роговичных аберраций высшего порядка при уменьшении размера начального хирургического доступа от 3,2 мм до 1,8 мм.
-
Провести сравнительный анализ функциональных результатов ультразвуковой факоэмульсификации у пациентов с катарактой различной степени плотности в зависимости от размеров начального хирургического доступа.
Научная новизна
Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование структурных изменений и температурных колебаний в зоне хирургического доступа при ультразвуковой факоэмульсификации через микроразрез. Определены основные причины, приводящие к механическим деформациям краев операционной раны при уменьшении ее размеров.
Выявлены факторы, предрасполагающие к избыточному тепловыделению в области операционной раны при работе ультразвукового инструмента.
Установлена зависимость степени хирургически индуцированного астигматизма от размеров тоннельного роговичного разреза при последовательном его уменьшении от 3,2 мм до 1,8 мм.
Получены убедительные данные о том, что уменьшение размера хирургического доступа лишь до определенных пределов коррелирует со снижением индуцированных роговичных аберраций, и дальнейшее уменьшение его размера приводит к излишней травматизации тканей в области раны, и не ведет к повышению функциональных результатов.
Практическая значимость работы
Результаты исследования зависимости степени хирургически индуцируемых аберраций от размеров хирургического доступа позволили дать обоснование целесообразности уменьшения размера хирургического доступа до 2,2 мм и рекомендовать микрокоаксиальную технологию факоэмульсификации к широкому применению.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», офтальмологической клиники ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». Фрагменты работы используются в учебном процессе с интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии № 2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной академии последипломного образования: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011 и 2012 гг.), конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Украина, Одесса, 2012 г.), конгрессе Европейского общества по проблемам хирургии катаракты и рефракционной хирургии (Амстердам, 2013 г.).
Объем и структура работы
